Refeeding Syndrom. Michael Hiesmayr. Medizinische Universität Wien

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1 Refeeding Syndrom Michael Hiesmayr Medizinische Universität Wien

2 Ein Fall in Korea Lee et al. KCJ 2013; 43: a Frau, progressive Atemnot, generalisierte Ödeme, Hyperventilation, in der letzten Woche leichter Durchfall, Krämpfe

3 Ein Fall in Korea Lee et al. KCJ 2013; 43:

4 Hunger/Mangel/Fehlernährung & medizinische Nüchternheit Glukoneogenese, Proteinabbau im Muskel Fett vermehrt Energiequelle Gewichtsverlust über Monate Wasser, Elektrolyt, Vitaminverarmung, Zellschrumpfung REFEEDING Glukose wird zur Hauptenergiequelle Proteinsynthese, intrazelluläre Glukoseaufnahme Intrazelluläre Verschiebung von PO4 --, Mg ++, K + Thiaminbedarf steigt bei verminderten Reserven

5 1 Beispiel Selfish Brain Weight loss -10 kg - 9.0% Fat Mass - 8 kg -15.0% Bone +/- 0 Muscle g - 3.0% Brain + 6 g +0.5% Liver - 78 g - 5.0% Kidney - 23 g - 6.0% Heart - 12 g - 5.0% Bosy-Westphal et al. Am J Clin Nutr g Glucose pro Tag

6 Refeeding Syndrom:??? Flüssigkeitbilanz ( ) Glukose Homöostase Vitamin B1 Defizit. Hyperlaktatämia Hypophosphataemia Hypomagnesaemia Hypokalaemia 25% Tumorpatienten 34% ICU PatientInnen (bis 100%)!!!

7 ICU Mortalität Individuelle Phosphate min&max Mortality % (95% CI) Phosphate Maximum Minimum Nach 6-8h Herz-Thoraxchirurgie n=2610

8 Phosphat Funktionen Allgemeine Zellfunktionen Metabolische Pathways Intrazelluläre Puffer Kontrolle of Enzym Funktion Excitation-Stimulation und Nervenleitfähigkeit Chemotaxis & Phagozytose von Leukozyten Thrombozyten: Gerinnsel Retraktion Thrombozytopenie Erythrozyten Sauerstoff Affinität Muskel Function Neurologische Function

9 Magnesium Mg vorwiegend intrazelluläres Kation (1% extrazellulär, 50-60% im Knochen) Kofactor von Enzymen, ATP Produktion, Membrane Potential schwere Hypomagnesaemia < 0.5 mmol.l-1 Symptome Arrhythmie (torsades de pointes) abdominelles Unwohlsein & Anorexie Tremor, Paraesthesie, Tetanie, ect. Behandlung kontinuierliche Infusion bis zur Normalisierung Bolus vermeiden (renale Verluste, Schwäche) Enterale Verabreichung kann Diarrhö

10 Zeichen & Symptome HPO 4=, K +, Mg 2+, Muskel & Knochen Herz & Zirculation Lunge & Ventilation Neurologie & Befinden Stoffwechsel & Hematologie Chronische Myopathie Kardiomyopathie Ventilatorische Insuffizienz Delirium Glukose Intoleranz Rhabdomyolyse Arrhythmie (ventrikulär) Weaning versagen Krampfanfälle Reduzierte periphere O2 Freisetzung Darm & Motilität Knochenschwäche Encephalopathie Metabolische Azidose Osteoporose Ileus Halluzinationen Hämolyse Herz Versagen Anorexie Unwohlsein Periphere Neuropathie Leucocyten funktion vermindert

11 Refeeding: Wasser & Volumen Kleines Herz Verminderte Volumentoleranz Rhythmusstörungen Refeeding Glukose: Hyperglykämie (Insulin-Resistenz) Wasser Natrium retention Protein/Lipid vorwiegend Wasser Natrium Verlust, Gewichtsabnahme Viel Protein Hypernaträmie, Dehydratation, Azotämie,Azidose

12 Horton et al. JAP 2001; 90: Tage keine Ernährung Nach 3 Tagen Ohne Ernährung Baseline: Verlauf nach Mahlzeit 25% des Tagesbedarfs nach 72 H nur trinken

13 Genug Glukose Hyperglykämie Osmotische Diurese, Ketoazidose, ect. Glukose hoch & Insulin hoch Lipogenese Hypertriglyzeridämie Pathologische Leberfunktionswerte CO 2 Produktion höher Hyperkapnie Atemminutenvolumen höher Ventilatorisches Versagen

14 Energie Überschuss & FFM Biolo G et al. Am J Clin Nutr 2008; 88:

15 O Connor LR et al. N Engl J Med 1977; 297: 901 Phosphat Ersatz & Herz Funktion

16 Phosphat & Ventilation Gravelyn et al. Am J Med;1988:

17 Charron et al. Int Care Med 2003; 29: Phosphat Ersatz (7.5/15 mmol.h -1 ) Mittelschwere Hypophosphatämie: Gruppe1: 2H, Gruppe2: 4h Schwere Hypophosphatämie: Gruppe3: 3H, Gruppe4: 6h

18 Phosphat hauptsächliches intra-zelluläres Anion 14% in Zellen, 1% im Blut, 85% im Knochen organisch & anorganisch: mmol.l-1 anorganisch wird gemessen: mmol.l-1 Hypophosphataemie mild mmol.l-1 moderate mmol.l-1 schwer < 0.3 mmol.l-1 Schneller Ersatz bei schwer (moderate) 15 mmol.h-1 für 3 Stunden dann messen!!! Maintenance 0.5 mmol.kg-1.day-1

19 Prävention: Refeeding Syndrom Genügend & früher Elektrolytersatz Kalium 2-4 mmol.kg-1 Phosphat mmol.kg-1 Magnesium mmol.kg-1 Kalzium mmol.kg-1 Monitoring von Elektrolyten, metabolische Toleranz und klinische Situation engmaschig in den ersten 5-10 Tagen des Refeeding.

20 Prävention: Refeeding Syndrom Risikopatienten identifizieren Check Elektrolyte Start refeeding mit 50% der empfohlenen Energiemenge 8-10 kcal.kg-1.d-1 (actual body weight) Energieempfehlungen in 3-5 Tagen erreichen Rehydratation vorsichtig und Überwachung der kardiozirkulatorischen Funktion

21 Refeeding syndrome: Screening 1 oder mehr Kriterien BMI < 16 Ungewollter Gewichtsverlust > 15 % in 3-6 Monaten Geringer oder fehlende Nahrungsaufnahme > 10 Tage Niedriges Kalium, Phosphat, Magnesium vor Ernährung 2 oder mehr BMI <18.5 Ungewollter Gewichtsverlust > 10 % in 3-6 Monaten Geringer oder fehlende Nahrungsaufnahme > 5 Tage Anamnese Alkoholismus or chronischer Medikamentenanwendung (Insulin, Antazida, Diuretika) NICE recommendation: Nutrition in adults, 2006,CG32

22 Essen letzte Woche (ND n=86593) Odds ratio death hosp 30 (C I 95 ) Outcome death (30d)

23 Wann erwarte ich niedriges Phosphat? mild 25-30% moderate 8-10% severe 3% <0.8 mmol/l <0.6 mmol/l <0.4 mmol/l proportion of patients proportion of patients proportion of patients days periop days periop days periop 4111 konsekutive Patienten (HTG ICU 13B) persönliche Mitteilung M. Hiesmayr, Medical University Vienna

24 Wann erwarte ich niedriges Phosphat? mild 25-30% moderate 8-10% severe 3% <0.8 mmol/l <0.6 mmol/l <0.4 mmol/l proportion of patients proportion of patients proportion of patients days periop days periop days periop 4111 konsekutive Patienten (HTG ICU 13B) persönliche Mitteilung M. Hiesmayr, Medical University Vienna

25 Wann erwarte ich niedriges Phosphat? mild 25-30% moderate 8-10% severe 3% <0.8 mmol/l <0.6 mmol/l <0.4 mmol/l proportion of patients proportion of patients proportion of patients days periop days periop days periop 4111 konsekutive Patienten (HTG ICU 13B) persönliche Mitteilung M. Hiesmayr, Medical University Vienna

26 Typische Zeitverläufe?

27 Typische Zeitverläufe?... PeriOP, Stress

28 Hypophosphatämie & Sepsis Barak et al. Am J Med 1998;104: 40-47

29 Hypophosphatämie & Sepsis Barak et al. Am J Med 1998;104: 40-47

30 Hypophosphatämie & Sepsis Barak et al. Am J Med 1998;104: 40-47

31 Hypophosphatämie Hoffmann J Clin Pathol 2008; 61: 1104

32 Hypophosphatämie Hoffmann J Clin Pathol 2008; 61: 1104

33 Viel Energie & wenig Reserven: Refeeding Syndrom Entgleisung bei Beginn (?) der Ernährung Jede Form (enteral/parenteral) Menge & Zusammensetzung Potentiell lebensbedrohlich Risikopatienten Mangelernährte Nüchterne ICU + Cancer