Paper read at Eating Disorders Alpbach 2016, The 24 nd International Conference, October 20-22, 2016

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1 Paper read at Eating Disorders Alpbach 2016, The 24 nd International Conference, October 20-22, 2016

2 Zur Qualitätssicherung der Gewichtsrestitution bei Magersucht Pathophysiologie, evidenzbasierte Praxis und Vermeidung des Refeeding-Syndroms Hartmut Imgart Kompetenzzentrum für Essstörungen und Adipositas Parkland-Klinik, Bad Wildungen Michael Mayr Andreas Karwautz Katrin Skala Eating Disorders Unit Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Wien

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4 Erstbeschreibung in den 50 er Jahren nach dem 2. Weltkrieg (Schnitker / Burger et al.). Minnesota FastenExperiment: nach 6 monatiger Nahrungsrestriktion bei Wiederernährung erhebliche medizinische Komplikationen (Keys et al ). Retrospektiv sind ein Teil der Todesfälle von KZ Häftlingen nach der Befreiung dem Refeeding-Syndrom geschuldet. Refeeding-Syndrom

5 Refeeding-Syndrom Beim Refeeding-Syndrom kommt es bei der Wiederernährung von mangelernährten Patienten zu einer rapiden Verschiebung von Elektrolyten und freier Flüssigkeit. Daraus erfolgen potenziell tödliche kardiovaskuläre, respiratorische oder neurologische Symptome.

6 Refeeding-Syndrom Es gibt keine einheitliche Definition des Refeeding- Syndroms. Der Begriff Refeeding-Syndroms wird für eine isolierte Hypophosphatämie bis zu einem Synonym für alle Komplikationen während der Refeeding- Phase verwendet. Viele Prozesse und Komplikationen der Wiederernährung sind noch ungeklärt.

7 Epidemiologie Keine gute Datenlage In Kohortenstudien fanden sich Prävalenzen von 11,5 % bei erwachsenen Anorexia nervosa-patientinnen bis zu 34 % bei intensivpflichtigen PatientInnen.

8 Hungerstoffwechsel Glucose ist die primäre Energiequelle des menschlichen Körpers. Bei längerem Fasten stellt peripheres Gewebe seine Versorgung weitestgehend auf die Verwendung freier Fettsäuren um, das Gehirn seine Versorgung bis zu 2/3 auf Ketonkörper. Es kommt zu einem herabgesetzten Vitamin- und Mineralstoffstatus einschließlich der Elektrolyte Phosphat, Magnesium und Kalium.

9 Wiederernährung Die Wiederaufnahme der Ernährung hat weitreichende Konsequenzen für den Körper mangelernährter Personen. Glukose muss erneut verstoffwechselt werden.

10 Glukose

11 Hungerstoffwechsel Fett als alternativer Energieträger Extrazellulär: Statt Glucose werden Fette als Energieträger gebraucht Herabsetzung des Stoffwechsels Intrazellulär: Statt Glucose werden Fette als Energieträger gebraucht Herabsetzung des Stoffwechsel

12 Hungerstoffwechsel Maskierter Mangel von Elektrolyten Extrazellulär: Grenzwertig kompensierter Mineralienstatus oder bereits bestehender Mangel Intrazellulär: Grenzwertig kompensierter Mineralienstatus oder bereits bestehender Mangel

13 Glucosezufuhr führt zur Insulinausschüttung Insulin Glukose Zellmembran

14 Glukose und Insulin

15 Insulinwirkung Insulin Glukose Proteinsynthese Aktivierung des Zellstoffwechsels

16 Insulinwirkung Insulin Glukose Proteinsynthese Aktivierung des Zellstoffwechsels Glykogen

17 Insulinwirkung Insulin Glukose Kalium Natrium Proteinsynthese Aktivierung des Zellstoffwechsels Glykogen

18 Insulinwirkung Phosphat Magnesium Insulin Glukose Kalium Natrium Proteinsynthese Aktivierung des Zellstoffwechsels Glykogen

19 Refeeding-Syndrom Grenzwertig kompensierter Mineralienstatus oder bereits bestehender Mangel Gesteigerter Zellstoffwechsel = Verbrauch von Phosphat, Kalium und Magnesium

20 Vollbild des Refeeding-Syndroms Verbrauch von Vitamin B1 = Vitaminmangel, Wernicke-Enzephalopathie Hypophosphatämie Hypokaliämie Hypomagnesiumämie Retention von Natrium und Wasser im Extrazellulärraum = Ödeme Gesteigerter Zellstoffwechsel = Verbrauch von Phosphat, Kalium und Magnesium Hypophosphatämie Hypokaliämie Hypomagnesiumämie

21 Phosphat Phosphat ist unersetzlich als Puffer im Säure- Basen-Haushalt des Bluts, und vor allem bei der universellen Energiebereitstellung (ATP). Eine Hypophosphatämie führt zum Sauerstoffmangel und Energiemangel in den Zellen

22 Wasserhaushalt Die Wiederaufnahme der kohlenhydratreichen Ernährung führt zu einem starken Absinken der Ausscheidung von Natrium und Wasser. In der frühen Refeeding-Phase besteht die Gefahr der Hypervolämie mit dem Risiko eines Lungenödems oder einer kardialen Dekompensation.

23 Evidenzbasierte Therapie S3-Guideli e Diag ostik u d Therapie der Essstöru ge u ter anderem herausgegeben von der DGESS und DGKjPP und DGPM NICE (National Institute for Health and Care Excellence)-Guideline Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders NICE Guideline Nutritio support in adults Royal College of Psychiatrists Guideli e Ma age e t of Really Sick Patients with Anorexia Nervosa MARSIPAN sowie die Guideline speziell für Kinder- und Jugendliche (Junior MARSIPAN) APA (American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders

24 Evidenzbasierte Therapie Die Empfehlungen der aufgeführten Guidelines haben meist einen niedrigen Evidenzlevel (Expertenmeinungen). Auch fehlen systematische Studien, zur Überprüfung der Evidenz für das empfohlene Vorgehen.

25 Risikoeinschätzung für das Auftreten eines Refeeding-Syndroms S3-Guideline/Junior MARSIPAN-Guideline: Hochgradige Anorexie MARSIPAN-Guideline/Nice Guideline (Essstörungen): BMI kleiner 12 kg/m2 NICE Kriterien (Nutrition Support in adults): BMI < 16,5 kg/m2 oder ein BMI < 18,5 kg/m2 verbunden mit weiteren Kriterien

26 BMI < 14 kg/m2 Parameter für ein hohes Risiko für ein Refeeding-Syndrom Verlust von 15 % Körpergewicht innerhalb 3 Monate Sehr geringe oder keine Nahrungsaufnahme > 7 Tage vor Beginn der Wiederernährung Niedrige Serumwerte von Kalium, Magnesium oder Phosphat vor Beginn der Wiederernährung Ausgeprägtes Erbrechen oder ausgeprägter Gebrauch von Diuretika oder Laxantien bei einem BMI < 16 kg/m2

27 Kalorienzufuhr S3-Leitlinie: eine Empfehlung für die initiale Nahrungszufuhr (über enterale Ernährung) mit ca kcal/kg (Körpergewicht). In anderen europäisch Guidelines finden sich in der Regel zurückhaltendere Ernährungsprotokolle im Ausmaß von 5 20 kcal/kg. Im amerikanischen Raum sind kcal/kg und höher etabliert.

28 Refeeding-Kost Insulin ist der Bad Guy!

29 Ideen bei der Wiederernährung Dosierung der Kohlenhydratzufuhr: Dosierte Insulinausschüttung Ausgleich des Elektrolyt- und Vitaminmangels: Umgang mit möglichen Folgen der Insulinausschüttung

30 Ideen bei der Wiederernährung Dosierung der Kohlenhydratzufuhr: Beschränkung der täglichen Kalorienzufuhr

31 Dosierung der Kohlenhydratzufuhr Dosierung der Kohlenhydratzufuhr: Beschränkung der täglichen Kalorienzufuhr z. B. bei 30kg Körpergewicht 150kcal-1200 kcal /die Problem: Underfeeding Syndrom versus Refeeding Syndrom

32 Energiebedarf Die Schätzung des Grundumsatzes sind die üblichen Berechnungsformeln wenig verlässlich und für die Patienten mit einer AN nicht geeignet (S3). Im Verlauf der Gewichtszunahme wird der Metabolismus erheblich gesteigert, der Grundumsatz steigt überproportional.

33 Ideen bei der Wiederernährung Dosierung der Kohlenhydratzufuhr: Beschränkung der täglichen Kalorienzufuhr Refeedingkost

34 Refeeding-Kost Die üblichen 60 % der Kohlenhydrate werden auf unter 45 % abgesenkt, meist zugunsten eines höheren Fettanteils der Nahrung. Diese Refeeding-Kost wird lediglich als Option in den S3 Leitlinien erwähnt, hat aber bereits Eingang in vielen Refeeding-Protokollen gefunden.

35 Ideen bei der Wiederernährung Dosierung der Kohlenhydratzufuhr: Beschränkung der täglichen Kalorienzufuhr Refeedingkost Kontinuierliche Gabe der Nahrung per Sonde

36 Sondierung Eine obligate Sondierung von Patientinnen mit einer Anorexie in einem spezialisierten Setting empfehlen die Guidelines nicht. Eine orale Nahrung sollte immer vorgezogen werden, Sondierung die Ausnahme sein und nicht längerfristig erfolgen. Einrichtungen, die selten Patienten mit einer Anorexia nervosa behandeln, sollten eine obligate Sondierung jedoch erwägen.

37 Sondierung Eine 24stündige kontinuierliche nasogastrale Nahrungsgabe soll Vorteile hinsichtlich der Entwicklung von Hypoglykämien bieten. Bei der intermittierenden nasogastralen Nahrungsgabe hat sich 14 Stunden täglich mit Pausierung in der Nacht bewährt.

38 Ideen bei der Wiederernährung Restriktion der Kohlenhydratzufuhr: Beschränkung der täglichen Kalorienzufuhr Refeedingkost Kontinuierliche Gabe der Nahrung per Sonde Ausgleich des Elektrolyt- und Vitaminmangels: Ausgleich bei Bedarf

39 Phosphatsubstitution bei bestehenden Phosphatmangel Sollte es in der Refeeding-Phase zu einem klinisch bedeutsamen Phosphatabfall kommen, findet dieser meist zwischen dem zweiten und vierten Tag der Nahrungsrestitution statt. Allerdings gibt es auch prolongierte oder verspätete Verläufe. Gegebenenfalls sollte eine orale oder parenterale Substitution erfolgen.

40 Ideen bei der Wiederernährung Restriktion der Kohlenhydratzufuhr: Beschränkung der täglichen Kalorienzufuhr Refeedingkost Kontinuierliche Gabe der Nahrung per Sonde Ausgleich des Elektrolyt- und Vitaminmangels: Ausgleich bei Bedarf Prophylaktische Gabe

41 Prophylaktische Gabe von Phosphat Die prophylaktische orale Gabe von Phosphat wird in neueren Refeeding-Protokollen verwendet. Die prophylaktische orale Gabe von Phosphat ist atoxisch, könnte jedoch möglicherweise den Calcium-Stoffwechsel beeinträchtigen sowie zu Diarrhoe führen.

42 Monitoring einer angemessenen Ernährung Die S3-Guideline empfiehlt die Orientierung am Körpergewicht. Eine mögliche Wassereinlagerung im Körper ist zu beachten. Auf die Möglichkeit der Körperimpedanzmessung (BIA) wird hingewiesen und erwies sich im Review (Saladino) als eine effektive Methode.

43 Gewichtzunahme NICE-Guideline und die S3-Leitlinie: 0,5 1 kg/wö im stationären Rahmen. APA- Guideline: 1-1,5 kg/ wö

44 Gewichtzunahme Die Gewichtszunahme von 1,5 kg Körpergewebe ist in der Refeeding-Phase physiologisch möglich und sicher. Wir empfehlen daher eine Gewichtszunahme von 500 g bis 1,5 kg wöchentlich.

45 Zusammenfassung Die Wiederernährung von Patientinnen und Patienten mit einer Anorexia nervosa ist insbesondere in einem spezialisierten Setting gut durchführbar und sollte nicht zu zögerlich geschehen. Höherkalorische und Niederkalorische Wiederernährungsprotokolle sind möglich Viele Stoffwechselprozesse während der Wiederernährung sind noch ungeklärt Um eine Vergleichbarkeit der verschiedenen Refeeding Protokolle zu erreichen, sollten alle Komplikationen während der Wiederernährungsphase dokumentiert werden Das Vorgehen beim Refeeding, das in den Leitlinien vorgeschlagen wird, sollte auch evaluiert werden