Falk Gastro-Kolleg Darm

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1 Falk Gastro-Kolleg Darm Divertikelkrankheit Zusammenfassung Kolondivertikel gehören zu den häufigsten gastroenterologischen Befunden. Von einer Divertikelkrankheit spricht man erst, wenn es zu Symptomen kommt. Die deutsche Leit linie zur Divertikelkrankheit schlägt eine neue Klassifikation vor, die sämtliche Manifestationen abbilden kann. Nur etwa 4% der Personen mit Kolondivertikeln entwickeln innerhalb von 10 Jahren eine Divertikulitis. Die akute unkomplizierte Divertikulitis kann unter gewissen Voraussetzungen ambulant behandelt werden, Antibiotika sind nicht immer erforderlich. Es gibt derzeit keine etablierte Therapie zur Remissionserhaltung bei rezidivierender Divertikulitis. Bei der chronischen Divertikelkrankheit wird die Operationsindikation nicht mehr von der Zahl der Schübe abhängig gemacht. Operationsindikationen liegen vor, wenn eine Divertikulitis mit Makroabszess erfolgreich konservativ behandelt wurde oder wenn es zu Komplikationen wie Stenosen oder Fisteln gekommen ist. Prof. Dr. Dr. Manfred Gross Internistische Klinik Dr. Müller Am Isarkanal München Schlüsselwörter Kolondivertikel Divertikelkrankheit Divertikulitis Divertikulose Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg Titelbild: Kolonpräparat mit Divertikel (Quelle: Prof. Dr. Dr. h.c. M. Stolte, Bayreuth) 1

2 Divertikelkrankheit Epidemiologie Kolondivertikel gehören zu den häufigsten Befunden im Gastrointestinaltrakt. Die Prävalenz steigt mit dem Lebensalter. Für die westlichen Industrienationen werden Prävalenzen um 10 15% für Personen bis zum 50. Lebensjahr berichtet, etwa 30% zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr und rund 50% ab dem 70. Lebensjahr [1]. Es besteht kein relevanter Unterschied in der Prävalenz der Divertikulose zwischen Männern und Frauen. P Die Prävalenz der Divertikulose ist altersabhängig und liegt bei über 50% bei Personen ab dem 70. Lebensjahr. Kolondivertikel sind anatomisch betrachtet Pseudodivertikel, bei der nicht alle Wandschichten in die Divertikelbildung einbezogen sind, sondern bei der es zu einer Hernierung der Mukosa mit Submukosa-Anteilen durch präformierte Schwachstellen der Kolonwand entlang der intramuralen Blutgefäße kommt. In den westlichen Ländern finden sich Kolondivertikel vorwiegend im linksseitigen Kolon, im asiatischen Raum hingegen häufig im proximalen Kolon. Ätiologie und Pathogenese Bei Patienten mit einer Divertikelkrankheit finden sich Zeichen einer enterischen Neuropathie mit strukturellen Veränderungen des Nervensystems und Störungen im Neurotransmittersystem. So sind die intramuralen Ganglien verkleinert und es finden sich weniger Nervenzellen in der Darmwand (oligoneuronale Hypoganglionose). Eine Reihe von Veränderungen in der Expression von Rezeptoren und in der Signaltransduktion sind beschrieben worden. Diese Veränderungen führen wahrscheinlich zu Störungen der intestinalen Motilität und Sensitivität des Kolons. Morphologisch findet sich zudem eine Verdickung der Ring- und Längsmuskulatur des Kolons ( Myochosis coli ). Es ist noch nicht klar, welche dieser strukturellen und funktionellen Veränderungen Ursache und welche Folge der Divertikulose sind. P Die Divertikulose geht mit einer enterischen Neuropathie einher. Ballaststoffmangel, Obstipation und wenig körperliche Aktivität sind keine gesicherten Risikofaktoren für die Entstehung von Divertikeln. Ein Ballaststoffmangel als Ursache der Divertikelentstehung wird in der Literatur oft angegeben, ist jedoch wissenschaftlich nicht gut belegt. Die Hypothese des Ballaststoffmangels geht vorwiegend auf Korrelationen der geografischen Verteilung der Divertikulose mit den Ernährungsgewohnheiten zurück. Mehrere Fallkontrollstudien und Querschnittsstudien fanden jedoch keine Hinweise darauf, dass ein Ballaststoffmangel ein relevanter Risikofaktor für die Ausbildung von Divertikeln ist [2]. Ebenso sind Bewegungsmangel, ein hoher Fett- oder Fleischanteil in der Nahrung, Rauchen, Übergewicht oder Obstipation keine gesicherten Risikofaktoren für die Entstehung von Kolondivertikeln [3]. Lediglich eine ausgeprägte Adipositas scheint mit Kolondivertikeln assoziiert zu sein. Genetische Faktoren haben hingegen eine erhebliche Bedeutung für die Ausbildung von Kolondivertikeln. Das relative Risiko für eineiige Zwillinge beträgt 14,5, wenn der Ko-Zwilling eine Divertikelkrankheit hat, bei zweieiigen Zwillingen hingegen 5,5 [4]. Aufgrund dieser und ähnlicher Befunde wurde berechnet, dass genetische Faktoren zu 40 50% für die Entstehung einer Divertikelkrankheit verantwortlich sind. Risikofaktoren oder -indikatoren für die Entwicklung einer Divertikelkrankheit Das Risiko einer Person mit Kolondivertikeln, Beschwerden und damit eine Divertikelkrankheit zu entwickeln, wird von mehreren Faktoren beeinflusst. In 2 großen Kohortenstudien hatten die Personen mit dem höchsten Ballaststoffanteil in der Nahrung das geringste Risiko für eine Divertikulitis [5, 6]. Der Konsum von Nüssen, Mais, Körnern oder Popcorn führte zu keiner Risikoerhöhung für eine Divertikulitis oder Divertikelblutung. Fallkontrollstudien und große prospektive Kohortenstudien zeigten einen Zusammenhang zwischen dem Verzehr von rotem Fleisch und dem Auftreten einer Divertikel- P Ein niedriger Ballaststoff- und hoher Fleischanteil in der Nahrung gehen mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Beschwerden (Divertikelkrankheit) bei Patienten mit Kolondivertikeln einher. NSAR, Steroide und Opiate erhöhen das Risiko für Komplikationen. 2

3 krankheit. Rauchen ist ebenfalls ein gesicherter Risikofaktor, Alkoholkonsum hingegen nicht. Intensive und regelmäßige körperliche Aktivität kann das Risiko, dass Personen mit Divertikeln eine Divertikulitis oder Divertikelblutungen erleiden, senken [7]. Der ungünstige Effekt einer Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) bei Divertikulose ist gut belegt. In einer Reihe von Studien wurde ein bis zu 5-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer schweren symptomatischen Divertikelkrankheit ermittelt, das Risiko für eine Perforation ist um 1,8 3,6-fach erhöht. Die Einnahme von NSAR erhöht zudem das Risiko für die Entwicklung einer Divertikulitis. Sowohl unter NSAR als auch unter Acetylsalicylsäure (ASS) ist das Risiko für eine Divertikelblutung erhöht. Unter Einnahme von Steroiden und in geringerem Maße auch von Opiaten ist das Risiko für eine Divertikelperforation erhöht. Der Einsatz von Kalziumantagonisten hingegen zeigte in Fallkontrollstudien ein reduziertes Risiko für Perforationen. Verlauf Das Risiko für das Auftreten einer Divertikulitis wurde in der Vergangenheit wahrscheinlich deutlich überschätzt. In einer prospektiven Beobachtungsstudie mit mehr als 2000 Personen, bei denen im Rahmen einer Koloskopie Divertikel festgestellt wurden, erkrankten während einer 11-jährigen Beobachtungszeit nur 4,3% an einer klinisch diagnostizierten akuten Divertikulitis (6/1000 Personenjahre). Nur bei 1% der Patienten (1,5/1000 Personenjahre) wurde eine mittels Computertomografie (CT) oder Operation gesicherte Divertikulitis diagnostiziert [8]. Mit zunehmendem Lebensalter wurde die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person eine Divertikulitis entwickelt, geringer: Pro Dekade des Alters zum Zeitpunkt der Diagnose ging das Risiko um 24% zurück. 2 prospektive Kohortenstudien aus den USA und England mit Beobachtungszeiträumen von 18 Jahren bzw. knapp 12 Jahren sprechen ebenfalls für eine Inzidenz um 1 2% [6, 9]. P Innerhalb von 10 Jahren liegt das Risiko für Personen mit Kolondivertikeln, nach klinischen Kriterien eine akute Divertikulitis zu entwickeln, bei etwa 4%. Wenn es zu einer akuten Divertikulitis kommt, verläuft diese in etwa 75% der Fälle ohne Komplikationen. Diese Patienten mit unkomplizierter Divertikulitis können in mindestens 90% der Fälle erfolgreich konservativ behandelt werden. Nur etwa ein Drittel der Patienten erleidet ein Rezidiv, zu 90% in den ersten 5 Jahren. Neue Untersuchungen [10] geben das Rezidivrisiko noch niedriger an (17% Rezidive innerhalb von mehr als 10 Jahren). Bei jüngeren Patienten scheint das Rezidivrisiko etwas erhöht zu sein [10]. Stadieneinteilung In der Literatur ist die Klassifikation von Hinchey in der Modifikation von Wasvary [11] zwar gängig, sie klassifiziert jedoch primär die komplizierte Divertikulitis mit einer Stratifizierung für das operative Vorgehen. Sie reicht vom lokalisierten Abszess (Hinchey I) über den ausgedehnten mesenterialen Abszess (Hinchey II) und die freie Perforation (Hinchey III) bis zur Peritonitis (Hinchey IV). Weit verbreitet ist die Klassifikation von Hansen und Stock [12]. Sie erfasst sowohl akute unkomplizierte als auch chronische Verläufe. Ein großer Nachteil ist die Unschärfe der Abgrenzung der akuten Divertikulitis ohne Umgebungsreaktion (Stadium I) von der akuten Divertikulitis mit Peridivertikulitis (Stadium IIa). Bei der Sonografie der akuten unkomplizierten Divertikulitis wird jedoch regelhaft eine echoreiche Umgebungsreaktion gesehen, die nach Hansen und Stock zur Klassifikation als Stadium IIa und damit als Divertikulitis mit Komplikationen zu werten wäre, was jedoch der klinischen Situation meist nicht gerecht wird. Zudem differenziert die Klassifikation nicht die perforierten Verläufe (Mikroperforation, Makroperforation, Abszessgröße). Die deutsche Leitlinie zur Divertikelkrankheit [13] schlägt deshalb eine neue Klassifikation vor (Tab. 1). Die asymptomatische Divertikulose hat keinen Krankheitswert (Typ 0). Von einer Divertikelkrankheit des Kolons spricht man nur dann, wenn eine Divertikulose des Kolons zu Symptomen und/oder Komplikationen führt. 3

4 Klassifikation der Divertikelkrankheit entsprechend der Leitlinienkomission der DGVS/DGAV 2014 ( Typ 0 Asymptomatische Divertikulose Zufallsbefund; asymptomatisch Keine Krankheit Typ 1 Typ 1a Typ 1b Akute unkomplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis Divertikulitis/Divertikelkrankheit ohne Umgebungsreaktion Divertikulitis mit phlegmonöser Umgebungsreaktion Auf die Divertikel beziehbare Symptome Entzündungszeichen (Labor): optional Typische Schnittbildgebung Entzündungszeichen (Labor): obligat Schnittbildgebung: phlegmonöse Divertikulitis Tab. 1 P Die deutsche Leitlinie zur Divertikelkrankheit schlägt eine neue Klassifikation vor, die eine Erfassung von asymptomatischen Personen mit Divertikeln, von akuten unkomplizierten und komplizierten Divertikulitiden, chronischen Verläufen und Divertikelblutungen ermöglicht. Typ 2 Akute komplizierte Divertikulitis wie 1b, zusätzlich: Typ 2a Mikroabszess Gedeckte Perforation, kleiner Abszess ( 1 cm); minimale parakolische Luft Typ 2b Makroabszess Para- oder mesokolischer Abszess (> 1 cm) Typ 2c Freie Perforation Freie Perforation, freie Luft/Flüssigkeit Generalisierte Peritonitis Typ 2c1 Typ 2c2 Typ 3 Eitrige Peritonitis Fäkale Peritonitis Chronische Divertikelkrankheit Rezidivierende oder anhaltende symptomatische Divertikelkrankheit Typ 3a Typ 3b Typ 3c Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD) Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen Rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen Typische Klinik Entzündungszeichen (Labor): optional Entzündungszeichen (Labor): vorhanden Typische Schnittbildgebung Nachweis von Stenosen, Fisteln, Konglomerat Typ 4 Divertikelblutung Nachweis der Blutungsquelle Die akute unkomplizierte Divertikelkrankheit (Typ 1) kann in 2 Varianten auftreten. Beim Typ 1a beklagt der Patient Symptome, meist Bauchschmerzen, die auf Divertikel bezogen werden. Die klinische Untersuchung zeigt meist einen lokalisierten Druckschmerz, die Entzündungszeichen im Blut können erhöht sein und die Bildgebung (Sonografie) zeigt Divertikel. Beim Typ 1b besteht eine Divertikulitis mit erhöhten Entzündungszeichen, häufig ist der Patient febril und die Bildgebung zeigt eine phlegmonöse Umgebungsreaktion (s. Diagnostik). Beim Auftreten von Komplikationen im Rahmen einer akuten Divertikulitis spricht man vom Typ 2: Typ 2a mit gedeckter Perforation mit minimaler parakolischer Luft oder kleinen Abszessen bis 1 cm, Typ 2b mit Makroabszess ab 1 cm, Typ 2c mit freier Perforation mit freier Luft und generalisierter Peritonitis. Bei chronischen Krankheitsverläufen wird ein Typ 3 diagnostiziert: Typ 3a ist die symptomatische chronische unkomplizierte Divertikelkrankheit (im angloamerikanischen Sprachraum als SUDD bezeichnet: symptomatic uncomplicated diverticular disease). Eine andere chronische Verlaufsform liegt bei rezidivierenden Divertikulitiden vor, die jeweils ohne Komplikationen verlaufen (Typ 3b). Im Schub finden sich die gleichen Befunde wie bei einer akuten Divertikulitis. Rezidivierende Divertikulitiden können zu Komplikationen wie Stenosen oder Fisteln führen (Typ 3c). 4

5 Klinik und Diagnostik Akute Divertikelkrankheit Bei der akuten Divertikelkrankheit klagt der Patient über Bauchschmerzen, die klinische Untersuchung zeigt typischerweise einen lokalisierten Druckschmerz. Aufgrund der klinischen Symptomatik wird die typische Divertikulitis auch als linksseitige Appendizitis bezeichnet. Übelkeit, Obstipation, aber auch eine Diarrhö können auftreten. Schmerzen im Genitalbereich können auf eine Irritation des Plexus sacralis hinweisen, eine Pollakisurie oder Dysurie auf ein Übergreifen des Entzündungsprozesses auf die Harnblase. P Bei der akuten Divertikelkrankheit ist neben Anamnese, körperlicher Untersuchung und Laborwerten die Sonografie unverzichtbarer Bestandteil der Diagnostik. Gemäß der Leitlinie [13] sollte die Untersuchung eines Patienten mit Verdacht auf eine Divertikulitis die Palpation, Perkussion und Auskultation des Abdomens, eine rektale Untersuchung und die Temperaturmessung umfassen. Zudem sollte eine Laboruntersuchung mit mindestens Bestimmung von Leukozyten und C-reaktivem Protein (CRP) erfolgen, zusätzlich wird eine Urinanalyse empfohlen. Beim Typ 1a können die Entzündungswerte erhöht sein, beim Typ 2a sind Entzündungszeichen obligat. CRP ist der am besten validierte Laborparameter für die Diagnosestellung und die Verlaufskontrolle. Die Diagnose wird gestützt durch eine Bildgebung, in der Regel durch die Sonografie. Sonografisch zeigt sich an der Stelle der höchsten Druckschmerzhaftigkeit in fast allen Fällen das entzündete Divertikel mit der Umgebungsreaktion. Die Darmwand ist im Bereich des entzündeten Divertikels meist echoarm verdickt. Das Divertikel selbst ist oft als echoarme Struktur mit echoreichen Strukturen im Zentrum (Luft) sichtbar, gelegentlich sieht man den Fäkolithen mit Schallschatten. Die entzündliche umgebende Fettgewebsreaktion zeigt sich als echoreiche Netzkappe um das Divertikel herum. Abb. 1 Divertikel Sigma Koprolith Netzkappe Ultraschallbefund einer akuten Divertikulitis mit Nachweis des Koprolithen (Quelle: PD Dr. K. Seitz, Sigmaringen) Die Sonografie eignet sich hervorragend zur Verlaufskontrolle. Die echoreiche Netzkappe bildet sich bei erfolgreicher Therapie sehr rasch, meist binnen weniger Tage, zurück. Komplikationen wie ein Abszess lassen sich ebenfalls mit hoher Sensitivität nachweisen. Die Sonografie bei Divertikulitis erfordert keine jahrelange sonografische Erfahrung. In einer Studie mit 11 chirurgischen Ärzten, die nach einem Grundkurs eine mindestens 3-monatige Sonografiepraxis hatten, wurde die hohe Genauigkeit der Methode (Sensitivität 84%, Spezifität 93%, positiver Vorhersagewert 93%, negativer Vorhersagewert 84%, Treffsicherheit 88%) bestätigt [14]. 5

6 Eine CT ist dann notwendig, wenn die sonografisch erhobenen Befunde nicht zu der klinischen Diagnose passen oder der Verdacht auf eine Komplikation wie Abszess oder Fistel besteht und die Sonografie diese Befunde nicht abbilden kann. Der Sonografie überlegen ist die CT bei Distanzabszessen weit mesenterial oder bei Lokalisation im unteren Sigma, das häufig durch davorliegende Darmschlingen verdeckt ist. Abb. 2 Ausgeprägte Divertikulitis in Sigma und Colon descendens mit umgebender Fettgewebsinfiltration und zirkulärer Wandverdickung, koronare Rekonstruktion (Quelle: Prof. Dr. S. Feuerbach, Regensburg) Nach einer konservativ behandelten Divertikulitis sollte die Indikation zur Koloskopie großzügig gestellt werden, wenn nicht vor kurzer Zeit eine Koloskopie durchgeführt wurde. In der Regel sollte man 4 6 Wochen warten, damit die akute Entzündung sicher ausgeheilt ist. Obwohl die Divertikulitis meist eine Erkrankung des älteren Menschen ist, muss sie auch bei Personen vor dem 40. Lebensjahr bei Bauchschmerzen differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden. Zudem muss auch bei rechtsseitigen oder suprapubischen Schmerzen an eine Divertikulitis gedacht werden (rechtsseitige Schmerzlokalisation nicht nur bei rechtsseitiger Divertikulitis, sondern auch bei nach rechts verlaufender Sigmaschlinge). Eine Koloskopie ist in dieser Phase nicht notwendig und wahrscheinlich mit einem erhöhten Perforationsrisiko behaftet. Wird eine Koloskopie in der Akutphase durchgeführt (z. B. bei diagnostischer Unklarheit), sollte zuvor mittels CT eine gedeckte Perforation oder Abszedierung ausgeschlossen werden. Der Kolonkontrasteinlauf sollte bei Verdacht auf Divertikulitis nicht mehr eingesetzt werden. Der Verdacht auf eine Komplikation einer akuten Divertikulitis (Abszess, Perforation, Peritonitis) ergibt sich aus dem Beschwerdebild (Verschlechterung des Zustands des Patienten trotz Antibiose, Zunahme der Entzündungszeichen, Entwicklung eines peritonealen Reizzustands). Die weiterführende Diagnostik besteht in der Bildgebung (initial Sonografie, CT-Abdomen ohne rektale Füllung bei nicht eindeutigem sonografischem Befund), die Kernspinuntersuchung ist meist entbehrlich. Chronische Divertikelkrankheit Patienten mit chronischer symptomatischer unkomplizierter Divertikelkrankheit (Typ 3a) leiden unter chronischen Beschwerden mit rezidivierenden oder persistierenden Bauchschmerzen, häufig auch Blähungen, die klinisch nicht von einem Reizdarm zu differenzieren sind. Die Entzündungszeichen im Labor können zeitweise erhöht sein. Die P Bei der chronischen Divertikelkrankheit müssen mittels Koloskopie Differenzialdiagnosen wie Entzündungen oder Karzinome ausgeschlossen werden. 6

7 Diagnostik besteht hier in erster Linie in der Koloskopie, zum einem zum Nachweis der Divertikulose (was auch sonografisch möglich wäre), aber insbesondere zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen (Tumor, Entzündung, Stenose). Abb. 3 Reizlose Divertikelöffnung Koloskopie mit Nachweis von Sigmadivertikeln (Quelle: Autor) Bei Patienten mit rezidivierender Divertikulitis ohne Komplikationen (Typ 3b) entspricht die Diagnostik im Schub der bei der akuten Divertikulitis. Bei chronischen Verläufen mit Komplikationen ergibt sich die Diagnostik aus der Art der Komplikationen: Bei Hinweisen auf eine narbige Stenose stehen die Bildgebung (Sonografie oder CT-Abdomen) und die Koloskopie (zur Entnahme von Biopsien zur Abgrenzung gegen floride Entzündungen oder Tumoren) im Vordergrund, bei Fisteln die Bildgebung (bei dieser Fragestellung kann das Kernspin weiterhelfen). Bei Fisteln zur Blase oder Vagina kann der Mohnsamentest helfen: Nachweis von Mohnsamen im Urin oder in einem Tampon bei oraler Einnahme von Mohnsamen. Divertikelblutung Ursache einer Divertikelblutung ist eine Ruptur der Vasa recta im Divertikelhals, die meist nicht im Zusammenhang mit einer akuten Divertikulitis eintritt. Die Blutung ist in der Regel heftig, aber in den meisten Fällen selbstlimitierend. Bei der Divertikelblutung steht die möglichst rasch durchgeführte Koloskopie mit den Möglichkeiten der endoskopischen Blutstillung im Vordergrund. Notfallmäßig ist eine Rektoskopie sinnvoll, um eine Hämorrhoidalblutung auszuschließen. Die Koloskopie erfolgt sinnvollerweise erst nach antegrader Koloskopievorbereitung. Nur bei sehr heftigen Blutungen kommt eine CT-Angiografie in Betracht. Das Rezidivblutungsrisiko nach einer Divertikelblutung liegt bei etwa 10% nach 1 Jahr und 30% nach 5 Jahren. Eine Therapie mit Antikoagulanzien oder Plättchenhemmern erhöht das Risiko für Rezidivblutungen nicht. Eine Divertikelblutung ist somit kein Grund, eine indizierte Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung zu beenden. P Eine Divertikelblutung hat ein Rezidivblutungsrisiko von etwa 30% in 5 Jahren und ist kein Grund, eine indizierte Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung dauerhaft abzusetzen. 7

8 Abb. 4 spritzende Divertikelblutung Injektionsnadel (Blutstillung durch Unterspritzen mit verdünnter Suprarenin-Lösung Akute Divertikelblutung: endoskopische Blutstillung (Quelle: Autor) Therapie Konservative Therapie Prävention und Prophylaxe Es gibt keine Therapiestudien, die belegen, dass bei Patienten mit asymptomatischen Kolondivertikeln eine Primärprophylaxe zur Verhinderung von Symptomen oder Divertikulitiden möglich ist. Allerdings können aufgrund der zuvor dargestellten epidemiologischen Zusammenhänge eine Gewichtsnormalisierung bzw. der Erhalt des Normalgewichts, eine ballaststoffreiche Kost sowie regelmäßige körperliche Aktivität empfohlen werden, zumal diese Lebensstilmaßnahmen auch aus kardiovaskulären Überlegungen heraus sinnvoll sind. Die Empfehlung, Nüsse, Körner, Mais oder Popkorn zu meiden, da unverdaute Rückstände in den Divertikeln retiniert und dies zu einer Divertikulitis führen könnte, sind wissenschaftlich nicht belegt [9]. Therapie der akuten unkomplizierten Divertikulitis Es ist gängige Praxis, bei einer akuten unkomplizierten Divertikulitis eine antibiotische Therapie durchzuführen, wobei häufig Gyrasehemmer (Ciprofloxacin) sowie Metronidazol zum Einsatz kommen. Allerdings ist die antibiotische Therapie der akuten Divertikulitis nicht evidenzbasiert. 3 randomisierte kontrollierte Studien sowie retrospektive Fallkontrollstudien fanden keine Unterschiede in der Häufigkeit von Komplikationen oder in der Rezidivrate bei Patienten mit unkomplizierter leichtgradiger Divertikulitis in Abhängigkeit davon, ob Antibiotika eingesetzt worden waren oder nicht [15]. Dementsprechend findet sich in der deutschen Leitlinie die Aussage, dass bei akuter unkomplizierter linksseitiger Divertikulitis ohne Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf unter engmaschiger klinischer Kontrolle auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden kann [13]. P Die akute unkomplizierte Divertikulitis muss nicht antibiotisch behandelt werden. Unter gewissen Voraussetzungen ist eine ambulante Therapie möglich. Das Problem besteht in der Auswahl der Patienten: Nur bei unkompliziertem Verlauf kann auf eine Antibiotikagabe verzichtet werden. Allerdings ist der Verlauf nicht von vorneherein absehbar und es können sich im Verlauf Komplikationen wie Abszesse herausbilden. Vor diesem Hintergrund wird im Zweifelsfall die Entscheidung zuguns- 8

9 ten einer antibiotischen Therapie fallen. Bei Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf (arterielle Hypertonie, chronische Nierenerkrankung, Immunsuppression sowie eine allergische Disposition) sollten auf jeden Fall bei der akuten unkomplizierten Divertikulitis Antibiotika gegeben werden [13]. Die akute Divertikulitis muss nicht grundsätzlich stationär behandelt werden. Bei geringer klinischer Symptomatik ohne Fieber, ohne Stuhlverhalt und ohne Abwehrspannung kann bei nur gering erhöhtem CRP und fehlender Leukozytose bei sichergestellter ambulanter Überwachung und Compliance des Patienten eine orale Therapie durchgeführt werden [13, 16]. Voraussetzungen sind eine ausreichende orale Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme und die Möglichkeit, den Patienten engmaschig klinisch kontrollieren zu können. Bei Hinweisen auf eine Verschlechterung ist die umgehende stationäre Einweisung dringend anzuraten. Mesalazin (5-ASA) wurde in einer doppelblinden Therapiestudie bei Patienten mit akuten Beschwerden einer unkomplizierten Divertikelkrankheit eingesetzt [17], wobei es sich nach der neuen Klassifikation um eine heterogene Patientengruppe handelte (z. T. Typ 1a mit Entzündungszeichen, z. T. chronische Divertikelkrankheit Typ 3). Der primäre Endpunkt war die Intensität der Schmerzen im Unterbauch während der ersten 4 Wochen der Therapie gemäß Patiententagebuch. Die Mesalazingabe (3 x 1 g als Granulat über 6 Wochen) zeigt nur in der Per-Protocol- Analyse, aber nicht in der Intention-to-Treat-Analyse, eine signifikante Abnahme des Symptomscores, eine signifikant kürzere Zeit bis zur Schmerzfreiheit sowie einen höheren Anteil schmerzfreier Personen. Allerdings lag der Anteil der Patienten, die zusätzlich Analgetika oder Spasmolytika einnehmen mussten, in der Placebogruppe rund 50% höher als in der Mesalazingruppe. Mesalazin ist in Deutschland in dieser Indikation nicht zugelassen. Therapie der akuten komplizierten Divertikulitis Von einer komplizierten Divertikulitis (Typ 2) spricht man beim Vorliegen eines Mikroabszesses, eines Makroabszesses oder einer Perforation. Diese Patienten müssen stationär behandelt werden, eine antibiotische Therapie ist erforderlich. Die Frage der oralen Nahrungsaufnahme kann vom klinischen Schweregrad abhängig gemacht werden, eine Nulldiät oder Ballaststoff-freie Kost ist nicht generell notwendig. Eine parenterale Flüssigkeitssubstitution ist nur bei unzureichender Trinkmenge notwendig. Die Wahl des Antibiotikums ist nicht durch Studien belegt. Ebenso gibt es für die Frage einer oralen oder intravenösen Gabe keine wissenschaftlichen Evidenzen. Gängige Antibiotika sind Cefuroxim oder Ciprofloxacin in Kombination mit Metronidazol oder Ampicillin/Sulbactam, Piperacillin/Tazobactam sowie Moxifloxacin. Eine Therapiedauer von 5 7 Tagen ist meist ausreichend. Bei Abszessen ist, wenn technisch möglich, eine perkutane Drainage sinnvoll. Bei unzureichendem oder fehlendem Ansprechen auf eine konservative Therapie inkl. Antibiose ist bei der komplizierten Divertikulitis die Operation erforderlich. Notfallmäßig muss bei freier Perforation und Peritonitis operiert werden. P Patienten mit einer komplizierten akuten Divertikulitis sollten stationär behandelt werden, bei Abszessen ist, wenn möglich, eine perkutane Drainage anzustreben. 9

10 Abb. 5 Resektionspräparat bei akuter Divertikulitis mit Makroabszess (Typ 2b) (Quelle: Prof. Dr. A. Tannapfel, Bochum) Therapie der chronischen Divertikelkrankheit Zu den chronischen Formen der Divertikelkrankheit zählen die symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (Typ 3a) sowie die unkomplizierte rezidivierende Divertikulitis (Typ 3b). In den meisten Therapiestudien zur chronischen Divertikelkrankheit wurden diese beiden Formen nicht ausreichend differenziert und es gibt wenig prospektive Daten. Aufgrund dieser eingeschränkten Datenlage gibt es keine generelle Empfehlung zur konservativen Therapie der chronischen symptomatischen Divertikelkrankheit. Die Empfehlungen zum Lebensstil und zur Ernährung, wie sie zuvor zur Primärprophylaxe formuliert wurden, können ausgesprochen werden, ohne dass jedoch ein sicherer Therapieeffekt erwartet werden darf. P Bei der chronischen Divertikelkrankheit sind die Effekte einer Diät oder einer Lebensstilmodifikation nicht gut untersucht. Bei rezidivierender Divertikulitis ist eine Rezidivprophylaxe mit Mesalazin nicht möglich. Bei der Darstellung der Therapieoptionen bei Typ 1 wurde die placebokontrollierte Studie mit Mesalazingabe (3 x 1 g als Granulat über 6 Wochen) bei Patienten mit akuten Beschwerden einer Divertikelkrankheit erwähnt [17]. In dieser Studie wurden sowohl Patienten mit akuter unkomplizierter Divertikulitis als auch mit symptomatischer chronischer Divertikelkrankheit behandelt eine Subgruppenanalyse für beide Gruppen wurde nicht durchgeführt. Da die Studie in der Per-Protocol-Analyse (allerdings nicht in der Intention-to-Treat-Analyse) eine signifikante Symptomverbesserung sowie einen höheren Anteil schmerzfreier Personen zeigte, wird in der Leitlinie die Aussage getroffen, dass die symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit mit Mesalazin (oral) behandelt werden kann. Allerdings ist Mesalazin in Deutschland in dieser Indikation nicht zugelassen. In 2 großen randomisierten Studien wurde versucht, durch eine Mesalazintherapie nach einer Divertikulitis das Auftreten von Rezidiven zu verhindern. In beiden Studien war kein remissionserhaltender Effekt von Mesalazin nachweisbar, die Rate an Rezidiven wurde nicht gesenkt. Deshalb sollte keine Therapie mit Mesalazin zur Rezidivprophylaxe durchgeführt werden [18, 19]. Die Wirksamkeit einer Rifaximintherapie bei Patienten mit chronischer Divertikelkrankheit wurde in 4 randomisierten Studien an 1660 Patienten untersucht [20]. Es wurde in allen Studien eine Intervalltherapie mit Rifaximin 2 x 400 mg an 7 Tagen pro Monat durchgeführt, alle Patienten erhielten zusätzlich Ballaststoffe. Die Studien liefen über 12 bzw. 24 Monate. In einer Meta-Analyse über diese Studien wurde eine signifikante Besserung der Symptome berichtet (signifikant mehr vollständig beschwerdefreie Patienten am Ende der Studie). In den Rifaximinstudienarmen erlitten signifikant weniger Patienten eine akute Divertikulitis allerdings war in der einzigen placebokon- 10

11 trollierten Studie dieser Unterschied nicht signifikant. Rifaximin ist in Deutschland in dieser Indikation nicht zugelassen. Mehrere kleine randomisierte kontrollierte Studien und einige unkontrollierte Therapiestudien untersuchten, ob eine ballaststoffreiche Ernährung einen positiven Effekt auf die Beschwerden bei symptomatischer unkomplizierter Divertikelkrankheit hat. Die überwiegende Mehrzahl der Studien fand positive Effekte auf die Symptome oder Surrogatmarker wie das Stuhlgewicht, die Qualität der meisten Studien ist jedoch gering. Indikation zur Operation Die früher ausgesprochene Empfehlung, spätestens nach dem zweiten Schub einer Divertikulitis die Operation zu empfehlen, kann heute nicht mehr aufrechterhalten werden. Für die Frage einer Operationsindikation ist die Zahl der Divertikulitisschübe kein Kriterium mehr. Eine erfolgreich behandelte akute unkomplizierte Divertikulitis ist keine generelle Operationsindikation. Finden sich jedoch Risikoindikatoren für Rezidive oder Komplikationen (z. B. Immunsuppression, chronische Glukokortikoidtherapie), kann eine Operation diskutiert werden. Nach erfolgreicher konservativer Therapie einer komplizierten Divertikulitis Typ 2b (Makroabszess) sollte wegen des hohen Rezidivrisikos die Operation im entzündungsfreien Intervall durchgeführt werden. P Die Zahl der Schübe ist kein Kriterium mehr für die Empfehlung einer Operation. Von diesen Überlegungen ausgenommen sind selbstverständlich die Operationsindikationen bei Patienten, die auf eine adäquate konservative Therapie der komplizierten Divertikulitis (Typ 2a/b) nicht ausreichend ansprechen. Diese sollten mit aufgeschobener Dringlichkeit operiert werden. Ebenso gibt es klare Indikationen für Notfalloperationen (freie Perforation oder Peritonitis). Abszesse (retroperitoneal oder parakolisch) können sonografisch oder CT-gesteuert drainiert werden. Wenn sich der Befund danach innerhalb von 72 Stunden nicht deutlich bessert oder die Drainage des Abszesses nicht gelingt, sollten die Patienten rasch operiert werden. Bei kleinen Abszessen ist die alleinige konservative Therapie unter täglicher Kontrolle der Entzündungswerte und der klinischen Symptomatik möglich. Unter den chronischen komplizierten Verlaufsformen der Divertikulitis stellen Fisteln und Stenosen eindeutige Operationsindikationen dar. In den seltenen Fällen einer anhaltenden und endoskopisch nicht beherrschbaren Divertikelblutung ist eine dringliche Operation indiziert. Bei rezidivierender Divertikelblutung ist ebenfalls die Operation nach dem ersten Rezidiv sinnvoll. 11

12 Zu empfehlende Literatur Literatur 1 Delvaux M. Diverticular disease of the colon in Europe: epidemiology, impact on citizen health and prevention. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18 Suppl 3: Peery AF, Sandler RS, Ahnen DJ, Galanko JA, Holm AN, Shaukat A, et al. Constipation and a low-fiber diet are not associated with diverticulosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(12): Peery AF, Barrett PR, Park D, Rogers AJ, Galanko JA, Martin CF, et al. A high-fiber diet does not protect against asymptomatic diverticulosis. Gastroenterology. 2012;142(2): Strate LL, Erichsen R, Baron JA, Mortensen J, Pedersen JK, Riis AH, et al. Heritability and familial aggregation of diverticular disease: a population-based study of twins and siblings. Gastroenterology. 2013;144(4): Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL, Trichopoulos DV, Willett WC. A prospective study of diet and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Am J Clin Nutr. 1994;60(5): Crowe FL, Appleby PN, Allen NE, Key TJ. Diet and risk of diverticular disease in Oxford cohort of European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): prospective study of British vegetarians and non-vegetarians. BMJ. 2011;343:d Strate LL, Liu YL, Aldoori WH, Giovannucci EL. Physical activity decreases diverticular complications. Am J Gastroenterol. 2009;104(5): Shahedi K, Fuller G, Bolus R, Cohen E, Vu M, Shah R, et al. Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(12): Strate LL, Liu YL, Syngal S, Aldoori WH, Giovannucci EL. Nut, corn, and popcorn consumption and the incidence of diverticular disease. JAMA. 2008;300(8): Binda GA, Arezzo A, Serventi A, Bonelli L; Italian Study Group on Complicated Diverticulosis (GISDIC), et al. Multicentre observational study of the natural history of left-sided acute diverticulitis. Br J Surg. 2012;99(2): Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg. 1978;12: Hansen O, Stock W. Prophylaktische Operation bei der Divertikelkrankheit des Kolons Stufenkonzept durch exakte Stadieneinteilung. Langenbecks Arch Surg 1999; Suppl II: Leifeld L, Germer CT, Böhm S, Dumoulin FL, Häuser W, Kreis M, et al. S2k Leitlinie Divertikelkrankheit/Diverticulitis. Z Gastroenterol. 2014;52(7):

13 14 Zielke A, Hasse C, Nies C, Kisker O, Voss M, Sitter H, et al. Prospective evaluation of ultrasonography in acute colonic diverticulitis. Br J Surg. 1997;84(3): Literatur 15 Shabanzadeh DM, Wille-Jørgensen P. Antibiotics for uncomplicated diverticulitis Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD Biondo S, Golda T, Kreisler E, Espin E, Vallribera F, Oteiza F, et al. Outpatient versus hospitalization management for uncomplicated diverticulitis: a prospective, multicenter randomized clinical trial (DIVER Trial). Ann Surg. 2014;259(1): Kruis W, Meier E, Schumacher M, Mickisch O, Greinwald R, Mueller R; German SAG-20 Study Group. Randomised clinical trial: mesalazine (Salofalk granules) for uncomplicated diverticular disease of the colon a placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37(7): Kruis W, Kardalinos V, Curtin A, Dorofeyev AE, Zakko SF, Wölkner J, et al. Daily Mesalamine Fails to Prevent Recurrent Diverticulitis in a Large Placebo Controlled Multicenter Trial. Gastroenterology. 2014;146(5):S Raskin JB, Kamm MA, Jamal MM, Márquez J, Melzer E, Schoen RE, et al. Mesalamine did not prevent recurrent diverticulitis in phase 3 controlled trials. Gastroenterology. 2014;147(4): Bianchi M, Festa V, Moretti A, Ciaco A, Mangone M, Tornatore V, et al. Meta-analysis: long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33(8):

14 Fragen zur Divertikelkrankheit Frage 1: Wie hoch ist die altersabhängige Prävalenz an Kolondivertikeln? Etwa 2% im Alter zwischen 20 und 40 Jahren Etwa 25% im Alter zwischen 20 und 40 Jahren Etwa 25% ab dem 70. Lebensjahr Etwa 50% ab dem 70. Lebensjahr Etwa 80% ab dem 70. Lebensjahr Frage 2: Was sind gesicherte Risikofaktoren für die Entstehung von Kolondivertikeln? Alkoholkonsum Bewegungsmangel Obstipation Fleischreiche Kost Genetische Faktoren Frage 3: Was ist kein Risikofaktor für die Entwicklung von Beschwerden (Divertikelkrankheit) bei Personen mit Kolondivertikeln? Ballaststoffarme Kost Fleischreiche Kost Alkoholkonsum Bewegungsmangel Die Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) Falk Gastro-Kolleg Darm Bitte beachten Sie: Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich. Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage Unter dem Menüpunkt Falk Gastro Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken! Frage 4: Wie hoch ist das Risiko, nach einer unkomplizierten Divertikulitis innerhalb von 10 Jahren ein Rezidiv zu erleiden? Etwa 5 10% Etwa 15 35% Etwa 35 50% Etwa 50 60% Über 70% Frage 5: Wie hoch ist das Risiko für eine Rezidivblutung innerhalb von 5 Jahren nach einer Divertikelblutung, wenn der Patient nicht operiert wird? 5% 10% 30% 50% 75% Wichtig: Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg 14

15 Frage 6: Welche diagnostische Maßnahme wird nicht routinemäßig bei Verdacht auf eine akute Divertikulitis empfohlen? Temperaturmessung CRP-Bestimmung Urinanalyse Rektale Untersuchung CT-Abdomen Falk Gastro-Kolleg Darm Frage 7: Welches bildgebende Verfahren ist die Methode der Wahl bei Patienten mit Verdacht auf eine akute Divertikulitis? Koloskopie Sonografie-Abdomen CT-Abdomen MRT-Abdomen Kolonkontrasteinlauf Frage 8: Welche Antwort ist richtig? Die Behandlung der akuten unkomplizierten Divertikulitis sollte grundsätzlich stationär erfolgen sollte grundsätzlich die Gabe von Antibiotika beinhalten erfordert eine konsequente Schmerztherapie mit Opiaten beinhaltet eine 24-stündige Nahrungskarenz kann unter Umständen ambulant durchgeführt werden Frage 9: Welche Aussage zur Remissionserhaltung bzw. Rezidivprophylaxe nach akuter Divertikulitis ist richtig? Derzeit existiert keine etablierte evidenzbasierte Therapie zur Verhinderung von Rezidiven Die Gabe von Mesalazin (5-ASA) ist hocheffektiv Rifaximin senkt in placebokontrollierten Studien die Rezidivrate Eine ballaststoffreiche Diät kann Rezidive effektiv verhindern Die Vermeidung einer Obstipation verhindert effektiv Rezidive Frage 10: Wann liegt bei der Divertikelkrankheit eine klare Operationsindikation vor? Nach dem ersten Rezidiv einer akuten Divertikulitis Nach dem zweiten Rezidiv einer akuten Divertikulitis Nach dem ersten Rezidiv einer akuten Divertikulitis, wenn der Patient jünger als 40 Jahre ist Nach erfolgreicher konservativer Therapie einer Divertikulitis mit Makroabszess Nach einer ersten Divertikelblutung 15