Divertikulitis. wann operieren?

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1 Universitätsklinik für Visceral-, Transplanta6ons- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski Forschungslabor Tiroler Krebsforschungsins6tut Divertikulitis wann operieren? D. Öfner-Velano 07 St. Stättner

2 conflict-of-interest to declare in past years I and/or the Dpt. of Visceral, Transplant and Thoracic Surgery received honoraria/travelsupport for occasional consulting/lecturing/scientific support from: Amgen Baxter Covidien/Medtronic Dahlhausen GmbH Ethicon Endo-Surgery Ethicon Biosurgery Fresenius Kabi Dr. Franz Koehler Chemie GmbH Astellas Sandoz.. Johnson&Johnson Lohmann-Rauscher Merck-Sorono mpö pfm GesmbH Novartis Pharma Taceda Pharma Austria Roche DACH medical group HCP Chiesi Pharmaceuticals GmbH.. Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut

3 Definitionen Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis Prävalenz: und Inzidenz steigt an Kostenfaktor (US $,8 Mill/a), public health issue Pseudodivertikel; vorwiegend linksseitig, (Asien rechtsseitig) morphologische Veränderungen: Hypertrophie Darmwandmuskulatur, Kollagen III, cross-link, Matrix-Metalloproteinase, -3, enterische Neuropathie, Störungen der Motilität und Sensitivität des Kolons Statement 3. Starker Konsens Jahre 3% 30% 50-60% 66% Eine Divertikelkrankheit des Kolons liegt vor, wenn eine Divertikulose zu Symptomen u/o Komplikationen führt Golder M et al. WJG 0;7:009-7 Leifeld L et al. Z Gastroenterol 04;5: Weizman AV, Nguyen GC Can J Gastroenterol 0;5:385-9 Etzioni DA et al. Ann Surg 009;49:0-7 Yen L et al access 03 Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut 3

4 natürlicher Verlauf Divertikel > Divertikulitis Inzidenz -%,3 (Kohorten GB/USA.6 J/8J) 4,3% Symptome in 7 Jahren (7 P) % CT morphologisch bewiesen keine Geschlechtspräferenz genetische Komponente wahrscheinlich 0% Divertikulitis, 0% Rezidiv 4 Strate LL et al. Am J Gastroenterol 0;07: Crowe FL et al. BMJ (Clinical research ed) 0;343:d43 3 Strate LL et al. Jama 008;300: Anaya DA and Flum DR Arch Surg. 005;40(7):68 Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut 4

5 Diagnostik akute Divertikulitis - Klinik CT (low dose) Sensitivität 98%, Spezifität 97% 3 Anamnese! Sonographie Schallfrequenzen von > 3,5 MHz (optimal > 5 MHz) dosierte Kompression am Ort des Schmerzmaximums Sensitivität und Spezifität: 98% bei kompliziertem Befund Sensitivität 77%, Spezifität 99% vergleichbar mit CT 3 Bei besonderen Lokalisationen (Distanzabszesse weit mesenterial, tiefliegende Divertikulitiden im unteren Sigma) Nachteile (MRT in der Akutsituation) Sensitivitäten 87-00% Spezifitäten 90-00% 4 Verfügbarkeit, Schmerzen, Klaustrophobie Koloskopie, Kolonkontrast-Einlauf,9% Perforationsrate 5 bei akuter Divertikulitis Divertikelblutung: frühzeitige Gastroskopie Effektivität für < Std. nach Aufnahme Koloskopie nicht belegt 6 Schwerk WB et al. Dis Colon Rectum 99;35: Hollerweger A et al. Eur Rad 00;: Tack D et al. Radiology 005;37:89-96 Gielens MP et al. Tech Coloproct 0;6:363-8 Ritz JP et al. Langenbeck's Arch 00;395: % spontaner Blutungsstop! 4 Heverhagen JT et al. Dis Colon Rect 008;5: Sakhnini E et al. Endoscopy 004;36: Smoot RL et al. Am J Gastroenterol 003;98:996-9

6 Klassifikationen Hansen-Stock, Hinchey (Wasvary 3 ), CRP 4, Leitlinienkonferenz 5 Hansen-Stock 0 Divertikulose symptomatisch akute unkomplizierte Divertikulitis akute komplizierte Divertikulitis a Peridivertikulitis, phlegmonöse b abszedierende, gedeckte Perforation Schmerzen im Unterbauch, ggf. Fieber Druckschmerz, lokale Abwehrspannung, tastbare Resistenz, Fieber Lokaler Peritonismus, Fieber, Darmagonie c freie Divertikelperforation akutes Abdomen 3 chronisch rezidivierende rezidivierender Unterbauchschmerz, Obstipation, Subileus mod. Hinchey 0 milde klinische Divertikulittis a b Phlegmone parakolischer Abszess pelviner, abdomineller oder retroperitealer Abszess 3 eitrige Peritonitis 4 kotige Peritonitis complicated perforierten Verläufe (Mikro-, Makroperforation, Abszessgröße und Lokalisation) nicht weiter differenziert umfasst nur die unterschiedlichen Ausprägungen der Divertikulitis Hansen O, Stock W Langenbeck's Arch Surg 999;supp:57-60 Hansen O, Stock W Chirurg 998;69:443-9 Hinchey EJ et al. Advances in surgery 978;: Wasvary H et al. Am Surg 999;65: van de Wall BJ et al. Colorectal Dis. 03;5:6-6 Kechagias A et al. Am Surg. 04;80:39-5 Nizri E et al. Tech Coloproctol. 04;8: Leifeld L et al. Z Gastroenterol 04;5: Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut 6

7 modifizierte Klassifikationen im Vergleich - Eignung für Akutsituation Original Hinchey classification Modified Hinchey classification (Wasvary) Modified Hinchey classification with CT finding 3 Ambrosetti CT classification 4 Dharmarajan complicated diverticulitis 5 0 Mild clinical diverticulitis 0 Diverticulae ± colonic wall thickening Moderate diverticulitis Localized free air (mesocolic) without abscess I Pericolic abscess or phlegmon Ia Confined pericolic inflammation or phlegmon Ia Colonic wall thickening with pericolic soft tissue changes Localized sigmoid wall thickening (>5 mm) Pericolic fat stranding Collection of free air (< cm) or Abscess (<4 cm) Ib Pericolic or mesocolic abscess Ib changes + pericolic or mesocolic abscess Severe diverticulitis -Abscess 3 Collection of free air (> cm) or Abscess (>4 cm) II Pelvic, intraabdominal, or retroperitoneal abscess II Pelvic, distant intraabdominal, or retroperitoneal abscess II changes + distant abscess (generally deep in the pelvis or interloop regions) -Extraluminal air -Extraluminal contrast 4 Free air with non-localized free fluid in the peritoneal cavity III Generalized purulent peritonitis III Generalized purulent peritonitis III Free gas associated with localized or generalized ascites and possible peritoneal wall thickening IV Generalized fecal peritonitis IV Generalized fecal peritonitis Same findings as III ganz gutes Schema v.a.f. Akutsituation 3, % Akut-OP % perkut. Drainage häufig gebraucht in Studien Hinchey EJ et al. Adv Surg 978;:85-09 Wasvary H et al. Am Surg 999;65: Kaiser AM et al. Am J Gastroenterol 005;00: Ambrosetti P et al. Br J Surg 997;84: Dharmarajan S et al. Dis Colon Rectum 0;54: Costi R et al. Surg Enxdosc 0;6:06-7 Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut D. Öfner-Velano 7

8 CDD (Leitlinienkonferenz 03) OP Indikation? OP indiziert OP Indikation? klinischen Symptomen einer Divertikulitis ohne Nachweisbaren Entzündungszeichen OP indiziert Endoskopie / OP Leifeld L et al. Z Gastroenterol 04;5: Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut D. Öfner-Velano

9 CRP als Indikator für den Schweregrad einer Divertikulitis NICHT brauchbar c.p. [mg%] N Sensitivität [%] Spezifität [%] PPV NPV 7, , , niedriges CRP diskriminiert komplizierte Divertikulitis zu wenig CT Standard Diskrimination unkompliziert vs. kompliziert nach Hinchey Klassifikation gilt nicht für Pat. unter Kortikosteroiden 3 complicated (Hinchey Ib, II, III and IV) uncomplicated (Hinchey Ia) diverticulitis van de Wall BJ et al. Colorectal Dis. 03;5:6-6 Kechagias A et al. Am Surg. 04;80: Nizri E et al. Tech Coloproctol. 04;8:45-9 Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut D. Öfner-Velano 9

10 rezente generelle Entwicklung stadiengerechte Therapie Vergangenheit 3-stage approach -stage approach Hartmann das erste Mal muss mann nicht operieren das zweite Mal kann man operieren das Dritte Mal muss man operiert h e u t e konservativ (Drainage, Antibiose) Resektion bevorzugt prim. Anastomosierung damage control kons vs OP DIRECT Trial - ongoing 6 seit 00 ausständig Considering the high incidence and the multicenter design of this study, it may be assumed that the number of patients needed for this study (n = 4), may be gathered within one and a half year LADIES Trial - NL a Innsbruck trial - recruiting lap. Lavage vs Resektion LOLA trial DIVA trial - ongoing Hartmann vs prim Anast. Resektion > Lavage Lavage in der SCANDIV Studie NICHT empfohlen laparoskopische Lavage LOLA trial - NL a Scandiv trial - Skandinavien DILALA trial - Skandinavien,a LapLAND trial - Irland 7 Lavage machbar bei Hinchey III Entwicklung der Bildgebung 3, interventionelle Radiologie 5, besseres Verständnis des natürlichen Verlaufs 4 Antibiose, ICU und Anästhesiemanagement Schultz JK et al. JAMA 05;34: a Vennix S et al. Lancet 05;386:69-77 Angenete E et al. Ann Surg 06;63:7- a Thornell A et al. Ann Intern Med. 06 (online) 3 Abrosetti P Dig Dis 0;30:5-5 Abrosetti P et al. Eur Radio 00;: Rogers AC et al. Dis Colon Rectum. 0;55: Collins D, Winter DC World J Surg 008;3:49-33 Janes S et al. BJS 008;9: Salem L et al. J Surg Res 005;4: van de Wall BJ et al. BMC surgery 00;0:5 Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut D. Öfner-Velano 0

11 akute unkomplizierte Divertikulitis stadiengerechte Therapie Typ a/b Starker Konsens, starke Empfehlung grundsätzlich konservativ Antibiose (Cefuroxim oder Ciprofloxacin, mit Metronidazol, Ampicillin/Sulbaktam, Piperacillin/Tazobaktam oder Moxifloxacin) parenterale Flüssigkeitssubstitution bei mangelhafter oraler Trinkmenge frühe orale Ernährung operative Therapie? bei inadäquater konservativer Therapie (SELTEN). ACHTUNG Ausschluss anderer Erkrankungen jährliche Rezidivquote ca % follow up 9,5 a: 68% gesund 8,3% operiert innert 6 Jahren 3 AMBULANT Sarin S, Boulos PB Ann Royal Coll Surg (Engl)994;76:7-0 Chautems RC et al. Dis Colon Rectum 00;45: Shaikh S, Krukowski ZH. BJS 007;94: Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut

12 akute komplizierte Divertikulitis stadiengerechte Therapie Typ a/b Starker Konsens, starke Empfehlung Patienten mit einer komplizierten Divertikulitis sollen stationär behandelt werden Antibiose (Cefuroxim oder Ciprofloxacin, mit Metronidazol, Ampicillin/Sulbaktam, Piperacillin/Tazobaktam oder Moxifloxacin) parenterale Flüssigkeitssubstitution bei mangelhafter oraler Trinkmenge frühe orale Ernährung Mikroabszesse: Kontrolle von Klinik und Entzündungswerten (CRP, Leukozyten) konservativ Makroabszesse: interventionell (Sonografie, CT) drainiert OP bei Unmöglichkeit der Intervention OP bei Befundprogredienz Rezidivrate ca 35% nach komplizierter D. Rezidive: % nach unkomplizierter Divertikulitis 35% nach komplizierter D Salem TA et al. Dis Colon Rectum 007;50:460-4 Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut

13 Studien zur Sicherheit und Machbarkeit der konservativen/interventionellen Therapie Dharmarajan et al : N=36 mit extralum. Luft, ± Abszess: 96% konservativ, 8% perkutan drainiert 7% parenteral interventionell Costi et al : N=39 mit Pneumoperitoneum, 9% konservativ, 9,4% perkutan drainiert Follow-up:,8% Rezidiv 47.% Lap. Sigmaresektion, conversion rate:,8% Letalität: 0%, Morbidität: 4.%. LOS 7,d (range = 4-3) Dharmarajan S et al. Dis Colon Rectum 0;54:663-7 Costi R et al. Surg Enxdosc 0;6:06-7 Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut 3

14 Frage: OP-Indikation im Intervall? unzureichende Literatur: Expertenmeinungen, in IBK selten OP-Indikation nach komplizierter Divertikulitis grundsätzlich höhere OP-Raten und höhere Komplikationsraten 3 47% im Verlauf einer Divertikulitis bedingte Komplikationen 4 4% vs 3% (kons. vs. Resektion) Rezidivrate 5% OP bei mesokolischen vs 7% bei pelvinen Abszessen 5 DD Kolon irritabile ABER auch diese konservativ zu managen 8 bis 5% Rezidive & 5% Beschwerden nach Resektion 6 (v.a. bei sog. smoldering diverticulitis ) Kaiser AM et al. Am J GE 005;00:90-7 Janes S et al. BJS 005;9:33 Costi R et al. Surg Enxdosc 0;6: Ambrosetti P et al. BJS 997;84: Ambrosetti P et al. Dis Colon Rectum 005;48: Ambrosetti P et al. Dis Colon Rectum 005;48: Gaertner WB Dis Colon Rectum 03;56;6-6 Broderick-Villa G et al. Arch Surg 005;40:576-8 Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut 4

15 Smoldering Diverticulitis stadiengerechte Therapie Chronische Beschwerden mit Entzündungszeichen Kann nach einer unkomplizierten Divertikulitis auftreten OP-Indikation? closed eye sign Horgan AF et al. Dis Colon Rectum 00;44:35-8 Boostrom SY et al. official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract 0;6: Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut

16 Divertikulitis und Immunsuppression stadiengerechte Therapie Inzidenz bei % Inzidenz bei bekannter Divertikulose 8% Letalität bis 5% Inzidenz für Rezidiv gleich, Mortalität doppelt so hoch 3 Humes DJ et al. Gut 0; 60: 9-4 Hwang SS et al. Dis Colon Rectum 00;53: Biondo S et al. Am J Surg 0;04:7-9 Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut

17 akute komplizierte Divertikulitis stadiengerechte Therapie c Starker Konsens, starke Empfehlung Notfall OP-Indikation 3 Fragestellungen. primäre Anastomosierung vor Diskontinuität?. langt eine laparoskopische Lavage? 3. Alternative zum Hartmann? Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut 7

18 CRT zeigen Sicherheit und Machbarkeit der primären Anastomosierung Binda et al : Studie nach 90 Pat. wegen mangelnder Rekrutierung abgebrochen (Ziel N=600) Letalität:,9% vs 0,7% Hartmann, N.S. Morbidität: 35,5% vs 46,4, N.S. Oberkofler et al : Re-Operationen in Analyse inkludiert Morbidität: 80% vs 84% höhere schwere Komplikationsrate in Hartmann Gruppe Review 3 : Vorteile für die primäre Anastomosierung mit prot. Loopileostoma, verliert Signifikanz bei Hinchey III & IV laparoskopische vs konventionelle Resektion CRT 5 : Majorkomplikationen, LOS, Schmerzen ; Kosmesis auch bei der Perforation bislang Fallkontrollstudien und Expertenmeinung 4 LADIES trial (DIVA-Arm) erwartet, Langzeitergebnisse ausständig Binda GA et al. Colorectal Dis 0;4:403-0 Oberkofler CE et al. Ann Surg 0;56; Constantinides VA et al. Dis Colon Rect 006;49: Moor FA et al. World J Emerg Surg 93;8:55 5 Klarenbeek BR et al. Endosc 0;5:-6 Gervaz P et al. Surg Endosc 0;5: Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut D. Öfner-Velano 8

19 Meta Hartmann prim. Anast. Letalität 5, % 4,9 % Subgruppe Hinchey III & IV 4,4 % 4, % SSI,3 % 8,6 % SSI III Peritonitits, abd. Abszess 8,7 % 3,9 % Stomakompl. 3,6 % 8,3 % Wiederanschluß 3 45 % 74 % Morbidität bei Wiederanschluss 44 % 5 % CRT Hartmann prim. Anast. Letalität 3 % 9 % Morbidität 67 % 75 % schwere Kompl. 0 % 0 % Wiederanschluß 57 % 90 % Operationszeit inkl.. Eingriff 83 Min. 73 Min. Constantinides VA et al. Dis Colon Rect 006;49:966-8 Oberkofler CE et al. Ann Surg 0;56;89-6 Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut

20 3 CRT zur lap. Lavage LADIES trial - NL : 4 Arme > LOLA Arm vergleicht lap. Lavage in Hinchey III vs Resektion. Frühzeitig nach 90 Pat. wegen sig. erhöhter Komplikationsrate in der Lavage Gruppe beendet. V.a. Re-Interventionen noch während des stat. Aufenthaltes (8 Fälle vs ) SCANDIV trial : N=47; Hinchey IV Re-Operationsrate sig. erhöht (0,3 vs 5,7; P=0,0) Lavage nicht empfohlen DILALA trial 4 : Vorteile lap. Lavage N=83, 43 in Lavage Gruppe (vs Hartmann), Hinchey III Re-OP während Jahr: 7,9% vs 6,5% P=0,004, Letalität und Morbidität nicht unterschiedlich, Stoma nach Jahr: 6,9% vs 7,5% Hinchey III LapLAND trial 3 retrospektiv Vorteile lap. Lavage N=47 Lavage von.455, Hinchey III Letalität: 4,0% vs 0,4%, p < 0,00; Morbidität: 4,% vs 5,0%, p < 0,00; LOS: 0d vs 0s, p < 0,00) Vennix S et al. Lancet 05;386:69-77 Schultz JK et al. JAMA 05;34: Rogers AC et al. Dis Colon Rectum. 0;55: Angenete E et al. Ann Surg 06;63:7- Thornell A et al. Ann Intern Med. 06 (online) Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut 0

21 chronische unkompl. Divertikulitis stadiengerechte Therapie 3a/b Keine Evidenz case by case OP-Indikation Starker Konsens, starke Negativempfehlung Eine generelle elektive Intervalloperation in Abhängigkeit von der Anzahl der vorausgegangenen entzündlichen Schübe ist nicht gerechtfertigt. DIRECT trial erwartet Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut

22 chronische kompl. Divertikulitis stadiengerechte Therapie 3c Starker Konsens, starke Empfehlung OP-Indikation Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut

23 CDD (Leitlinienkonfrenz 04) konservativ interventionell OP indiziert OP Indikation? klinischen Symptomen einer Divertikulitis ohne Nachweisbaren Entzündungszeichen OP indiziert Endoskopie / OP Leifeld L et al. Z Gastroenterol 04;5: Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut D. Öfner-Velano

24 CDD (Leitlinienkonfrenz 04) OP-Indikation bei gedeckter Perforation (Typ c): nicht interventionell drainierbar kein Ansprechen innert 7H auf konservative/interventionelle Therapie OP im Intervall wahrscheinlich sinnvoll OP Indikation? OP indiziert OP Indikation? klinischen Symptomen einer Divertikulitis ohne Nachweisbaren Entzündungszeichen OP indiziert Endoskopie / OP Leifeld L et al. Z Gastroenterol 04;5: Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut D. Öfner-Velano

25 CDD (Leitlinienkonfrenz 04) OP-Indikation bei chronisch unkomplizierter Divertikelkrankheit/ Divertikulitis (Typ 3a/b): sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung in Abhängigkeit vom individuellen Beschwerdebild und nach Möglichkeit im entzündungsfreien Intervall (case by case). OP Indikation? Die Komplikationsrate des einzelnen Schubs sinkt mit der Zahl der Schübe > generelle elektive Intervalloperation in Abhängigkeit von der Anzahl der vorausgegangenen entzündlichen Schübe ist nicht gerechtfertigt. OP indiziert OP Indikation? klinischen Symptomen einer Divertikulitis ohne Nachweisbaren Entzündungszeichen OP indiziert Endoskopie / OP Leifeld L et al. Z Gastroenterol 04;5: Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut D. Öfner-Velano

26 Résumé stadiengerechte Behandlung der Divertikulitis gedeckte Perforation (Typ a/b) Mikroabszesse konservativ, Makroabszesse perkutane Drainage OP-Indikation selten (pelvine Abszesse im Verlauf), v.a.b. Fisteln freie Perforation (Typ c) Resektion, primäre Anastomosierung + protektives Loop-Ileostoma Hartmann Diskontinuitätsresektion: septische und instabile Patienten damage control: Alternative bei instabilen Patienten zur Diskontinuität laparoskopische Lavage in ausgewählten Fällen [CDD Typ c/ Hinchey III; Lavage bei Hinchey IV nicht empfohlen] chronische Divertikelkrankheit OP-Indikation case by case, wenig Evidenz OP-Indikation eher selten OP-Indikation: funktionelle Stenosen, Fisteln, (Typ 3c) Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut 6

27 take home stadiengerechte Behandlung der Divertikulitis Unkomplizierte Divertikulitis beim gesunden braucht keine Chirurgie frei perforierte Divertikulitis braucht Chirurgie komplizierten Divertikulitiden und Rezidive brauchen weiterhin eine individuelle Entscheidung Universitätsklinik für Visceral-,Transplantations- und Thoraxchirurgie Daniel Swarovski ForschungsLabor Tiroler KrebsForschungsInstitut 7