Hämatologische Neoplasien bei geriatrischen Patienten. S. Köhler Helios-Klinik Gotha

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1 Hämatologische Neoplasien bei geriatrischen Patienten S. Köhler Helios-Klinik Gotha

2 Hämatologische Neoplasien Akute Leukämien und Myelodysplastische Syndrome M.Hodgkin Myeloproliferative Erkrankungen Multiples Myelom Chronische Lymphozyten-Leukämie Maligne Lymphome

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4 Knochenmarkfunktion und Alter Im Alter zunehmender Ersatz des blutbildenden Knochenmarkes durch Fett Tgl. Bildung von 2,5 Mrd. Erythrozyten 1,0 Mrd. Leukozyten 2,5 Mrd. Thrombozyten Stammzellzahl und Stammzellfunktion sind unabhängig vom Alter

5 Mikroenviroment des Knochenmarks S Makrophagen Fibronektin M T Fibroblasten Kollagen A R Endothelzellen Proteoglycane T O Fettzellen R M Retikulumzellen I A Osteoblasten X Osteoklasten Zytokine (ESF, GM-CSF, TSF) und Chemokine (Interleukine, Interferon, TNF)

6 Einsatz hämatopoetischer Wachstumsfaktoren Hohe Morbidität und Mortalität chemotherapieinduzierter Toxizität Verlust funktioneller Unabhängigkeit Gesicherte Wirkung von G- CSF und E-CSF Verbesserung der Lebensqualität Fatigue Gesamtüberleben unverändert (?)

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8 National Comprehensive Cancer Network Guidlines to Minimize the Toxic Effects of Chemotherapy in Elderly Patients Use prophylactic colony-stimulating factors in patients age >70 years who are treated with combination chemotherapy with myelosuppressive potential similar to that of CHOP Maintain a hemoglobin level > 12g/dl with erythropoietin 2003 American Cancer Society

9 Akute Leukämien und MDS Mikroskop 1697 Blutbilder 1852

10 Akute Leukämien und MDS AML

11 Akute Leukämien und MDS MDS

12 Akute Leukämien und MDS Ringsideroblasten

13 Charakteristika der akuten Leukämien und des MDS bei Älteren Tumorbiologie Häufiger ungünstigere zytogenetische Veränderungen Signifikant weniger günstige balancierte Translokationen Vermehrt sekundäre akute Leukämien Verstärkte Expression von MDR-1

14 Tumorbiologie und Prognose Zytogenetik CR % 5 Jahre ÜL % günstig t(15;17) t (8;21) inv 16 intermediär Normaler oder nichtkomplexer Karyotyp schlecht Komplexe Veränderungen 26 2

15 Charakteristika der akuten Leukämien und des MDS bei Älteren Patienten: Komorbidität Funktionelle Status (ECOG 3/4) Alter > 75 (medianes Erkrankungsalter Jahre)

16 AML-altersabhängiges Überleben Med Klin 2007; 102

17 Charakteristika der akuten Leukämien und des MDS bei Älteren Therapie: primär palliativer Ansatz dosisreduzierte Therapien

18 Akute Leukämien/MDS - Fazit Treatment regimes for AML should be based on biological and prognostic factors rather than on patient age. (Wilmot Cancer Center, Rochester, New York; 2003)

19 AML 97 > 60 Jahre (OSHO) Prospektive kontrollierte multizentrische Beobachtungsstudie zur Wertigkeit einer kurativen Behandlungsstrategie sowie einer palliativ zytoreduktiven Behandlung bei älteren Patienten mit de novo oder sekundärer akuter myeloischer Leukämie

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21 Zwischenergebnisse Z Gerontol Geriat 34; 275 (2001)

22 AML 97 : Überleben ( RIC-HCT in CR1 zum Zeitpunkt der Transplantation zensiert ) 1,0 n Median günstig 21 0,8 normal d sonstig d O S 0,6 0,53 ± 0,12 ungünstig d 0,4 0,2 0,11 ± 0,04 p < 0, , Jahre nach Diagnose 07/07 Mit freundlicher Genehmigung des Studiensekretariates der OSHO

23 AML 97 : Ereignisfreies Überleben ( RIC-HCT in CR1 zum Zeitpunkt der Transplantation zensiert ) 1,0 n Median günstig d 0,8 0,6 normal d sonstig d ungünstig d E F S 0,4 0,45 ± 0,11 0,2 0,09 ± 0,03 p < 0, , Jahre nach Diagnose 07/07 Mit freundlicher Genehmigung des Studiensekretariates der OSHO

24 M. Hodgkin Meist männliches Geschlecht Histologie: vermehrt Mischtyp Vermehrter EBV-Nachweis

25 M.Hodgkin-HD 9 elderly 75 Pat. zwischen Jahre Fortgeschrittene Erkrankung 8x COPP-ABVD vs. 8x BEACOPP basis Bestrahlung bei initialem oder residualem Bulk Follow up : 80 Monate

26 HD 9 elderly - Ergebnisse CR OS Tod Tod (tox.) COPP-ABVD 76 % 50 % 54 % 8 % BEACOPP-Basis 76 % 50 % 55 % 21 %

27 HD-9 elderly Fazit Junge Patienten: mehr ist mehr Ältere Patienten: weniger ist mehr

28 Das Multiple Myelom

29 Das Multiple Myelom Medianes Alter bei Diagnose : 69 Jahre Krankheitsbedingte Immobilität erzeugt geriatrische Symptome Standard: MP + Bisphosphonat Gesamtüberleben Monate Therapieversuch mit Erythropoietin unter Chemotherapie ist indiziert second line: kein hochdosiertes Dexamethason Autologe Stammzelltransplantation: kontrovers Konsensus der AG Geriatrische Onkologie der DGHO und der DGG 2001

30 Bortezomib (Velcade) Profit auch für Ältere nachgewiesen Gesamtüberleben signifikant höher bei Niereninsuffizienz und unter Dialyse in Standarddosis einsetzbar

31 VMP > MP? Multizentrische Phase II-Studie, follow up 16 Monate unbehandelte Pat. > 50% waren älter als 75 Jahre Ansprechen: 89 % (vs. 50 %); davon 32 % immunfixationsnegative CR nach 16 Monaten: 90% Überleben (vs. 62%)

32 VMP > MP? VMP: NW: Thrombopenie, Neurotoxozität 50 % (Studienabbruch wegen Toxizität: 21%) lange Therapiedauer von 49 Wochen mit engmaschigem Applikationsmodus Hauptfrage: Verkürzung der Therapiedauer (VMP vs. MP ; Phase III Studie - VISTA)

33 Thalidomid MP MPT HD+ASCT TTP (Monate) 17 27,6 19,4 Medianes Überleben 32,2 53,6 (4,5 Jahre) 38,6 Thrombosen (%) ,5 Neuropathie (%) 30

34 Lenalidomid (Revlimid) Zulassung nach Vortherapie Derivat vom Thalidomid Potentere Aktivität bzgl. der Zytokin- Modulation und T-Zell-Proliferation

35 Multiples Myelom - Zukunft Neue Substanzen bieten zweifelsfrei besseres outcome Hauptfrage: Welche Medikamentenkombination? Toxizität / Lebensqualität

36 NHL

37 WHO-Klassifikation der B-Non-Hodgkin-Lymphome Precursor B-cell neoplasms Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma Mature B-cell neoplasms Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma Chronic lymphocytic leukaemia, variant: with monoclonal gammopathy/plasmacytoid differentiation B-cell prolymphocytic leukaemia Lymphoplasmacytic lymphoma Splenic marginal zone lymphoma Hairy cell leukaemia Plasma cell myeloma Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) Solitary plasmacytoma of bone Extraosseous plasmacytoma Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type (MALT-lymphoma) Nodal marginal zone B-cell lymphoma Follicular lymphoma, variants: 1, 2, 3a and 3b; cutaneous follicle center lymphoma Mantle cell lymphoma Diffuse large B-cell lymphoma Mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma Intravascular large B-cell lymphoma Primary effusion lymphoma Burkitt lymphoma/leukaemia B-cell proliferations of uncertain malignant potential Lymphomatoid granulomatosis Post-transplant lymphoproliferative disorder, polymorphic

38 NHL B-Zell-Differenzierung Internist

39 Internist

40 Follikuläre Lymphome Altersmedian 60 Jahre Mehrheit bei Diagnosestellung: Stadium III oder IV Standard : MCP oder CHOP, FCM + R R-Erhaltung: Verlängerung des progressionsfreien Überlebens von 15 auf 52 Monate Kein Stellenwert einer myeloablativen Therapie mit ASCT

41 Follikuläre Lymphome - Rezidive Fludarabin, Cladibrin, Bendamustin Radioimmunkonjugate: Zevalin zugelassen für rez. FL nach vorangegangener Therapie mit Rituximab Bei Remissionen > 1 Jahr(1/3 der Pat.) wurden 5-Jahresüberleben von 81% beobachtet Haupt-NW: Myelosupression

42 Follikuläre Lymphome -Perspektiven Wenig kuratives Potenzial trotz ermutigender Antikörpertherapie Rezidive häufig nach 2 Jahren Radioimmunkonjugate?

43 Aggressive Lymphome - DLBCL Mehr als die Hälfte der Pat.: > 60 Jahre Kurativer Therapieansatz Überleben korreliert mit IPI Alter > Jahre Stadium III oder IV LDH-Erhöhung > 1 extranodaler Befall AZ (ECOG >2) Bulk

44 Risikostratefizierung der DSHNHL 6x R-CHOP- 21 Kein Standard * ; Studien 6x R- CHOP x R (RICOVER- 60) *mgl.: 8x R-CHOEP -14 oder 4x ACVBP + Konsolidierung

45 RICOVER 60: Ergebnisse

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