MR-gestützte Prostatakarzinomdiagnostik - welche Indikation ist sicher?

Transkript

1 MR-gestützte Prostatakarzinomdiagnostik - welche Indikation ist sicher? Univ.-Prof. Dr. Peter Albers Klinik für Urologie Universitätsklinikum Düsseldorf Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

2 Potentielle Interessenskonflikte Forschungsunterstützung ( ): Bayer Oncology Bladder Cancer Cougar Onc./Janssen-Cilag Prostate Cancer Ferring Oncology Prostate Cancer Novartis Onc. Bladder Cancer Myriad Genetics Prostate Cancer Vortragshonorare ( ): Astellas Oncology, Astra-Zeneca Oncology, Dendreon, Ferring, Hexal Oncology, Janssen-Cilag, Lumenis, Novartis, Pfizer Oncology, Pierre Fabre Oncology, Roche, Sanofi-Aventis, Takeda, Teva Kein Interessenskonflikt bezüglich der Inhalte des aktuellen Vortrags

3 Was ist der Standard?

4 S3 Leitlinie 2014 (2. Aktualisierung)

5 S3 Leitlinie 2014 (2. Aktualisierung)

6 S3 Leitlinie 2014 (2. Aktualisierung)

7 Welches sind die wichtigsten Biopsieindikationen?

8 Indikationen zur Biopsie der Prostata 1. Primäre Biopsie-Indikation klinischer Verdacht auf ein PCa (PSA > 4 ng/ml, suspekter Tastbefund) 2. Sekundäre Biopsie-Indikation PSA-Anstieg (> 0.7 ng/ml/a) bei tumorfreier Erstbiopsie und damit weiter bestehendem Tumorverdacht 3. Tertiäre Biopsie-Indikation tumorfreie MRT-US/Fusionsbiopsie bei PI-RADS 4/5

9 Warum benötigen wir eine bessere Biopsie?

10 drop-out Patienten der PRIAS Studie Re-Biopsie nach 1 Jahr: 10-15% histologische Progression Bokhorst L (unpublished) PCA Symposium Heidelberg / EAU Stockholm 2014

11 Was ist eine mpmrt-gesteuerte Biopsie?

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13 mpmrt Biopsietechniken 1. mpmri in-bore (metall-frei) 2. MRI/Ultraschall Fusionsbiopsie kognitive Fusionsbiopsie MRI gestützte Biopsie

14 MRT in-bore Biopsie

15 Fusionsbiopsie Eigen Artemis TM Koelis Urostation Invivo UroNav D&K Technologies BioJet TM Hitachi RVS (Real time Virtual Sonography) MedCom BiopSee GE Volume Navigation Esaote Virtual Navigator

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18 Europäische Konsensusempfehlung zur standardisierten MRT-Befundung Members of the panel were able to agree on the following 5-point scale for the scoring of all MRI sequences: score 1: clinically significant disease is highly unlikely to be present score 2: clinically significant cancer is unlikely to be present score 3: the presence of clinically significant cancer is equivocal score 4: clinically significant cancer is likely to be present score 5: clinically significant disease is highly likely to be present Clinically significant disease was defined as Gleason and/or lesions 0.5 cm3 in volume. Dickinson L et al. Eur Urol 2011

19 PI-RADS v1 - Einzelscore Gleichmäßiges Lineare, Intermediäres Fokale homogene streifige, Erscheinungsbild hohes geographische Signalabsenkung Areale mit mit Kapselvorwölbung, niedrigem Signal breitem Kapselkontakt, Infiltration oder extrakapsulärer Ausdehnung

20 PI-RADS v1 - Einzelscore Diffus ADC Fokale Wert erniedrigter ADC-Reduktion, nicht erniedrigt, Wert, isointenses fokal kein diffus helles erhöhtes helles Signal Signal bei hohen bei hohen b-werten b-werten

21 PI-RADS v1 Einzelscore, Summenscore, Gesamtscore! PI-RADS Einzelscore pro Sequenz! PI-RADS Summenscore aller Sequenzen! PI-RADS Gesamtscore Röthke et al. Röfo 2013

22 Was leistet die MRT-gestützte Biopsie?

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24 Siddiqui MM et al. JAMA 2015

25 1 Indikation: 196 (20%) 2 Indikation: 807 (80%) Zahl der Läsionen : : 2.9 Anteriore Läsionen : 44% 2 : 34% Siddiqui MM et al. JAMA 2015

26 Detektion von intermediate/high-risk PCa MRT-Biopsie kombiniert Sensitivität 77% 85% NPP 70% 73% Siddiqui MM et al. JAMA 2015

27 Prospektive MRT-Studien am UKD Verbessert eine MRT-basierte Biopsie die Diagnostik des Prostatakarzinoms? Primärbiopsie: Direkter Vergleich einer gezielten Biopsie mit der TRUS-PE im selben Patienten Sekundärbiopsie: Randomisierter Vergleich einer alleinigen gezielten Biopsie mit einer kombinierten Biopsie (gezielt + systematisch)

28 Prospektive Studie: Primärbiopsie Bisher keine Prostata-Bx PSA 4 ng/ml mpmrt (T2W, DWI, DCE-MRI) MRT in-bore Bx 12 x TRUS-PE

29 Detektionsraten Kombiniert: 60,9% (78/128) "85,9% (n=67) signifikante PCa MRT in-bore: 53,1% (68/128) "85,3% (n=58) signifikante PCa TRUS-PE: 53,1% (68/128) "79,4% (n=54) signifikante PCa Quentin M et al. J Urol 2014

30 MRT in-bore Bx verpasste 7,5% der signifikanten PCa TRUS-PE verpasste 9,0% der signifikanten Pca MRT in-bore Bx stufte 13,4% der signifikanten PCa falsch ein TRUS-PE stufte 19,4% der signifikanten PCa falsch ein Quentin M et al. J Urol 2014

31 Signifikante Vorteile der MRT in-bore Bx gegenüber der TRUS-PE bei der Erstbiopsie Höhere Positivitätsrate der Biopsiezylinder: 35,4% vs. 14,4% Geringere Anzahl Biopsiezylinder: 5,3 vs. 12 Höhere Tumorinfiltration: 64,5% vs. 50,1% Anterior gelegene Tumoren: 10 TRUS-PE negative Patienten " 16/19 Läsionen anterior/anteriores Stroma Quentin M et al. J Urol 2014

32 Randomisierte Studie: Sekundärbiopsie Fallzahlkalkulation Power 80% Nachweis einer um 20% verbesserten Gesamtdetektionsrate im Studienarm B (60% versus 40%) n=480 Interimsanalyse nach 50% Arsov C et al. Eur Urol 2015

33 Arsov C et al. Eur Urol 2015

34 Keine signifikant höhere Detektion von (klinisch signifikanten) Prostatakarzinomen durch den kombinierten Biopsieansatz Die MRT in-bore Biopsie benötigt signifikant weniger Biopsiezylinder um ein (klinisch signifikantes) Prostatakarzinom zu detektieren Arsov C et al. Eur Urol 2015

35 Fusionsbiopsie verpasste 18% aller signifikanten Tumoren (6/33) TRUS-PE verpasste 21% aller signifikanten Tumoren (7/33) Konkordanzrate zwischen Fusionsbiopsie und TRUS-PE 75% Arsov C et al. Eur Urol 2015

36 Schoots I et al. Eur Urol 2015

37 Sekundäre Fragestellungen

38 Korrelation MRT - Gleason Score (Biopsie) Bei einem PI-RADS 3 Befund ist die Wahrscheinlichkeit für einen höhergradigen Tumor bei der gezielten Biopsie sehr gering Schimmöller L et al. AJR 2015

39 Arsov C et al. J Can Res Clin Oncol 2015 Korrelation Gleason Score mpmrt-biopsie radikale PE

40 Size matters Mehr als 40% aller Patienten mit einer MRT Läsion >0,5 ml und mehr als 50% aller Patienten mit einem Prostatavolumen <50 ml haben einen signifikanten Tumor Schimmöller L, Quentin M, Arsov C et al. AJR 2015 (in press)

41 Ist eine gezielte Biopsie pro Läsion ausreichend? First biopsy core (FBC) Second biopsy core (SBC) p-value number of biopsy cores 774* 771 core length mean ± SD 12 ± ± 4.1 p = 0.1 PCa-positive cores all 31% (239*) 33% (252) p = =7 7.9% (61*) 10% (78) p = 0.1 Gleason score mean ± SD 6.9 ± ± 0.8 p = 0.3 Tumor infiltration per core mean ± SD 46 ± ± 30 p = 0.2 Patient PCa detection rate all 46% (133) 48% (140) p = =7 18% (52) 18% (53) p = 0.9 Concordance of all cores 645/771 (84%) Concordance of Gleason scores of PCa-positive cores 152/278 (55%) Schimmöller L et al submitted

42 Patientenkomfort: MRT in-bore Bx versus Fusionsbiopsie Arsov C et al. World J Urol 2015

43 Aktive Überwachung

44 Welche low risk Patienten sind nicht für eine AS geeignet?

45 69 Jahre Prostatavolumen 33 ml PSA 7,6 ng/ml 2/12 positive Biopsiezylinder Gleason-Score 3+3=6 Aktive Überwachung!! PI-RADS Gesamtscore 5 Breitflächiger Kapselkontakt V.a. fokale Kapselüberschreitung Größe 2,4 x 1,7 cm MRT in-bore Bx: Gleason-Score 3+4=7 (max. Infiltration 70%) RPE: pt3a pn0 R0 Gleason-Score 3+4=7 ADC$430$

46 Welche Patienten sind für eine AS geeignet?

47 73 Jahre Prostatavolumen 56 ml PSA 4,7 ng/ml PI-RADS Gesamtscore 3 Kein Kapselkontakt Größe 0,9 x 0,7 cm 1/12 positive Biopsiezylinder Gleason-Score 3+3=6

48 mpmrt: Nutzen für die active surveillance Disqualifikation nach initialer: 12-x TRUS-Biopsie: 48 % vs. MRT/TRUS-Fusions-Bx: 20 % AS basierend auf eine MRT/TRUS-Fusionsbiopsie: Biopsie nur im Falle einer Progression in der MRT? Radtke, Hadaschik, Hohenfellner et al., 2015, submitted Prost Canc Prost Dis with courtesy of Markus Hohenfellner, Heidelberg/DKFZ

49 MRT vor AS: Bereits heute der neue Standard? NICE Guidelines 2014

50 Fazit MRT vor AS Nach TRUS-Bx weisen bis zu 70% aller low-risk-patienten ein auffälliges MRT auf. Diese Patienten haben ein hohes Risiko, durch eine gezielte MRT-Bx reklassifiziert zu werden. Daher sollte bei AS-Kandidaten ein mp-mrt erwogen werden

51 Fazit MRT zum Monitoring unter AS Bei negativem mp-mrt (PI-RADS 3), kleinen Läsionen und großen Prostatavolumina ist eine AS mit hoher Wahrscheinlichkeit bedenkenlos Hierdurch können unnötige Re-Biopsien vermieden werden Bei positivem MRT (PI-RADS 4/5), großen Läsionen und/oder kleinen Prostatavolumina sowie anterior gelegenen Läsionen sollte dagegen eine zeitnahe gezielte Re-Bx durchgeführt werden

52 Die Zukunft

53 Zukunft? Biomarker auf gezielten MRT-Biopsien 9 Patienten unter Active Surveillance alle Patienten erhielten 12-fach TRUS-PE und gezielte MRT in-bore Bx alle Patienten hatten eine erwartete 10-Jahres Mortalität von maximal 3% Arsov C et al. Anticancer Res 2014

54 mpmrt: Molekulares Imaging (1) Erarbeitung spezifischer MR - Signaturen für molekulare Progressionsmarker: Ki-67 phospho-akt (pakt) Androgenrezeptor (AR) => signifikante Korrelation mit klinisch signifikanten Tumoren Shukla-Dave, Hricak, Scardino et al. Radiology 250 (2009) 803 with courtesy of Markus Hohenfellner, Heidelberg/DKFZ

55 mpmrt: Molekulares Imaging (2) direkte Visualisierung molekularer Marker im MRT: Hyperpolarisiertes (HP) 13 C - MRT 13 C: nicht-radioaktives magnetisches Isotop von Kohlenstoff 13 C kann chemisch synthetisiert und statt 12 C in Moleküle eingebaut werden 13 C kommt in der Natur nur selten vor (1.1%) => kein Hintergrundrauschen Hricak H (MSKCC): persönliche Kommunikation M Hohenfellner with courtesy of Markus Hohenfellner, Heidelberg/DKFZ

56 mpmrt Radiogenomics: Korrelation mit genomischer Aggressivität Automatische Extraktion von charakterisierenden Algorithmen Korrelation mit phenotypischen Unterschieden zwischen Tumoren pro Patient! ca. 2 TB Daten Aerts et al., Nature Communications 2014 with courtesy of Markus Hohenfellner, Heidelberg/DKFZ

57 Computer-assistierte Diagnostik 2014 Watson Medical

58 Fazit MRT-gesteuerte Prostatabiopsie Die MRT-Biopsie erzielt im Vergleich zur TRUS-PE weder bei der Erst- noch bei der Sekundärbiopsie eine höhere Gesamt-Tumor- Detektionsrate, benötigt jedoch signifikant weniger Biopsiezylinder Die MRT-Biopsie erhöht den Anteil signifikanter PCa Bei der Erstbiopsie sollte auf eine systematische Biopsie (derzeit) nicht verzichtet werden Bei der Sekundärbiopsie bringt eine zusätzliche systematische Biopsie keinen signifikanten zusätzlichen diagnostischen Nutzen Die MRT-Biopsie sagt das chirurgische Gleason Grading besser voraus

59 Fazit MRT-gesteuerte Prostatabiopsie Aufgrund des hohen NPW von PI-RADS Befunden 3 für ein signifikantes PCa und der besseren Prädiktion des chirurgischen Gleason Gradings ist die MRT geeignet, Patienten im Rahmen der AS zu überwachen (Vermeidung von Wiederholungsbiopsien) Patienten mit anterior gelegenen (v.a. Sekundärbiopsie), großen Prostatakarzinomläsionen und / oder kleinen Prostatavolumina haben ein erhöhtes Risiko für ein signifikantes PCa Die Entnahme von mehr als einem gezielten Biopsiezylinder pro MRT- Läsion bringt keinen signifikanten zusätzlichen diagnostischen Nutzen Die Fusionsbiopsie ist schneller durchführbar als die MRT in-bore Biopsie und geht aufgrund der Möglichkeit einer Infiltrationsanästhesie mit einem höheren Patientenkomfort einher

60 Indikationen zur MRT-Biopsie der Prostata 1. Primäre Biopsie-Indikation (noch) keine Indikation aber: vor aktiver Überwachung 2. Sekundäre Biopsie-Indikation sinnvolle Indikation: anteriore Läsionen, weniger Biopsien 3. Tertiäre Biopsie-Indikation Indikation für eine MRT in-bore Re-Biopsie

61 Ausblick Entwicklung neuer Risikokalkulatoren für eine MR-gestützte Biopsie (Kooperation Erasmus Rotterdam)

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63 Fallbericht Aktive Überwachung 69 Jahre Aktive Überwachung 2006 Erstdiagnose durch konventionelle TRUS-Biopsie (1/12 Stanzen pos.; 3+3=6, PSA 6.8 ng/ml) 2010 Konventionelle Re-Biopsie 2010 (ohne Tumornachweis) 2011 Kontroll-MRT L Schimmöller, Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie Uni Düsseldorf

64 Xxxxx Fallbericht Aktive Überwachung

65 Fallbericht Aktive Überwachung 69 Jahre Aktive Überwachung 2006 Erstdiagnose durch konventionelle TRUS-Biopsie (1/12 Stanzen pos.; 3+3=6, PSA 6.8 ng/ml) 2010 Konventionelle Re-Biopsie 2010 (ohne Tumornachweis) 2011 Kontroll-MRT 2014 erneutes Kontroll-MRT bei PSA Anstieg auf 29 ng/ml L Schimmöller, Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie Uni Düsseldorf

66 Fallbericht Aktive Überwachung Gleason/Score$4$+$5$=$9 $Infiltratanteil$in$der$Stanze$50%$ L Schimmöller, Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie Uni Düsseldorf

67 Fallbericht Aktive Überwachung 69 Jahre Aktive Überwachung 2010: PSA 9,8 ng/ml Z.n. pos. TRUS-PE (1/12 Stanzen; 3+3=6) 2012: PSA 12,3 ng/ml MRT-Biopsie (2/2 Stanzen; 3+3=6) 2013: PSA 15,8 ng/ml 2014: PSA 14,4 ng/ml L. Schimmöller

68 Fallbericht Aktive Überwachung L. Schimmöller

69 Fallbericht Aktive Überwachung 69 Jahre Aktive Überwachung 2010: PSA 9,8 ng/ml Z.n. pos. TRUS-PE (1/12 Stanzen; 3+3=6) 2012: PSA 12,3 ng/ml MRT-Biopsie (2/2 Stanzen; 3+3=6) 2013: PSA 15,8 ng/ml 2014: PSA 14,4 ng/ml ausschließlich bildgebende Nachsorge (KEIN Standard, prospektive Studie!) L. Schimmöller