Soziale Ungleichheiten und Gesundheitsförderung- Möglichkeiten und Grenzen

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1 1 Soziale Ungleichheiten und Gesundheitsförderung- Möglichkeiten und Grenzen Siegfried Geyer (Vortrag auf der 4. Präventionstagung Soziale Ungleichheiten und Gesundheit, Wien, 21./22. November 2002) Prof. Dr. Siegfried Geyer Medizinische Soziologie OE 5443 Medizinische Hochschule Hannover Hannover Tel.: Homepage:

2 2 Zusammenfassung: Soziale Ungleichverteilungen von Gesundheit und Krankheit sind ungeplante Folgen sozialer Organisation. Zu ihrer Reduzierung können verschiedene Zugangswege gewählt werden, deren Erfolgschancen davon abhängen, dass es gelingt, die Zielgruppen zu erreichen. Vier unterschiedliche Zugänge sind möglich: 1) Mit Interventionen, die seitens der Zielgruppen eine aktive Teilnahme erfordern, können zwar Erfolge erzielt werden, für die Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten ist jedoch ein hoher zielgruppenspezifischer Aufwand erforderlich. Bei langzeitlichen Interventionen können sich (zumindest während der ersten Phasen) gesundheitliche Ungleichheiten sogar vergrößern, weil die Übernahme der präventiver und gesundheitsförderlicher Verhaltensweisen nach sozialen Gruppen unterschiedlich schnell erfolgt und die Effekte sich auch mit entsprechender Zeitverzögerung einstellen. 2) Interventionen, die Veränderungen der äußeren Umwelt beinhalten und von den Zielgruppen keine eigenen Anstrengungen und Einlernen erfordern, sind im Hinblick auf die Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten optimal, ihre Kosten sind im Vergleich zum Aufwand gering. Derartige Maßnahmen können jedoch nicht auf alle Arten gesundheitlicher Ungleichheiten angewandt werden. 3) Soziale Ungleichheit wird meist in Begriffen von Einkommen, Qualifikation, und beruflicher Position gemessen. Gesundheitliche Ungleichheiten manifestieren sich entlang dieser drei Dimensionen, und Interventionen zu ihrer Reduzierung können daran ansetzen: Die Angleichung von Einkommensunterschieden ist in marktwirtschaftlich orientierten Gesellschaften kaum erreichbar, da Einkommen als Indikator für Erfolg gilt und als legitimes Merkmal sozialer Differenzierung angesehen wird. Die Verbesserung der durchschnittlichen Qualifikation sollte ein Weg zur Reduzierung, nicht jedoch zur Beseitigung gesundheitlicher Ungleichheiten sein. Hinter der beruflichen Statusposition stehen unterschiedliche Grade der Kontrolle über die Arbeitssituation sowie andere schädliche Einwirkungen aus der Arbeitsumgebung. Eine Erweiterung von Entscheidungsspielräumen sollte mit einer Reduzierung psychomentaler Belastungen einhergehen. Auch hier sind Grenzen gesetzt, denn der berufliche Strukturwandel hat wiederum Tätigkeitsprofile geschaffen, die geringe Dispositionsspielräume beinhalten. 4) Interventionen, die für die Zielgruppen mit einer Einschränkung individueller Entscheidungsspielräume verbunden sind, erfordern Entscheidungen über die Priorität, die der Gesunderhaltung eingeräumt wird, insbesondere dann, wenn Interventionen mit dem Streben nach individueller Freiheit in Konflikt stehen. In diesen Fällen ist zwischen der Einschränkung von Freiheiten und dem Gewinn, der sich aus den Maßnahmen ergibt, zu entscheiden. Kernaussage des Referats: Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Prävention werden gesundheitliche Ungleichheiten nicht beseitigen, sie können jedoch reduziert werden. Von allen praktizierten Maßnahmen werden verhaltensbezogene Verfahren geringere Effekte haben; Ansätze, die ohne aktive Mitwirkung der Betroffenen auskommen, werden dagegen erfolgreicher sein.

3 3 Soziale Ungleichheiten und Gesundheitsförderung- Möglichkeiten und Grenzen Ungleichverteilungen von Gesundheit und Krankheit sind ungeplante Folgen und Nebeneffekte der sozialen Organisation, individueller Präferenzen sowie der Art und Weise, wie Individuen ihr Leben organisieren. In den letzten Jahren werden gesundheitliche Ungleichheiten zunehmend als Problem betrachtet, und das Nachdenken darüber hat begonnen, wie sie abgebaut oder wenigstens reduziert werden können. Die britische Fachzeitschrift The Lancet bezeichnete sie einmal als UK s biggest issue, also als das größte Problem im Vereinigten Königreich. In Großbritannien wurde nach dem Beginn der Regierung Blair ein Ministerium für Public Health geschaffen, dessen Programm im wesentlichen der Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten gewidmet ist (HMSO 1998). Man verspricht sich davon eine Gesellschaft, die mehr Gerechtigkeit schafft und die Potentiale der Menschen sowohl zu ihrem eigenen als auch zum Nutzen der gesamten Gesellschaft besser zur Geltung kommen lässt (Woodward & Kawachi 2000). Um dies zu erreichen, werden Maßnahmen im Bereich Prävention und Gesundheitsförderung als notwendig erachtet. Diese sind jedoch unterschiedlich erfolgreich: manche verpuffen wirkungslos, andere zeigen zufriedenstellende Konsequenzen, und manche sind wirksam (Arblaster et al 1996), wobei das Ausmaß des Erfolgs durchaus von der Beobachterperspektive abhängen kann. Der Grad an Erfolg hängt letztlich davon ab, inwieweit die Zielgruppen erreicht werden können, sowie ob es gelingt, sie zu motivieren, die geplanten Maßnahmen anzunehmen und sie in ihrem Alltag umzusetzen. In den folgenden Ausführungen sollen die Gründe für den unterschiedlichen

4 4 Erfolg aufgezeigt werden, und welche Möglichkeiten und Grenzen für Gesundheitsförderung und Prävention gesetzt sind. Es geht mir dabei nicht darum, was getan werden soll, sondern was getan werden kann und welche Erfolgschancen zu erwarten sind. Der Fokus liegt dabei auf Interventionen, deren Adressaten größere Gruppen sind, nicht jedoch auf Individuen, die ihr Verhalten im Rahmen individueller Maßnahmen verändern sollen oder möchten. Dabei werde ich sowohl auf Maßnahmen der gesundheitlichen Prävention eingehen, die mit eher spezifischen Zielstellungen seit den 1960er Jahren entwickelt wurden, als auch auf den Bereich der Gesundheitsförderung, der eher unspezifische Ziele verfolgt und sich seit den 1990er Jahren etabliert. In den folgenden Ausführungen werden die Möglichkeiten und Grenzen von vier Kategorien von Interventionen betrachtet: Interventionen, die seitens der Zielgruppen aktive, aber eher freiwillige Zustimmung, die Lernen und Verhaltensänderungen im Bezug auf ihre Gesundheit erfordern Interventionen, die Veränderungen von Lebensumwelten beinhalten und seitens der Zielgruppen kein aktives Handeln erfordern, Interventionen auf der Ebene von Lebens- und Umgebungsbedingungen, die auf eher unspezifische Veränderungen ausgerichtet sind, sowie Interventionen, die für die Zielgruppen mit einer Einschränkung ihres Entscheidungsspielraums sowie mit Sanktionen verbunden sind.

5 5 1. Interventionen, die seitens der Zielgruppen eine aktive Teilnahme erfordern Unter die Gruppe von Interventionen, die eine aktive Teilnahme der Zielgruppen erfordern, fallen z.b. Aufklärungsmaßnahmen zum Kondomgebrauch zum Zweck der Verhütung von HIV-Infektionen, oder Maßnahmen zur Herzinfarktprävention, wie sie z.b. in Deutschland im Rahmen der Herz-Kreislauf-Präventionsstudie durchgeführt wurden sowie Maßnahmen zur Reduzierung des Rauchens. Derartige Präventions- und Gesundheitsförderungsprogramme erreichen nicht die gesamte Bevölkerung, und die Effekte stellen sich erst über einen längeren Zeitraum ein. Beispiel 1: Eines der erfolgreichen Interventionsprojekte dieser Art wurde in den 1970er Jahren in Nordkarelien, einer nordfinnischen Provinz mit damals Einwohnern, durchgeführt (Puska et al 1985). Finnland war zu dieser Zeit in den Altersgruppen bis 69 Jahren im internationalen Vergleich durch extrem hohe Raten kardiovaskulärer Erkrankungen charakterisiert (Puska et al., 1985: 149), und die Situation in Nordkarelien wurde als besonders dramatrisch wahrgenommen. Die Behörden der Region forderten eine Reduzierung der Krankheitsbelastung an. Dies führte zur Planung einer Präventionsmaßnahme, die in der gesamten Region durchgeführt wurden. Sie war darauf gerichtet, das allgemeine Risikofaktorenprofil der gesamten Bevölkerung zu ändern. Nach einer Untersuchung der Situation in der Region wurden als Präventionsziele festgelegt: - Verringerung des Rauchens - Veränderung des Blutfettspiegels (Ernährungsverhalten) - Verringerung des Blutdrucks

6 6 Die Implementation des Programms basierte auf der Kombination von Informationsvermittlung durch Massenmedien und Verhaltensänderung über direkten interpersonellen Kontakt, der unter Einschaltung lokaler Netzwerke, Gesundheitsinstitutionen, kommunaler Einrichtungen, Meinungsführer und Wissenschaftlern zur Evaluation der Maßnahmen erreicht werden sollte. Eines der Ziele auf dem Weg zur Verringerung kardiovaskulärer Risiken war die Reduzierung des Raucheranteils an der Bevölkerung dieser Region im Norden Finnlands. Er lag 1972 bei 52%, 1977 waren es 44%, und 1982 waren es noch 38% (Puska et al., 1985: 172); Beispiel 2: Im Gefolge der Nordkarelienstudie wurde in Finnland eine weitere Maßnahme zur Prävention von Typ 2-Diabetes durchgeführt (Tuomilehto et al 2001). Es wurden 522 Männer und Frauen mit einem hohen Diabetesrisiko und Übergewicht ohne akute Erkrankung per Zufallszuweisung auf je eine Interventions- und eine Kontrollgruppe verteilt und über eine mittlere Zeit von 3,2 Jahren verfolgt. In der Untersuchungsgruppe wurden eine Reihe von Interventionsmaßnahmen durchgeführt, während in der Kontrollgruppe nur Informationen zu Diabetes und zur Diabetesreduktion gegeben wurden (siehe Tabelle 1).

7 7 Tabelle 1: Durchgeführte Maßnahmen in der Interventions- und der Kontrollgruppe in der finnischen Diabetespräventionsstudie (aus: Tuomilehto et al., 2001: 1346) Interventionsgruppe Kontrollgruppe Ausführliche personalisierte Unterweisung, wie die Interventionsziele zu erreichen sind Ernährungshinweise für die tägliche Ernährung mit Auflistung der einzelnen Elemente und der Zubereitungsmöglichkeiten Anweisungen, wie die tägliche Bewegung zu verbessern ist Regelmäßiges Bewegungstraining unter Anleitung Anweisungen, wie die Interventionspersonen sich beim Auftauchen von Symptomen verhalten sollen. Die Interventionen führten zu einer Reihe von Verbesserungen sowohl im Ernährungsverhalten als auch bei der täglichen Bewegung (Tabelle 2); die einzige Ausnahme war der Alkoholkonsum, der sich über den Interventionszeitraum in beiden Gruppen nicht veränderte. Ausgabe einer zweiseitigen Informationsbroschüre zur Ernährung Sportliche Übung zum Beginn des Interventionszeitraums Registrierung der Ernährungsgewohnheiten Tabelle 2: Veränderungen in Interventions- und Kontrollgruppe über den Zeitraum der Intervention in der finnischen Diabetespräventionsstudie (aus: Tuomilehto et al., 2001: 1346) Variable Interventionsgruppe (N=253) Kontrollgruppe (N=247) Verminderter Fettkonsum 87% 70% Veränderung der Art konsumierter Fette Erhöhter Gemüsekonsum Verringerter Zuckerkonsum Verringerter Salzkonsum Verringerter Alkoholkonsum Mehr körperliche Bewegung 70% 72% 55% 59% 26% 36% 39% 62% 40% 50% 23% 16%

8 8 Nach einer vierjährigen Interventionsperiode wurden die Diabetesmanifestationen erfasst. In der Interventionsgruppe traten 11% Diabetesfälle auf, in der Kontrollgruppe waren es 23%. Es zeigte sich, dass das Diabetesrisiko sich umso mehr verringerte, je mehr die Interventionsmaßnahmen befolgt wurden. Es wurde bereits erwähnt, dass bei Maßnahmen zur Prävention und Gesundheitsförderung, die auf Verhaltensänderung bauen, die Effekte sich nur mit zeitlicher Verzögerung einstellen. Dieser Prozess verläuft über fünf Stadien (Rogers, 1995: 202): 1) Wissensvermittlungsphase: Individuen wird die Information über eine Präventionsmaßnahme nahegebracht, sie erkennen den möglichen Nutzen und die Umsetzungsmöglichkeiten für sich selbst 2) Überzeugungsphase: Individuen bilden sich eine zustimmende oder ablehnende Haltung über die Präventionsmaßnahme 3) Entscheidungsphase: Individuen treffen eine Entscheidung zur Übernahme oder zur Ablehnung der Maßnahme 4) Implementationsphase: Individuen setzen die Maßnahme um und verändern ihr Verhalten 5) Bestätigungsphase: Individuen suchen Bestätigung für ihre Entscheidungen; im Fall widersprüchlicher Informationen kann eine Entscheidung rückgängig gemacht werden. Aus Studien zur Durchsetzung von Innovationen, die seit den 1960er Jahren durchgeführt wurden, ist bekannt, dass Neuerungen einen längeren Zeitraum benötigen, um aufgenommen zu werden. Die Geschwindigkeit, mit der jeder der fünf Schritte eintritt, ist über alle Teile einer Bevölkerung nicht konstant, und Verhaltensänderungen, deren Verweigerung keine

9 9 unmittelbaren Nachteile nach sich ziehen, werden auch nicht vollständig übernommen. In einer Studie zur Verbreitung neuer landwirtschaftlicher Technologien zeigte Rogers (1995: 201), dass sich Bauern in der Übernahme deutlich unterscheiden; die ersten setzten die Technik 0,4 Jahre nach der Markteinführung ein, die späten Bauern brauchten dazu 4,7 Jahre (Abbildung 1). Nachzügler späte Mehrheit frühe Mehrheit frühe Übernehmer Innovatoren Abbildung 1: Zeitdauer zwischen Technologieeinführung und der Entscheidung zu ihrer Anwendung in Jahren (aus: Rogers, 1995: 201) Die Darstellung verweist auf einen typischen Verlauf bei der Durchsetzung von Veränderungen oder Innovationen. Zunächst übernehmen sie nur wenige, nach einer gewissen Zeit steigt die Zahl dann steil an, aber jenseits eines bestimmten Punkts können nur noch wenige motiviert werden (Abb. 2)

10 Zeitperiode nach Einführung Abbildung 2: Verlauf der Übernahme von Innovationen nach ihrer Einführung Die Bereitschaft, präventive oder Gesundheitsförderungsmaßnahmen zu übernehmen, hängt unter anderem von Persönlichkeitseigenschaften ab; diese sind jedoch weniger von Bedeutung, wenn es darum geht, Präventionsmaßnahmen auf Gruppen- oder Bevölkerungsebene zu vermitteln. Neben individuellen Merkmalen sind es auch Gruppeneigenschaften, welche die Bereitschaft für die Übernahme von Maßnahmen bestimmen (Rogers 1995) (Wejnert 2002). An dieser Stelle zeigen sich wiederum soziale Ungleichheiten. Dabei gehören die unteren sozioökonomischen Gruppen durchschnittlich weniger häufig zu den Innovatoren, d.h. es reproduziert sich ein Schichtgradient zu Ungunsten von Personen mit geringerem sozioökonomischem Status, wie

11 11 er von der Verteilung von Krankheit und Sterblichkeit her bekannt ist. Das zentrale Merkmal hier ist Bildung/ Qualifikation, wobei mit dem Bildungsgrad auch die Bereitschaft steigt, Neuerungen zu übernehmen. Damit einher gehen weiterhin (Rogers, 1995: 273): Eine positive Einstellung zu Veränderungen Die Fähigkeit, mit Unsicherheiten und mehrdeutigen Situationen umgehen zu können. Ein geringes Maß an Fatalismus, stattdessen die Einstellung, das eigene leben bestimmen zu können Ein hohes Maß an Vernetzung mit Individuen aus unterschiedlichen Bereichen. Ein hohes Maß an Bereitschaft, aktiv nach Informationen zu suchen Im Endergebnis zeigen sich entlang dieser Merkmale sehr unterschiedliche Geschwindigkeiten bei der Übernahme von Innovationen. Auf Gesundheit bezogen bedeutet dies, dass Anstrengungen zur Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten zunächst Effekte bei den besser qualifizierten Gruppen erbringen, und erst nach einer gewissen Zeitspanne profitieren auch die schlechter qualifizierten Gruppen davon. Zumindest für eine Übergangszeit werden Präventionsmaßnahmen gesundheitliche Gradienten sogar vergrößern. Wenn die Zahl der Individuen, die eine Maßnahme schließlich akzeptiert, sich nach sozialen Gruppen unterscheidet, wird zwar das allgemeine Morbiditätsniveau sinken, die gesundheitlichen Ungleichheiten werden jedoch erhalten bleiben.

12 Zeitperiode nach Einführung Niedrige Qu. Mittlere Qual. Hohe Qualif. Abbildung 3: Übernahme einer Innovation durch unterschiedliche Qualifikationsgruppen Es ist sogar zu vermuten, dass dies auch dann eintritt, wenn der Anteil der Personen, der eine Maßnahme aktiv umsetzt, über alle Gruppen letztlich gleich groß ist: Wenn die Gruppe der Nachzügler in der insgesamt langsamsten Gruppe das Ziel einer Prävention erreicht hat, wurde zwischenzeitlich möglicherweise eine neue Maßnahme propagiert, die zumindest in einer Übergangszeit wiederum zu einer Zunahme gesundheitlicher Ungleichheiten führt. Die sozialen Unterschiede werden deshalb fortgeschrieben. Auf diese Weise können Präventionsmaßnahmen vor dem Hintergrund einer insgesamt verbesserten Gesundheit zu einer Vergrößerung gesundheitlicher Ungleichheiten führen. In Prävention und Gesundheitsförderung sind die beschriebenen Probleme besonders virulent, weil die Effekte mit zeitlicher Verzögerung eintreten:

13 13 In vielen Fällen, etwa bei der Prävention von AIDS und Herz- Kreislaufkrankheiten geht nicht darum, dass ein Ereignis eintritt, sondern dass etwas vermieden wird, was unter anderen Bedingungen stattgefunden hätte, etwa Infektionen oder Krankheitsausbrüche. Die AIDS-Epidemie bei Homosexuellen in den 1980er Jahren und deren rasche Verhaltensänderungen in der Folgezeit war eine Ausnahme, die dem Alltag der Gesundheitsförderung nicht entspricht. Die Risiken für Krebskrankheiten und Herzinfarkte sind für das Individuum potentiell kaum quantifizierbar, selbst das derzeitige Risiko einer HIV-Infektion kann derzeit nicht eingeschätzt werden, denn es gibt kaum Informationen, und diese Thema wurde in den Massenmedien Westeuropas längst von anderen verdrängt. Untersuchungen zeigen, dass Individuen ihre eigenen Risiken unterschätzen (Fischhoff et al 1993, Linville et al 1993): sie sehen sich selbst als weniger gefährdet an als der Durchschnitt der Bevölkerung oder Personen in ihrer eigenen Umgebung. Diese Einschätzung könnte zu verstärktem Risikoverhalten führen (Fischhoff et al., 1993: 189f.). Realistische Einschätzungen oder Überschätzungen von Risiken treten dann auf, wenn es bereits zu spät ist, also wenn Symptome auftreten (z.b. Symptome einer Herz- Kreislauferkrankung), wenn in der eigenen Umgebung Personen von einer Erkrankung betroffen sind (z.b. durch eine Brustkrebserkrankung), oder wenn die Berichterstattung über bestimmte Risiken die Tagespresse füllt. Im Fall des Rauchens oder im Fall von Herz-Kreislaufkrankheiten sind die Risiken schwer zu vermitteln. Die Nordkarelienstudie (Puska et al., 1985) ist ein positives Beispiel, der Erfolg wurde jedoch mit einem sehr aufwendigen Programm erreicht. Es ist daher eine Menge Überzeugungsarbeit notwendig, Zielgruppen zu erreichen und Präventionsund Gesundheitsförderungsmaßnahmen erfolgreich durchzuführen.

14 14 Welche Möglichkeiten gibt es nun, Maßnahmen zur Prävention und Gesundheitsförderung so zuzuschneiden, dass sie für alle Zielgruppen maximalen Nutzen erbringen? Die folgenden Merkmale von Maßnahmen zur Vermittlung von Innovationen haben sich als relativ erfolgreich erwiesen, und ihre Befolgung sollte auch zu einer Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten führen, und es ist eine politische Entscheidung, ob eine Maßnahme, welche die gewünschten Effekte erbringt, auch erfolgreich ist oder nicht. 2. Interventionen, die Veränderungen von Lebensumwelten beinhalten Unter diese Kategorie fallen Maßnahmen, die ohne aktive Mitwirkung der Zielgruppen durchgeführt werden. Unter diese Kategorie fällt z.b. das Beispiel der Trinkwasserfluoridierung (Treasure & Dever 1991), die zu einer nachweisbaren Verbesserung der Zahlgesundheit führt. Dies wurde u.a. in einer ökologischen Studie aus Großbritannien (Riley et al 1999) gezeigt, in der an Kindern im Alter von fünf Jahren ein Vergleich zwischen Distrikten mit Trinkwasserfluoridierung (N= Kinder) und Distrikten ohne diese Maßnahme durchgeführt wurde. In der erstgenannten Gruppe waren nur solche Distrikte enthalten, die dies zum Studienbeginn mindestens fünf Jahre praktiziert hatten. Die Zielvariable war der DMFT-Status (Anzahl beschädigter, verlorener und gefüllter Zähne). In den Distrikten ohne Fluoridierung lag der Mittelwert des Index bei M=2,1, in Distrikten mit Fluoridierung lag der Mittelwert dagegen bei 0,96, d.h. in der ersten Gruppe war der Zahnstatus um das 2,2-fache schlechter. Die Autoren folgern aus den Ergebnissen der Unersuchung, dass Fluoridierung eine erfolgreiche Maßnahme ist und dass die Effekte in Regionen mit materiell schlechter gestellter Bevölkerung größer waren als in Regionen mit wohlhabenderen Einwohnern. Im Endeffekt wurde eine

15 15 Annäherung des Zahnstatus zwischen sozialen Gruppen und damit eine Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten erreicht. Ähnlich positive Auswirkungen haben bauliche Vorkehrungen an Straßen und Plätzen, die zur Verringerung von Unfällen bei Kindern und Jugendlichen führen, aber auch Impfungen, die in Schulen durchgeführt werden. Maßnahmen zur Unfallprävention am Arbeitsplatz sind hier ebenfalls zu nennen, wenn sie sich darauf beziehen, dass Maschinen durch technische Maßnahmen sicherer gemacht werden, dass Emissionen durch technische Vorrichtungen (etwa durch Filter in der Großindustrie oder durch das getrennte Aufstellen von Bürogeräten, die Ozon erzeugen) verringert werden oder dass flächendeckend Schutzkleidung ausgegeben wird (sie muss natürlich auch getragen werden). Diese Kategorie von Maßnahmen weist gute Kosten- Nutzen-Relationen auf, und hinsichtlich der Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten haben sie bei weitem den höchsten Wirkungsgrad, denn sie erreichen die unteren und die höheren Statusgruppen gleichermaßen und sind mit einer Angleichung von Gesundheitsrisiken verbunden: Sie erfordern für Angehörige der Zielgruppen keine oder (im Fall des Tragens von Schutzkleidung) kaum zusätzliche Anstrengungen, um den Gesundheitsschutz zu verbessern. Sie sind, da sie in Routinevorgänge eingebaut sind, Teil des Alltags und erfordern keine Modifikation eingelebter Verhaltensweisen und stehen (wenigstens in Westeuropa) nicht im Widerspruch mit kulturellen Normen Sie erfordern, im Gegensatz zu Umstellungen des Lebensstils oder zum Gebrauch von Kondomen zur AIDS-Prävention keine Überzeugungsarbeit, die fehlschlagen oder falsch formuliert werden kann.

16 16 Sie erfordern keine Einschulung in Verhaltensweisen, die ein Umsteuern von Routinen erfordert. Bei dieser Kategorie von Maßnahmen sollten Barrieren unwirksam sein, die üblicherweise die Inanspruchnahme beeinträchtigen, etwa die finanzielle Lage, zeitliche Engpässe durch Kinderbetreuung oder solche, die sich aus ungünstigen Arbeitszeiten ergeben. Veränderungen der äußeren Umwelt können jedoch nicht umstandslos zum Abbau aller gesundheitlicher Benachteiligungen realisiert werden. 3. Veränderungen auf der Ebene von Lebens- und Umgebungsbedingungen Untersuchungen, die gesundheitliche Ungleichheiten zum Gegenstand haben, verwenden als Indikatoren für die sozioökonomische Position meist den beruflichen Status, die schulische Qualifikation oder das Einkommen. Für alle drei Indikatoren zeigen sich für Morbidität und Mortalität konsistent die bekannten sozialen Gradienten für Morbidität und Mortalität zu Ungunsten unterer sozialer Gruppen (Mielck 2000). Die Zusammenhänge finden sich jedoch nicht nur, wenn die untersten Gruppen mit den darüber liegenden verglichen werden, wie es in den Diskussionen um den Zusammenhänge zwischen Armut und Gesundheit zugespitzt formuliert wird. Tatsächlich gibt es eine stetige und umgekehrte Beziehung zwischen den Ausprägungen sozioökonomischer Position und den Risiken für Mortalität und Morbidität, die Zuspitzung der Debatte auf die Rolle von Armut ist damit eine Verkürzung, die den vorliegenden Befunden nicht entspricht. Wenn zwischen den drei Indikatoren für sozioökonomische Lage Vergleiche angestellt werden, erweist sich das Einkommen als dominant und die beiden anderen werden bedeutungslos. Wir haben die Bedeutung dieser drei Dimensionen anhand von Daten einer deutschen gesetzlichen

17 17 Krankenkasse untersucht Dieser Befund zeigt sich für Gesamtmortalität (Geyer & Peter 2000) und gleichermaßen für eine Reihe von Erkrankungen, etwa für Lungen- und Darmkrebs (Geyer 2003). Präventions- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen, die an diesen Stellen ansetzen, sollten sehr unterschiedliche Erfolgschancen haben. Einkommen: Wie oben gezeigt, ist die materielle Lage der im Vergleich stärkste Prädiktor für gesundheitliche Chancen, also für Möglichkeiten, einen gesundheitsförderlichen Lebensstil praktizieren zu können, etwa in Gestalt gesundheitsförderlicher Ernährungsgewohnheiten sowie der Wahl einer entsprechenden Wohnumwelt. Wenn an diesem Punkt angesetzt wird, sollte es darum gehen, Einkommensunterschiede spürbar zu reduzieren, um eine Angleichung der Lebensbedingungen zu ermöglichen. Zu Zeiten der kommunistischen Regime in Osteuropa gab es relativ geringe Einkommensunterschiede. Die vorliegenden Daten für Polen und die DDR aus den 1980er Jahren zeigen, dass es gesundheitliche Ungleichheiten wie in westeuropäischen Ländern mit kapitalistischer Wirtschaftsverfassung nicht gegeben hat, jedenfalls nicht nach den Kriterien, wie wir sie verwenden. Es muss jedoch hinzugefügt werden, dass dies vor dem Hintergrund einer im damaligen Osteuropa allgemein höheren standardisierten Mortalität der Fall war. Die derzeitige Entwicklung in westlichen Ländern geht, soweit Informationen darüber vorliegen, eher in die Gegenrichtung: In Deutschland begann vor einiger Zeit eine Diskussion über die Einrichtung eines Niedriglohnsektors, und für Großbritannien und Schweden wurde gezeigt, dass sich die Einkommensdifferenziale in den 1980er und 1990er Jahren sogar vergrößert haben, was zumindest im Fall Großbritanniensmit einer parallelen Vergrößerung gesundheitlicher Ungleichheiten einherging. Ob die Zunahme von Einkommensungleichheiten durchweg mit einer parallelen Vergrößerung gesundheitlicher Ungleichheiten

18 18 verbunden sind, ist nach den Befunden neuerer Studien jedoch fraglich: In Schweden und Norwegen vergrößerten sich in den 1960er bis in die 1980er Jahre hinein die gesundheitlichen Ungleichheiten (Martikainen & Valkonen 1999), die Einkommen begannen jedoch erst Mitte der 1980er Jahre auseinander zu fallen. Umgekehrt gab es in Finnland und Dänemark seit den 1970er Jahren zunehmende gesundheitliche Ungleichheiten bei gleichzeitig konstanten Einkommensrelationen bis in die 1990er Jahre hinein. Die Angleichung von Einkommen erscheint mir ein unrealistisches Ziel, denn in marktwirtschaftlich orientierten Gesellschaften ist das Einkommen eines der wesentlichen und auch gewünschten Merkmale sozialer Differenzierung. Es gilt als Zeichen für Erfolg und als berechtigte Gratifikation für Anstrengungen und Zeiten, die in die eigenen Ausbildung investiert wurden. Die Beseitigung, bzw. eine wesentliche Verringerung von Einkommensdifferenzen würde ein Funktionsprinzip marktwirtschaftlich orientierter Gesellschaften außer Kraft setzen. In der Literatur finden sich neben einigen wenigen Forderungen nach einer Angleichung von Einkommen Überlegungen, am unteren Ende der Einkommensverteilung anzusetzen. Dies beinhaltet Vorschläge zur Erhöhung von Sozialhilfe, zur Anhebung unterer Einkommen, sowie der Abfederung finanzieller Konsequenzen von Krisen wie Arbeitslosigkeit oder Scheidung (Benzeval & Judge 2001):1388). Aber auch hier erscheinen mir die Realisierungschancen eher gering, denn derzeit wird eher über eine Verringerung gesetzlich garantierter Hilfen nachgedacht, etwa von Lohnersatzleistungen bei Arbeitslosigkeit. Schulbildung: Das Erreichen einer möglichst hohen Schulbildung oder einer möglichst hohen Qualifikation ist gesellschaftlich erwünscht, und

19 19 Schulbildung hat eine Platzierungsfunktion für beruflichen Status und letztlich auch für die Möglichkeit, ein hohes Einkommen zu erzielen. Wenn wir über Schulbildung sprechen, reden wir über geistige Flexibilität, über Wissen als quantitative Größe sowie über die Fähigkeit, Wissen auch in Handeln umsetzen zu können. Dies bezieht sich u.a. auf die Möglichkeiten, sich Wissen zur Gesundheitsförderung oder zur Prävention anzueignen und flexibel zu nutzen. Der Wissenserwerb wird jedoch durch mindestens zwei miteinander verbundene Faktoren moderiert: Die Fähigkeit, sich Wissen anzueignen und es zu nutzen, wird durch das individuelle Intelligenzniveau behindert, bzw. gefördert, und Intelligenz ist zu einem nicht unerheblichen Anteil erblich bedingt. Ein durch erbliche Prädisposition bestimmtes Intelligenzmaß ist jedoch wiederum nicht fixiert, sondern kann nach oben oder nach unten ausgeprägt werden. Die Möglichkeiten zur Bildung werden in erster Linie durch die schulische Ausbildung gesetzt. Sie muss zum Ziel haben, die das System durchlaufenden Kinder auf einen höchstmöglichen Stand zu bringen. Dies bedeutet auch, soziale Ungleichheiten beim Zugang zu weiterführenden Schulen zu beseitigen. Berufliche Statusposition: Sie ist ein Synonym für unterschiedliche Grade an Kontrolle über Tätigkeiten, und Studien aus den 1980er Jahren haben gezeigt, dass die Struktur der Tätigkeit langfristig einen erheblichen Einfluss auf das Denken und die Wahrnehmung der sozialen Umwelt hat (Kohn & Schooler 1983). Geringe Möglichkeiten, auf die Arbeitsumwelt Einfluss zu nehmen, gehen mit erhöhten Maße von Depressivität und Angst einher, es hat sich jedoch auch gezeigt, dass eine niedrige Kontrolle über die Arbeitssituation mit erhöhten Herz- Kreislaufrisiken assoziiert ist (Karasek & Theorell 1990).

20 20 Maßnahmen zur Veränderung der Wahrnehmung von Kontrolle beinhalten z.b. eine Ausweitung des Tätigkeitsspektrums und Qualifikationsmaßnahmen, aber auch dies wird sich nicht in allen Arbeitsbereichen durchsetzen lassen, denn auch im Dienstleistungsbereich gibt es Tätigkeiten, die sich durch Monotonie und ein hohes Maß an externer Kontrolle auszeichnen. In den 1990er Jahren begannen sich mit der Gesundheitsförderung neue Ansätze zu etablieren (Green 1999), die keinen spezifischen gesundheitlichen Fokus haben. Stattdessen sind sie auf eher unspezifische Ziele abgestellt und tragen damit den unspezifischen Verursachern gesundheitlicher Ungleichheit Rechnung. Sie beinhalten (Ruckstuhl & Abel 2001): Die Herstellung gesundheitsförderlicher Lebensbedingungen Kompetenzerwerb Eröffnung von Partizipationschancen Soziale Aktivierung Veränderungen der physikalischen und sozialen Umwelt Am weitesten entwickelt und umgesetzt wurden diese Settingansätze in der Schule, insbesondere in Australien. Der Vorteil liegt darin, dass sich in den jüngeren Altersgruppen Verhaltensweisen etablieren und stabilisieren lassen und dass aufsuchende Strategien größere Gruppen erreichen können. Existierende Modelle sind: Das Western Australian School Project (McBride & Midford 1999): Identifikation von Gesundheitsproblemen Mind Matters (Wyn et al 2000): Gesundheitsförderung, Verbesserung subjektiver Gesundheit Gatehouseproject (Patton et al 2000): Stärkung des sozialen Zusammenhalts, des Vertrauens und der Kommunikationsfähigkeit

21 21 Klasse 2000 (Hannover): Prävention von Gewalt und gesundheitlicher Frühschäden Für alle Maßnahmen liegen mir noch keine Evaluationen vor, sodass über die Wirkung noch nichts gesagt werden kann. Ein evaluiertes Modell liegt dagegen aus der Schweiz vor (Buddeberg-Fischer et al 2000). Über einen Zeitraum von 18 Monaten wurde eine Intervention durchgeführt, die auf schulische Belastungen sowie die psychische und physischen Befindlichkeit 17-jähriger Schüler (N=370) abgestellt war. Durch einen Vergleich mit einer anderen Schule wurde ein quasiexperimentelles Design hergestellt, mit einer Messung vor und zwei Messungen nach der Intervention konnten die Effekte der Interventionen untersucht werden. Es zeigte sich, dass die Interventionen keine messbaren Effekte im Bezug auf Befindlichkeit und Krankheitssymptome hatten. In der Interventionsschule kam es stattdessen zu einer Verschlechterung der Einschätzung des Unterrichtsklimas durch die Schülerinnen und Schüler, was auf eine gestiegene Sensibilität zurückgeführt werden kann. Die Intervalle zwischen Intervention und Effekt waren zudem kurz, sodass durchaus langfristige Auswirkungen vorliegen könnten, die aber durch das Design nicht sichtbar werden. 4. Interventionen, die für die Zielgruppen mit einer Einschränkung des Entscheidungsspielraums oder mit Sanktionen verbunden sind Derartige Maßnahmen zielen primär auf Erkrankungsrisiken, die stark verhaltensgebunden, d.h. von individuellen Gewohnheiten und Präferenzen abhängig sind, etwa das Rauchen, Bewegung oder andere Elemente individueller Lebensstile. Nur wenige derartige Maßnahmen wurden bislang umgesetzt, die Erfolge können zudem kaum evaluiert werden, weil

22 22 sie u.u. durch gesundheitsschädliche Gewohnheiten in anderen, nicht öffentlichen Kontexten wieder kompensiert werden. Am spürbarsten sind Rauchverbote in Flügen oder in öffentlichen Einrichtungen und Gebäuden. In die gleiche Kategorie gehört auch die restriktive Handhabung des Alkoholverkaufs in einigen skandinavischen Ländern, was u.a. zu einer Zunahme des Schmuggels und des Schwarzbrennens geführt hat. Im Rahmen der Diskussion um die Kosten des deutschen Gesundheitswesens wurde auch vorgeschlagen, Risikosportarten bei der Krankenversicherung mit einem Zuschlag zu belegen, ebenso Nikotin- und Alkoholkonsum, hohes Körpergewicht oder Motorradfahren. Ob derartige Vorschläge von ihren Urhebern ernst gemeint sind, ist schwer abzuschätzen. Für ihre Umsetzung ist aber weniger entscheidend, ob sie potentiell erfolgreich sind, sondern ob sie von den Zielgruppen akzeptiert werden, denn es geht immer um die Frage, welche Priorität der Gesunderhaltung eingeräumt werden soll und in welchem Maß eine Einschränkung individueller Freiheit in anderen Bereichen dabei in Kauf genommen werden kann. Eingangs wurde bereits betont, dass sich gesundheitliche Ungleichheiten größtenteils als ungeplante Nebenprodukte der gesellschaftlichen Organisation darstellen; sie sind also nicht beabsichtigt entstanden. Anstrengungen, sie zu reduzieren, müssen jedoch bewusst initiiert werden. Dabei sind zwei Optionen möglich: Es wird festgelegt, welche gesundheitlich förderlichen, bzw. schädlichen Einflüsse einer Regulierung unterliegen, und welche Maßnahmen im einzelnen ergriffen werden, um dieses Ziel zu erreichen. Dabei werden Maßnahmen ziemlich bald mit anderen Normen in Konflikt kommen, insbesondere die in westlichen Gesellschaften hoch gehaltene Freiheit des Individuums, den eigenen Lebensstil zu wählen und dafür auch partielle Nachteile in

23 23 anderen Bereichen in Kauf zu nehmen. Dies wird jedoch durch Überlegungen relativiert, dass in den Fällen, in denen die soziale Sicherung, also Kranken- Renten- und Arbeitslosenversicherung, über kollektive Beiträge finanziert wird, die Allgemeinheit die Folgen gesundheitsschädlicher Verhaltensweisen finanziert. Wo diese Grenzen liegen, kann nicht wissenschaftlich, sondern nur politisch entschieden werden. Die zweite Option besteht darin, dass die Gesetzgebung darauf ausgerichtet ist, Individuen die Möglichkeit zu geben, so gesund zu leben, wie sie es wünschen und darüber die Voraussetzung für die Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten zu schaffen. Dies bedeutet nicht, dass alle den gleichen Grad an Gesundheit erreichen; dies wäre wiederum nicht vereinbar mit der mit einem selbstbestimmten Leben. Stattdessen geht es darum, Voraussetzungen zu schaffen, dass alle den gleichen Gesundheitsstatus erreichen könnten, wenn sie dies anstreben (Stronks & Gunning-Schepers 1993). Letztlich würde dies auch zu Regulierungen in solchen Bereichen führen, die einer Intervention zugänglich sind, und wie im vorangegangenen Fall müsste politisch entschieden werden, welches diese Bereiche sind. Zusammenfassung: In den vorausgegangenen Ausführungen wurde untersucht, ob es möglich ist, gesundheitliche Ungleichheiten durch Prävention und Gesundheitsförderung zu reduzieren. Vier verschiedene Kategorien wurden betrachtet und auf ihre Realisierungs- und Erfolgschancen hin betrachtet.

24 24 1) Interventionen, die seitens der Zielgruppen eine aktive Teilnahme erfordern sind häufig wenig wirksam, weil die aktive Teilnahme bei den Zielgruppen nicht geleistet wird, weil die Motivation der Zielgruppe nicht gelingt oder weil sie aus anderen Gründen nicht teilnehmen können. Im Endergebnis können Maßnahmen dieser Art durch selektive Inanspruchnahme gesundheitliche Ungleichheiten sogar vergrößern, anstatt sie zu verringern. Dies bedeutet jedoch nicht, dass sie nicht wirksam sein können. Wie am Beispiel der finnischen Studien zu KHK und Diabetes gezeigt wurde, erfordert erfolgreiche Prävention jedoch einen großen Aufwand, weil die Maßnahmen erlernt und in den Alltag der Zielgruppen integriert werden müssen. 2) Interventionen, die Veränderungen von Lebensumwelten beinhalten sind hinsichtlich der Möglichkeiten zur Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten wesentlich erfolgreicher, weil sie seitens der Zielgruppen keine Verhaltensänderungen, Lernprozesse und Wechsel von Alltagsroutinen erfordern, weil die veränderten Umgebungsbedingungen Teil des Alltags sind und weil Zugangsbarrieren nicht vorhanden sind. Im Gegensatz zur vorangegangenen Kategorie von Maßnahmen wirken diese auf alle Personengruppen gleichermaßen und sie tragen zur Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten bei. 3. Veränderungen auf der Ebene von Lebens- und Arbeitsbedingungen sind unspezifisch und eher der Sozial- und Bildungspolitik als der Gesundheitspolitik zuzuordnen. Maßnahmen können an den drei in Studien meistverwendeten Indikatoren ansetzen: Die Verbesserung des schulischen Leistungsstandards ist eine durchaus wünschbare Maßnahme, weil sie zu einer allgemeinen Anhebung der Qualifikation führt.

25 25 Betriebliche Veränderungen sind unter den Bedingungen marktwirtschaftlich orientierter Gesellschaften dann durchführbar, wenn sie zu Verbesserungen der Gesundheit in Betrieben und Institutionen verbunden sind oder wenn es ein hinreichendes Interesse der Arbeitnehmer daran gibt. Eine Veränderung der Lohnstruktur in Richtung zunehmender Nivellierung ist in marktwirtschaftlich organisierten Gesellschaften nicht durchsetzbar, weil sich Einkommensunterschiede als gewünschtes Merkmal sozialer Differenzierung und als Folge unterschiedlicher Qualifikationsniveaus darstellen. Schulzentrierte Interventionen sind bislang noch zu wenig evaluiert, um etwas über den Erfolg aussagen zu können. 4. Interventionen, die für die Zielgruppen mit einer Einschränkung des Entscheidungsspielraums oder mit Sanktionen verbunden sind, stellen sich als höchst problematisch dar, weil sie immer politische Vorentscheidungen erfordern, welcher Stellenwert der Gesunderhaltung im Vergleich zu anderen, konkurrierenden Zielen zukommt. Ebenso ist nur politisch und mit dem Blick auf die Kultur eines Landes zu entscheiden, ob und in welchem Ausmaß Präventionsmaßnahmen individuelle Freiheiten beeinträchtigen dürfen, was zu Konflikten mit Normen einer Gesellschaft führen kann.

26 26 Verwendete Literatur 1. Arblaster L, Lambert M, Entwistle V, Forster M, Fullerton D, Sheldon T, Watt I A systematic review of the effectiveness of health service interventions aimed at reducing inequalities in health. Journal of Health Services Research and Policy 1: Benzeval M, Judge K Income and health: the time dimension. Social Science and Medicine 52: Buddeberg-Fischer B, Klaghofer R, Reed V, Buddeberg C Health promotion in schools - results from a controlled intervention study in two senior high schools. Sozial-und Praventivmedizin 45(5): Fischhoff B, Bostrom A, Quadrel MJ Risk perception and communication. Annu. Rev. Public Health 14: Geyer S La rôle des facteurs socio-économiques dans la manifestation et le déroulement des cancers. ed. Aiach P, Rennes: Éditions de l'école Nationale de la Santé Publique. 6. Geyer S, Peter R Income, social position, qualification and health inequalities-competing risks? J Epidemiol Community Health 54: Green LW Health education's contributions to public health in the twentieth century: A glimpse through health promotion's rear-view mirror. Annu. Rev. Public Health 20: HMSO Our Healthier Nation. A Contract for Health. London: 9. Karasek R, Theorell T Healthy work. New York: Basic Books. 10. Kohn ML, Schooler C Work and personality: An inquiry into the impact of social stratification. Norwood, N.J.: Ablex. 11. Linville PW, Fischer GW, Fischhoff B AIDS risk perceptions and decision biases. In The Social Psychology of HIV Infection, ed. Pryor J B, Reeder G D,5-38 pp. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates pp. 12. Martikainen T, Valkonen T Policies to reduce income inequalities are unlikely to eradicate inequalities in mortality. British Medical Journal 319: McBride N, Midford R Encouraging schools to promote health: Impact of the Western Australian School Health Project ( ). Journal of School Health 69(6): Mielck A Soziale Ungleichheit und Gesundheit. Bern: Huber.

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