Prävention in der Hausarztpraxis

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1 Prävention in der Hausarztpraxis Frankfurt am Main, 21. Juni 2017

2 Lerninhalte Was ist Prävention? Welche Voraussetzungen müssen Früherkennungsmaßnahmen erfüllen? Beispiel: Darmkrebsscreening Wie sollte im hausärztlichen Alltag mit präventiven Maßnahmen umgegangen werden? Partizipative Entscheidungsfindung Entscheidungshilfen Beispiel: ARRIBA

3 Was ist Prävention? Prävention zielt darauf ab, eine gesundheitliche Schädigung zu verhindern, weniger wahrscheinlich zu machen oder zu verzögern. (

4 Primärprävention Maßnahmen, die das Auftreten einer Krankheit verhindern oder verzögern, indem sie Krankheitsursachen beseitigen oder verringern. Beispiele: - Impfungen - Trinkwasserhygiene - Kondome - Vermeidung von Übergewicht (

5 Sekundärprävention Maßnahmen, die eine bereits begonnene Krankheit erkennen, bevor Symptome auftreten, und die das Fortschreiten verhindern oder abbremsen sollen. Beispiel: - Krebsfrüherkennungsuntersuchungen - Screening auf Gestationsdiabetes (

6 Tertiärprävention Maßnahmen, die nach Auftreten einer Krankheit die weitere Verschlechterung verhindern oder abbremsen oder die Häufigkeit von Komplikationen reduzieren sollen. Beispiele: - ASS, Betablocker, Statine nach Herzinfarkt - Blutverdünnung nach Schlaganfall bei VHF (

7 Quartärprävention Maßnahmen die verhindern, dass eine Überversorgung mit Gesundheitsleistungen stattfindet, die für die Patienten potentiell schädlich ist. Beispiele: - keine antibiotische Therapie bei viralen Infekten - keine Bildgebung bei unkomplizierten Rückenschmerzen (DEGAM-Leitlinie Medikamentenmonitoring (AWMF-Registernr. 53/037) Klasse S1)

8 Ziele der Prävention Krankheitsentstehung verhindern Krankheiten frühzeitig erkennen Krankheiten bewältigbar machen Vorzeitige Rente verhindern Pflegebedürftigkeit verhindern bzw. hinauszögern

9 Wann ist Früherkennung sinnvoll? (1) (1) The condition sought should be an important health problem. (2) There should be an accepted treatment for patients with recognized disease. (3) Facilities for diagnosis and treatment should be available. (4) There should be a recognizable latent or early symptomatic stage. (5) There should be a suitable test or examination. (6) The test should be acceptable to the population. (7) The natural history of the condition, including development from latent to declared disease, should be adequately understood. (8) There should be an agreed policy on whom to treat as patients. (9) The cost of case-finding (including diagnosis and treatment of patients diagnosed) should be economically balanced in relation to possible expenditure on medical care as a whole. (10) Case-finding should be a continuing process and not a "once and for all" project. Wilson JMG, Jungner G, WHO. Principles and practice of screening for disease: Geneva : World Health Organization, 1968

10 Wann ist Früherkennung sinnvoll? (2)

11 Beispiel: Darmkrebsscreening In Deutschland durch gesetzliche Krankenversicherung empfohlen und erstattet: Ab 50 bis 54 Jahre: Jährlich Okkultbluttest (ab : ifobt) Ab 55 Jahren: Entweder: alle 10 Jahre Koloskopie insgesamt 2 Oder: alle 2 Jahre Okkultbluttest

12 Erkrankungsrisiko Darmkrebs Im Alter von in den nächsten 10 Jahren Frauen Männer 45 Jahren 3 von von Jahren 8 von von Jahren 14 von von RKI Zentrum für Krebsregisterdaten: Krebs in Deutschland 2011/2012 (Datenbasis 2012)

13 Nutzen Okkultbluttest (gfobt) Ohne Früherkennung Mit Früherkennung jährlich Mit Früherkennung alle 2 Jahre Verstorben an Darmkrebs Nicht verstorben an Darmkrebs Verstorben an anderen Krebserkrankungen Gesamtzahl der verstorbenen Personen (alle Todesursachen) Nicht verstorben Beobachtungszeitraum: 10 Jahre; Alter der Teilnehmer: Jahre Steckelberg A/Mühlhauser I (2011) Darmkrebs-Screening.

14 Risiken Okkultbluttest (gfobt) Keine Risiken durch Durchführung des Tests Risiko durch Konsequenzen falscher Testergebnisse 1000 Personen mit positivem Testergebnis, falsch-positiv: 900 von 1000 falsch-negativ: 1 von 1000 (Altersgruppe Jahre) Steckelberg A/Mühlhauser I (2011) Darmkrebs-Screening.

15 Nutzen Koloskopie bis zu 95 von 100 Darmkrebserkrankungen werden entdeckt Entdeckung in früheren Tumorstadien Entfernung von Polypen verhindert die Entstehung von Darmkrebs Steckelberg A/Mühlhauser I (2011) Darmkrebs-Screening. IQWiG: Abschlussbericht Einladungsschreiben und Entscheidungshilfe zum Darmkrebs Screening, 2016 ZI: Projekt Wissenschaftliche Begleitung von Früherkennungs-Koloskopien in Deutschland Berichtszeitraum Jahresbericht, Version 2

16 Risiken Koloskopie Etwa die Hälfte der untersuchten Personen hat bis zu 7 Tage nach der Untersuchung Blähungen, Bauchschmerzen, Durchfall, Blutungen, Kreislaufprobleme oder Völlegefühl Von Teilnehmern erleiden etwa eine schwere Blutung 3-4 eine Perforation 3-6 kardiopulmonale Ereignisse. 2014: 3 berichtete Todesfälle bei rund TN unmittelbar während/nach der Untersuchung (Todesursache: Herzinfarkt, Herzstillstand) Steckelberg A/Mühlhauser I (2011) Darmkrebs-Screening. IQWiG: Abschlussbericht Einladungsschreiben und Entscheidungshilfe zum Darmkrebs Screening, 2016 ZI: Projekt Wissenschaftliche Begleitung von Früherkennungs-Koloskopien in Deutschland Berichtszeitraum Jahresbericht, Version 2

17 Aufklärungspflicht Danach ist der Behandelnde verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören so die Bestimmung weiter insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder Therapie. Aufklärungspflichten nach BGB 630e

18 IQWiG: Abschlussbericht Einladungsschreiben und Entscheidungshilfe zum Darmkrebs Screening, 2016

19 Prävention im hausärztlichen Alltag Prävention = Herausforderung

20 Prävention im hausärztlichen Alltag Wann findet Prävention im hausärztlichen Alltag statt? Check-up Untersuchungen/ U-/J-Vorsorge Impfungen/Reisemedizinische Beratung Beratungsanlässe chronische Erkrankungen Beratungsanlässe akute Erkrankungen Immer?

21 Prävention im hausärztlichen Alltag Wie werden präventive Maßnahmen im hausärztlichen Alltag umgesetzt? Information Kosten-/Nutzen-Analyse Realistische Ziele Gemeinsame Entscheidungsfindung

22 Modelle medizinischer Entscheidungsfindung Arzt alleine Entscheidung wird getroffen und Verantwortung getragen vom Patient alleine Paternalistisches Modell Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) Informationsmodell Autonomie des Patienten

23 Partizipative Entscheidungsfindung e/versicherte/rundumgutversichert/infothek/wis senschaft- Forschung/Publikationen/ Gesundheitswesen- aktuell-2012/10-dirmaier- Haerter- 2012,property=Data.pdf

24 Praktische Umsetzung Mitteilen, dass eine Entscheidung ansteht Gleichberechtigung der Partner betonen Über Wahlmöglichkeiten informieren Über Vor - und Nachteile der Optionen informieren Verständnis, Gedanken und Erwartungen erfragen Präferenzen ermitteln Gemeinsame Entscheidung Vereinbarungen zur Umsetzung der Entscheidung treffen Modifiziert n. Härter 2004

25 ARRIBA ( Aufgabe gemeinsam definieren Risiko subjektiv besprechen Risiko objektiv messen, berechnen Information des Patienten über Präventionsmöglichkeiten Bewertung der Präventionsmöglichkeiten Absprache über weiteres Vorgehen

26 Fallbeispiel: Herr Süß 61 Jahre alt, verheiratet, drei erwachsene Kinder Außendienstmitarbeiter einer Firma der Chemiebranche Bekannter Diabetes mellitus Typ II Mäßiges Übergewicht Familienanamnese unauffällig keine Dauermedikation Nikotinabusus Blutdruck: Labor: 156/104 mmhg Ges.-Cholesterin 195 mg/dl HDL-Cholesterin 34 mg/dl HbA1c 7,8 %

27 ARRIBA als Risikorechner in der Praxissoftware

28 Darstellung des kardiovaskulären Risikos

29 Darstellung des kardiovaskulären Risikos

30 Auswirkungen von Präventionsmaßnahmen: Rauchstopp

31 Auswirkungen von Präventionsmaßnahmen: Rauchstopp und Behandlung mit ASS

32 Einigung über weiteres Vorgehen ASS 100 mg / Tag Metformin 1000 mg / Tag an jedem Wochenende macht Herr Süß einen längeren Spaziergang mit seiner Frau (bei jedem Wetter!) er denkt über einen Rauchstopp nach, kann sich allerdings noch nicht konkret entschließen Erneute Besprechung in drei Monaten

33 Zusammenfassung Prävention findet auf unterschiedlichen Ebenen statt (primär, sekundär, tertiär und quartär) Präventionsmaßnahmen müssen auf Nutzen und Risiken genau überprüft werden Patienten haben bei jeder medizinischen Maßnahme eine Wahlmöglichkeit und sollten bestmöglich informiert werden Möglichkeiten der praktischen Umsetzung in der hausärztlichen Praxis sind die Partizpative Entscheidungsfindung und Softwarebasierte Entscheidungshilfen wie ARRIBA Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!