Postoperativer Verlauf bei kaninen Mammatumoren* Multivarianzanalyse der prognostischen Aussagekraft prä- und postoperativ verfügbarer Informationen

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1 Originalartikel Schattauer Postoperativer Verlauf bei kaninen Mammatumoren* Multivarianzanalyse der prognostischen Aussagekraft prä- und postoperativ verfügbarer Informationen D. Betz 1 ; D. Schoenrock 1 ; R. Mischke 1 ; W. Baumgärtner 2 ; I. Nolte 1 1 Klinik für Kleintiere, Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover; 2 Institut für Pathologie, Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover Schlüsselwörter Mammakarzinom, Hund, Prognose, Zytologie, Überlebenszeit, Rezidiv Zusammenfassung Gegenstand und Ziel: Mammatumoren gehören zu den häufigsten Neoplasien beim Hund. Bisher liegen wenige Daten bezüglich des postoperativen Verlaufs in Zusammenhang mit einer unabhängigen pro - gnostischen Aussagekraft verschiedener Faktoren, insbesondere präoperativ verfügbarer Parameter wie zytologischer Befunde, vor. Das Ziel der Studie war daher, bei Hunden mit Mammatumoren den Krankheitsverlauf nach chirurgischer Versorgung zu beschreiben und unabhängige prognostische Faktoren zu identifizieren. Material und Methoden: Prospektive Studie, in der kanine Mammatumoren chirurgisch reseziert und nachfolgend histopathologisch untersucht wurden. Kaplan-Meier- Log-Rank-Analyse sowie Multivarianz-Regressions-Analyse wurden angewandt, um postoperatives Überleben, rezidivfreies Intervall (RFI), metastasenfreies Intervall (MFI) sowie den unabhängigen Einfluss verschiedener Faktoren auf den Verlauf zu evaluieren. Ergebnisse: In die Studie gingen 134 Hunde mit Mammatumoren ein. Bei 126 Hunden ohne Fernmetastasen betrug die mediane Überlebenszeit 1113 d, das mediane RFI und MFI wurden nicht erreicht. Der histologische Grad wies einen unabhängigen signifikanten Einfluss auf die Dauer des RFI (p = 0,04), des MFI (p = 0,007) und die Überlebenszeit (p = 0,029) auf. Die mediane Überlebenszeit bei benignen Neoplasien (n = 98), malignen Tumoren Grad 1 (n = 10) bzw. malignen Tumoren Grad 2 betrug 1319, 670 bzw. 406 d. Die präoperative zytologische Diagnose hatte einen unabhängigen signifikanten Einfluss auf die Rezidivwahrscheinlichkeit (p = 0,013) sowie die Dauer des RFI (p = 0,026) und die Überlebenszeit (p = 0,03). Schlussfolgerung und klinische Relevanz: Der histologische Grad zeigte sich als stärkster unabhängiger prognostischer Parameter für den postoperativen Verlauf bei dieser Population von Hunden mit Mammatumoren. Als präoperativ verfügbare Infor - mation besitzt der zytologische Befund bei kaninen Mammatumoren pro gnostisches Potenzial. Key words Mammary carcinoma, dog, prognosis, cytology, survival, recurrence Summary Objective: Mammary tumors belong to the most common canine neoplasias. Few data are available on postoperative outcome and independent prognostic value of variables including pre-operatively available parameters such as cytology. The aim of this study was to characterize outcome following surgery and identify independent prognostic factors in canine mammary tumors. Material and methods: Prospective study in which dogs with mammary tumors underwent surgical tumor removal followed by histopathologic examination of the neoplasias. Kaplan-Meier log rank analysis and multivariate regression analyses were used to evaluate survival, recurrence-free interval (RFI) and metastasis free interval (MFI) as well as independent influence of variables on outcome. Results: 134 dogs with mammary tumors were included. In 126 dogs without distant metastasis, overall survival duration was 1113 d; median RFI and MFI were not reached. Histologic grade showed independent influence on duration of RFI (p = 0.040), MFI (p = 0.007), and survival (p = 0.029). Median survival in benign (n = 98), grade 1 (n = 10) and grade 2 (n = 16) malignant tumors was 1319 d, 670 d, 406 d, respectively. Cytology exerted independent influence on the likelihood for recurrence (p = 0.013), duration of RFI (p = 0.026) and survival (p = 0.030). Conclusion and clinical relevance: Histologic grade was of independent prognostic significance for postoperative outcome in this population of dogs with mammary tumors. As a pre-operatively available parameter, cytology may also possess prognostic value in canine mammary neoplasias. Korrespondenzadresse PD Daniela Betz Dr. med. vet., Dr. habil., Dipl. ECVIM-CA (Innere Medizin & Onkologie) Privatdozentin für Innere Medizin und Onkologie an der Tierärztlichen Hochschule Hannover Leitung Onkologie Forschung und Entwicklung Novartis Tiergesundheit, CH-4002 Basel daniela.betz@novartis.com, daniela.simon@tiho-hannover.de Postoperative treatment outcome in canine mammary tumors. Multivariate analysis of the prognostic value of pre- and postoperatively available information Tierärztl Prax 2012; 40 (K): Eingegangen: 26. September 2011 Akzeptiert nach Revision: 4. Januar 2012 * English version available at Tierärztliche Praxis Kleintiere 4/2012

2 236 D. Betz et al.: Postoperativer Verlauf bei kaninen Mammatumoren Einleitung Mammatumoren gehören zu den häufigsten Tumoren bei Hündinnen (9, 22). Die Inzidenz kaniner Mammatumoren ist in den Vereinigten Staaten infolge von frühzeitigen Kastrationen merklich zurückgegangen, doch kommen diese Neoplasien weiterhin oftmals bei unkastrierten Hündinnen vor (8, 10, 19, 22, 29, 30). Maligne Mammatumoren haben häufig aufgrund einer hohen Rezidiv- und Metastasierungsrate eine vorsichtige bis schlechte Prognose (11, 16). Eine chirurgische Behandlung und in einigen Fällen zusätzliche Maßnahmen wie eine adjuvante Chemotherapie können daher indiziert sein (15, 27). Im Zusammenhang mit kaninen Mammatumoren wurden verschiedene prognostische Faktoren wie Tumorgröße, histologischer Typ, Stadium und Grad, Östrogen- und Prosteronrezeptorstatus sowie Ovarektomiestatus und Alter zum Zeitpunkt der Ovarektomie beschrieben (4, 11, 13, 16, 27, 31, 35). Vor allem histologische Befunde und hier speziell der histologische Differenzierungsgrad des Tumors beinhalten bedeutende prognostische Informationen (11, 27). Die letztgenannten Parameter sind jedoch präoperativ nicht verfügbar und daher nur von eingeschränktem Nutzen in Bezug auf die prognostische Beurteilung vor Beginn einer definitiven Behandlung. Eine Biopsie kann zwar diese Informationen liefern, stellt jedoch ein chirurgisches Verfahren mit höherem invasivem Charakter dar als Methoden, die zur Bewertung anderer präoperativ erhältlicher Parameter genutzt werden. In der Human- und Tiermedizin wird die Zytologie bei verschiedenen Tumoren als diagnostisches Hilfsmittel eingesetzt und kann präoperativ wertvolle prognostische Informationen liefern (5, 7, 12, 21). In früheren Berichten wurde jedoch bei kaninen Mammatumoren nur eine mittelmäßige diagnostische Genauig keit der Zytologie im Vergleich zur histologischen Gewebeuntersuchung beschrieben (1, 12, 14, 20). Neueste Studien zeigen hingegen verbesserte Ergebnisse in Bezug auf die Korrelation zwischen zytologischen Befunden und histopathologischen Diagnosen (3, 23, 24, 25, 28). In einer kürzlich durchgeführten Studie, die univariate Statistiken anwendete, nahmen zytologische Befunde Einfluss auf die Dauer des postoperativen Verlaufs bei Mammatumoren des Hundes (28). Unklar blieb jedoch, ob sich die Zytologie auch in einer multivariaten Analyse mit weiteren Einflussfaktoren als unabhängiger prognostischer Para - meter für das postoperative Therapieergebnis erweist. Ziel dieser Studie war daher, bei einer Gruppe von Hunden mit Mammatumoren, die ausschließlich chirurgisch behandelt wurden, den Therapieerfolg zu überprüfen und die prognostische Wertigkeit verschiedener Faktoren unter Einbeziehung der Zytologie zu beurteilen. Material und Methoden Einschlusskriterien der kaninen Patienten Hunde, die zwischen April 1998 und März 2000 mit Mamma - tumoren vorgestellt wurden, fanden bei Erfüllung folgender Einschlusskriterien Aufnahme in die Studie: chirurgische Entfernung der Mammatumoren nach Ermessen des behandelnden Chirurgen durch radikale Mastektomie, Teilmastektomie (Resektion der drei kranialen oder kaudalen Mam makomplexe) oder eines einzelnen Tumors mittels Mamm ektomie in Abhängigkeit von Tumorgröße, Tumoranzahl und Verteilung in der Gesäugeleiste postoperative histopathologische Untersuchung der Neoplasie(n) Weitere Einschlusskriterien waren: keine Chemo- oder Bestrahlungstherapie vor der Studie, keine weiteren schweren medizinischen Erkrankungen, die die volle Compliance mit der Studie beeinträchtigen könnten und die unterzeichnete Einverständniserklärung der Besitzer. Das Studienprotokoll wurde vom Tierschutzbeauftragen geprüft und genehmigt. Präoperative Evaluierung Das ausführliche klinische Staging der Hunde erfolgte anhand von Anamnese, klinischer Untersuchung, Dokumentation von Tumorgröße und -charakteristika, Blutbild, klinisch-chemischem Profil, Röntgenuntersuchung von Thorax (rechts und links anliegende laterolaterale und ventrodorsale Aufnahmen) und Abdomen (la terolateraler Strahlengang), songraphischer Untersuchung des Abdomens sowie Elektrokardiogramm (EKG) und Echokardiogramm falls indiziert. Mammatumoren und die regionären Lymphknoten wurden mithilfe einer Schieblehre oder sonographisch vermessen. Im Fall eines klinisch vergrößerten Lymph - knotens wurde eine Feinnadelaspirationszytologie durchgeführt. Die klinische Einteilung erfolgte gemäß der TMN-Klassifikation der WHO für kanine Mammatumoren (20). Zytologische Untersuchung Zur Gewinnung der Feinnadelaspirate der Mammatumoren diente eine 22-Gauge-Nadel (28). Von jeder Umfangsvermehrung wurden mindestens vier Aspirate gewonnen und die Präparate nach Standardverfahren aufbereitet, luftgetrocknet und mittels May- Grünwald-Giemsa-Färbung gefärbt. Die Tumoren wurden zyto - logisch als a) maligne, b) benigne oder c) benigne Neoplasien mit kleinen undifferenzierten Bereichen klassifiziert. Dem Zytologen waren dabei weder die histopathologischen Befunde bekannt noch hatte er Informationen zu den Hunden wie klinisches Stadium oder durchgeführtes chirurgisches Verfahren. Histologische Untersuchung Die resezierten Mammatumoren wurden in 10%igem Formalin fixiert, routinemäßig aufbereitet und die Präparate mit Hämatoxy - lin-eosin gefärbt. Die histologische Einteilung nahm ein zertifizierter Pathologe gemäß WHO-Klassifizierung vor (20). Bei multiplen Neoplasien der Mamma stellte der Tumor mit dem höchsten Malignitätsgrad die Grundlage für die Einstufung des Patienten Tierärztliche Praxis Kleintiere 4/2012 Schattauer 2012

3 D. Betz et al.: Postoperativer Verlauf bei kaninen Mammatumoren 237 dar. Der histologische Tumorgrad wurde nach dem von Gilbers - ton et al. (11) beschriebenen histologischen Einstufungssystem bestimmt ( Tab. 1). Verlaufsuntersuchungen Verlaufsuntersuchungen der Hunde mit malignen Gesäugetumoren wurden durchgeführt, wie in einer vorherigen Studie beschrieben (27). Informationen über den Verlauf der Erkrankung von Hunden mit benignen Mammatumoren wurden durch eine klinische Untersuchung oder durch Telefongespräche mit überweisenden Tierärzten gewonnen. Als lokales Rezidiv galt eine an der Operationsstelle wieder - kehrende und zytologisch oder histologisch bestätigte Neoplasie, wenn die Besitzer ihr Einverständnis zu diesen Untersuchungen gaben. In Fällen, in denen keine zyto- oder histologische Bestätigung möglich war, wurde jegliches Wiederauftreten einer Umfangsvermehrung als Rezidiv gewertet. Als Metastasen wurden Umfangsvermehrungen definiert, die durch klinische Untersu - chung, auf Röntgenaufnahmen des Thorax und/oder bei einer sonographischen Untersuchung des Abdomens festgestellt wurden. Falls möglich wurden die Metastasen zytologisch und/oder histologisch untersucht. Eine Sektion erfolgte bei Einverständnis des Hundebesitzers. Statistische Auswertung Untersuchte Endpunkte beinhalteten lokales Rezidiv, das Auftreten von Fernmetastasen und die Gesamtüberlebenszeit. Als rezidivfreies Interval (RFI) wurde der Zeitraum zwischen der Opera - tion und dem Wiederauftreten eines Tumors im Operationsgebiet definiert. Die Zeitspanne zwischen dem chirurgischen Eingriff und dem Nachweis von Fernmetastasen, die in der klinischen Untersuchung, auf thorakalen Röntgenaufnahmen und/oder durch Ultraschalluntersuchung des Abdomens dokumentiert wurden, galt als metastasenfreies Intervall (MFI). Die Gesamtüberlebenszeit wurde als die Zeit vom Operationszeitpunkt bis zum Versterben des Tieres unabhängig von der Todesursache definiert. Eine Kaplan-Meier-Produkt-Limit-Analyse wurde zur Evaluation des rezidivfreien Intervalls, des metastasenfreien Intervalls und der Gesamtüberlebenszeit angewendet. Hunde wurden zensiert, wenn zum Zeitpunkt des Todes oder am Ende der Datensammlung der Tumor nicht erneut aufgetreten war (Analyse des rezidivfreien Intervalls) oder keine Fernmetastasen festgestellt werden konnten (Analyse des metastasenfreien Intervalls). Hunde, die am Ende der Datensammlung noch lebten, wurden bei der Analyse der Überlebensdaten zensiert. Der Tod durch jeglichen Umstand galt hierbei als Erreichen des Endpunkts. Eine univariate Cox-Regessionsanalyse wurde angewandt, um folgende Variablen auf ihren Einfluss auf das rezidivfreie Intervall, metastasenfreie Intervall und die Gesamtüberlebenszeit zu untersuchen: Tab. 1 Histologische Gradeinteilung maligner Mammatumoren beim Hund (11) Table 1 Histologic grading system of canine malignant mammary gland tumors (11). Grad präoperativ verfügbare Parameter (Körpergewicht, Alter, klinisches Stadium), Tumorgröße (längste Ausdehnung), Anzahl der Tumoren in einer Gesäugeleiste, Fixierung der Neoplasie am darunterliegenden Gewebe, bestehende Ulzeration des Tumors sowie zytologische Befunde postoperativ verfügbare Parameter: histologischer Befund (benigne, maligne), histologischer Grad, Status des regionalen Lymphknotens und angewandte Operationsmethode Faktoren mit einem signifikanten Einfluss (p < 0,05) gingen in die multivariate Cox-Regressionsanalyse ein. Der exakte Test nach Fi - sher wurde durchgeführt, um die Häufigkeit der Tumorrezidive nach radikaler oder Teilmastektomie zu vergleichen. Ein p-wert < 0,05 galt als signifikant. Alle statistischen Analysen erfolgten mit der Software SPSS a. Ergebnisse Beschreibung 0 Tumorzellen auf duktales Gewebe beschränkt 1 Tumorzellinvasion des Stromas 2 Tumorzelleinbruch in Blut-/Lymphgefäße, Metastasen in regionalen Lymphknoten 3 Fernmetastasen Patientencharakteristika Zwischen April 1998 und März 2000 erfüllten 134 Hunde die Aufnahmekriterien. Die Hunde gehörten 31 verschiedenen Rassen an. Zu den Rassen mit fünf oder mehr Individuen zählten Mischlinge (n = 42), Dackel (n = 19), Cocker Spaniel (n = 90), Deutscher Schäferhund (n = 8) sowie Yorkshire Terrier, Pudel, Golden Retriever und Irischer Setter (jeweils n = 5). Das mediane Alter betrug 10 Jahre (5 15 Jahre), das mediane Körpergewicht 20 kg (2 50 kg). Elf Hündinnen waren kastriert. Bei zwei Tieren lag das Alter zum Zeitpunkt der Ovariohysterektomie zwischen 10 und 11 Jahren, bei den verbleibenden neun Hündinnen fehlte eine entsprechende Angabe. Die klinischen Stadien der Hunde verteilten sich wie folgt: Stadium 1: n = 77; Stadium 2: n = 19; Stadium 3: n = 34 und Sta - dium 4: n = 4. Bei allen Tieren in Stadium 4 lagen Fernmetastasen in der Lunge vor. a SPSS 15.0, SPSS Inc., Chicago IL, USA Schattauer 2012 Tierärztliche Praxis Kleintiere 4/2012

4 238 D. Betz et al.: Postoperativer Verlauf bei kaninen Mammatumoren Eine radikale Mastektomie erfolgte bei 63 Hunden, eine par - tielle Mastektomie bei 41 Hunden und bei 30 Patienten wurde ein einzelner Tumor mittels Mammektomie entfernt. Tumorcharakteristika In den Gesäugeleisten fanden sich im Median zwei (1 9) Tumoren. Die mediane Tumorgröße in ihrer längsten Ausdehnung betrug 25 mm (3 140 mm). Histologisch wurden 102 Fälle (76%) als benigne und 32 (24%) als maligne klassifiziert. Die Gruppe der malignen Tumoren bestand aus einfachen Karzinomen (n = 14), komplexen Karzinomen (n = 16), einem malignem Spindelzelltumor und einem Karzinom in einem gemischten benignen Tumor (n = 1). Die Gruppe der benignen Tumoren beinhaltete Adenome (n = 80), Fibroadenome (n = 6), benigne Mischtumoren (n = 15) und ein Lipom. Die für die malignen Tumoren festgelegten histologischen Grade verteilten sich folgendermaßen: Grad 0: n = 2; Grad 1: n = 10; Grad 2: n = 16; Grad 3: n = 4. Zytologische Befunde lagen wie vorher beschrieben in 39 Fällen vor (28). Von diesen Neoplasien wurden 23 zytologisch als benigne, 12 als maligne und drei als benigne mit kleinen undifferenzierten Bereichen klassifiziert. Ergebnisanalyse Direkt nach der Operation standen vier Hunde für die Verlaufsuntersuchung nicht zur Verfügung (histologischer Befund: Adenom [n = 3], Lipom [n = 1]) und blieben daher von der Auswertung ausgeschlossen. Vier weitere Hunde mit Fernmetastasen zum Zeitpunkt der Diagnose (klinisches Stadium 4, histologischer Grad 3) wurden aus der Ergebnisanalyse ausgeschlossen, sodass diese 126 Hunde berücksichtigte. Lokale Tumorrezidive In 22 (18%) dieser 126 Fälle entwickelte sich ein lokales Rezidiv. In der Gruppe mit radikaler Mastektomie (n = 63) traten bei 12 Hunden (19%) lokal erneut Tumoren auf und in der Gruppe mit partieller Mastektomie (n = 41) entwickelten 10 Tiere (24%) lokale Tumorrezidive. Beim Vergleich der Häufigkeit eines Rezidivs nach einer radikalen bzw. partiellen Mastektomie ließ sich kein statistischer Unterschied feststellen (p = 0,371). Weitere 13 Hunde (10%) entwickelten neue Tumoren, die nicht als Rezidiv klassifiziert wurden, da sie sich nicht im Operationsgebiet befanden. Die Zeitspanne bis zum Wiederauftreten von Tumoren lag zwischen 13 und 2246 Tagen (Median nicht erreicht). Nach Einschluss aller Variablen in die multivariate Cox-Regressionsanalyse blieben als signifikante Einflussfaktoren auf die Dauer des rezidivfreien Intervalls der histologische Grad (p = 0,040, Hazard Ratio [HR] 2,69, 95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 0,19 37,57) und der zy - tologische Befund (p = 0,026, HR 0,76, 95%-KI 0,032 17,82) ( Abb. 1, 2). In der univariaten Analyse erwiesen sich die Variablen histologischer Befund, Vorhandensein von Ulzerationen und Operationsmethode als signifikant, hatten jedoch keinen unabhängigen Einfluss auf die Dauer des rezidivfreien Intervalls. Fernmetastasierung Im Verlauf der Studie entwickelten 34/126 (27%) Hunde Metastasen. Diese waren in Lunge (n = 24), Milz (n = 6), Leber (n = 5), zentralem Nervensystem (ZNS, n = 2), Haut (n = 2), Darm (n = 2) sowie Knochen, Auge und Parotis (jeweils n = 1) lokalisiert. Neun Hunde wiesen an multiplen Lokalisationen (2 4) Metastasen auf. In fünf Fällen wurden die Metastasen histologisch bestätigt. Bei 17 Hunden war der ursprüngliche Mammatumor als maligne und in 17 Fällen als benigne klassifiziert worden. Die mediane Zeit zur Metastasierung wurden nicht erreicht ( Tage). In der multivariaten Cox-Regressionsanalyse blieben die Variablen histologischer Grad (p = 0,001, HR 6,56, 95%-KI 2,58 16,6), Tumorgröße (p = 0,001, HR 1,03, 95%-KI 1,01 1,04) und Anzahl der Tumoren pro Gesäugeleiste (p = 0,002, HR 1,27, 95%-KI 1,11 1,46) signifikante Einflussfaktoren auf die Dauer des metastasenfreien Intervalls. Bei Hunden mit benignen Tumoren und solchen mit malignen Neoplasien des histologischen Grades 1 wurde das mediane MFI nicht erreicht ( bzw Tage), während es bei Hunden mit malignen Tumoren des histologischen Grades Tage betrug ( Tage; 95%-KI Tage). Bei den zwei Patienten mit malignen Tumoren des Grades 0 lag das mediane MFI bei 294 und 1959 Tagen. Überlebensdauer Die mediane Überlebensdauer der 126 Hunde betrug 1113 Tage ( Tage; 95%-KI Tage). In der multivariaten Cox- Regressionsanalysis blieben die Variablen histologischer Grad (p = 0,029, HR 4,31, 95%-KI 1,3 14,31) und Alter (p = 0,009, HR 1,31, 95%-KI 1,1 1,62) signifikante Einflussfaktoren der Überlebensdauer. Hunde mit benignen Tumoren und malignen Tumoren des histologischen Grades 1 hatten eine mediane Überlebenszeit von 1319 bzw. 670 Tagen ( bzw Tage), während diese bei Hunden mit malignen Tumoren des histologischen Grades Tage betrug ( Tage; Abb. 3). Die mediane Überlebenszeit der zwei Hunde mit malignen Neoplasien des Grades 0 lag bei 427 und 1959 Tagen. Wurde das Alter als eine Variable, die das Überleben unabhängig vom Tumorverhalten begrenzen kann, von der Analyse entfernt, verblieben die Variablen zytologischer Befund (p = 0,034, HR = 0,8, 95%-KI 0,22 2,99) und klinisches Stadium (p = 0,017, HR = 0,47, 95%-KI 0,19 1,15) als Parameter mit Einfluss auf die Überlebensdauer ( Abb. 4). Diskussion Die epidemiologischen Charakteristika der Hunde dieser Studie sind vergleichbar mit entsprechenden Daten in der Literatur (11, Tierärztliche Praxis Kleintiere 4/2012 Schattauer 2012

5 D. Betz et al.: Postoperativer Verlauf bei kaninen Mammatumoren 239 Abb. 1 Kaplan-Meier-Kurve des rezidivfreien Intervalls (RFI) von Hunden mit Mammatumoren (n = 126). Hunde mit benignen Tumoren (n = 98): medianes RFI nicht erreicht, Min-Max d; Hunde mit malignen Tumoren des histologischen Grades 0 (n = 2): RFI 294 d und 1959 d; Hunde mit malignen Tumoren des histologischen Grades 1 (n = 10): medianes RFI nicht erreicht, Min-Max d; Hunde mit malignen Tumoren des histologischen Grades 2 (n = 16): medianes RFI nicht erreicht, Min-Max d, p < 0,001. Fig. 1 Kaplan-Meier curve depicting recurrence-free interval (RFI) of dogs with mammary tumors (n = 126). Dogs with benign tumors (n = 98): me - dian RFI not reached, range d; dogs with malignant tumors of histologic grade 0 (n = 2): RFI 294 d and 1959 d; dogs with malignant tumors of histologic grade 1 (n = 10): median RFI not reached, range d; dogs with malignant tumors of histologic grade 2 (n = 16): median RFI not reached, range d, p < Abb. 2 Kaplan-Meier-Kurve des rezidivfreien Intervalls (RFI) von Hunden mit Mammatumoren, bei denen präoperativ eine zytologische Untersuchung erfolgte (n = 37). Hunde mit zytologisch benignen Tumoren (n = 23): medianes RFI nicht erreicht, Min-Max d; Hunde mit zytologisch malignen Tumoren (n = 11): medianes RFI 988 d, Min-Max d; Hunde mit benignen Tumoren mit kleinen undifferenzierten Bereichen (n = 3): medianes RFI 294 d, Min-Max d, p = 0,003. Fig. 2 Kaplan-Meier curve depicting recurrence-free interval (RFI) of dogs with mammary tumors for which pre-operative cytologic diagnosis was available (n = 37). Dogs with cytologically benign tumors (n = 23): median RFI not reached, range d; dogs with cytologically malignant tumors (n = 11): median RFI 988 d, range d; dogs with cytologically benign tumors with small undifferentiated areas (n = 3): median RFI 294 d, range d, p = , 30). Im Vergleich zu Literaturangaben, nach denen maligne Tumoren mit einem Anteil von 41 53% auftreten (11, 13, 30), kann die Malignitätsrate von 24% im eigenen Patientengut als niedrig angesehen werden. Des Weiteren hatten in der vorliegenden Studie zum Zeitpunkt der Diagnose 3% aller Hunde und 13% der Hunde mit malignen Tumoren Fernmetastasen in der Lunge. Diese Metastasierungsrate kann im Vergleich zu früheren Berichten ebenfalls als gering beurteilt werden (2, 13). Die Gründe hierfür bleiben unklar. Möglicherweise führt ein höheres Bewusstsein für diese Tumoren bei Patientenbesitzern und Tierärzten zu einer frühzei - tigeren Diagnose und einer chirurgischen Intervention vor der Entwicklung von Metastasen. Da vorliegende Fernmetastasen das Überleben von Hunden negativ beeinflussen, blieben diese Patienten bei der weiteren Analyse unberücksichtigt, um eine Verzerrung der Ergebnisse durch Einschluss von Hunden mit vorhersehbar schlechter Prognose zu vermeiden (4, 35). Der Behandlungserfolg nach chirurgischer Exstirpation als einziger Behandlungsmethode kann bei den Hunden mit Mammatumoren der vorliegenden Studie als gut angesehen werden. Es konnten langfristige lokale Kontrolle sowie metastasenfreies Intervall und Gesamtüberlebenszeit dieser Hunde dokumentiert werden. Zudem zeigte die Ergebnisanalyse, dass die Todesursache in den meisten Fällen nicht das lokale Wiederauftreten der Tumoren war. Den größten Einfluss auf das Ausbleiben von Rezidiven und Metastasen sowie auf die Überlebensdauer hatte die Variable histo logischer Tumorgrad, wobei sich höhere Grade negativ auf das Behandlungsergebnis auswirkten. Interessanterweise zeigte der Einschluss von benignen Tumoren in die Evaluation, dass die Malignität nicht den bedeutendsten Faktor mit negativem Einfluss auf den Verlauf darzustellen scheint. Das Therapieergebnis lag bei malignen Tumoren des Grades 1 zwischen dem von malignen Neoplasien des Grades 2 und dem benigner Tumoren. Somit lässt sich annehmen, dass die Prognose dieser Grad-1-Tumoren bei chirurgischer Behandlung eher mit der Prognose von benignen Neoplasien als der von malignen Tumoren des Grades 2 zu verglei chen ist. Außerdem kann angenommen werden, dass maligne Tumoren des Grades 0 eine ähnliche Prognose wie benigne Tumoren aufweisen. Unglücklicherweise konnten die Eigenschaften dieser Grad 0-Tumoren aufgrund der zu kleinen Gruppengröße nicht mit denen der benignen Tumoren verglichen werden. Infolgedessen bleibt die oben erwähnte Beobachtung für Grad-0-Tumoren spekulativ und muss durch Studien mit höheren Patientenzahlen verifiziert werden. Schattauer 2012 Tierärztliche Praxis Kleintiere 4/2012

6 240 D. Betz et al.: Postoperativer Verlauf bei kaninen Mammatumoren Abb. 3 Kaplan-Meier-Kurve der Überlebenszeit (ÜZ) von Hunden mit Mammatumoren (n = 126). Hunde mit benignen Tumoren (n = 98): mediane ÜZ 1319 d, Min-Max d; Hunde mit malignen Tumoren des histologischen Grades 0 (n = 2): ÜZ 427 d und 1959 d; Hunde mit malignen Tumoren des histologischen Grades 1 (n = 10): mediane ÜZ 670 d, Min-Max d; Hunde mit malignen Tumoren des histologischen Grades 2 (n = 16): mediane ÜZ 406 d, Min-Max d, p < 0,001. Fig. 3 Kaplan-Meier curve depicting survival time of dogs with mammary tumors (n = 126). Dogs with benign tumors (n = 98): median survival time 1319 d, range d; dogs with malignant tumors of histologic grade 0 (n = 2): survival time 427 d and 1959 d; dogs with malignant tumors of histologic grade 1 (n = 10): median survival time 670 d, range d; dogs with malignant tumors of histologic grade 2 (n = 16): median survival time 406 d, range d, p < Fig. 4 Kaplan-Meier-Kurve der Überlebenszeit (ÜZ) von Hunden mit Mammatumoren, bei denen präoperativ eine zytologische Untersuchung erfolgte (n = 37). Hunde mit zytologisch benignen Tumoren (n = 23): mediane ÜZ 1327 d, Min-Max d; Hunde mit zytologisch malignen Tumoren (n = 11): mediane ÜZ 520 d, Min-Max d; Hunde mit benignen Tu - moren mit kleinen undifferenzierten Bereichen (n = 3), mediane ÜZ 427 d, Min-Max d, p = 0,036. Fig. 4 Kaplan-Meier curve depicting survival time of dogs with mammary tumors for which pre-operative cytologic diagnosis was available (n = 37). Dogs with cytologically benign tumors (n = 23): median survival time 1327 d, range d; dogs with cytologically malignant tumors (n = 11): median survival time 520 d, range d; dogs with cytologically benign tumors with small undifferentiated areas (n = 3), median survival time 427 d, range d, p = Vorherige Untersuchungen konnten ebenfalls den histologischen Grad als Prädiktor des postoperativen Verlaufs aufzeigen (11, 16, 27). Die vorliegende Studie bestätigt damit die Befunde früherer Untersuchungen. Das Ausmaß einer Invasion in das umliegende Stroma oder sogar Gefäßstrukturen scheint das aggres - sive Verhalten des Tumors und den damit verbundenen Verlauf widerzuspiegeln. Die mediane Überlebensdauer von gut einem Jahr bei Hunden mit einem Tumor des Grades 2 betont, dass dieser Parameter möglicherweise zur Identifizierung von Risikopatienten, die ein aggressiveres chirurgisches Vorgehen und eventuell eine unterstützende Behandlung wie Chemotherapie benötigen, dienen kann. Der Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie bei kaninen malignen Hochrisiko-Mammatumoren wurde bisher nur in wenigen Studien untersucht (15, 17, 27). In einer dieser Studien ließ sich der Nutzen einer postoperativen Behandlung nachweisen, während die beiden anderen Untersuchungen keine signifikante positive Wirkung auf den Verlauf aufzeigen konnten (15, 17, 27). Allerdings war in allen drei Studien die Patientenzahl gering, sodass zur Klärung dieses Sachverhalts weitere Studien mit höheren Patientenzahlen erforderlich sind. Nach den Ergebnissen der vorliegenden und vorheriger Studien kann der histologische Tumorgrad dem Kliniker helfen, zwischen kaninen Patienten mit niedrigem bzw. hohem Risiko für eine aggressive Tumorerkrankung zu differenzieren, und damit die Therapieentscheidung unterstützen. Da diese Information eine histologische Untersuchung voraussetzt, ist sie jedoch erst nach einer chirurgischen Intervention erhältlich. Prognostische Faktoren, die vor einer Operation zur Verfügung stehen, wären auf der anderen Seite wertvoll, um die Prognose einzuschätzen und dementsprechend die Behandlungsmaßnahmen für den individuellen Patienten vor Beginn der definitiven Therapie festzulegen. Aus diesem Grund wurde bei Hunden mit Mammatumoren eine Reihe an präoperativ erhältlichen Variablen untersucht, die ebenfalls in die Evaluation eingingen. Das Alter war die zweite Variable mit Einfluss auf die Überlebensdauer. Ältere Hunde wiesen eine kürzere Überlebenszeit auf. Dieser Effekt wurde bereits in früheren Studien beschrieben (13, 30). Zu berücksichtigen ist jedoch, dass das Alter nicht nur tumorassoziierte Einflüsse widerspiegelt. Dies gilt vor allem dann, wenn als Endpunkt der Tod unabhängig von der Todesursache definiert wird, wie es in der vorliegenden Studie erfolgte (30). Dies war der Grund für eine separate statistische Analyse, die die Variable Alter ausschloss. In dieser Analyse zeigte sich das klinische Stadium als signifikant für die Überlebensdauer in der Population. Dieser Tierärztliche Praxis Kleintiere 4/2012 Schattauer 2012

7 D. Betz et al.: Postoperativer Verlauf bei kaninen Mammatumoren 241 Befund deckt sich ebenfalls mit Ergebnissen anderer Studien und zeigt den negativen Effekt einer fortgeschrittenen Erkrankung auf die Prognose und bekräftigt die Notwendigkeit von frühzeitiger Intervention und Vermeidung verspäteter Behandlung (4, 16, 35). Die Tumorgröße zum Zeitpunkt der Vorstellung stellte sich ebenfalls schon früher als bedeutender prognostischer Faktor heraus (4, 16, 30). In der vorliegenden Studie beeinflusste die Tumorgröße die Dauer des metastasenfreien Intervalls, was wiederum die Bedeutung einer frühzeitigen Diagnosestellung und Behandlung vor einem Fortschreiten der Erkrankung betont. Die Zytologie findet in der Human- und Tiermedizin bei zahlreichen Tumortypen als diagnostisches Verfahren Anwendung (1, 5, 7, 12, 21, 32, 33). In einer univariaten Analyse hatten die zytologischen Befunde bei kaninen Mammatumoren einen signifikanten Einfluss auf das postoperative rezidiv- und metastasenfreie Intervall sowie die Gesamtüberlebenszeit (28). In einer Studie mit 213 Fällen humaner Mammakarzinome zeigte sich jedoch, dass eine in der univariaten Analyse festgestellte Assoziation zwischen zytologischer Befundung und der 5-Jahres-Überlebensrate bei einer anschließenden multivariaten Analyse mit weiteren signifikanten Variablen nicht reproduzierbar war (6). Eine weitere kürzlich durchgeführte Studie evaluierte, inwiefern die zytologische Untersuchung von felinen Mammatumoren mittels computerunterstützter Morphometrie einen nützlichen prognostischen Indikator darstellt, und konnte keinen Zusammenhang zwischen dem zytologischen Befund und der postoperativen Überlebensdauer der 35 Katzen aufzeigen (26). In der vorliegenden multivariaten Analyse hatte die Variable des zytologischen Befunds einen unabhängigen Einfluss auf die Dauer des rezidivfreien Intervalls. Ihre Aussagekraft bezüglich der Dauer des metastasenfreien Intervalls sowie der Gesamtüberlebenszeit wurde jedoch durch den Parameter des histologischen Tumorgrads aufgehoben. Dies zeigt, dass die histologische Beurteilung von kaninen Mammatumoren die bedeutendste diagnostische Methode und der bedeutendste prognostische Faktor bleibt. Allerdings konnte der zytologische Befund als unabhängiger prognos - tischer Parameter in Bezug auf die Gesamtüberlebensdauer identi - fiziert werden, wenn das Alter als eine Variable, die, wie oben erwähnt, nicht nur tumorbezogene Einflüsse widerspiegelt, von der Analyse der Überlebenszeit ausgeschlossen wird (30). Wenngleich bei den eigenen Patienten mit Mammatumoren die histologische Einstufung als aussagekräftigerer prognostischer Parameter angesehen werden muss, blieb der zytologische Befund von prognostischer Bedeutung für das postoperative Ergebnis und kann somit als präoperativ erhältlicher Parameter wertvolle pro - gnostische Informationen vor Behandlungsbeginn liefern. Als Faktoren ohne signifikanten Einfluss auf den Krankheitsverlauf der Patienten erwiesen sich Körpergewicht, Hormonrezeptorstatus und angewandte Operationsmethode. In der univariaten Evaluation zeigte die Art der Operation einen Einfluss auf das RFI, der sich jedoch in einer multivariaten Analyse nicht bestätigen konnte. Dies unterstreicht vorherige Beobachtungen (27). Ferner konnte in der vorliegenden Studie bezüglich des erneuten Auftretens von Tumoren kein Unterschied zwischen Hunden mit radikaler bzw. partieller Mastektomie festgestellt werden, obwohl 24% der Hunde mit partieller Mastektomie ein Rezidiv im Operationsgebiet entwickelten. Auf der anderen Seite wurde in einer vor kurzem durchgeführten Studie bei einem großen Anteil von Hunden mit partieller Mastektomie ein erneutes Tumorwachstum in der ipsilateralen Gesäugeleiste beobachtet (34). Dies betont die Vorteile einer radikalen Operation als prophylaktische Maßnahme bei kaninen Mammatumoren zur Vermeidung einer erneuten Tumorentstehung. Der Einfluss einer Ovario hysterektomie konnte in dieser Studie nicht untersucht werden, da der Anteil der kastrierten Hündinnen gering war, Informationen über das Alter zum Zeitpunkt der Ovarektomie fehlten und keine der Hündinnen bei der Mammatumoroperation ovarektomiert wurde. Andere Studien wiesen einen prognostischen Einfluss der Ovariohysterektomie auf das postoperative Ergebnis nach (4, 31) und es ist bedauerlich, dass diese Variable in der vorliegenden Analyse unberücksichtigt bleiben musste. Zu den Limitationen der Studie gehören die ungleichmäßige Verteilung von benignen und malignen Tumoren sowie der im Vergleich zur Literatur relativ kleine Anteil maligner Neoplasien (2, 11, 13, 30). Außerdem konnte eine zytologische Untersuchung nicht bei allen Hunden der Studie durchgeführt werden. Zur Verifizierung dieser Resultate ist daher die Auswertung zusätzlicher Fälle angezeigt. In diesem Kontext muss auch berücksichtigt werden, dass in der Analyse der Überlebensdauer trotz des signifikanten p-werts die Hazard Ratio für den zytologischen Befund niedrig war. Auch hier ist festzuhalten, dass die Analyse weiterer Fälle diese Studie ergänzen und die Beobachtungen validieren muss. Als eine weitere Limitation der Studie ist die Tatsache zu sehen, dass nur in wenigen Fällen eine histologische Bestätigung für ein lokales Rezidiv bzw. Metastasen vorlag. Die Definition von Rezidiven und Metastasierungen wurde jedoch so vorgenommen, dass im Fall einer fehlenden histologischen Bestätigung der Fehler nicht in Richtung eines günstigeren Verlaufs zeigte. Gleichwohl müssen die Endpunkte Rezidiv und Metastasierung als limitiert angesehen werden, was bei der Interpretation der vorliegenden Befunde zu berücksichtigen ist. Dies gilt vor allem deshalb, weil bei einem Teil der Hunde, die Metastasen entwickelten, inital benigne Mammatumoren diagnostiziert wurden. Hier stellt sich die Frage, ob die dokumentierten Metastasen von anderen (nicht diagnostizierten) Primärtumoren stammten, primäre, neu entstandene Tumoren waren oder ob der initial erhobene histologische und zytologische Befund einer benignen Neoplasie möglicherweise nicht repräsentativ für den ganzen Mammatumor war (1, 22). Als andere Einschränkung kann gelten, dass bei Vorliegen multipler Tumoren die malignere Neoplasie die Grundlage für die Klassifikation des Patienten bildete. Vor allem in Anbetracht der Ergebnisanalyse, die aufzeigte, dass die Anzahl der Tumoren pro Gesäugeleiste eine maßgebliche Variable in Bezug auf die Metastasierung war, könnte dieses Vorgehen eine Limitierung darstellen. Zukünftige klinische Studien, die nur Hunde mit einem einzelnen Tumor einschließen, wie dies auch kürzlich beschrieben wurde (34), sollten zur Abklärung dieses Aspekts durchgeführt werden. Schattauer 2012 Tierärztliche Praxis Kleintiere 4/2012

8 242 D. Betz et al.: Postoperativer Verlauf bei kaninen Mammatumoren Fazit für die Praxis In dieser Gruppe von Hunden mit Mammatumoren erwies sich der histologische Grad des Tumors von unabhängiger prognostischer Signifikanz für den postoperativen Verlauf. Während sich bei Patienten mit hochinvasiven Tumoren unbefriedigende Ergebnisse nach alleiniger Operation ergaben, erschien das postoperative Resultat bei Hunden mit malignen, aber nichtinvasiven Neoplasien vergleichbar mit dem Ergebnis bei Hunden mit benignen Mammatumoren. Als ein präoperativ verfügbarer Parameter kann der zytologische Befund prognostische Wertigkeit auch bei Neoplasien der kaninen Mamma aufzeigen und damit als zusätzliche diagnostische Methode und prognostischer Faktor bei der Beurteilung von Patienten mit dieser Tumorentität angesehen werden. Unter Berücksichtigung dieser Einschränkungen zeigt die vorliegende Studie jedoch, dass die präoperative Zytologie weitere prognostische Informationen bei kaninen Mammatumoren liefern kann, wenngleich der histologische Grad der stärkste pro - gnostische Indikator blieb. Zukünftige Studien, die diese Befunde verifizieren und weitere prognostische Faktoren bei kaninen Risikopatienten mit malignen Mammatumoren identifizieren, sind weiterhin erforderlich. Interessenkonflikt Die Autoren bestätigen, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Allen SW, Prasse KW, Mahaffey EA. Cytologic differentiation of benign from malignant canine mammary tumors. Vet Pathol 1986; 23 (6): Benjamin SA, Lee AC, Saunders WJ. Classification and behavior of canine mammary epithelial neoplasms based on life-span observations in beagles. Vet Pathol 1999; 36 (5): Cassali GD, Gobbi H, Malm C, Schmitt FC. 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