HELIOS Geburtshilfe sanft & sicher. Pathologie der. Spätschwangerschaft. 9. April 2014 W. Poleska. HELIOS Kliniken GmbH

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1 HELIOS Geburtshilfe sanft & sicher Pathologie der Spätschwangerschaft

2 Pathologie der Spätschwangerschaft Hypertensive Schwangerschaftserkrankung / Präeklampsie Thromboembolie Diabetes Gestationsdiabetes Herzerkrankungen Nierenerkrankungen Lebererkrankungen Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Orthopädische Erkrankungen Chirurgische Erkrankungen Akutes Abdomen

3 Thromboembolie Das Thromboserisiko steigt in der SS um Faktor 4 Im Wochenbett um Faktor 14 Sectio steigert Thromboembolie-Risiko um Faktor 2,5-10 gegenüber Spontangeburt Notsectio verdoppelt diesen Faktor noch Lungenembolie: 1: SS (30-40% der maternalen Sterblichkeit, Hauptursache in entwickelten Ländern) Tötliche thromboembolische Komplikationen nehmen trotz verbesserter Prophylaxe zu, weil steigende Risikofaktoren: Maternales Alter nimmt zu (>35 Jahre) Adipositas (BMI>27) Z.n. Herzklappenersatz Erhöhte Sectiorate

4 Diabetes / Gestationsdiabetes BZ-Zielwerte in der SS: Präprandial < 90mg/dl 1h post < 140 mg/dl 2h post < 120 mg/dl HbA1c in der Spätschwangerschaft im unteren Referenzbereich < 5,3% Fetale Komplikationen lassen sich in der Spätschwangerschaft auf die Entstehung eines fetalen Hyperinsulinismus zurückführen Intrauteriner Fruchttod 0,7 2,8% Schwere kongenitale Fehlbildungen hängen eher mit schlecht eingestelltem BZ in der Frühschwangerschaft zusammen Geburtshilfliches Vorgehen: gut eingestellter BZ: spontan am Termin Makrosomie: ev. Sectio wg. Gefahr der Schulterdystokie Einleitung falls möglich erst nach der 37.SSW (verzög. Lungenreife)

5 Gestationsdiabetes Screening: 50g Glucose (24 28 SSW) BZ 1h-Wert <140mg% normal, ogtt nur bei Glucosurie o. Makrosomie BZ 1h-Wert >140mg% 75g ogtt nüchtern <90mg% 1h-Wert <180mg% 2h-Wert <155mg% wenn 2 Werte pathologisch: Gestationdiabetes: wenn 1 Wert pathologisch: impaired glucose tolerance: Ernährungsberatung, BZ-Selbstkontrolle, BZ-Tagesprofil BZ-Tagesprofil: unauffällig: Ernährungsprogramm, Sportprogramm, 2-wöchentl. BZ-Kontr. BZ-Tagesprofil: nü > 90mg% 1h-Wert > 130mg% 2h-Wert > 120mg% : Insulintherapie

6 Komplikationen des Kindes Fehlbildungen (Herz, ZNS, Nieren) gehäuft bei BZ-nü-Werten>120mg% Diabetogene Fetopathie: Makrosomie, Reifungsverzögerung Herz Lunge ZNS Intrauteriner Fruchttod durch Wachstumsstörung der Placenta Intrauterine Wachtumsretardierung durch Placentainsuffizienz und begleitende Präeklampsie

7 Herzerkrankungen Der überwiegende Anteil von Herzerkrankungen bei Schwangeren hat bei entsprechender Betreuung während der SS und Geburt eine sehr gute Prognose. Physiologische Kreislaufveränderung: hyperdyname Kreislauffunktion verminderter peripherer Gefäßwiderstand gleichzeitige Hämodilution Volumenzunahme (Plasmavolumen) Herzgrößenzunahme Steigerung des Schlagvolumens Anstieg des Herzzeitvolumens

8 Kardiale Belastung unter der Geburt Volumenerhöhung von ca. 500ml durch Wehen Wehenschmerz erhöht duch Herzfrequenz und Schlagvolumen das Herzzeitvolumen Erhöhung des syst. und diast. RR während Wehentätigkeit Verminderte Oxygenisierung unter Wehenbelastung In der Austreibungsphase werden Veränderungen noch extremer Kreislaufbelastung ist bei Spontangeburt größer als bei Sectio

9 Nierenerkrankungen Chronische Niereninsuffizienz: 45% Folge eines Diabetes 70% Folge einer arteriellen Hypertonie 15% der Glomerulonephritiden enden in chronischer Nierenisuffizienz SS unter Dialyse sind selten und risikoreich SS nach Nierentransplantat haben bei stabiler Transplantatfunktion eine gute maternale und fetale Prognose Bei Nierentransplantierten zw. 20 u. 40 Jahren 22,9% SS-Rate Harnwegsinfektionen in SS sehr häufig asymptomatisch in 2-10% bei älteren Mehrgebärenden häufiger Unbehandelt führt diese in 30-50% zu symptomatischen HWI und in ca.25% kann diese in eine akute Pyelonephritis übergehen

10 Lebererkrankungen HELLP-Syndrom wird bei Präeklampsie erörtert Akute Schwangerschftsfettleber ist eine sehr seltene SS-spezifische Lebererkrankung, die durch ein fulminantes Leberversagen mit schwerster mikrovesikulärer Steatose gekennzeichnet ist. Meist plötzlicher Beginn zwischen 30. und 38. SSW Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchschmerzen, Fieber 30-50% Zeichen einer Präeklampsie zunehmender Ikterus und Aszites, Entwicklung einer DIG fulminantes Leberversagen Therapie der Wahl: Beendigung der SS durch Sectio intensivmedizinische Überwachung

11 Orthopädische Erkrankungen Beckenringlockerung, Symphysenschaden: schmerzhafte Auflockerung des symphysären Bindegewebes Symphysenruptur: Ruptur des symphysären Bandapparates Durch SS-bedingte Bindegewebsveränderungen kommt es zur Auflockerung und physiologischen Erweiterung des Symphysenspaltes. Belastungsabhängige Schmerzen im Bereich der Symphyse, Watschelgang Therapie: Paracetamol, Physiotherapie, Beckengurt Bildet sich 4-6 Wochen post partum komplett zurück, keine Sectioindikation

12 Chirurgische Erkrankungen Cholezystitis: Entzündung der Gallenblase in SS sehr selten Appendizitis: häufigste gastrointestinale Erkrankung in der SS, die zur chirurgischen Intervention führt. Typische Symptome der Appendizitis in SS durch physiologische Veränderungen verschleiert, Verlagerung nach kranial im späteren Verlauf der SS, in 20. SSW z.b. in Nabelhöhe Differenzialdiagnostik: vorzeitige Wehen vorzeitige Plazentalösung Chorionamnionitis stielgedrehte Adnexe Extrauteringravidität nekrotisierende Myome HELLP-Syndrom

13 Akutes Abdomen Erkrankungen ohne eindeutiges sonografisches Korrelat: Pulmonal: basale Pneumonie, Pleuritis, Lungenembolie, Pneumothorax Kardiovaskulär: Angina pectoris, Myokardinfarkt, Perikarditis, Aneurysma Metabolisch: akute intermittierende Porphyrie, Urämie, Amyloidose Endokrines System: Pseudoperitonitis diabetica, Hypoglykämie, NNR-Insuff. Hämatopoetisches System: Leukosen, Sichelzellanämie,hämolyt. Krise Neurologisch: Diskusprolaps, Wirbelfraktur, Meningitis, Herpes Zoster Infektionen: akut. Rheumat. Fieber, Tuberkulose, Malaria, Typhus Intoxikation: Blei, Thallium, Arsen, Quecksilber Autoimmunerkrankungen: Panarteritis nodosa, system. Lupus erythematodes Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit: Entzugssymptomatik

14 Akutes Abdomen mit sonogr. Korrelat Ulcus ventriculi (Perforation) Akute Pankreatitis Akute Appendizitis Cholelithiasis Akute Cholezystitis Gallenblasenempyem/-perforation Milzinfarkt/-ruptur Nephrolithiasis Magenperforation Ileus (Dünn/Dickdarm) Mesenterialinfarkt Colitis ulcerosa Ureterstein Meckel-Divertikulitis

15 Hypertensive Schwangerschaftserkrankung Schwangerschaftshochdruck: RR-sys > 140mmHg und/oder RR-dist. > 90mmHg bei mindstens 2 Messungen im Abstand von 6h gemessen nach der 20.SSW bei normalem RR vor der SS und der 20. SSW Schwerer SS-Hochdruck: RR-sys > 160mmHg und /oder RR-diast >110mmHg Praeeklampsie: zusätzlich Auftreten einer Proteinurie > 300mg/24h Schwere Präeklampsie: Proteinurie > 5g/24h Kopfschmerzen, Augenflimmern, Wesensveränderungen Lungenödem / Oligurie Thrombozytopenie / erhöhte Leberenzyme

16 SIH - Präeklampsie Vorkommen: in 3 5% aller SS am oder in Terminnähe schwere Präeklampsie auch schon vor 35 SSW Risikofaktoren für das Vorkommen einer Präeklampsie: Erstgravida Jugendliche oder ältere Erstgravida Präeklampsie in vorangegangener SS präexistente Hypertonie (Pfropfgestose) präexistente Nierenerkrankung erhöhter BMI Mutter, Schwester hatte Präeklampsie Autoimmunerkrankungen

17 Pathophysiologie Schwangerschaftsspezifische Erkrankung, heilt nach Entfernung der Plazenta rasch ab. Das Endothel steht im Mittelpunkt der Veräderungen durch Hypoxie (Minderperfusion in der Plazenta) wird das Endothel aktiviert und führt zu: Plättchenaggregation und adhäsion Vasokonstrikion und Hypertonie Fetale Retardierung durch utero-plazentare Perfusionsstörung Ödeme Proteinurie

18 Klinik Sehstörungen Gesichtsödem Kopfschmerzen Krampfanfälle (Eklampsie) Hypertonus Lungenödem Epigastrischer Schmerz (Oberbauchbeschwerden) Proteinurie Nierenversagen Gerinnungsstörung Intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR) Vorzeitige Plazentalösung Hyperreflexie Ödeme

19 Indikationen zur Klinikeinweisung RR-sys > 160mmHg bzw. RR-dist > 100 (90)mmHg RR >140/90mmHg und Proteinurie > 0,3 g/l Proteinurie und Ödeme, Gewichtzunahme >1kg/Woche Hinweise für fetale Bedrohung: suspektes CTG Wachstumsstillstand pathologische Doppler abnehmende Kindsbewegungen Zentrale Symptome: drohende Eklampsie Oberbauchschmerzen: Verd. A. HELLP-Syndrom Aus der Präeklampsie kann sich jederzeit ohne obligate Vorwarnzeichen eine für Mutter und Kind lebensbedrohliche Komplikation (Eklampsie oder ein HELLP-Syndrom) entwickeln.

20 Behandlung Antihypertensiva der ersten Wahl: Alpha-2 Agonist: Methyldopa 3 X 250mg/Tag bis 3g/Tag Ca-Antagonist: Nifedipin 2 X 30mg/Tag bis 150mg/Tag Beta-Blocker: Metoprolol 1 X 50mg/Tag bis 100mg/Tag Bei schwerer Präeklampsie als Eklampsie-Prophylaxe: Mg iv initial 2-4g, dann 1-2g/h als Infusion dabei aber intensive Überwachung von: Urinausscheidung (> 50ml/h) Patellarsehnenreflex Atemfrequenz Herzfrequenz Antidot: Kalziumgluconat (1 Amp. = 10ml Ca-Gluconat 10% iv)

21 Behandlung Rasche Entbindung ist die beste Behandlung, je nach Ausprägung der Symptome und Zustand des Kindes und SS-Alter: Spontanpartus Sectio Aber: eine Eklampsie oder HELLP-Syndrom können auch im Wochenbett auftreten!!

22 HELLP-Syndrom Schwere Form der Präeklampsie, kündigt sich in den meisten Fällen durch Oberbauchbeschwerden und schmerzen an und ist gekennzeichnet durch H Hämolyse E elevated L liver enzyme L low P platelets In den meisten Fällen Beendigung der SS durch Sectio, bei geburtsbereitem MM-Befund auch Spontanpartus möglich, dann aber auf keinen Fall Kristeller-Hilfe (Gefahr der Leber-Ruptur)