Schlafphysiologie bei Kindern und deren Bedeutung für die Behandlung von nicht-organischen Schlafstörungen

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1 2014 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Therapeutische Umschau 2014; 71 (11): DOI / /a000XXX Übersichtsarbeit 1.1 Abteilung Entwicklungspädiatrie, Kinderspital Zürich Oskar Jenni, Caroline Benz, Peter Hunkeler und Helene Werner Schlafphysiologie bei Kindern und deren Bedeutung für die Behandlung von nicht-organischen Schlafstörungen Schlafstörungen gehören zu den häufigsten Verhaltensauffälligkeiten im Kindesalter. In diesem Artikel werden die wichtigsten Erkenntnisse der kindlichen Schlafphysiologie zusammengefasst und unser entwicklungspädiatrisches Beratungskonzept vorgestellt, welches bei nicht-organischen (funktionellen) Schlafstörungen erfolgreich angewendet werden kann. Hauptbestandteil unserer fachlichen Beratung ist die Vermittlung von Kenntnissen über die normale Entwicklung des kindlichen Schlafs, seine Physiologie und über die große interindividuelle Variabilität einzelner Merkmale. Dieses Vorgehen ist von zentraler Bedeutung, damit Eltern die Schlafstörung ihres Kindes besser erkennen, einordnen und darauf reagieren können. Die Eltern der 18 Monate alten Nina werden vom Hausarzt überwiesen, da das Kind abends wie auch nach nächtlichem Erwachen nicht einschlafen kann. Nina ruft dann nach der Mutter und will in die Arme genommen werden. Manchmal gelingt es ihr dann das Kind durch Zureden und Streicheln zu beruhigen. Oft dauert es aber länger und die Mutter muss Nina herumtragen, bis sie schläft. Dies nimmt der Mutter ihren eigenen Schlaf und zehrt an ihren Kräften. Die Eltern haben schon alles versucht und wissen nicht mehr weiter. Einleitung Schlafstörungen gehören zu den häufigsten Verhaltensauffälligkeiten im Kindesalter. Etwa 20 % bis 30 % aller Kinder zeigen im Verlaufe ihrer Entwicklung eine Störung des Schlafs, welche die Hilfeleistung einer Fachperson erfordert [1]. Bei der Beurteilung von kindlichen Schlafstörungen müssen alterstypische Merkmale beachtet werden. Die Entwicklung der Schlaf- Wachregulation unterliegt einer (biologischen) Reifung, die sich in großen Veränderungen des Schlafverhaltens vom Neugeborenenalter bis in die Adoleszenz zeigt [2]. So sind beispielsweise im Vorschulalter Schlafstörungen wie Widerstand beim Zubettgehen, nächtliches Erwachen oder der Pavor nocturnus (Angstschreck) häufig, während im Schulalter und in der Adoleszenz vor allem Einschlafschwierigkeiten und Tagesmüdigkeit vorkommen. Organische Störungen des Schlafs wie beispielsweise nächtliche Atemstörungen treten im Kindes- und Jugendalter seltener auf. Die meisten nicht-organischen (funktionellen) Schlafstörungen können mit einer Beratung abschliessend betreut werden. In diesem Artikel werden die wichtigsten Erkenntnisse der Schlafphysiologie bei Kindern und Jugendlichen zusammengefasst und unser entwicklungspädiatrisches Beratungskonzept vorgestellt, welches diese Erkenntnisse integriert und bei nicht-organischen Schlafstörungen erfolgreich angewendet werden kann [3]. Hauptbestandteil unserer fachlichen Beratung ist die Vermittlung von Kenntnissen über die normale Entwicklung des kindlichen Schlafs, seine Physiologie und über die große interindividuelle Variabilität einzelner Merkmale. Dieses Vorgehen ist von großer Bedeutung, damit Eltern die Schlafstörung ihres Kindes besser erkennen, einordnen und darauf reagieren können. Schlafphysiologie im Kindesalter Ausgehend vom Arbeitsmodell des Zürcher Schlafforschers Alexander Borbély werden zwei biologische Prozesse postuliert, welche Schlaf und Wachsein beim Menschen steuern (2-Prozess Modell der Schlafregulation [2, 4]): (1) der zirkadiane Prozess und (2) die Schlafhomöostase. Der zirkadiane Prozess: die innere Uhr Der zirkadiane Prozess ( circa dies, lat. ungefähr einen Tag) beschreibt einen regelmässigen und schlafunabhängigen Prozess, der dem Individuum ermöglicht, nachts zu schlafen und tagsüber wach zu sein [5 6]. Die innere Uhr ist anatomisch in den suprachiasmatischen Kernen des Zwischenhirns (Nuclei suprachiasmatici, SCN) lokalisiert ( innere oder biologische Uhr ) und steuert die Regelmässigkeit von Wachheit und Schlaf, aber auch viele andere Körperfunktionen wie die Körpertemperatur, Atmung, Blutdruck, Herztätigkeit, Harnausscheidung, Hormonproduktion (z. B. Melatonin), Aufmerksamkeit und weiteres. Die innere Uhr im SCN (mit der ungefähren inneren Zeit) wird täglich mit den regelmäßig wiederkehrenden Umgebungsfaktoren wie dem 24-h Tag-Nacht-Wechsel (mit der exakten äußeren Zeit) synchronisiert. Der wichtigste äußere Zeitgeber ist das Tageslicht [7], welches über Melanopsinhaltige Ganglienzellen in der Retina und über den Tractus retinohypothalamicus den SCN erreicht [8]. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass blaues Licht (mit einer Wellenlänge um 480 nm) die stärksten Effekte auf die zirkadiane Physiologie zeigt [7]. Andere Zeitgeber ( soziale Zeitgeber ) wie Lärm oder eine regelmäßige Nahrungsaufnahme spielen bei der täglichen An-

2 1.2 Oskar Jenni et al. Schlafphysiologie bei Kindern und deren Bedeutung für die Behandlung von nicht-organischen Schlafstörungen Übersichtsarbeit passung der inneren Uhr ebenfalls eine Rolle [5]. Individuelle Unterschiede im zirkadianen Prozess bestimmen im Wesentlichen unseren Chronotypus, das heißt diejenige Eigenschaft, die uns zum Morgentyp ( Lerche ) oder Abendtyp ( Eule ) macht. Der Morgentyp wacht in der Regel morgens frühzeitig auf und geht eher früh am Abend ins Bett. Der Abendtyp hingegen wacht tendenziell später am Morgen auf und geht relativ spät ins Bett. Da der Chronotypus eines Individuums auch genetisch vorgegeben ist, manifestiert er sich bereits im Kindesalter [6]. Merkmale der inneren Uhr bei Kindern Verschiedene Studien haben gezeigt, dass die innere Uhr bereits intrauterin funktionstüchtig ist [9 10] und Licht als wichtiger Zeitgeber im Säuglingsalter wirkt [11]. So konnten wir in einer Interventionsstudie mit Frühgeborenen zeigen, dass eine zyklische Lichtexposition in einer neonatologischen Intensivstation im Vergleich zu dauernder Dunkelheit zu rascherem Durchschlafen und weniger Schreien führt [11]. Weitere Untersuchungen stützen diesen Befund. Tsai und Mitarbeiter fanden günstige Effekte von Licht auf die Schlaf-Wachaktivität bei jungen Säuglingen [12]. Demnach synchronisieren bereits Säuglinge ihr Schlaf-Wach-Verhalten unter dem Einfluss von Licht mit dem 24-h Tag- Nacht-Wechsel [5,13]. Ein wichtiger physiologischer Marker des zirkadianen Prozesses ist der Zeitpunkt des Beginns der abendlichen Melatonin Ausschüttung (dim light melatonin onset, DLMO). Melatonin ist ein körpereigenes Hormon, dessen Produktion durch Licht unterdrückt und erst bei Dämmerung produziert wird, und somit das Einschlafen fördert. Je später der Zeitpunkt des DLMO ist, desto später der Chronotypus. In Studien mit 2 3 jährigen Kindern konnte gezeigt werden, dass jene Kinder mehr Schwierigkeiten beim Zubettgehen haben, bei denen ein späterer DLMO-Zeitpunkt gemessen wurde [14 15]. Die Befunde dieser Studien wurden so interpretiert, dass die Kinder häufig nicht optimal an ihren biologischen Chronotypus angepasst ins Bett gebracht werden und daher länger brauchen, um einschlafen zu können. Bei älteren Kindern kann der Chronotypus wie bei Erwachsenen mittels eines Fragebogens erfasst werden [16]. Studien haben gezeigt, dass sich der Chronotypus im Verlaufe des Lebens verändert. Jüngere Kinder sind häufiger Morgentypen, während sich der Chronotypus von Kindern bis nach der Adoleszenz in Richtung Abendtyp entwickelt [16]. Im mittleren und späteren Erwachsenenalter werden die Individuen dann wieder eher Morgentypen [17]. Die Schlafhomöostase Dem zirkadianen Prozess gegenüber steht der homöostatische, schlafabhängige Prozess [4, 18]. Während des Wachseins häuft sich eine Schlafschuld an, das heißt, die Schlafbereitschaft und der Schlafdruck nehmen so weit zu, dass wir schliesslich einschlafen. Dieser Schlafdruck wird dann während des Schlafens wieder abgebaut. Je länger wir wach sind, desto größer ist die Schlafschuld und damit die Schlafbereitschaft und desto tiefer und länger schlafen wir. Nach einem Schlafentzug kommt es zu einer kompensatorischen Zunahme der Schlaftiefe und der Schlafdauer. Der Schlafdruck eines Individuums (d. h. das Ausmaß der Schlafhomöostase) wird mit der sogenannten Schlaflatenz (Dauer bis zum Einschlafen) erfasst: je kürzer die Schlaflatenz, desto höher der Schlafdruck und umgekehrt [19]. Ein physiologischer Marker der Schlafhomöostase ist die langsamwellige Aktivität im Elektroenzephalogramm (EEG) während des Tiefschlafs (Deltaaktivität im Non-REM Schlaf, EEG Leistung im Frequenzbereich Hz), die bei partiellem oder totalem Schlafentzug kompensatorisch in der nächsten Nacht ansteigt [20]. Eine anatomische Lokalisation der Schlafhomöostase wie bei der inneren Uhr wurde bisher nicht gefunden. Es werden verschiedene neuronale Mechanismen beschrieben, welche die Funktion der Schlafhomöostase zu erklären versuchen. So reichert sich möglicherweise ein Schlafstoff (zum Beispiel Adenosin [21]) während des Wachseins im Gehirn an, der im Schlaf wieder abgebaut wird. Eine andere Hypothese postuliert, dass neuronale Prozesse im Wachzustand zu einer Verstärkung von synaptischen Verbindungen im Gehirn führen und dass die langsamwellige EEG Aktivität im Schlaf diese Verstärkungen wieder auf ein energetisch tragbares Niveau abschwächt, was für Lernen und Gedächtnis notwendig ist (homöostatische Regulation der Synapsenstärke, synaptic sleep homeostasis [22]). Merkmale der Schlafhomöostase bei Kindern Wie der zirkadiane Prozess, so zeigt auch die Schlafhomöostase eine Reifungsentwicklung über die ersten Lebensjahre. Neugeborene regulieren ihren Schlaf in der Regel noch nicht homöostatisch, das heißt, es wird noch keine Schlafschuld während des Wachseins aufgebaut. Demnach kompensieren Säuglinge eine zunehmende Wachzeit noch nicht mit tiefem oder längerem Schlaf [23 24]. Dieser Befund deckt sich mit der Beobachtung, dass Neugeborene nach einer längeren Wachphase manchmal nur für kurze Zeit schlafen und nachher wieder wach und aktiv sind. Dies mag auch ein Grund dafür sein, weshalb Säuglinge willentlich nicht länger wach gehalten werden können, um danach längere Zeit zu schlafen. Die homöostatische Regulation setzt gewöhnlich im 2. oder 3. Lebensmonat ein. Im Gegen-

3 Therapeutische Umschau 2014; 71 (11): xxx xxx Übersichtsarbeit 1.3 satz zu älteren Kindern und Erwachsenen zeigen Säuglinge allerdings noch einen sehr raschen Anstieg und Abbau der Schlafschuld, was sich in einem polyphasischen Schlafmuster abbildet [2]. Mit zunehmendem Alter kann eine größere Schlafschuld angereichert werden, was sich auch darin zeigt, dass die meisten Kinder mit etwa 4 Jahren ohne Mittagsschlaf auskommen. Mit diesen homöostatischen Veränderungen einhergehend verändert sich auch die Gesamtschlafdauer innerhalb von 24 h. Während die meisten Säuglinge Stunden pro Tag schlafen, brauchen Vorschulkinder nur noch etwa Stunden pro Tag und 18-jährige Jugendliche 7 9 Stunden pro Tag (Abb. 2). Entwicklung der Schlafregulation im Kindesalter Die Schlafentwicklung im Kindesalter unterliegt einer Reifung der beiden oben beschriebenen Regulationsprozesse [2]. Studien im Tiermodell und unter experimentellen Bedingungen mit erwachsenen Probanden haben gezeigt, dass diese beiden Prozesse interagieren. Während der Schlafdruck im Verlaufe des Tages immer weiter zunimmt, so nimmt auch die zirkadiane Wachheit gleichzeitig zum ansteigenden Schlafdruck zu, was vorerst das Einschlafen verhindert. Erst wenn die zirkadiane Wachheit im Verlaufe des Abends abnimmt, wird das Einschlafen möglich [2, 25]. Die Entwicklung des zirkadianen und homöostatischen Prozesses verläuft je nach Kind unterschiedlich schnell. Während die Entwicklung der homöostatischen Regulation nicht wesentlich von aussen beeinflusst werden kann, so hilft eine Regelmäßigkeit im äußeren Tagesablauf und eine ausreichende Lichtexposition tagsüber die innere Uhr einzustellen. Viele Säuglinge haben unter dem Einfluss der inneren Uhr bereits einen starken Drang zur Regelmäßigkeit beim Trinken, Einschlafen und Aufwachen. Anderen hingegen gelingt es ohne die Hilfe der Eltern nicht, eine Konstanz in ihr Schlaf-Wachverhalten zu bringen. Sie melden ihre Hunger- und Schlafbedürfnisse immer zu anderen Tagesund Nachtzeiten an. Bei diesen Kindern scheint die Reifung der zirkadianen Regulation verzögert zu sein. Bedeutung der Schlafregulation für die Beratung In den letzten zwanzig Jahren haben wir ein entwicklungspädiatrisches Stufenkonzept für die Behandlung von Kindern mit nicht-organischen (funktionellen) Schlafstörungen entwickelt, das Erkenntnisse der Schlafphysiologie und der Schlafregulation integriert ([2, 26, 27]. Das Konzept beinhaltet folgende drei Stufen: 1) das Einführen eines geregelten Tagesablaufes inkl. Schlafund Wachzeiten, 2) das Anpassen der Bettzeit an den individuellen Schlafbedarf und 3) das Verändern von ungünstigen Einschlafgewohnheiten. Zu Beginn der Beratung werden den Eltern vor allem Informationen über alterstypische Aspekte des kindlichen Schlafes und dessen Regulation vermittelt. Um die Schlafprobleme des Kindes besser erfassen zu können, werden die Eltern gebeten ein Schlafprotokoll auszufüllen, das den Schlaf-Wach- Rhythmus des Kindes veranschaulicht (siehe Abbildung 1, 24-Stunden-Protokolle). Gelegentlich ist auch der Einsatz von Aktivitätsmonitoren (Aktigraphen, Aktimeter) sinnvoll. Diese uhrähnlichen Geräte zeichnen kontinuierlich Körperbewegungen auf und reflektieren das Schlaf-Wach-Verhalten objektiv und sehr genau [28, 29]. Beratungsaspekte bezüglich zirkadianem Aspekt (Stufe 1) In der Beratung wird auf die Bedeutung eines regelmäßigen Rhythmus und ausreichender Lichtexposition tagsüber für die Einstellung der inneren Uhr hingewiesen. So ist es sinnvoll, das Kind während den Tagschlafepisoden nicht in ein dunkles Zimmer zu legen, sondern es im Hellen schlafen zu lassen, um die Synchronisierung der inneren Uhr zu unterstützen. Es gilt zusammen mit den Eltern kindliche Zeichen von Müdigkeit und Überreiztheit zu erkennen und Zeitfenster für den Tagschlaf und das abendliche Einschlafen zu bestimmen. Besonders für das Festlegen der Bettzeiten am Abend sollten solche Anzeichen berücksichtigt werden. Ein Kind beispielsweise, das erst gegen den späteren Abend müde wird, sollte nicht bereits um 19 Uhr ins Bett gelegt werden. Wichtig dabei ist aber auch, dass beim Festlegen der Bettzeiten versucht wird, eine Passung zwischen den elterlichen Vorstellungen und kindlichen Bedürfnissen zu erreichen [30]. Die einmal festgelegten Bettzeiten sollten dann beibehalten und in die tägliche Routine (mit regelmäßigen Bettzeiten, Mahlzeiten, Körperaktivitäten und anderem als soziale Zeitgeber) integriert werden. In den ersten Lebensmonaten ist die Einführung eines regelmässigen Tagesablaufes mit ausreichender Lichtexposition eine der wichtigsten Maßnahmen zur Behandlung von nicht-organischen Schlafstörungen. Bei älteren Kindern ist es die erste Maßnahme auf dem Weg zu ruhigeren Nächten. Beratungsaspekte bezüglich Schlafhomöostase (Stufe 2) Der zweite Schwerpunkt in der Beratung betrifft die Fokussierung auf den individuellen Schlafbedarf und die Verteilung des Schlafbedarfes über die 24 h. Der Schlafbedarf ist in jedem Alter und von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich. Die meisten Erwachsenen brauchen im Mittel 7 Stunden Schlaf, um am nächsten Tag leistungsfähig zu sein. Es gibt aber auch solche, die mit 4 Stunden auskommen, und andere, die 10 Stunden Schlaf pro Tag brauchen [31]. Diese große Variabilität

4 1.4 Oskar Jenni et al. Schlafphysiologie bei Kindern und deren Bedeutung für die Behandlung von nicht-organischen Schlafstörungen Übersichtsarbeit Abbildung 1a + 1b 24-Stunden-Protokolle von Nina vor der Beratung (a) und danach (b)

5 Therapeutische Umschau 2014; 71 (11): xxx xxx Übersichtsarbeit 1.5 besteht auch bei Kindern. Die meisten Säuglinge schlafen 12 bis 16 Stunden pro Tag. Einige kommen mit 10 bis 12 Stunden aus, andere schlafen bis zu 20 Stunden pro Tag (Abb. 2) [32]. Die Zürcher Langzeitstudien über die kindliche Entwicklung haben gezeigt, dass der individuelle Schlafbedarf eine relativ stabile Größe ist, das heißt, dass Langschläfer in der Regel Langschläfer bleiben und Kurzschläfer auch später in ihrem Leben wenig schlafen [33]. Weil der Schlafbedarf unter gleichaltrigen Kindern so unterschiedlich ist, gibt es keine Regel, wie viel Schlaf ein Kind in einem bestimmten Alter benötigt. Für jedes Alter gilt aber: Ein Kind kann nur so viel schlafen, wie es seinem Schlafbedarf entspricht. Muss es mehr Zeit im Bett verbringen, kann es auf verschiedene Weise reagieren: Es kann am Abend nicht einschlafen, wacht morgens sehr früh auf oder ist nachts mehrmals für längere Zeit wach (Abb. 3) [27]. Das Anpassen der Bettzeit an den Schlafbedarf ist nicht nur im Kindesalter, sondern auch bei Erwachsenen eine wichtige Maßnahme zur Behandlung von Einschlaf- und Durchschlafstörungen. Dadurch soll erreicht werden, dass nicht zu viel Zeit im Bett verbracht wird. Das Bett soll mit Ruhe und Entspannung assoziiert werden und ist nur zum Schlafen da. Dabei muss zwingend der individuelle Schlafbedarf berücksichtigt werden. Es ist eine wichtige Aufgabe der Eltern, den Schlafbedarf ihres Kindes intuitiv, mittels Schlafprotokoll oder unter fachlicher Anleitung zu erfassen und die Bettzeiten entsprechend anzupassen [27, 34]. Unsere Erfahrung zeigt, dass gerade diejenigen Kinder Einschlaf- oder Durchschlafprobleme zeigen, die einen geringen Schlafbedarf haben [35]. Es ist verständlich, wenn Eltern bevorzugen, ihr Kind am Abend eher früh ins Bett zu bringen, damit sie noch genügend Zeit für Haushalt, Freizeitaktivitäten und Paarbeziehung haben. Stellen sich die Eltern jedoch nicht auf den individuellen Schlafbedarf ihres Kindes ein, so resultieren oft hartnäckige Schlafstörungen [30, 36]. Eine Erhöhung des biologisch vorgegebenen Schlafbedarfs durch verhaltenstherapeutische oder gar medikamentöse Maßnahmen ist nicht möglich. Weitere wichtige Aspekte der Beratung Ein weiterer wichtiger Bestandteil unserer Beratung (Stufe 3) besteht darin, zu vermitteln, wie die Eltern die Entwicklung selbstregulatorischer Fähigkeiten ihres Kindes unterstützen können. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass das selbständige Einschlafen eine wesentliche Voraussetzung für das Durchschlafen ist [37]. Bereits das Neugeborene verfügt über gewisse, wenn auch beschränkte Fähigkeiten, sich selber zu beruhigen und Abbildung 2 Perzentilenkurven für die Gesamtschlafdauer über 24 Stunden (aus den Zürcher Longitudinalstudien [32])

6 1.6 Oskar Jenni et al. Schlafphysiologie bei Kindern und deren Bedeutung für die Behandlung von nicht-organischen Schlafstörungen Übersichtsarbeit Vorgehensweise beim 3-Stufen Konzept Abbildung 3 Erwartete Schlafdauer und Bettzeit. Entspricht die Bettzeit von Uhr bis 7.30 Uhr dem effektiven Schlafbedarf (grüner Balken), dann schläft das Kind durch. Stimmen Bettzeit und Schlafbedarf nicht überein, so kommt es zu verspätetem Einschlafen, frühem Aufwachen oder nächtlichen Wachphasen (violette Balken) Ziel unseres Beratungskonzeptes ist es, Eltern und Kind schrittweise an ein neues Schlafverhalten des Kindes heranzuführen. Damit dies gelingt, muss das gewünschte Verhalten (z. B. Durchschlafen können) im Kontext der Aspekte der Schlafphysiologie des Kindes betrachtet werden. Weiter werden, zusammen mit den Eltern, Schritte erarbeitet, die Teilziele beinhalten (siehe Fallbeispiel). Dieses Vorgehen in kleinen Schritten erlaubt dem Kind und den Eltern in einem für sie erträglichen Tempo vorzugehen, Teilerfolge zu erleben und das Endziel auch wirklich zu erreichen. selbständig einzuschlafen. So saugt das Neugeborene an seinen Händchen und räkelt sich, bis es den Schlaf gefunden hat. Diese Fähigkeiten entwickeln sich in den ersten Lebensmonaten rasch weiter, sind aber unter den Kindern verschieden ausgeprägt. Manche Kinder finden bereits in den ersten Lebensmonaten den Schlaf problemlos selber, andere sind während längerer Zeit mindestens zeitweise auf die Hilfe der Eltern angewiesen. Das Kind zur Selbständigkeit hinzuführen, ohne es zu unter- oder überfordern, ist eine der wichtigsten Aufgaben der Eltern. Einschlafrituale Um den Kindern das selbständige Einschlafen zu erleichtern, ist ein Einschlafritual nützlich. Damit sind jene Aktivitäten gemeint, die sich vor dem (erhofften) Einschlafen abspielen (z. B. Zähne putzen, Pyjama anziehen, Geschichte erzählen, Lichter löschen). Das Einschlafritual ist ein wichtiger sozialer Zeitgeber, welcher hilft einen Schlafrhythmus zu etablieren. Zudem ermöglicht es dem Kind zu antizipieren, dass jetzt dann Schlafenszeit ist. Damit dies gelingt, ist eine Konstanz in den täglichen Aktivitäten und beim Zubettbringen notwendig. Spielen sich die abendlichen Aktivitäten immer in der gleichen Reihenfolge ab, so weiß das Kind, was jetzt dann kommt. Läuft das Zubettgehen aber jeden Abend anders ab, so kann es keine Erwartung entwickeln. Einschlafrituale sollten so gestaltet werden, dass dem Kind Geborgenheit und Sicherheit vermittelt wird, damit es entspannen und einschlafen kann. Einschlafhilfen Als Einschlafhilfen können ganz verschiedene Hilfsmittel und Objekte verwendet werden (z. B. Teddybär, Schnuller). Viele Kinder haben intuitiv ein Lieblingsobjekt, das sie bei sich haben möchten und das sich gut als Einschlafhilfe eignet. Weniger günstige Einschlafhilfen sind beispielsweise das Kind auf dem Arm herumzutragen, sich zum Kind ins Bett zu legen, das Kind an der Brust einschlafen zu lassen oder das Kind in einer Hängematte zum Einschlafen zu wiegen, weil sich das Kind an diese Einschlafhilfen gewöhnt und dann auch nach nächtlichem Erwachen danach verlangen wird, was wiederum die Präsenz der Eltern erfordert. Wichtige Beratungsaspekte für das Schulalter Ein ähnliches stufenweises Vorgehen empfiehlt sich auch bei funktionellen Schlafstörungen im Schulalter. Im Vergleich zu jüngeren Kindern klagen Schulkinder über abendliche Einschlafschwierigkeiten, da sich der Chronotypus in diesem Alter in Richtung Abendtypus verschiebt und die zirkadiane Wachheit das Einschlafen noch nicht zulässt. Weil Schlafstörungen im Schulalter meist über Jahre andauern ehe diese professionell behandelt werden, haben diese Kinder häufig die Fähigkeit und das Vertrauen in ein problemloses Einschlafen verloren. Nicht selten verstärken leistungsbezogene Ängste, Gedanken an belastende Tagesereignisse oder ein regelmäßiger abendlicher Medienkonsum die Einschlafproblematik. In solchen Fällen ist es wichtig, die abendliche Mediennutzung zu reduzieren. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass abendliche Lichtexposition durch Tablets, Smartphones oder Fernsehen das Einschlafen wesentlich beeinträchtigt [39, 40]. Im Unterschied zu jüngeren Kindern hat sich in unserer Praxis bewährt, den

7 Therapeutische Umschau 2014; 71 (11): xxx xxx Übersichtsarbeit 1.7 Schlaf eines schlafgestörten Schulkindes vorübergehend einzuschränken (leichte Schlafrestriktion), damit sich der homöostatische Schlafdruck am Abend erhöht und das Kind rascher einschlafen kann. Wenn man die Bettzeit etwas in die Nacht verschiebt, so wird auch häufig der Schlaf-Wach- Rhythmus an die innere Uhr angepasst und damit optimiert. Mit dieser Maßnahme können Schulkinder die Einschlafprobleme auch verlernen und finden so wieder Vertrauen in ein selbständiges Einschlafen. Mit der Zeit kann man in kleinen Schritten die Schlafzeit wieder nach vorne schieben und damit dem effektiven Schlafbedarf anpassen [38]. Wann sind Medikamente bei Schlafstörungen sinnvoll? Schlafmittel sind bei normal entwickelten und gesunden Kindern mit funktionellen Schlafstörungen nicht angebracht. Gelegentlich können aber Medikamente bei Kindern mit Entwicklungsbehinderungen hilfreich sein (Tab. 1). Um es vorwegzunehmen: Zu Wirksamkeit, Einsatz und Sicherheit von Schlafmedikamenten bei Kindern gibt es nur wenig Literatur [41]. Trotzdem zeigen Daten aus den USA, dass Schlafmedikamente bei Kindern im ambulanten und stationären Bereich häufig im individuellen Heilmittelversuch ( off- label use ) verordnet werden [41]. Es ist darum sehr wichtig, dass Ärztinnen und Ärzte ausreichende Kenntnisse über die medikamentöse Behandlung von Schlafstörungen haben und mit den pharmakologischen Eigenschaften der Medikamente vertraut sind. Grundsätzlich gilt, dass Medikamente auch bei Kindern mit Behinderungen nur dann eingesetzt werden sollten, wenn die oben beschriebenen Beratungsaspekte bereits berücksichtigt wurden, keine Verbesserung erzielt wurde und mögliche Differentialdiagnosen ausgeschlossen wurden. Besonders häufig wird Melatonin verschrieben (siehe weitergehende Informationen über Melatonin in [42]). Dieses körpereigene Hormon scheint spezifisch über den SCN auf das zirkadiane System zu wirken und verbessert damit indirekt den nächtlichen Schlaf. Zusätzlich zeigt Melatonin eine leichte hypnotische Wirkung, was den positiven Effekt bei Einschlafstörungen erklärt. Es gibt zwei verschiedene Arten von Melatonin-Rezeptoren im SCN [43, 44]: MT1-Rezeptoren und MT2-Rezeptoren. In der Morgen- und Abenddämmerung sind MT2-Rezeptoren sensitiv für Melatonin (Phasenverschiebung der inneren Uhr). Zu Beginn der Nacht sind MT1-Rezeptoren empfindlich, welche die Feuerungsrate von SCN- Neuronen reduzieren (schlafinduzierende Wirkung). In der Literatur wird über wenige Nebenwirkungen bei kurzzeitiger Anwendung berichtet. Studien über Effekte bei Langzeit-Anwendung (> 6 9 Monate) liegen nur beschränkt vor. Ein Konsens zur Dosierung und Therapie dauer besteht nicht. Tabelle 1 Schlafmedikamente im Kindesalter (in Anlehnung an [41]) Wirkstoff Klasse HWZ Diphenhydramin Antihistaminikum 4 6 h Zeit bis max. Plasmakonz. 2 4 h, schnelle Absorption Melatonin Hormon h 3 h Clonidin Alpha Agonist 6 24 h 2 4 h, schnelle Absorption Effekte auf Schlaf Dosierung Bemerkungen verkürzt Schlaflatenz unveränderte Schlafarchitektur leichte hypnotische und chronobiotische Wirkung verkürzt Schlaflatenz reduziert REM- und Deltaschlaf Chloralhydrat ca. 8 h 1/2 h verkürzt Schlaflatenz Clonazepam Schwere Entwicklungsstörung Benzodiazepin h 1 4 h verkürzt Schlaflatenz unterdrückt Deltaschlaf vermindert Weckreaktionen mg/ kg KG 1 5 mg (bis 10 mg) Mikrogramm mg/ kg KG 0.01 mg/ kg KG In der Literatur nicht konsistente Effekte, moderate bis schwache Wirkung Bei Schlafrhythmusstörung (delayed sleep phase), Blindheit, schwere Entwicklungsoder Verhaltensstörung Schwere Entwicklungsstörung Schwere Entwicklungsstörung, zurückhaltender Einsatz empfohlen

8 1.8 Oskar Jenni et al. Schlafphysiologie bei Kindern und deren Bedeutung für die Behandlung von nicht-organischen Schlafstörungen Übersichtsarbeit Kommentar zur einführenden Fallvignette Die Eltern von Nina kommen mit einem vorgängig ausgefüllten Schlafprotokoll in die Beratung. Daraus ist ersichtlich, dass Nina einen unregelmäßigen Tag-Nacht-Rhythmus hat, abends nicht ohne die Hilfe der Eltern einschlafen kann und nachts regelmäßig auch für längere Zeit wach ist. Wenn die Problematik wie im Fall von Nina vielfältig ist, ist es wichtig schrittweise vorzugehen. Als erste Maßnahme wird der Tagesablauf strukturiert. Dies hilft dem Kind seine innere Uhr einzustellen. Anschließend wird aus dem mitgebrachten Protokoll der individuelle Schlafbedarf berechnet und ein neuer Schlafplan erstellt. Als letzte Maßnahme wird das Einschlafverhalten von Nina geändert. Nach einem Einschlafritual wird das Kind wach abgelegt und die Mutter bleibt zum Beispiel auf einem Stuhl neben dem Bettchen sitzen. Sobald das veränderte Setting vom Kind akzeptiert wird, geht die Mutter einen Schritt weiter. Sie wird beispielsweise den Stuhl immer weitere wegrücken, bis sie schließlich das Kinderzimmer verlässt. Weitere illustrative Fallbeispiele können im Artikel von Jenni und Benz gefunden werden [45]. Sleep physiology and its relevance for the management of behavioural sleep disorders in children Sleep problems are among the most frequent behavioural issues during childhood. This article highlights some of the most important aspects of children's sleep physiology and presents a clinical approach for the management of behavioural sleep disorders in children. Our concept is based on developmental aspects of sleep physiology and also uses behavioural strategies for the parents and their child to handle maladaptive sleep behaviour. Literatur 1. Owens JA, Classification and Epidemiology of Childhood Sleep Disorders. Jenni OG, Carskadon MA (Hrsg). Sleep Medicine Clinics: Children and Adolescents, 2007; 2: Philadelphia, PA: Elsevier Science. 2. Jenni OG and LeBourgeois MK. Understanding sleep-wake behavior and sleep disorders in children: the value of a model. Curr Opin Psychiatry, 2006; 19: Werner H, Hunkeler P, Benz C, Molinari L, Guyer C, Häfliger F and Jenni OG. The Zurich 3-step concept for the management of behavioural sleep disorders in children: a before and after study. 2014: submitted. 4. Borbély AA. A two process model of sleep regulation. Hum Neurobiol, 1982; 1: Löhr B and Siegmund R. Ultradian and circadian rhythms of sleepwake and food-intake behavior during early infancy. Chronobiol Int, 1999; 16: Van Gelder RN. Recent insights into mammalian circadian rhythms. Sleep, 2004; 27: Cajochen C. Alerting effects of light. Sleep Med Rev, 2007; 11: Hattar S, Liao HW, Takao M, Berson DM and Yau KW. Melanopsincontaining retinal ganglion cells: architecture, projections, and intrinsic photosensitivity. Science, 2002; 295: Hao H and Rivkees SA. The biological clock of very premature primate infants is responsive to light. Proc Natl Acad Sci USA, 1999; 96: Rivkees SA. Developing circadian rhythmicity in infants. Pediatrics, 2003; 112: Guyer C, Huber R, Fontijn J, Bucher HU, Nicolai H, Werner H, and Jenni OG. Cycled light exposure reduces fussing and crying in very preterm infants. Pediatrics, 2012; 130: e Tsai SY, Thomas KA, Lentz MJ and Barnard KE. Light is beneficial for infant circadian entrainment: an actigraphic study. J Adv Nurs, 2012; 68: Jenni OG, DeBoer T and Achermann P. Development of the 24-h rest-activity pattern in human infants. Infant Behavior & Development, 2006; 29: LeBourgeois MK, Carskadon MA, Akacem LD, Simpkin CT, Wright KP, Jr. Achermann P and Jenni OG. Circadian phase and its relationship to nighttime sleep in toddlers. J Biol Rhythms, 2013; 28: Simpkin CT, Jenni OG, Carskadon MA, Wright KP, Jr. Akacem LD, Garlo KG et al. Chronotype is associated with the timing of the circadian clock and sleep in toddlers. J Sleep Res, Werner H, LeBourgeois MK, Geiger A and Jenni OG. Assessment of Chronotype in Four- to Eleven- Year-Old Children: Reliability and Validity of the Children's Chrono- Type Questionnaire (CCTQ). Chronobiology International, 2009; 26: Roenneberg T, Kuehnle T, Pramstaller PP, Ricken J, Havel M, Guth A et al. A marker for the end of adolescence. Curr Biol, 2004; 14: R Daan S, Beersma DG and Borbely AA. Timing of human sleep: recovery process gated by a circadian pacemaker. Am J Physiol, 1984; 246: R Carskadon MA, Acebo C and Jenni OG. Regulation of adolescent sleep: implications for behavior. Ann N Y Acad Sci, 2004; 1021:

9 Therapeutische Umschau 2014; 71 (11): xxx xxx Übersichtsarbeit Borbély AA, Baumann F, Brandeis D, Strauch I and Lehmann D. Sleep deprivation: effect on sleep stages and EEG power density in man. EEG Clin Neurophysiol, 1981; 51: Porkka-Heiskanen T, Strecker RE, Thakkar M, Bjorkum AA, Greene RW and McCarley RW. Adenosine: a mediator of the sleep-inducing effects of prolonged wakefulness. Science, 1997; 276: Tononi G and Cirelli C. Sleep function and synaptic homeostasis. Sleep Med Rev, 2006; 10: Jenni OG, Borbély AA and Achermann P. Development of the nocturnal sleep electroencephalogram in human infants. Am J Physiol, 2004; 286: R Peirano P, Algarin C and Uauy R. Sleep-wake states and their regulatory mechanisms throughout early human development. J Pediatr, 2003; 143: S Edgar DM, Dement WC and Fuller CA. Effect of Scn Lesions on Sleep in Squirrel-Monkeys Evidence for Opponent Processes in Sleep Wake Regulation. Journal of Neuroscience, 1993; 13: Benz C and Largo RH. Das Schlafverhalten des Säugling und Kleinkindes und seine häufigsten Störungen. Pädiatrie, 1993; 2: Largo RH and Hunziker UA. A developmental approach to the management of children with sleep disturbances in the first three years of life. Eur J Pediatr, 1984; 142: Sadeh A and Acebo C. The role of actigraphy in sleep medicine. Sleep Med Rev, 2002; 6: Werner H, Molinari L, Guyer C and Jenni OG. Agreement rates between actigraphy, diary, and questionnaire for children's sleep patterns. Arch Pediatr Adolesc Med, 2008; 162: Largo RH and Jenni OG. Das Zürcher Fit-Modell. Familiendynamik, 2005; 30: Groeger JA, Zijstra FR and Dijk DJ. Sleep quantity, sleep difficulties and their perceived consequences in a representative sample of some 2000 British adults. J Sleep Res, 2004; 13: Iglowstein I, Jenni OG, Molinari L and Largo RH. Sleep duration from infancy to adolescence: reference values and generational trends. Pediatrics, 2003; 11: Jenni OG, Molinari L, Caflisch JA and Largo RH. Sleep duration from age 1 to 10 years: variability and stability in comparison with growth. Pediatrics, 2007: 120: e Largo RH, Babyjahre. 2006, München: Piper Verlag. 35. Jenni OG, Zinggeler Fuhrer H, Iglowstein I, Molinari L and Largo RH. A longitudinal study of bedsharing and sleep problems among Swiss children in the first 10 years of life. Pediatrics, 2005; 115: Jenni OG and O'Connor BB. Children's Sleep: An Interplay between Culture and Biology. Pediatrics, 2005; 115: Sadeh A and Anders TF. Infant sleep problems: Origins, assessment, interventions. Infant Mental Health Journal, 1993; 14: Morgenthaler TI, Owens J, Alessi C, Boehlecke B, Brown TM, Coleman J Jr. et al. Practice parameters for behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children. Sleep, 2006; 29: Fossum IN, Nordnes LT, Storemark SS, Bjorvatn B and Pallesen S. The Association Between Use of Electronic Media in Bed Before Going to Sleep and Insomnia Symptoms, Daytime Sleepiness, Morningness, and Chronotype. Behav Sleep Med 2014; 12: van der Lely S, Frey S, Wirz-Justice A, Jenni OG, Steiner R, Wolf S et al. Blue blocker glasses as a countermeasure to the acute alerting effects of evening LED screen exposure in teenagers. Journal of Adolescent Health, im Druck. 41. Owens JA. Pharmacotherapy of pediatric insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2009; 48: Hunkeler P. Melatonin bei kindlichen Schlafstörungen. Paediatrica, 2013; 24: Hunt AE, Al-Ghoul WM, Gillette MU and Dubocovich ML. Activation of MT(2) melatonin receptors in rat suprachiasmatic nucleus phase advances the circadian clock. Am J Physiol Cell Physiol, 2001; 280: C Liu C, Weaver DR, Jin X, Shearman LP, Pieschl RL, Gribkoff VK et al. Molecular dissection of two distinct actions of melatonin on the suprachiasmatic circadian clock. Neuron, 1997; 19: Jenni OG and Benz C. Schlafstörungen beim Kind. Pädiatrie up2date, 2007; 4: Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Oskar Jenni Abteilung Entwicklungspädiatrie Kinderspital Zürich Steinwiesstr Zürich Tel oskar.jenni@kispi.uzh.ch.