Einführung. Von großer Bedeutung, da ein großer Teil der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen über eine Krankenversicherung finanziert wird

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1 Gesundheitsökonomie 3 1 Einführung Finanzierung der Krankenversicherung in Deutschland: Von großer Bedeutung, da ein großer Teil der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen über eine Krankenversicherung finanziert wird Verschiedene Prototypen der Absicherung finanzieller Krankheitsrisiken: Soziale Krankenversicherung ( GKV) Private Krankenversicherung ( PKV) Außenfinanzierung als wichtige Ergänzung der Innenfinanzierung (Vergütung der Leistungserbringer durch die Krankenversicherer) Zu klären: Wie erfolgt die Finanzierung der Krankenversicherung heute? Wie sieht die Finanzlage der GKV in der Zukunft aus? Welche Reformoptionen gibt es? Welche Wirkungen sind damit jeweils verbunden?

2 Gesundheitsökonomie 3 2 Ziele, die mit der GKV verbunden sind: Angebot Einführung eines umfassenden Katalogs von Gesundheitsleistungen momentan (nach dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens) künftig, wobei dann der medizinisch-technische Fortschritt zu berücksichtigen ist zu Konditionen, die (weitgehend) unabhängig vom finanziellen Krankheitsrisiko des Versicherten sind primär die Zahlungsfähigkeit des Versicherten berücksichtigen Wirtschaftlichkeit der Krankenversicherung Wichtiges Instrument: Wettbewerb unter den Krankenkassen Flankierung durch weitere Instrumente?

3 Gesundheitsökonomie 3 3 Die Finanzierung der GKV heute Einführung erfolgt in einer Weise, dass sich die Leistung des Versicherten und die Leistung der Krankenkasse im Normalfall nicht entsprechen: Bei guten Risiken überwiegt die Leistung des Versicherten Bei schlechten Risiken überwiegt die Leistung der Krankenkasse würde ohne weitere Vorkehrungen implizieren, dass Krankenkassen in einem intensiven Wettbewerb um gute Risiken stünden kaum Anreize hätten, schlechte Risiken aufzunehmen aus volkswirtschaftlicher Sicht Ressourcen verschwenden würden, um rein einzelwirtschaftliche Vorteile zu erlangen Risikostrukturausgleich (RSA) in der GKV als Instrument, den Wettbewerb unter den Krankenkassen so zu flankieren, dass die o.a. Verschwendung unterbleibt: Wie funktioniert der RSA? Gibt es einen Reformbedarf des RSA?

4 Gesundheitsökonomie 3 4 Einführung Künftige Herausforderungen des Gesundheitswesens Demographische Alterung: Was bedeutet das? In welchem Umfang findet diese statt? Welche Konsequenzen ergeben sich für die Finanzlage der GKV? Medizinisch-technischer Fortschritt: In welcher Form (primär): Produktinnovationen: Weitere Verbesserungen» der Diagnostik» der Behandlungsmöglichkeiten Prozessinnovationen: Kostengünstigere Versorgung mit Gesundheitsleistungen

5 Gesundheitsökonomie 3 5 Einführung Welche Einnahmen- und Ausgabeneffekte sind damit verbunden? Relevante Größen: Veränderung» der Altersstruktur der Bevölkerung» der Bemessungsgrundlage für die Beiträge» der altersbezogenen Gesundheitsausgaben pro Kopf (Ausgabenprofil) Hypothesen zur Veränderung des Ausgabenprofils (Auswahl):» Verschiebung nach unten ( Kompression der Morbidität )» Verschiebung nach oben ( Medikalisierung )» Sterbekostenansatz Künftige Finanzierung der GKV: Reformbedarf, da eine Verschlechterung der Finanzlage zu erwarten ist da die derzeitige Finanzierung verbesserungswürdig erscheint

6 Gesundheitsökonomie 3 6 Alternative Reformstrategien Einführung Adaptive Reformen mit den Kennzeichen: Bezug auf das bestehende System Anpassung einzelner Parameter Weitergehende Reformen: Umfassende Veränderung der Finanzierung Beispiele: Bürgerversicherung, Gesundheitspauschale Gesundheitsfonds Zu klären: Wie funktioniert der Fonds? Welche Wirkungen sind damit verbunden? Wie sehen ausgewählte Reformstrategien aus? Welche Effekte sind damit verbunden?

7 Gesundheitsökonomie 3 7 Finanzierung: der GKV (Kap. 2) der PKV (Kap. 3) Überblick Kassen-(arten-)übergreifende Ausgleichsmechanismen zwischen den Krankenkassen: Funktionsweise und Effekte des Finanzausgleichs in der KVdR (Kap. 4) des Risikostrukturausgleichs in der GKV (Kap. 5) Veränderung der Finanzlage der GKV im status quo (Kap. 6) Reformoptionen für die Finanzierung der GKV Adaptive Reformoptionen (Kap. 7) Grundlegende Reformkonzepte (Kap. 8) Gesundheitsfonds heute und in der Zukunft (Kap. 9)

8 Gesundheitsökonomie 3 8 Finanzierung der Krankenversicherung Eine Krankenversicherung ist von großer Bedeutung: Risiko, unerwartete Ausgaben nicht finanzieren zu können Risiko-Aversion Finanzielles Krankheitsrisiko: Risiko bezüglich der finanziellen Konsequenzen, die mit dem künftigen Gesundheitszustand verbunden sind Wichtige Größe: Erwartete Ausgaben für Gesundheitsleistungen Struktur und Umfang des Krankenversicherungsschutzes der Bevölkerung (Deutschland 2011, Abb. 1): Knapp 88 % über die GKV Knapp 12 % über die PKV Sonstiger Anspruch auf Krankenversorgung: 0,3 % der Bevölkerung Jeweils sehr geringer Anteil ohne Versicherung bzw. ohne Angaben dazu

9 Gesundheitsökonomie 3 9 Aufbau der GKV: Struktur der GKV Gesetzliche Regelungen: Weitgehend im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) Gegliedertes Kassensystem: Kassenarten: Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK): Regional abgegrenzt und geöffnet Betriebskrankenkassen (BKK) und Innungskrankenkassen (IKK):» Gründung jeweils ab bestimmter Größe möglich» Öffnung (regional oder bundesweit) jeweils möglich Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK): Nur für Landwirte, deren Angehörige und Bezieher einer Rente aus der Alterssicherung der Landwirte Knappschaft-Bahn-See (KBS):» Früher (z.b. Bundesknappschaft ) nur für Arbeitnehmer des Bergbaus» Seit 2007 bundesweit geöffnet Ersatzkassen: Jeweils bundesweit geöffnet

10 Gesundheitsökonomie 3 10 Struktur der GKV Die Kassenarten umfassen in der Regel mehrere Krankenkassen (Ausnahme: Knappschaft) Im Zeitablauf deutlicher Rückgang der Anzahl der Kassen: Wettbewerb: Zu Beginn der 90er Jahre gab es mehr als Kassen Im September 2014 sind es noch 131 Kassen Bis 1995 wurden Mitglieder im Wesentlichen einer Kasse zugewiesen bestand teilweise eine Wahl zwischen zwei Kassen herrschte unter den Krankenkassen kaum Wettbewerb um Mitglieder Seit 1996 besteht ein intensiver Wettbewerb um Mitglieder haben Mitglieder in der Regel die Wahl zwischen ca. 100 Krankenkassen

11 Gesundheitsökonomie 3 11 Struktur der GKV In der GKV versicherter Personenkreis (Abb. 2a und 2b): Man unterscheidet Mitglieder und Versicherte Mitglieder Mitglieder sind beitragspflichtig Familienversicherte sind beitragsfrei mitversichert Pflichtmitglieder ( 5-7 SGB V): Personen,» die sich in der GKV versichern müssen» bei denen (mindestens) ein die Versicherungspflicht auslösender Tatbestand vorliegt Beispiele (Auswahl):» Nichtselbständig Beschäftigte, deren monatliches Arbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze (VPG) nicht überschreitet» Arbeitslose, Künstler und Publizisten, Studenten

12 Gesundheitsökonomie 3 12 Freiwillige Mitglieder ( 9 SGB V): Personen, die z.b. Struktur der GKV» nicht mehr der Versicherungspflicht unterliegen oder» nicht mehr familienversichert sind oder» erstmals im Inland eine Beschäftigung aufnehmen und aufgrund eines Arbeitsentgelts oberhalb der VPG versicherungsfrei sind Voraussetzungen:» Freiwilliger Beitritt zur GKV» Je nach Fall ggf. weitere Voraussetzungen Familienversicherte ( 10 SGB V) Grundlage: Mitgliedschaft eines Familienangehörigen Bezug: Ehegatten, Lebenspartner, Kinder (auch von familienversicherten Kindern) Voraussetzung (u.a.): Das eigene Gesamteinkommen darf eine monatliche Obergrenze nicht überschreiten

13 Gesundheitsökonomie 3 13 Struktur der GKV Daten zu Mitgliedern und Versicherten (Abb. 3-4): Mitglieder in KVdR und AKV: Krankenversicherung der Rentner (KVdR): Pflichtversicherung Voraussetzungen:» Vorversicherungszeit in der GKV (Mitglied oder Familienversicherter)» Aktuell: Mindestens 90 % der zweiten Hälfte des Zeitraums zwischen erstmaliger Aufnahme einer Erwerbstätigkeit und Rentenantrag» Anspruch auf eine Rente der GRV, Antragstellung Allgemeine Krankenversicherung (AKV): Alle übrigen Mitglieder Pflichtmitglieder und (in deutlich geringerem Umfang) freiwillige Mitglieder

14 Gesundheitsökonomie 3 14 Bund: Der Anteil Struktur der GKV der Mitglieder in der KVdR beträgt gut 31 % der freiwilligen Mitglieder in der AKV liegt bei gut 15 % der Familienversicherten an allen Versicherten beträgt knapp 25 % ist bei den freiwilligen Mitgliedern höher als bei den Pflichtmitgliedern und wesentlich höher als bei den Mitgliedern der KVdR Vergleich früheres Bundesgebiet (inkl. Berlin) neue Bundesländer (ohne Berlin Ost): Daten für den Bund: Gewichtete Mittelwerte der Daten für die beiden Teilgebiete Als Gewichte sind die jeweiligen Anteile (z.b. Mitglieder) an der entsprechenden Zahl für den Bund zu verwenden Eine geringe Abweichung für das frühere Bundesgebiet vom Bund führt zu einer deutlich stärkeren Abweichung für die neuen Bundesländer (und umgekehrt) Grund: Deutlich geringere Anzahl der Mitglieder etc. in den neuen Bundesländern

15 Gesundheitsökonomie 3 15 Struktur der GKV Früheres Bundesgebiet (inkl. Berlin) im Vergleich zum Bund: Der Anteil der Mitglieder in der KVdR liegt etwas niedriger (etwa 30 %) der freiwilligen Mitglieder in der AKV fällt mit 16,5 % höher aus der Familienversicherten an allen Versicherten ist mit etwa 26 % höher fällt bei allen Mitgliedergruppen jeweils höher aus Neue Bundesländer (ohne Berlin Ost) im Vergleich zum Bund: Der Anteil der Mitglieder in der KVdR ist mit gut 37 % deutlich höher der freiwilligen Mitglieder in der AKV fällt mit gut 9 % deutlich niedriger aus der Familienversicherten an allen Versicherten ist mit gut 18 % deutlich geringer fällt bei allen Mitgliedergruppen jeweils deutlich niedriger aus

16 Gesundheitsökonomie 3 16 Wichtige Begriffe: Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung Beitragspflichtige Einnahmen eines Mitglieds: Bemessungsgrundlage für den Beitrag Definition hängt auch von der Art der Mitgliedschaft ab Relevante Grenzen: Beitragsbemessungsgrenze (BBG): Obergrenze, bis zu der beitragspflichtige Einnahmen verbeitragt werden Versicherungspflichtgrenze (VPG): Bezug: Beitragspflichtige Einnahmen Oberhalb der VPG keine Pflicht (mehr) zur Mitgliedschaft in der GKV Höhe und Entwicklung beider Grenzen (Abb. 5): Bis einschließlich 2002 waren BBG und VPG identisch Seit 2003 liegt die VPG über der BBG Anpassung der Grenzen an die Entwicklung der Bruttoarbeitsentgelte

17 Gesundheitsökonomie 3 17 Beitragstarif: Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung Zusammenhang zwischen Bemessungsgrundlage und dem zu zahlenden Beitrag Kann abhängen von der Art der Mitgliedschaft, z.b.» Beitragstarif für nichtselbständig Beschäftigte» Beitragstarif für selbständig Erwerbstätige dem die Versicherungspflicht auslösenden Tatbestand Tragung des Beitrags bzw. der Beitragsanteile: Wer entrichtet den Beitrag bzw. die Beitragsanteile? Beispiele: Beitragsanteile für nichtselbständig Beschäftigte:» Arbeitnehmerbeitrag (Zahlung durch den Arbeitnehmer)» Arbeitgeberbeitrag (Zahlung durch den Arbeitgeber)

18 Gesundheitsökonomie 3 18 Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung KVdR-Mitglieder: Rentner zahlt in Höhe des Arbeitnehmerbeitrags Rentenversicherungsträger zahlt in Höhe des Arbeitgeberbeitrags Von den Einkünften eines Mitglieds zu seinem Beitrag (Abb. 6): Mitglied kann beispielsweise beziehen Einkünfte aus selbständiger oder aus nichtselbständiger Arbeit Einkünfte aus Kapitalvermögen (z.b. Dividenden, Zinsen) Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Sonstige Einkünfte (z.b. Rente der gesetzlichen Rentenversicherung) Die Gesundheitspolitik legt fest, welche Einkünfte zu den beitragspflichtigen Einnahmen zählen: Wie unten näher erläutert wird, gilt derzeit für Pflichtmitglieder eine eher enge Definition für freiwillige Mitglieder eine weiter gefasste Definition

19 Gesundheitsökonomie 3 19 Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung Die Gesundheitspolitik legt weiterhin nach allgemeinen Kriterien fest, welcher Beitragstarif bei welchen Mitgliedern anzuwenden ist (s.o.) In der Regel kennzeichnet einen Beitragstarif: Alle Krankenkassen wenden denselben Beitragssatz an Die beitragspflichtigen Einnahmen werden bis zur BBG verbeitragt Ergebnis: Beitrag des Mitglieds zum Gesundheitsfonds Wenn bei der Krankenkasse eines Mitglieds die Ausgaben höher (bzw. niedriger) als ihre Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds sind, fällt sein Beitrag zur GKV um den an die Kasse zu leistenden Zusatzbeitrag höher aus um die von der Kasse gezahlte Prämie geringer aus Beitragssätze: Im Normalfall wird der (feste) allgemeine Beitragssatz von 15,5 % erhoben Ohne Anspruch auf Krankengeld gilt der (feste) ermäßigte Beitragssatz von 14,9 % Für Rentner gilt der allgemeine Beitragssatz

20 Gesundheitsökonomie 3 20 Tragung der Beiträge: Abhängig Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung von der Art der beitragspflichtigen Einnahmen ggf. von der Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen Beispiel Brutto-Arbeitsentgelt: Im Normalfall gilt (bei allgemeinem bzw. bei ermäßigtem Beitragssatz):» Das Mitglied trägt 0,9 Prozentpunkte» Arbeitgeber und Arbeitnehmer tragen den verbleibenden Beitragssatz (14,6 % bzw. 14,0 %) jeweils zur Hälfte Sonderregelungen bei geringfügiger Beschäftigung und in der Gleitzone Beispiel Rente der gesetzlichen Rentenversicherung: Rentner trägt 8,2 % (= 0,9 % + 7,3 %) Rentenversicherungsträger trägt 7,3 % Beispiel Versorgungsbezüge: Mitglied trägt Beitragssatz alleine

21 Gesundheitsökonomie 3 21 Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung Exkurs: Finanzierung der GKV früher und heute Bis Ende 2008 galt: Die Krankenkassen finanzieren ihre Ausgaben über Beiträge ihrer Mitglieder aufgrund kassenindividueller Beitragssätze ggf. noch über Transfers aus dem Risikostrukturausgleich (Kap. 5) in geringem Umfang aus einem Bundeszuschuss an die GKV Heute erhält eine Krankenkasse Einnahmen aus Zuweisungen des Gesundheitsfonds, der finanziert wird» hauptsächlich aus den Beiträgen der Mitglieder aller Kassen» teilweise aus dem im Zeitablauf gestiegenen Bundeszuschuss ggf. aus einem kassenindividuellen Zusatzbeitrag Eine Krankenkasse, die überdurchschnittliche Einnahmen benötigt, musste vor 2009 überdurchschnittliche Beitragssätze erheben muss heute einen (überdurchschnittlichen) Zusatzbeitrag erheben

22 Gesundheitsökonomie 3 22 Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung Beitragspflichtige Einnahmen (vgl SGB V): Bezug: Art der Mitgliedschaft Kalendertag Versicherungspflichtig Beschäftigte (vgl. 226 SGB V): Die beitragspflichtigen Einnahmen umfassen: Arbeitsentgelt aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung Zahlbetrag der Rente der Gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) Zahlbetrag der der Rente vergleichbaren Einnahmen (Versorgungsbezüge) Arbeitseinkommen aus selbständiger Beschäftigung, soweit neben einer Rente der GRV oder von Versorgungsbezügen erzielt Verbeitragung in der Summe (d.h. nicht für jede Komponente separat) bis zur BBG Nur ein Teil der grundsätzlich möglichen Einkünfte wird herangezogen

23 Gesundheitsökonomie 3 23 Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung Freiwillige Mitglieder (vgl. 240 SGB V): Die Beitragsbemessung hat die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Mitglieds zu berücksichtigen mindestens die Einnahmen des Mitglieds zu berücksichtigen, die bei einem vergleichbaren versicherungspflichtig Beschäftigten zugrunde gelegt werden Im Gegensatz zu Pflichtmitgliedern umfassen die beitragspflichtigen Einnahmen freiwilliger Mitglieder daher grundsätzlich auch Einkünfte aus Kapitalvermögen Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Aufgrund der BBG kann diese weiter gefasste Definition bei freiwilligen Mitgliedern, die nichtselbständig beschäftigt sind, keine Wirkung auf den Beitrag ausüben die selbständig beschäftigt sind, die Höhe des Beitrags beeinflussen Mindestbeitrag : Es sind beitragspflichtige Einnahmen von mindestens 1/3 der monatlichen Bezugsgröße zugrunde zu legen

24 Gesundheitsökonomie 3 24 Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung Monatliche Bezugsgröße: Durchschnittsentgelt der Versicherten der gesetzlichen Rentenversicherung Wichtige Rechengröße, differenziert nach West und Ost Beitragstarife: Erläuterung anhand folgender Beispiele: Beitragstarif für nichtselbständig Beschäftigte Beitragstarif für selbständig Erwerbstätige Zu beachten: Veranschaulichung der allgemeinen Prinzipien Es gibt noch weitere Beitragstarife Bezug: Einnahmen des Gesundheitsfonds bzw. der GKV (nicht: der Krankenkasse) Beitragstarif für nichtselbständig Beschäftigte (Abb. 7a): Sonderregelungen im Bereich geringfügiger Beschäftigung (bis 450 ) im Bereich der Gleitzone (zwischen 450 und 850 )

25 Gesundheitsökonomie 3 25 Ansonsten: Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung Anwendung des GKV-einheitlichen Beitragssatzes im Bereich bis zur Beitragsbemessungsgrenze (BBG) ergibt den gesamten Beitrag Oberhalb der BBG erfolgt keine weitere Verbeitragung Arbeitgeberbeitrag (AG-Beitrag) zur Krankenversicherung: Bemessungsgrundlage: Arbeitsentgelt (Bruttolohn bzw. gehalt) des Mitglieds Arbeitgeberbeitrag als steuerfreie Einnahme,» die nicht zum Arbeitsentgelt zählt» die daher auch in den übrigen Zweigen der Sozialversicherung nicht verbeitragt wird Diese Aussagen gelten auch für die Pflicht-Beiträge der Arbeitgeber zu den übrigen Zweigen der Sozialversicherung (z.b. GRV, SPV) Arbeitsentgelt plus AG-Beiträge zur Sozialversicherung = Arbeitnehmerentgelt

26 Gesundheitsökonomie 3 26 Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung Beitragstarif für selbständig Erwerbstätige (Abb. 7b): Spezielle Mindestbeitragsregelung: Es werden mindestens beitragspflichtige Einnahmen in Höhe von 3/4 der monatlichen Bezugsgröße unterstellt Daraus ergibt sich» ein Mindestbeitrag, der nicht unterschritten werden kann» ein größerer Bereich unterhalb der BBG, innerhalb dessen Änderungen der beitragspflichtigen Einnahmen den Beitrag nicht beeinflussen Diese Regelung verschärft die allgemeine Regelung für freiwillige Mitglieder deutlich Oberhalb der durch den Mindestbeitrag festgelegten Untergrenze erfolgt die Verbeitragung grundsätzlich wie beim Beitragstarif für nichtselbständig Beschäftigte liegt dennoch insoweit ein Unterschied vor, als die Bemessungsgrundlage weiter gefasst ist

27 Gesundheitsökonomie 3 27 Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung Zur Interpretation eines Mindestbeitrags (allgemein/für selbständig Erwerbstätige): Diese Regelungen scheinen freiwillige Mitglieder im Vergleich zu Pflichtmitgliedern stärker zu belasten Aber: Freiwillige Mitglieder haben stets die Option, alternativ eine Absicherung in der PKV zu wählen Selbständig Erwerbstätige verfügen über größere Möglichkeiten der Gestaltung ihrer beitragspflichtigen Einnahmen Freiwillige Mitglieder (speziell: Selbständig Erwerbstätige) entscheiden sich für die GKV, wenn diese für sie per saldo (z.b. finanziell) günstiger ist Es ist auch darauf zu achten, dass freiwillige Mitglieder ihre Wahlrechte nicht zu Lasten der übrigen Mitglieder nutzen die Solidargemeinschaft der GKV nicht übermäßig in Anspruch nehmen

28 Gesundheitsökonomie 3 28 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Finanzierungsprinzipien der GKV: Bezug auf (i) die individuelle Ebene (Mitglieder) (ii) die Ebene der einzelnen Krankenkasse [wird zurück gestellt, da dazu noch der Risikostrukturausgleich (RSA) zu berücksichtigen ist] (iii) die Ebene der GKV insgesamt (Gesundheitsfonds) Ad (i): Individuelle Ebene Leistungsfähigkeits- oder Solidarprinzip als Leitlinie: Jeder soll sich an der Finanzierung der GKV nach seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit beteiligen Implikationen: Wer wirtschaftlich leistungsfähiger (bzw. weniger leistungsfähig) ist, hat einen höheren Beitrag (bzw. einen geringeren Beitrag) zu entrichten Bei gleicher wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit ist derselbe Beitrag fällig Das (auf die GKV übertragene) finanzielle Krankheitsrisiko hat keinen Einfluss auf den Beitrag

29 Gesundheitsökonomie 3 29 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Dabei bleibt offen, ob und in welcher Weise andere Faktoren ebenfalls die Höhe des Beitrags beeinflussen können In der GKV noch relevant: Das Prinzip Leistungsumfang, z.b.» Anspruch auf Krankengeld» Wahl eines Selbstbehalts ( Wahltarife) Faktoren, die einen über- bzw. unterdurchschnittlichen Zusatzbeitrag bewirken enthält eine Aussage über die relative Höhe des Beitrags eines Mitglieds, kann aber nicht dessen absolute Höhe festlegen bedarf daher der Ergänzung [hier: Prinzip (iii)] 3 SGB V setzt dieses Prinzip wie folgt um: Beiträge richten sich in der Regel nach den beitragspflichtigen Einnahmen Dies wird als solidarische Finanzierung bezeichnet

30 Gesundheitsökonomie 3 30 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Zur Bedeutung des Solidarprinzips in der GKV: Bezug: Beiträge zum Gesundheitsfonds Eventuelle Zusatzbeiträge werden nicht berücksichtigt Voraussetzung: Identischer Leistungsumfang Das Solidarprinzip gilt, insoweit (1) Veränderungen der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit sich in Änderungen der beitragspflichtigen Einnahmen niederschlagen (2) Veränderungen der beitragspflichtigen Einnahmen eine Änderung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit darstellen (2a) eine Änderung des zu zahlenden Beitrags auslösen (2b) (3) Veränderungen des Beitrags auf Änderungen der beitragspflichtigen Einnahmen beruhen Die solidarische Finanzierung ( 3 SGB V) erfüllt diese Anforderungen nur teilweise

31 Gesundheitsökonomie 3 31 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Die Anforderungen (1) bis (3) sind in vielen Fällen erfüllt. Beispiele: Veränderungen des Arbeitsentgelts im Bereich bis zur BBG des Zahlbetrags der Rente im Bereich bis zur BBG Veränderungen des Gesamtbetrags der Einkünfte freiwilliger Mitglieder oberhalb des relevanten Mindestbeitrags und unterhalb der BBG In diesen Fällen verändert sich jeweils die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Mitglieds gleichgerichtet der zu entrichtende Beitrag Allerdings kann es auch zu Verletzungen des Solidarprinzips kommen: (a) Einfluss der BBG bei einzelnen Mitgliedern (b) Einfluss der BBG bei Ehepaaren bzw. Lebenspartnerschaften (c) Einfluss der engen Definition beitragspflichtiger Einnahmen bei Pflichtmitgliedern

32 Gesundheitsökonomie 3 32 Ad (a): Ad (b): Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Verbesserungen der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, die zu Erhöhungen der beitragspflichtigen Einnahmen führen oberhalb der BBG stattfinden Anforderungen (1) und (2a) erfüllt, nicht aber (2b) Beispiel: Ehepaare 1 und 2, beide Ehegatten jeweils in der GKV versichert Beide Paare haben jeweils beitragspflichtige Einnahmen in Höhe von 2 BBG Verteilung:» Ehepaar 1: Ein Alleinverdiener» Ehepaar 2: Beide Ehegatten haben gleiche beitragspflichtige Einnahmen

33 Gesundheitsökonomie 3 33 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Allgemeiner: Zwei Ehepaare mit gleichen beitragspflichtigen Einnahmen X, wobei für Ehepaar 1 gilt: Dann Ergebnis:» Ein Ehegatte hat beitragspflichtige Einnahmen oberhalb der BBG, die höher sind als die Einnahmen aller Anderen» Der andere Ehegatte hat beitragspflichtige Einnahmen unterhalb der BBG» wird bei Ehepaar 1 ein größerer Teil von X nicht verbeitragt» fällt der insgesamt zu zahlende Beitrag für Ehepaar 1 niedriger aus Trotz gleicher beitragspflichtiger Einnahmen unterschiedliche Belastung mit GKV-Beiträgen Anforderung (3) jeweils nicht erfüllt

34 Gesundheitsökonomie 3 34 Ad (c): Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Beispiel: Pflichtmitglieder mit einem Arbeitsentgelt unterhalb der BBG Einkünften aus Kapitalvermögen In Bezug auf die Einkünfte aus Kapitalvermögen ist Anforderung (1) nicht erfüllt ist das Solidarprinzip verletzt Wie sind unterschiedliche hohe Zusatzbeiträge der Krankenkassen zu interpretieren? Bezug: Gesamtbeitrag: Beitrag zum Gesundheitsfonds plus Zusatzbeitrag Krankenkassen mit identischem Leistungsumfang Dann sind die Gesamtbeiträge für Mitglieder verschiedener Kassen bei identischen beitragspflichtigen Einnahmen unterschiedlich hoch bei unterschiedlichen beitragspflichtigen Einnahmen möglicherweise identisch

35 Gesundheitsökonomie 3 35 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Keine Verletzungen des Solidarprinzips, da Unterschiede in den Gesamtbeiträgen (hier: aufgrund von Zusatzbeiträgen der Kassen) auf anderen Faktoren beruhen können und die Mitglieder in ausreichendem Umfang unter den Krankenkassen wählen können Ad (iii): Finanzierungsprinzip auf der Ebene der GKV Allgemein (vgl. 220 SGB V): Erwartete Ausgaben sind durch Beiträge und sonstige Einnahmen zu finanzieren Einnahmen des Gesundheitsfonds: Beiträge aufgrund fester Beitragssätze gemäß den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder Sonstige Einnahmen: Bundeszuschuss Weitere Einnahmen: Durchschnittlicher Zusatzbeitrag, den ein Schätzerkreis jährlich festlegt der mit den Einnahmen des Fonds die Ausgaben der Krankenkassen deckt

36 Gesundheitsökonomie Varianten: Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Gruppenäquivalenz (ohne Bundeszuschuss) Modifizierte Gruppenäquivalenz (mit Bundeszuschuss) Gruppenäquivalenz: Gültig bis einschließlich 2003 Das Prinzip fordert, dass die Ausgaben der GKV aus ihren (eigenen) Einnahmen (im Wesentlichen: Beiträge) zu finanzieren sind Auf die Gruppe der GKV-Versicherten bezogen, besteht dann eine Äquivalenz zwischen Leistung (gezahlte Beiträge der Mitglieder) und Gegenleistung (finanzierte Gesundheitsleistungen der Versicherten) In einer privaten (Kranken-)Versicherung gilt die Übereinstimmung von Leistung und Gegenleistung für jeden einzelnen Versicherten (individuelle Äquivalenz) Mit Hilfe dieses Prinzips kann die Höhe der von den Mitgliedern zu entrichtenden Beiträge bestimmt werden

37 Gesundheitsökonomie 3 37 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Modifizierte Gruppenäquivalenz: Die GKV erhält seit 2004 einen Bundeszuschuss (Abb. 8). Dieser besteht aus einer durch 221 festgelegten Komponente aus weiteren Komponenten, die zeitlich befristet gezahlt werden Der Zuschuss soll versicherungsfremde Leistungen der GKV finanzieren (z.b. Mutterschaftsgeld, Zahlung von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes) Wenn dieses Ziel erreicht wird, gilt die Gruppenäquivalenz in Bezug auf die originären Leistungen der GKV liegt modifizierte Gruppenäquivalenz vor Das Prinzip verlangt, dass Ausgaben der GKV aus ihren (eigenen) Einnahmen zusammen mit dem Bundeszuschuss zu finanzieren sind Bei gegebenem Bundeszuschuss ergibt sich die Höhe der Gesamtbeiträge (aufgrund der festen Beitragssätze) durch den durchschnittlichen Zusatzbeitrag

38 Gesundheitsökonomie 3 38 Ausgaben der GKV: Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Struktur (2011, Abb. 9): Krankenhausbehandlung sowie mit einigem Abstand (ambulant verordnete) Arzneimittel und (vertrags-)ärztliche Behandlung als größte Positionen Alle übrigen Positionen deutlich unter 10 % Ausgeprägte Altersabhängigkeit im Querschnitt (Abb. 10): Graphik zeigt altersspezifische Ausgaben pro Kopf für Männer und Frauen Bezug der Daten: Leistungsausgaben der BARMER GEK Da große Gruppen betrachtet werden, stimmen die Ausgaben pro Kopf jeweils näherungsweise mit den erwarteten Ausgaben (altersbezogen) überein Neben dem Alter hängen die erwarteten Ausgaben von den übrigen Faktoren ab, die den Gesundheitszustand beeinflussen können Bei gegebenem Alter variiert das finanzielle Krankheitsrisiko noch erheblich

39 Gesundheitsökonomie 3 39 Verteilungseffekte in der GKV: Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Vorüberlegung: Im Vergleich zu einer privaten Krankenversicherung weist die GKV zunächst die gleichen Verteilungseffekte auf ( Gesunde finanzieren Kranke ) aufgrund des Solidarprinzips höhere oder geringere Belastungen für einzelne Mitglieder bzw. einzelne Gruppen von Mitgliedern auf Zentrale Fragen: In welchem Umfang entstehen in der GKV Verteilungseffekte wie in einer privaten Krankenversicherung? zusätzliche Verteilungseffekte? Zusätzliche Verteilungseffekte: Von welchen Faktoren hängen diese ab? Wie sind diese Effekte zu interpretieren? Welche Rolle spielt der Bundeszuschuss?

40 Gesundheitsökonomie 3 40 Vorgehensweise: Bezug: Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Gruppen von Mitgliedern,» jeweils einschließlich beitragsfrei mitversicherter Familienangehörige» die auch aus einem einzigen Mitglied bestehen können Beiträge zum Gesundheitsfonds plus durchschnittlicher Zusatzbeitrag (der derzeit Null beträgt) Notation: Für eine Gruppe j (bzw. für die GKV) bezeichne B j (bzw. B) die zu zahlenden bzw. die gezahlten Beiträge EA j (bzw. EA) die erwarteten Ausgaben der GKV TA j (bzw. TA) die tatsächlichen Ausgaben der GKV M j (bzw. M) die Anzahl der Mitglieder V j (bzw. V) die Anzahl der Versicherten Z bezeichne den Bundeszuschuss zum Gesundheitsfonds

41 Gesundheitsökonomie 3 41 Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Aus der modifizierten Gruppenäquivalenz folgt pro Versicherten der GKV: Über den entsprechenden Saldo einer einzelnen Gruppe j von Versicherten lässt sich hingegen ohne nähere Informationen keine Aussage treffen. Wenn positiv ist, hat die Gruppe insgesamt zur Finanzierung der übrigen Versicherten der GKV beigetragen negativ ist, haben die übrigen Mitglieder der GKV insgesamt zur Finanzierung der Gruppe beigetragen Der Saldo (2) Z B TA ( 1) 0 V V V (2) Z V B V j j TA V misst den gesamten Verteilungseffekt pro Versicherten einer Gruppe zeigt im Falle eines positiven (bzw. eines negativen) Vorzeichens einen Verteilungseffekt zu Gunsten (bzw. zu Lasten) der GKV an j j

42 Gesundheitsökonomie 3 42 Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Aus (1) erhält man durch Erweitern mit EA/V: Aufgrund der großen Anzahl von GKV-Versicherten gilt: Dies folgt aus dem Gesetz der großen Zahl Pro Versicherten stimmen, bezogen auf die GKV insgesamt, die tatsächlichen mit den erwarteten (d.h. kalkulierten) Ausgaben überein Aus (3) und (4a) folgt: Z B EA EA TA ( 3) 0 V V V V V EA TA ( 4a) 0 V V Z B EA ( 4b) 0 V V V Pro Versicherten reichen der Bundeszuschuss und die Beiträge gerade aus, um die erwarteten Ausgaben der GKV zu decken Anders ausgedrückt: Z und die Parameter für B sind richtig kalkuliert worden

43 Gesundheitsökonomie 3 43 Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Aus (2) folgt durch Erweitern mit EA j /V j nach Umstellen: (5) Z V Die durch die letzten beiden Terme beschriebene Differenz misst den Verteilungseffekt ex post kann, außer bei sehr großen Gruppen, deutlich von Null verschieden sein:» Ein positives Vorzeichen zeigt an, dass die Versicherten relativ (zu EA j ) niedrige Ausgaben verursacht haben (Effekt zu Gunsten der GKV)» Ein negatives Vorzeichen bedeutet, dass die Versicherten relativ zu (EA j ) hohe Ausgaben verursacht haben (Effekt zu Lasten der GKV) Verteilungseffekte ex post B V j j EAj V j EAj V sind zufällige Verteilungseffekte, deren Vorzeichen und Höhe erst nach Ablauf des Betrachtungszeitraums ermittelt werden kann treten in jeder Versicherung auf und sind daher versicherungsimmanent j TA V j j

44 Gesundheitsökonomie 3 44 Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Der durch die ersten drei Terme in (5) beschriebene Ausdruck erfasst den Verteilungseffekt ex ante fällt positiv und damit zu Gunsten der GKV aus, wenn unter Berücksichtigung des Bundeszuschusses» die Gruppe j höhere Beiträge leistet als zur Finanzierung ihrer erwarteten GKV-Ausgaben nötig ist» zu erwarten ist, dass die Gruppe einen Beitrag zur Finanzierung der übrigen GKV-Versicherten leistet fällt negativ und damit zu Lasten der GKV aus, wenn unter Berücksichtigung des Bundeszuschusses» die Gruppe j niedrigere Beiträge entrichtet als zur Finanzierung ihrer erwarteten GKV-Ausgaben nötig ist» zu erwarten ist, dass die Gruppe zur Finanzierung ihrer GKV-Ausgaben einen Beitrag der übrigen GKV-Versicherten benötigt

45 Gesundheitsökonomie 3 45 Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Verteilungseffekte ex ante sind systematische Verteilungseffekte, deren Vorzeichen und Höhe bereits vor dem Betrachtungszeitraum ermittelt werden kann können in einer privaten (Kranken-)Versicherung nicht auftreten, da» ein Effekt zu Lasten des Versicherers bedeutet, dass die Absicherung der Gruppe auf Dauer zu einem Verlust führt» ein Effekt zu Gunsten des Versicherers zu Gewinnen führt, die im Wettbewerb nicht dauerhaft bestehen können können typischerweise nur in einer Sozialversicherung auftreten. Dazu ist es notwendig,» die Ablehnung unprofitabler Gruppen zu verhindern (z.b. durch Kontrahierungszwang für die Krankenkassen)» die Abwanderung profitabler Gruppen von Mitgliedern zumindest teilweise zu verhindern (durch Zwang zur Mitgliedschaft)

46 Gesundheitsökonomie 3 46 Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Nähere Analyse des Verteilungseffekts ex ante: Wenn man Z/V in (5) anhand von (4b) substituiert, erhält man: (6a) B V Diese Zerlegung zeigt, dass der Verteilungseffekt ex ante aus zwei Teileffekten besteht:» Einnahmeseitiger Verteilungseffekt ex ante» Ausgabeseitiger Verteilungseffekt ex ante Der einnahmeseitige Verteilungseffekt ex ante j j» wird durch die erste Differenz in (6a) erfasst B V EA V» fällt positiv und damit zu Gunsten der GKV aus, wenn die betrachtete Gruppe pro Versicherten relativ (zu B/V) hohe Beiträge entrichtet» fällt negativ und damit zu Lasten der GKV aus, wenn die betrachtete Gruppe pro Versicherten relativ (zu B/V) niedrige Beiträge entrichtet EA V j j

47 Gesundheitsökonomie 3 47 Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Der ausgabeseitige Verteilungseffekt ex ante» wird durch die zweite Differenz in (6a) erfasst» fällt positiv und damit zu Gunsten der GKV aus, wenn die betrachtete Gruppe pro Versicherten relativ (zu EA/V) niedrige Ausgaben verursacht» fällt negativ und damit zu Lasten der GKV aus, wenn die betrachtete Gruppe pro Versicherten relativ (zu EA/V) hohe Ausgaben verursacht (6a) zeigt folgende Komponenten der Umverteilung in der GKV an (Abb. 11):» Von Gruppen mit hohen beitragspflichtigen Einnahmen zu Gruppen mit niedrigen beitragspflichtigen Einnahmen (jeweils pro Versicherten)» Von Gruppen mit niedrigen erwarteten Ausgaben zu Gruppen mit hohen erwarteten Ausgaben (jeweils pro Versicherten). Dies schließt ein:» Von jung zu alt (altersbezogene Umverteilung)» Von Gruppen mit geringem zu Gruppen mit hohem finanziellen Krankheitsrisiko zusätzlich zum Alterseffekt (jeweils pro Versicherten)

48 Gesundheitsökonomie 3 48 Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Weitere Analyse des Verteilungseffekts ex ante: Weitere Umformung von (6a) führt schließlich auf: (6b) M V j j B M j j B M B M M V Der einnahmeseitige Verteilungseffekt ex ante besteht aus zwei Teileffekten Ein einnahmeseitiger Verteilungseffekt ex ante zu Gunsten der GKV entsteht,» wenn eine Gruppe relativ (zu B/M) hohe Beiträge entrichtet» wenn eine Gruppe relativ (zu V/M) wenige Familienversicherte enthält Der einnahmeseitige Verteilungseffekt ex ante erfasst somit zwei Komponenten der Umverteilung in der GKV:» Von Gruppen, deren Mitglieder relativ (zu B/M) hohe Beiträge entrichten, zu Gruppen, deren Mitglieder relativ niedrige Beiträge entrichten» Von Gruppen, die relativ wenige Familienversicherte (pro Mitglied) enthalten, zu Gruppen, die relativ viele Familienversicherte enthalten j j M V EA V EA V j j

49 Gesundheitsökonomie 3 49 Beispiel: Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Für ein Mitglied und seine mitversicherten Familienangehörigen gelte: B j = 3.000; V j = 4; EA j /V j = 900; TA j /V j = Für die GKV gelte: B/M = 2.000; B/V = 1.000; Z/V = 100; EA/V = Daraus folgt für den einnahmeseitigen Verteilungseffekt ex ante: B j B/M = 1.000; M j /V j M/V < 0; B j /V j B/V = 250 ausgabeseitigen Verteilungseffekt ex ante: EA/V EA j /V j = 200 gesamten Verteilungseffekt ex ante: Z/V + B j /V j EA j /V j = 50 Für den Verteilungseffekt ex post ergibt sich: EA j /V j TA j /V j = Der gesamte Verteilungseffekt beträgt: Z/V + B j /V j TA j /V j = 1.650

50 Gesundheitsökonomie 3 50 Wahltarife in der GKV Wahltarife in der GKV können seit 2004 angeboten werden, wobei die Möglichkeiten dazu im Lauf der Zeit verändert worden sind ( 53 SGB V) umfassen obligatorische und freiwillige Angebote der Krankenkassen: Ein Tarif ist obligatorisch, wenn die Krankenkassen dazu verpflichtet sind, einen solchen Tarif anzubieten (Beispiel: Wahltarif Krankengeld ) Ein Tarif ist freiwillig, wenn die Krankenkassen einen solchen Tarif anbieten können (Beispiel: Wahltarif Selbstbehalt ) beinhalten in der Regel eine Mindestbindungsfrist (z.b. ein Jahr) sind für die Mitglieder stets freiwillig sollen den Wettbewerb in der GKV sowie zwischen GKV und PKV fördern Zentrale Fragen: Nach welchem Prinzip werden derartige Tarife finanziert? Welche Anreize haben Mitglieder, sich für einen Wahltarif zu entscheiden?

51 Gesundheitsökonomie 3 51 Wahltarife in der GKV Welche Wirkungen gehen von Wahltarifen aus auf das Verhalten der Mitglieder bzw. Versicherten? auf die systematischen Verteilungseffekte in der GKV? Arten von Wahltarifen: Tarife, die verringerte Leistungen der Krankenkasse beinhalten: Einkommensabhängige Prämienzahlung als Gegenleistung der Kasse Bsp. 1: Wahltarif Selbstbehalt ( 53 SGB V, Absatz 1) Mitglied trägt die Kosten bis zum vereinbarten Selbstbehalt Kasse zahlt eine (in der Regel: einkommensabhängige) Prämie Mindestbindungsfrist: Drei Jahre Bsp 2: Wahltarif Nichtinanspruchnahme von Leistungen ( 53 SGB V, Absatz 2) Bezug auf Mitglied und Familienversicherte Bei Nichtinanspruchnahme zahlt die Kasse maximal 1/12 des Jahresbeitrags Ausnahmen: z.b. Leistungen für Familienversicherte unter 18 Jahren Mindestbindungsfrist: Ein Jahr

52 Gesundheitsökonomie 3 52 Wahltarife in der GKV Tarife, die zusätzliche Leistungen der Krankenkasse beinhalten: Prämienzahlung des Mitglieds als Gegenleistung Beispiel Wahltarif Krankengeld ( 53 SGB V, Absatz 6): Zielgruppe: Vor allem hauptberuflich selbständig Erwerbstätige Selbständige und Anspruch auf gesetzliches Krankengeld:» Zahlung des allgemeinen Beitragssatzes von 15,5 % (anstatt 14,9 %)» Leistung: 70 % des Arbeitseinkommens bis zur BBG, ab dem 43. Tag» Mindestbindung: Drei Jahre Wahltarif ergänzend oder substitutiv zum gesetzlichen Krankengeld Eigenschaften:» Individuelle Vereinbarung von Höhe und Bezugsdauer» Extra-Beitrag unabhängig von Alter, Geschlecht oder Vorerkrankungen» Mindestbindungsdauer: Drei Jahre

53 Gesundheitsökonomie 3 53 Wahltarife in der GKV Finanzierung von Wahltarifen: Zentrale Anforderung ( 53, Absatz 9): Die Aufwendungen der Krankenkasse für einen Wahltarif sind zu finanzieren aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen Diese Bedingung bezieht sich, insoweit Ausgaben oder Einnahmen unsicher sind, auf erwartete Größen fordert die Wirtschaftlichkeit eines Wahltarifs, die jeweils nachzuweisen ist wird im Wettbewerb unter den Krankenkassen gerade erfüllt werden, d.h. die (erwarteten) Aufwendungen werden gerade finanziert Beispiele: Wahltarif Krankengeld : Prämien als Einnahmen Wahltarif Selbstbehalt : Verringerte Aufwendungen einer Kasse als Einsparungen Effizienzsteigerungen sind möglich durch Verhaltensänderungen Wahltarife müssen sich selbst finanzieren (Verbot der Quersubventionierung )

54 Gesundheitsökonomie 3 54 Folgerungen: Wahltarife in der GKV Die Effekte bei der einzelnen Kasse entsprechen den Effekten für die GKV Das individuelle Äquivalenzprinzip wird angewendet Keine Veränderung der Verteilungseffekte (VE) ex ante zu Gunsten der GKV: Für ein Mitglied j ist neben dem Effekt aufgrund des normalen Tarifs noch ein weiterer VE ex ante zu berücksichtigen. Dieser» ist gleich dem Saldo aus erwarteten Zahlungen des Mitglieds und erwarteten Leistungen der Kasse aufgrund des Wahltarifs» entspricht betragsmäßig den erwarteten Netto-Einnahmen der Kasse Der VE ex ante aufgrund eines Wahltarifs» fällt bei Selbstfinanzierung niemals zu Lasten der Kasse aus» fällt bei Wettbewerb niemals zu Gunsten der Kasse aus» beträgt somit bei Selbstfinanzierung und Wettbewerb jeweils Null

55 Gesundheitsökonomie 3 55 Wahltarife in der GKV Wahltarife, die sich selbst finanzieren, erweitern die Wahlmöglichkeiten der Mitglieder beeinträchtigen die systematischen Verteilungseffekte in der GKV nicht Beispiel Wahltarif Selbstbehalt : Der Tarif sehe vor, dass der maximale Selbstbehalt (im Folgenden: Selbstbehalt) X betrage ein Mitglied innerhalb eines Jahres Aufwendungen bis zu einer Höhe X selbst tragen muss Aufwendungen, die darüber liegen, von seiner Kasse finanziert bekommt dass die Krankenkasse eine Prämie P an das Mitglied zahle Im Folgenden wird ein Mitglied j betrachtet untersucht, welche Prämie die Kasse (maximal) zahlen kann

56 Gesundheitsökonomie 3 56 Wahltarife in der GKV Bezüglich der tatsächlichen Ausgaben TA j der Kasse für j sind zwei Fälle zu unterscheiden (Abb. 12): TA j < X: Die tatsächlichen Ausgaben sind geringer als der Selbstbehalt: Die zugehörige Wahrscheinlichkeit wird mit P(TA j < X) bezeichnet Die zugehörigen erwarteten Ausgaben betragen E(TA j TA j < X) TA j X: Die tatsächlichen Ausgaben sind nicht niedriger als der Selbstbehalt: Die zugehörige Wahrscheinlichkeit betrage P(TA j X) E(TA j TA j X) bezeichne die zugehörigen erwarteten Ausgaben Für diese Größen gilt: P(TA j < X) ist größer als (bzw. kleiner als) P(TA j X), wenn der Fall TA j < X wahrscheinlicher (bzw. weniger wahrscheinlich) als TA j X ist E(TA j TA j < X) < X E(TA j TA j X)

57 Gesundheitsökonomie 3 57 Voraussetzung: Wahltarife in der GKV Das Mitglied ändere sein Verhalten nicht, wenn es den Wahltarif wählt Die Größen P(TA j < X), E(TA j TA j < X) und E(TA j TA j X) bleiben somit jeweils unverändert Für die erwarteten Ausgaben der Kasse für j ohne Wahltarif gilt: i EA E TA P TA X E TA TA X P TA X E TA TA X j Für die erwarteten Ausgaben bei Inanspruchnahme des Wahltarifs durch j gilt: Bei Inanspruchnahme des Wahltarifs entstehen der Kasse geringere Ausgaben, weil im Fall TA j < X keine Aufwendungen zu leisten sind im Fall TA j X (bzw. für TA j > X) geringere Aufwendungen zu leisten sind Für die erwarteten Einsparungen aufgrund des Wahltarifs bei Mitglied j gilt somit: iii E TA E TA, X P TA X E TA TA X P TA X X j j j j ii E TA, X P TA X E TA TA X j j j j j j j j j j X j j j

58 Gesundheitsökonomie 3 58 Wenn P(TA j < X) > 0, dann Wahltarife in der GKV sind die erwarteten Einsparungen geringer als X folgt aus der Finanzierungsbedingung für die Prämie P der Kasse: P < X führt der Wettbewerb unter den Kassen zu: Ergebnisse: Bei unverändertem Verhalten führt der Wahltarif dazu, dass das Mitglied ein höheres Ausgabenrisiko trägt das erwartete verfügbare Einkommen für sonstigen Konsum niemals steigt Der Wahltarif kann für ein risikoaverses Individuum bei unverändertem Verhalten niemals vorteilhaft sein nur vorteilhaft sein, wenn die (höhere) Selbstbeteiligung insgesamt» zu einer geringeren Inanspruchnahme von Leistungen führt» das erwartete verfügbare Einkommen für sonstigen Konsum erhöht iv P E( TA ) E TA X j j,

59 Gesundheitsökonomie 3 59 Ein Beispiel: Wahltarife in der GKV Ein Mitglied j verursache bei seiner Krankenkasse mit einer Wahrscheinlichkeit von 0,9 keine Ausgaben mit einer Wahrscheinlichkeit von 0,1 Ausgaben im Umfang von Die Kasse biete einen Selbstbehalttarif mit X = an Daraus folgt: P(TA j < X) = 0,9 und P(TA j X) = 0,1 E(TA j TA j < X) = 0 und E(TA j TA j X) = E(TA j,x) = P(TA j X) [E(TA j TA j X) X] = 0, = Ohne Verhaltensänderung betragen die erwarteten Einsparungen der Kasse aufgrund des Wahltarifs 100 kann die Krankenkasse den Tarif zu einer Prämie von maximal 100 anbieten lohnt sich die Inanspruchnahme des Tarifs für j nicht, da sich seine erwarteten Ausgaben für Gesundheitsleistungen um 100 erhöhen sein erwartetes verfügbares Einkommen für sonstigen Konsum niemals erhöht

60 Gesundheitsökonomie 3 60 Literatur Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.), Daten des Gesundheitswesens 2013, Berlin 2013, Kap. 8-9 Bundeszentrale für politische Bildung (BpB), Dossier Gesundheitspolitik, Button Wie solidarisch ist die GKV?, Rosenbrock, R., Gerlinger, T., Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung, 3. Auflage, Verlag Hans Huber, Bern 2014, Kap. 4 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Finanzierung und Nutzerorientierung (Gutachten 2003, Band I), Kap. 1 und 2 Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung, Die Chance nutzen Reformen mutig voranbringen, Jahresgutachten 2005/06, Kap. V.2.2 Wasem, J., Staudt, S., Matusiewicz (Hrsg.), Medizinmanagement. Grundlagen und Praxis, Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin 2013, Kap. 3

61 Gesundheitsökonomie 3 61 Private Krankenversicherung (PKV): Finanzierung der PKV Verschiedene Unternehmen, die folgende Leistungen anbieten: Umfassende Absicherung ( Vollversicherung ), kalkuliert entweder gemäß den Finanzierungsprinzipien der PKV oder vorwiegend nach gesetzlichen Vorgaben: Standard- bzw. Basistarif Zusatzversicherungen für PKV-Vollversicherte, z.b.» Wahlleistungen im Krankenhaus» Krankentagegeld GKV-Versicherte, z.b.» ambulante Tarife» Wahlleistungen im Krankenhaus» Zahntarife

62 Gesundheitsökonomie 3 62 Markt für die PKV im Bereich der Vollversicherung: Finanzierung der PKV Eher geringer Anteil der Bevölkerung (Grund: Pflichtversicherung GKV) Größe wird durch die VPG (sogenannte Friedensgrenze ) bestimmt im Bereich zusätzlicher Absicherung: Gesamte Bevölkerung Einige Strukturdaten für den Zeitraum (Abb. 13): In der Regel steigt die Zahl der vollversicherten Individuen (auch relativ zur Bevölkerung) erfolgt per Saldo eine Zuwanderung von der GKV steigen die Zahlen der Zusatzversicherungen ebenfalls Spezielle Verträge: Anzahl 2012 der Vollversicherungen im Standardtarif: im Basistarif: Zur Finanzierung der PKV wird ein anderes Prinzip als in der GKV angewendet

63 Gesundheitsökonomie 3 63 Vollversicherung in der PKV: Finanzierung der PKV: Prämiengestaltung Kalkulation der Prämie bei Antragstellung: Die künftigen erwarteten Ausgaben werden ermittelt unter Berücksichtigung» des Alters (früher: und auch des Geschlechts)» der (vom Antragsteller angegebenen) Vorerkrankungen für die (erwartete) Restlebenszeit Die Prämie wird so festgelegt, dass diese unter den heutigen Bedingungen! im Zeitablauf konstant bleiben kann Konsequenzen: In den einzelnen Altersstufen stimmt die Prämie typischerweise nicht mit den erwarteten Ausgaben des Versicherers überein Unter sonst gleichen Voraussetzungen fällt die Prämie umso größer aus, je höher das Eintrittsalter (s.u.)

64 Gesundheitsökonomie 3 64 Finanzierung der PKV: Prämiengestaltung Anpassungen der Prämie im Zeitablauf gehen auf Änderungen der Kalkulationsgrundlage des Versicherers zurück, z.b. auf eine Erhöhung der ferneren Lebenserwartung eine Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten Anwendung des individuellen Äquivalenzprinzips mit Bezug auf die gesamte Restlebenszeit Kalkulation einer im Zeitablauf konstanten Prämie Prämie und erwarteter Leistungsaufwand im Zeitablauf (Abb. 14a): Grundlage: Mit dem Lebensalter steigende erwartete Ausgaben des Versicherers In jungen Jahren übersteigt die Prämienzahlung die erwarteten Ausgaben des Versicherers stellt dieser Überschuss einen Sparbeitrag dar, der zur Finanzierung der erwarteten Ausgaben im Alter dienen kann ( Alterungsrückstellung )

65 Gesundheitsökonomie 3 65 Im Alter Finanzierung der PKV: Prämiengestaltung fällt die Prämienzahlung des Versicherten geringer aus als die erwarteten Ausgaben des Versicherers wird diese Unterdeckung durch die Alterungsrückstellungen finanziert, die aus früheren Sparbeiträgen und deren Verzinsung bestehen Die Kalkulation bezieht sich auf das durchschnittliche Individuum einer Kohorte von hinsichtlich ihres finanziellen Krankheitsrisikos gleichartigen Individuen erfolgt ex ante und kann somit nur die erwarteten Ausgaben berücksichtigen schließt nicht aus, dass einzelne Individuen bereits in jungen Jahren keine Sparbeiträge bilden oder im Alter keine derartigen Beiträge auflösen Für alle künftigen (Lebens-)Perioden werden folgende Risiken abgesichert: Risiko bezüglich des Leistungsaufwands Risiko bezüglich des erwarteten Leistungsaufwands ( Prämienrisiko )

66 Gesundheitsökonomie 3 66 Finanzierung der PKV: Prämiengestaltung Zur Rolle des Eintrittsalters (Abb. 14b): Voraussetzungen: Zwei ansonsten gleiche Versicherte A und B, die sich nur hinsichtlich ihres Eintrittsalters unterscheiden A habe die Versicherung früher abgeschlossen Dann muss die Prämie für B höher ausfallen Beweis durch Widerspruch: Wenn beide dieselbe Prämie zu entrichten hätten, würde B in der Summe niedrigere Sparbeiträge als A leisten wären für B später dieselben periodenbezogenen Unterdeckungen der erwarteten Ausgaben des Versicherers wie bei A zu finanzieren Begründung: Der erwartete Leistungsaufwand steigt mit dem Lebensalter Die erwarteten Ausgaben des Versicherers pro Periode der (erwarteten!) Laufzeit fallen für B höher als für A aus

67 Gesundheitsökonomie 3 67 Finanzierung der PKV: Prämiengestaltung Selbstbeteiligung in der PKV: Beitragsrückerstattung (BRE) als konstitutiver Bestandteil: Konzept:» Die in einem Jahr geleisteten Prämien werden teilweise erstattet» Voraussetzung: Keine Leistungen der PKV in diesem Zeitraum Die Inanspruchnahme der BRE» lohnt sich für einen Versicherten j, wenn der von der PKV tatsächlich zu übernehmende Leistungsaufwand TA j geringer ausfällt» bringt dem Versicherten dann einen Vorteil in Höhe der Differenz aus BRE und TA j BRE wirkt wie ein absoluter Selbstbehalt in gleicher Höhe:» Zahlung von TA j BRE bei Inanspruchnahme, ansonsten Null» Verringerte Zahlungen werden durch höhere Prämien vorfinanziert Weitere Selbstbeteiligungen sind tarifbezogen möglich

68 Gesundheitsökonomie 3 68 Finanzierung der PKV: Verteilungseffekte Verteilungseffekte (VE) in der PKV: VE ex ante: Bezogen auf die gesamte (Rest-)Lebenszeit: Effekte nicht nennenswert aufgrund des individuellen Äquivalenzprinzips nur insoweit, als Versicherer vorhandene Risikounterschiede bei ihrer Kalkulation nicht exakt berücksichtigen können Bezogen auf einzelne Perioden: Zu Gunsten (bzw. zu Lasten) von Versicherten, deren Prämienzahlungen geringer (bzw. höher) als die erwarteten Ausgaben pro Kopf ihrer Kohorte ausfallen (intrapersonaler Effekt) deren erwartete Ausgaben höher (bzw. geringer) als die erwarteten Ausgaben pro Kopf ihrer Kohorte sind (interpersonaler Effekt) VE ex post: Zu Gunsten (bzw. zu Lasten) von Versicherten, die länger (bzw. kürzer) als erwartet leben die pro Periode mehr Leistungen (bzw. weniger Leistungen) als erwartet in Anspruch nehmen