Woche 23: Gesetzliche Krankenversicherung I: Träger, Versicherte und Leistungen 23/1

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1 Woche 23: Gesetzliche Krankenversicherung I: Träger, Versicherte und Leistungen 23/1 Auszug aus dem Fernstudientext der Woche 23: ( ) Die Versicherten der GKV In der Gesetzlichen Krankenversicherung müssen mindestens drei verschiedene Gruppen von Leistungsberechtigten unterschieden werden: die Pflichtversicherten, die freiwillig Versicherten und die Familienversicherten. Die Regelungen zur Versicherungspflicht sollen insbesondere dazu dienen, den Schutzbedürftigen in der Bevölkerung eine Absicherung des Krankheitsrisikos zu ermöglichen. Die Versicherungspflicht knüpft insbesondere am Einkommen aus unselbständiger Tätigkeit an. So sind Arbeitnehmer, d.h. Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Arbeitsentgelt 2003 monatlich nicht überschreitet, zwangsweise in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert (Versicherungspflichtgrenze). Die Versicherungspflichtgrenze entspricht somit seit 2003 nicht mehr wie in der Vergangenheit der Höhe der Beitragsbemessungsgrenze. Für Altverträge der PKV (= Personen, die schon vor 2003 einen PKV-Vollversicherungsvertrag abgeschlossen haben) gilt aber weiterhin die niedrigere Grenze in Höhe von (= Beitragsbemessungsgrenze), um nicht zu viele dieser Personen in die Versicherungspflicht zurückfallen zu lassen. Aber auch andere Gruppen außer den genannten Arbeitnehmern werden per Gesetz als schutzbedürftig definiert und daher der Versicherungspflicht unterworfen. Dabei handelt es sich um * zu ihrer Berufsausbildung gegen Entgelt Beschäftigte, * Rentner, wenn sie bestimmte Versicherungszeiten in der GKV als Arbeitnehmer zurückgelegt haben, * Studenten bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens jedoch bis zum vollendeten 30. Lebensjahr, * Landwirt und ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler, * Künstler und Publizisten, * Arbeitslose * in Jugendhilfe-, Behinderten- und Rehabilitationseinrichtungen zur Vermittlung beruflicher Fähigkeiten tätige Personen. Insgesamt ist zu fragen, ob die sehr stark ausgedehnte Definition der Schutzbedürftigkeit heute noch Sinn macht. Seit der Gründung der Gesetzlichen Krankenversicherung am

2 Woche 23: Gesetzliche Krankenversicherung I: Träger, Versicherte und Leistungen 23/2 15. Juni 1883 ist der Mitgliederstamm immer weiter ausgedehnt worden mit der Folge, dass heute im System vielleicht auch Personen erfasst werden, die nicht unbedingt schutzbedürftig sind. Hier wäre zu überlegen, ob eine stärkere Selbstverantwortung nicht positive Signale für das gesamte Krankenversicherungssystem geben könnte. Personen, die aus der Versicherungspflicht ausscheiden, können als freiwillige Mitglieder in der GKV verbleiben, wenn sie bestimmte Mindestversicherungszeiten vorweisen können ( 9 SGB V). Sie haben allerdings ebenso wie die übrigen Personengruppen, die nicht versicherungspflichtig sind, die Möglichkeit sich privat oder überhaupt nicht gegen das Krankheitsrisiko zu versichern. Die dritte Gruppe der Leistungsberechtigten innerhalb der GKV sind die Familienversicherten. Hierbei handelt es sich um Ehegatten und Kinder von Mitgliedern einer Krankenkasse, die nicht selbst versicherungspflichtig sind. Für diese Familienversicherten muss kein gesonderter Beitrag an die Krankenkasse abgeführt werden, sie haben trotzdem einen nahezu identischen Leistungsanspruch (z.b. aber kein Anspruch auf Krankengeld) waren in der GKV 29,04 Millionen Arbeitnehmer und 15,31 Millionen Rentner pflichtversichert. Freiwillig versichert waren 6,64 Millionen Personen. Es existierten rund 21,57 Millionen mitversicherte Familienangehörige, daraus ergibt sich eine Gesamtzahl von insgesamt 72,56 Millionen Personen (= knapp unter 90% der deutschen Bevölkerung), die Leistungsansprüche gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung hatten. Im Wettbewerb mit der PKV steht die GKV in erster Linie um die freiwillig versicherten Personen (sowie deren Familienangehörige) Die Wahlmöglichkeiten der Versicherten und Beitragssätze Nachdem dargestellt wurde, wer alles im System der Gesetzlichen Krankenversicherung erfasst ist, besteht nun konkret das Problem, welcher Krankenkasse das einzelne Mitglied zugeordnet ist. Bis Ende 1995 wurde im SGB noch zwischen Primärkassen und Ersatzkassen unterschieden. Primärkassen, zu denen insbesondere die AOKn, die BKKn und die IKKn, zählten, besaßen für bestimmte Personenkreise die primäre Zuständigkeit, Ersatzkassen konnten dagegen ihre Mitglieder nur durch deren Ausübung eines Wahlrechts gewinnen. Die AOKn fungierten als Basiskassen, grundsätzlich wa-

3 Woche 23: Gesetzliche Krankenversicherung I: Träger, Versicherte und Leistungen 23/3 ren alle pflichtversicherten Personen Mitglied, sofern nicht eine andere Regelung für sie galt (z.b. Zugehörigkeit zu einem bestimmten Betrieb oder einer Innung bei Bestehen einer entsprechenden Krankenkasse). Mit dieser Auffangfunktion ist auch die heute noch schlechtere Risikostruktur der AOKn zu erklären. Insgesamt existierte eine Vielzahl von Zuweisungsregelungen, die eine eindeutige und überschneidungsfreie Zuordnung ermöglichte. Als wettbewerbliches Element bestand für bestimmte Personengruppen die Möglichkeit, die eigentlich zuständige Primärkasse zu wechseln und eine Ersatzkasse zu wählen. Voraussetzung war, dass der Versicherte zu dem satzungsgemäß festgelegten aufnahmeberechtigten Mitgliederkreis der Ersatzkasse zählte (Status, räumliche Zugehörigkeit). Freiwillig Versicherte hatten grundsätzlich weitergehende Wahlmöglichkeiten als Pflichtversicherte. Es existierte damit eine faktische Ungleichbehandlung von Arbeitern und Angestellten. Angestellten-Krankenkassen waren im Regelfall bundesweit tätig und allen Angestellten offen (Ausnahme: Techniker Krankenkasse, Handelskrankenkasse nur Bremen), Arbeiter-Ersatzkassen hatten regelmäßig räumliche (z.b. Ersatzkasse Eintracht : Stadt Heusenstamm) oder berufsgruppenbezogene (z.b. Gärtnerkrankenkasse, Buchbinderkrankenkasse) Einschränkungen. Faktisch konnten daher alle Angestellten zwischen Primär- und Ersatzkasse wählen, aber nur wenige Arbeiter. Bedeutsam ist diese Benachteiligung insbesondere dadurch, dass die Ersatzkassen i.d.r. sehr günstige Beitragssätze hatten. Daher wurde zum 1. Januar 1996 durch das Gesundheitsstrukturgesetz das Kassenwahlrecht neu geregelt. Seitdem existiert die Kassenwahlfreiheit für fast alle Versicherten (Ausnahmen: Versicherte der Seekrankenkasse, der Bundesknappschaft und der landwirtschaftlichen Krankenkassen). Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte können generell wählen ( 173 SGB V) * die Ortskrankenkasse des Beschäftigungs- oder Wohnorts, * jede Ersatzkasse, deren Zuständigkeit sich nach der Satzung auf den Beschäftigungs- oder Wohnort erstreckt, * die Betriebs- oder Innungskrankenkasse des Betriebs, in dem man beschäftigt ist, * die Betriebs- oder Innungskrankenkasse, wenn die jeweilige Satzung es vorsieht, * die Krankenkasse, bei der vor Beginn der Versicherungspflicht oder Versicherungsberechtigung zuletzt eine Mitgliedschaft bestanden hat, * die Krankenkasse, bei der der Ehegatte versichert ist.

4 Woche 23: Gesetzliche Krankenversicherung I: Träger, Versicherte und Leistungen 23/4 Für die Krankenkassen besteht dabei ein Kontrahierungszwang, d.h. sie dürfen die Mitgliedschaft nicht ablehnen, wenn der Antragsteller zu dem satzungsmäßigen Mitgliederkreis zählt. So können sich einzelne Krankenkassen bestimmte räumliche Restriktionen auferlegt haben (Tätigkeit nur in einem oder mehreren Bundesländern), zusätzlich existieren noch geschlossene Betriebs- und Innungskrankenkassen, die nur Mitglieder aufnehmen, die auch dem Betrieb oder der Innung angehören (beim Verzicht auf diese Restriktion spricht man von einer geöffneten Kasse). Eine Risikoselektion ist den Krankenkassen gesetzlich untersagt, im Gegensatz zu den privaten Krankenversicherungen. Implizit ist sie dagegen in einem gewissen Maß (z.b. Werbemaßnahmen nur bei bestimmten Zielgruppen, z.b. in der Zeitschrift Men s Health und nicht in Du und Dein Diabetes) doch möglich. Der Versicherungspflichtige ist für mindestens 18 Monate an die Wahl seiner Krankenkasse gebunden. Die Möglichkeit, seine Krankenkasse frei zu wählen, steht damit nahezu jedem Mitglied der GKV offen. In der Realität ist aber zu beobachten, dass insbesondere junge, gesunde Personen von der Wechselmöglichkeit Gebrauch machen. Während diese Personen in preisgünstige, virtuelle (d.h. ohne Filialnetz arbeitende) Krankenkassen drängen (so genannte Yuppie-Kassen), verbleiben die schlechten Risiken in den großen, etablierten Krankenkassen, deren Beitragssätze damit eine starke Tendenz zum Ansteigen haben. Daher sind die Wahlmöglichkeiten in den letzten Jahren schon wieder eingeschränkt worden (z.b. Verlängerung der Bindungsdauer von 12 auf 18 Monate). Bei einer Betrachtung aller allgemein zugänglichen Krankenkassen (auch der regional tätigen) im November 2002 waren Beitragssatzschwankungen zwischen 11,8 und 14,9% festzustellen, d.h. eine Betragssatzdifferenz von 3,1 Prozentpunkten. In der Zwischenzeit haben die ersten Kassen ihren Beitragssatz aber schon auf über 15% erhöht. Es handelt sich dabei allerdings um eine schiefe Verteilung, da die günstigen Beitragssätze von vielen kleinen Krankenkassen angeboten werden, die großen, bundesweit agierenden Krankenkassen (Ersatzkassen) und die örtlichen AOKn haben meist schon Beitragssätze um die 15%. Hier eine kurze Momentaufnahme aus dem November 2002, wobei nur Krankenkassen berücksichtigt sind, die auch im Freistaat Bayern tätig sind: * Von den etwa 200 allgemein wählbaren Krankenkassen (d.h. nicht die geschlossenen Betriebs- oder Innungskrankenkassen) haben viele eine regionale Begrenzung. In Bayern können die Versicherten zwischen insgesamt 129 Krankenkassen wählen (Niedersachsen: 128 Krankenkassen).

5 Woche 23: Gesetzliche Krankenversicherung I: Träger, Versicherte und Leistungen 23/5 * Die 74 günstigsten Beitragssätze werden von Betriebskrankenkassen gehalten, erst an Platz 75 folgt die Krankenkasse Eintracht Heusenstamm mit 13,6%. * Schlußlichter sind die Hamburg Münchner KK, die IKK Hamburg (14,7%), die BKK aktiv (14,8%) sowie die AOK Bayern, die KK für Bau- und Holzberufe, die IKK Bayern und die BKK Bau (14,9%). ( )