Therapie des Mammakarzinoms: Nebenwirkungsmanagement aus integrativer Sicht

Transkript

1 Therapie des Mammakarzinoms: Nebenwirkungsmanagement aus integrativer Sicht Würzburg, Dr.med. Teelke Beck M.A. Fachärztin Gynäkologie und Geburtshilfe Senologie/Brustchirurgie Master of Arts Kulturwissenschaften und Komplementärmedizin Med. Zentrum Chrummbächli, Richterswil, Schweiz

2 Warum? Nebenwirkungen der Antihormonellen Therapie bewirken in ca. 30% einen Therapieabbruch oder eine Dosisreduktion Murphy et al.2012; Henry et.al 2012

3 Welche Nebenwirkungen? 34-40% Hitzewallungen, Schweissausbrüche 30-24% Knochen-, Muskel-, Gelenkschmerzen 20-30% Depressive Stimmung >10% Fatigue 6-12% Osteoporose 1-10% Appetitsteigerung, Gewichtszunahme 1-10% Schlafstörungen 1-10% Schwindel 1-10% Haarverlust, trockene Haut/Schleimhäute 1-10% Hypercholesterinämie 5-9% Vaginale Blutung C.C.Hack et al Rosenberg et al., 2015

4 Behandlungsmöglichkeiten Konventionelle Therapie Antidepressiva/ Psychopharmaka Biphosphonate RANK-Ligand- Inhibitor Schmerzmittel Sport/Bewegung Vitamin D Komplementärmedizin Anthroposophische Medizin Homöopathie Mind Body Medizin (Yoga, Hypnose, MBSR z.b.) Naturheilverfahren Orthemolekulare Substanzen Phytotherapie Supplemente Sauerstoff/Ozon-Therapie TCM/Akupunktur

5 Antidepressiva/Psychopharmaka Bordeleau et al., 2010 Gabapentin und Venlafaxin bis 66% Reduktion der Wallungen Problem: Nebenwirkungen Mundtrockenheit Obstipation - Übelkeit Drewe et al., 2015 Systematisches Review nicht-hormonale Therapie von MP-Symptomen Signifikante Evidenz für Gabapentin,/Pregabalin Venlafaxin/Desvenlafaxin SSRI (Fluoxetine, Paroxetine)

6 Biphosphonate/Denusomab Gnant et al., Lancet Pat. (ABCSG 18 Trial) 60 mg Denusomab 2xjährl./Placebo Deutlich red. Frakturisiko nach 5 Jahren (p<.0001) Keine Osteonekrosen EBCTCG, Coleman et al. Lancet 2015 Meta-Analyse 26 Studien Rolle der Biphosphonate Neben der Knochenstabilisation auch verbessertes krebsspezifisches Überleben 14% weniger Rezidive in 10 Jahren 18% weniger Fernmetastasen

7 Sport/Bewegung Irwin et al JCO 2015 Wirkung von regelmässigem Training auf die Arthralgien 121 Frauen 1,5 Jahre AI Randomisiert: 2 Gruppen +/- Sportprogramm 150 Min/Woche Nach 1 Jahr bis 30% Reduktion der Arthralgien! (p<.001) Casla et al Review zur Wirkung von Sport - positiver Effekt auf die Lebensqualität Positive Wirkung auf Depressionen (Craft et al., Review/Meta Analyse 2012, Smith HR, Review 2015) Depression: Oxford LoE 2b/ GR B AGO + Fatigue: Oxford LoE 1a/ GR A AGO ++

8 Vitamin D Khan et al. Breast Cancer Res.Treat Effekt des Vitamin D Level auf Gelenkbeschwerden 60 Frauen Vitamin D Level > 66ng/ml -> weniger Beschwerden Singer et al. Breast 2014 Vitamin D und Arthralgien Teil einer prospektiven Kohortenstudie 52 Patientinnen Symptomtische Pat. hatten einen niedrigeren Vitamin D Level (<40ng/ml) Singh et al. Breast Cancer Res Treat 2012 Effekt von Vitamin D auf AI-induzierte Arthralgien (IBIS II) 416 Pat Geringer, nicht signifikanter Effekt Aber: Level >30 ng/ml Oxford LoE 2b/ GR B AGO +/- Jacobs et al. Jcancer 2016 Review epidemiologische Evidenz Inverse Beziehung zur Prävention, Progression und Mortalität

9 Konventionelle Therapie Symptomatische Therapie Physikalische Massnahmen Schmerzmittel Antazida! Problem: Unter Umständen weitere behandlungsbedürftige Nebenwirkungen

10 Komplementäre Therapie Vorteil Keine oder deutlich weniger behandlungsbedürftige Nebenwirkungen Patientin macht selber etwas Selbstwirksamkeit Nachteil Interaktionen sind möglich Wissenschaftliche Datenlage oft dünn

11 Phytotherapie: Traubensilberkerze Leach et al. Cochrane Review 2012 Traubensilberkerze bei Menopausalen Symptomen 16 RCT 2027 Patientinnen Grosse Heterogenität & gemischte Qualität Keine ausreichende Evidenz, aber Hinweise auf Wirkung Fritz et al. Integr cancer Ther 2014 Traubensilberkerze und Brustkrebs Sicherheit & Effizienz Review: 26 Artikel - 14 RCT, 7 unkontr. Trials, 5 Observationsstudien Kein erhöhtes Risiko für Mammakarzinom Keine statistische Effizienz bzgl. der Reduktion von Wallungen Jedoch divergierende Resultate Beer & Neff, 2013, Review, > Pat. Wirkung und Sicherheit vorhanden (Isopropanol Extrakt) Drewe et al., 2015 Systematisches Review Cemifeminextrakt mit positivem Benefit/Risiko Profil Oxford LoE 1b/ GR A AGO +/-

12 Phytotherapie: Johanniskraut Gut dokumentierte Wirkung auf leicht bis mittlere Depressionen In Kombination mit Traubensilberkerze auch bei MP Beschwerden Cave! Pharmakologische Interferenzen beachten mit Tamoxifen, Zytostatika, Tyrosinkinaseinhibitoren Oxford LoE 1b/ GR A AGO --

13 Phytotherapie: Phytoöstrogene Taku et al Metaanalyse Reduktion der Hitzewallungen bei mg Isoflavone Krebs et al., 2004; Lethaby et al 2007 Beide Metaanalysen ohne Effekt Kang et al Pat. Unter endokriner Therapie Postmenopausal -> niedrigeres Rezidivrisiko (p=0.02) HR pos. MaCa und Anastrozoltherapie -> inverse Assoziation Chen et al 2014 Metaanalyse von 35 klinischen Studien MaCa - Risikoreduktion bei asiatischen Frauen Keine Evidenz bei westlichen Frauen Dosis? Oxford LoE 1b / GR A AGO +

14 Phytotherapie: Kombinationen Beuth et al. In Vivo Patientinnen mit Beschwerden unter Antihormoneller Therapie 4 Wochen Kombination Selen (300yg) Proteolytische Enzyme (Bromalain und Papain) und Linsenextrakt(20mg) Evaluation nach 4 Wochen Oxford LoE 3b/ GR B AGO +/-

15 Omega 3 (1) Hutchins-Wiese et al., Nutr Cancer 2014 Pilotstudie 4g EPA/DHA für 3 Monate Osteoprotektion durch reduzierte Knochenresorption Hershman et al., JCO Pat. mit muskuloskelettalen Beschwerden unter AI 3,3g Omega 3/ Placebo 24 Wochen Deutliche Verbesserung Keinen Gruppenunterschied! Fabian et al., Breast Cancer Res Review zur Rolle von Omega 3 Heterogene Daten zur Therapie von Arthralgien Wahrscheinlicher Benefit für kognitive Funktionen

16 Omega 3 (2) Alfano et al., JCO Pat mit Fatigue Vergleich der Omega6/3 Quotienten mit dem Auftreten von Fatigue Hoher Omega 6 Spiegel war mit einem höheren Risiko für Fatigue verbunden Ghoreischi et al Omega 3 und CIPN RCT, 80 Patientinnen mit MammaCa 3x640 mg DHA/EPA/d während Paclitaxel CT 70% weniger Inzidenz in der Omega 3 Gruppe nach 1 Monat gegenüber 40% in Placebogruppe P =0.029

17 Akupunktur (1) Garcia et al. JCO 2013 Akupunktur in der Onkologie Review 2151 Publikationen 41 RCT Evidenz für Nausea/ Erbrechen Keine für alle anderen Aber: teils extrem schlechte Studienqualität Dodin et al. Chocrane Revie 2013 Akupunktur bei Wallungen, Vergleich Verum mit Sham = gleich Verum mit keine Th. =besser Verum mit HRT = schlechter Harder et al. Supp Care Cancer 2012 Systemische Literaturrecherche (Review) 18 Studien, RCT alle verbesserte LQ

18 Akupunktur (2) Bao et al. Cancer 2014 Wirkung von Akupunktur auf MP-Symptome Gegen Sham-Akupunktur 47 Frauen 8 Wochen Verbesserung der Symptome(median 38%) aber gleich bei Verum und Sham Garcia et al Systematisches Review Akupunktur und Hitzewallungen bei MaCa 8 Studien Verbesserung innerhalb der Gruppe bei TA in allen Studien Zwischen den Gruppen (TA vs SA ) keine Verbesserung darstellbar => Unklarer Empfehlungsgrad Oxford LoE 1a / GR A AGO +

19 Yoga Carssonnet al (supp.cancer Care) Yoga Hormonentugserscheinungen 37 Frauen 8 Wochen Yoga + Achtsamkeit Signifikant (p<.001) verbesserte Gelenkschmerzen Anzahl/Stärke der Wallungen Fatigue und Schlaf Peppone et al 2015 Yoga und muskuloskelettale Symptome 95 AI 72 TAM Schmerzskalen verbessert unter Yoga Oxford LoE 1b / GR B AGO + Harder H et al Yoga Interventionen und MammaCa Systemisches Review von 18 Studien -alle Studien positive Effekte -moderate bis gute Evidenz zur Unterstützung einer Yoga Praxis Lötzke et al. (2016) Yoga oder Körperübungen während einer neoadj. CT 92 Frauen Deutliche Verbesserung bzgl. Lebensqualität KEIN Unterschied zwischen den Gruppen

20 Meditation/Achtsamkeit 1 Zeigt die grössten Effekte bei psychischen Begleiterscheinungen von Stress und /oder chron. Erkrankungen Piet et al Effekt von MBST auf Angst und Depression bei Krebspatienten 22 Studien (13 nicht-randomisiert / 9 randomisiert) Pos. Evidenz wahrscheinlich > Methode zu unterstützen Zainal et al Psychooncol 2013 Wirkung MBSR auf die psychische Gesundheit bei Frauen mit Mammakarzinom Meta-Analyse von 9 Studien Moderater bis grosser Effekt

21 Meditation/Achtsamkeit 2 Mittelgrosse Effekte wie bei psychotherapeutischen Verfahren Keine Ausrichtung auf eine spezifische Erkrankung Gleiche Effekte wie bei einem hochspezifischen und langdauernden Verfahren Oxford LoE 1b / GR B AGO +

22 Hypnose Elkins et al. JCO 2008 Hypnose bei MP-Beschwerden bei Frauen mit Mammakarzinom 60 Frauen Bis 68 % weniger Wallungen Zusätzlich verbesserte Depression, Lebensqualität Oxford LoE 2a / GR B AGO +/- Elkins et al. Menopause 2013 Hypnose bei Hitzewallunge 187 Frauen 5 Sitzungen Nach 12 Wochen deutlich reduzierte Anzahl von Wallungen Cramer et al Review bzgl. Hypnose bei Frauen mit Brustkrebs 13 RCT 1357 Patientinnen Effekte nachweisbar in den verschiedenen Stadien der Erkrankung Kleine, aber vielversprechende Evidenz

23 Klinische Praktik Erfragung von Vorerfahrungen/Erwartungen und Wünschen Beratung bezüglich Lebensstil (Ernährung/Bewegung/Alkohol) Erlernen von Entspannungsverfahren Kombinationsbehandlungen (Kombination mehrerer Therapien wie z.b. Yoga mit Traubensilberkerze)

24 Beispiel: Symptom CIPN Omega 3 Vitamin D und B Hanföl Hand-/Fussbäder mit Kamille, Salbei und Ringelblume Glutamin Akupunktur Bewegung Brami et al Sytematisches Review Komplementärmed. Verfahren und CIPN 13 RCT Vitamin E, L-Glutamin, Goshajinkigan, Omega 3 könnten evtl. einen präventiven Effekt haben Massage, Akupunktur, MBSR, Bewegung brauchen weitere Studien

25 Zusammenfassung Nebenwirkungen der antihormonellen Therapie stellen ein ernsthaftes Problem dar Konventionelle Therapie limitiert durch Nebenwirkungen Komplementärmedizinische Methoden werden gewünscht Wachsende Qualität und Quantität der komplementärmedizinischen Forschung Erweiterung des therapeutischen Spektrums Witt et al Radomisierte Studie 275 Frauen mit Brustkrebs Ind. CAM usual care Nach 6 Monaten: Verbesserte Lebensqualität wenn eine individuelle komplementäre Behandlung durchgeführt wurde (p<.001) Stagl et al Cancer 11 Jahre Follow-up Stressmanagement Brustkrebs 2-10 Wochen nach der OP 10 Wochen Gruppenarbeit Bis zu 15 Jahre anhaltende Effekte

26 Integrative Medizin Kombination von konventioneller Medizin mit den Verfahren der Komplementärmedizin für eine grössere Compliance und bessere Lebensqualität vieler an Brustkrebs betroffenen Frauen