Page 1. Langes QT & Torsaden DIE Arrhythmie der ICU? Inhalt/Ziele. Gottfried Heinz Univ.Klinik für Innere Med II Kardiologie Intensivstation 13H3 Wien

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1 Langes QT & Torsaden DIE Arrhythmie der ICU? Gottfried Heinz Univ.Klinik für Innere Med II Kardiologie Intensivstation 13H3 Wien Inhalt/Ziele Trias LQT medikamentös induzierte Proarrhythmie Long QT ist ein Risikofaktor Long QT Häufigkeit auf der ICU Long QT bei ICU Ärzten? Häufigkeit Long QT assoziierter Arrhythmien () auf der ICU - Charakteristika - Auslöser & Risikofaktoren - Maßnahmen Torsade de Pointes med.induz. Long QT med.induz. Proarrhythmie Page 1 1

2 Langes QT Syndrom angeboren Jervell Lange Nielsen (mit Innenohrschwerhörigkeit) Romano Ward Genotypen LQTS1-7, JLNS1-2 ß Blocker, Ganglionblockade erworben Elektrolytstörungen Ischämie Myokarditis Medikamente Inhalt/Ziele Trias LQT medikamentös induzierte Proarrhythmie Long QT ist ein Risikofaktor Long QT Häufigkeit auf der ICU Long QT bei ICU Ärzten? Häufigkeit Long QT assoziierter Arrhythmien () auf der ICU - Charakteristika - Auslöser & Risikofaktoren - Maßnahmen All cause mortality Eur Heart J 1999;20: Page 2 2

3 Cardiac mortality Eur Heart J 1999;20: Inhalt/Ziele Trias LQT medikamentös induzierte Proarrhythmie Long QT ist ein Risikofaktor Long QT Häufigkeit auf der ICU Long QT bei ICU Ärzten? Häufigkeit Long QT assoziierter Arrhythmien () auf der ICU - Charakteristika - Auslöser & Risikofaktoren - Maßnahmen Prävalenz eines verlängerten QTc im ICU Bereich Pham JC, J Clin Monit Comp DOI /s Waxler, J Anesth Clin Res 2012;3: Postop ICU Anesthesia Delta QTc- mean +30.7msec gegenüber präop!!! RF..beeing postop pt ß Blocker QTc Abnahme! Nagele, Anesthesiology 2012;117: Anesthesia Tidsdale Drug Saf 2012;35: Cardiac ICU Ohlsen KM, J Pharm Pract 2010;23: Medical ICU Seftchick, Ann Emerg Med 2009;54: Emergency Department Golzari, Conn Med 2007;71: General Medcial Ward Prozent Page 3 3

4 Inhalt/Ziele Trias LQT medikamentös induzierte Proarrhythmie Long QT ist ein Risikofaktor Long QT Häufigkeit auf der ICU Long QT bei ICU Ärzten? Häufigkeit Long QT assoziierter Arrhythmien () auf der ICU - Charakteristika - Auslöser & Risikofaktoren - Maßnahmen Gedankenexperiment "herzgesund" Nachtdienst 2 Uhr 30 Alarmsituation (Herzalarm o.ä.) Wie, glauben Sie, ist/sind Ihr (ja, ja: Ihre) QT/ ST-Strecken im EKG zu diesem Zeitpunkt? A normal B nicht normal Page 4 4

5 T Wellen Veränderungen bei Alarm im Nachtdienst an einer Universitätsklinik JACC 1997;30:774-9 T Wellen Veränderungen bei Alarm im Nachtdienst an einer Universitätsklinik 30 T Wellen positiv negativ 0 biphasisch isoelektrisch 29 0 n= h, 1-8 calls Alter 29-52Jahre klinische Erfahrung 2-8 Jahre!!! vor Alarm sec Zahl an Probanden (Ärzten) sec 20sec 17sec 10sec JACC 1997;30:774-9 QT Veränderungen bei Alarm im Nachtdienst an einer Universitätsklinik QT Intervall (msec) QT gemessen % +25% % % % Alarm n=30 tabellarische Soll QT 00-6h, 1-8 calls 250 nach Herzfrequenz Alter 29-52Jahre klinische Erfahrung 2-8 Jahre!!! s -5sec 5sec 10sec 17sec 20sec 30sec JACC 1997;30:774-9 Page 5 5

6 aber Inhalt/Ziele Trias LQT medikamentös induzierte Proarrhythmie Long QT ist ein Risikofaktor Long QT Häufigkeit auf der ICU Long QT bei ICU Ärzten? Häufigkeit Long QT assoziierter Arrhythmien () auf der ICU - Charakteristika - Auslöser & Risikofaktoren - Maßnahmen Inzidenz der zwischen none & one Page 6 6

7 Arrhythmien in verschiedenen ICUs SCD unknown SA > 3s 2% 2% 1% AV II &III 14% Mixed (Anane 2008) 12 4% VF 6% AFIB 44% VT 39% Mixed ICU (Reinelt, Heinz 2001) 17,7 VT 8% PSVT 7% Aflutter 12% VT/F SVT 2% 11% JET ND 1% SVT 4% 5% Torsaden VF 4% 1% Vorhofflatte 6% Surgical ICU (Knotzer, Hasibeder 2000) 14,9 ST 26% Vorhofflimmern AFIB/AFLU 44% 61% ICU Patienten mit Arrhythmien (%) Verteilung der Arrhythmien Inhalt/Ziele Trias LQT medikamentös induzierte Proarrhythmie Long QT ist ein Risikofaktor Long QT Häufigkeit auf der ICU Long QT bei ICU Ärzten? Häufigkeit Long QT assoziierter Arrhythmien () auf der ICU - Charakteristika - Auslöser & Risikofaktoren - Maßnahmen Torsade de Pointes Page 7 7

8 Spindelförmige Hüllkurve Ständige Drehung der elektrischen Herzachse (des Vektors) LT ÜLT ÜRT torsader verdrehen, drehen Lange postextrasystolische Pause VPB kurzes Kopplungsintervall 93% der Episoden von Torsade de Pointes waren durch Long-Short Sequenz eingeleitet alle Patienten hatten QT Verlängerung "Lability of T Wave Morphology" JACC 1983;2: Page 8 8

9 Lange postextrasystolische Pause VPB kurzes Kopplungsintervall 93% der Episoden von Torsade de Pointes waren durch Long-Short Sequenz eingeleitet alle Patienten hatten QT Verlängerung "Lability of T Wave Morphology" JACC 1983;2: QT 520msec, HR 70/min (144%) Lange postextrasystolische Pause VPB kurzes Kopplungsintervall 93% der Episoden von Torsade de Pointes waren durch Long-Short Sequenz eingeleitet alle Patienten hatten QT Verlängerung "Lability of T Wave Morphology" JACC 1983;2: Page 9 9

10 "T Wellen Labilität/Alternans" Inhalt/Ziele Trias LQT medikamentös induzierte Proarrhythmie Long QT ist ein Risikofaktor Long QT Häufigkeit auf der ICU Long QT bei ICU Ärzten? Häufigkeit Long QT assoziierter Arrhythmien () auf der ICU - Charakteristika - Auslöser & Risikofaktoren - Maßnahmen www. Qtdrugs.org Page 10 10

11 Torsaden EKG Spindeltachykardie, Drehung des Vektors Short Long Intitiation (bei medikamentös induzierter Form) Praktisch nur mit QT Verlängerung (frühe Nachdepolarisation) Medikamentöse Ursachen Praktisch alle Antiarrhythmika» Typische Proarrhythmie der Klasse III AA! Sotalol (2.8%), Amiodarone (0.7%), Ibutilide (v.a. NYHA III, IV) Ajmalin, Chinidin, Disopyramid, Procainamid, Flecainid, Propafenon, Xylocain, Mexiletin Klasse Ic typ. inzessante monomorphe Tachykardien! Psychopharmaka» Haloperidol, Chlorpromazin, Thioridazin, Amitryptilin, Maprotilin (sowohl typische VTs=eher Class I Wirkung und class I typische NW= incessant VTs als auch Torsaden - pacing zu unterdrücken), Doxepin, Chloralhydrat, Lithium... Antihistaminika, Antibiotika, Prokinetika und andere...» Asthemizol, Erythromycin, Clarithromycin, Moxifloxacin, Cisaprid, Theophyllin, Succinylcholin (Sensibilisierung geg. Catecholamine), Clonidinentzugssyndrom (reflektorisch erhöhter Sympathicotonus) die (unendliche) Liste World J Anesthesiol 2013;5(4):87-93 Page 11 11

12 World J Anesthesiol 2013;5(4):87-93 World J Anesthesiol 2013;5(4):87-93 p56 Page 12 12

13 richtig ist also: eine Vielzahl der medikamentösen Auslöser auf ICU verwendet und eine Vielzahl der RF vorhanden Medikamentös induzierte Risikofaktoren Alter Frauen Strukturelle Herzerkrankung Elektrolytstörungen Nierenversagen, Leberversagen (-insuffizienz) Bradykardie/Pausen Mehr als eine QT verlängernde Medikation Targeted Temperature Management» Circulation 2010;121: Page 13 13

14 Long QT & bei TTM 33 HR 40/min QT 680 msec +141% 36 HR 75/min QT 400 msec +114% Long QT & bei TTM 33 HR 40/min QT 680 msec +141% 36 HR 75/min QT 400 msec +114% Long QT & bei TTM Ca 60 Schocks bei /VF von : :51 bis zur raschen Aufwärmung 33 HR 40/min QT 680 msec +141% 36 HR 75/min QT 400 msec +114% Page 14 14

15 Inhalt/Ziele Trias LQT medikamentös induzierte Proarrhythmie Long QT ist ein Risikofaktor Long QT Häufigkeit auf der ICU Long QT bei ICU Ärzten? Häufigkeit Long QT assoziierter Arrhythmien () auf der ICU - Charakteristika - Auslöser & Risikofaktoren - Maßnahmen Torsaden (medikametös induzierte) Therapie Absetzen des auslösenden Agens (AHA Class I/A) Pausen verhindern & HR erhöhen Schrittmacher Stimulation mit /min (AHA Class I/A) Isoproterenol alternativ/kurzfristig (AHA IIa/B) Schrittmacher & ß Blocker (AHA IIa/C) Kalium bei 4.5-5mmol/l halten (AHA Class II/B) Magnesium (AHA Class II/B)...reasonable...not likely to be effective...normal QT... empfohlene Dosen uneinheitlich» Bolus 16mVal, 8 mval/h über 10h per die (Späth)» Bolus bis zu 40mVal (5min), bis zu 80mVal in 4h» andere Autoren: bis zu 16mVal/h über 5h.» Codex: 8mmol = 1A a 200mg Cormagnesin im Bolus (über 15-30min), 65 mmol über die folgenden 24h = 2.7 mmol/h = 4 A a 400mg ad 50 NaCl 2ml/h» 0.1g/kg KG, 6-7g, 48-56mVal (Am J Cardiol)» Mg-Gluconat (1A=10ml=2.4mmol) 2g/50ml, 2-5ml/h p55 Page 15 15

16 Torsaden (medikametös induzierte) Therapie Absetzen des auslösenden Agens (AHA Class I/A) Pausen verhindern & HR erhöhen Schrittmacher Stimulation mit /min (AHA Class I/A) Isoproterenol alternativ/kurzfristig (AHA IIa/B) Schrittmacher & ß Blocker (AHA IIa/C) Kalium bei 4.5-5mmol/l halten (AHA Class II/B) Magnesium (AHA Class II/B)...reasonable...not likely to be effective...normal QT... empfohlene Dosen uneinheitlich» Bolus 16mVal, 8 mval/h über 10h per die (Späth)» Bolus bis zu 40mVal (5min), bis zu 80mVal in 4h» andere Autoren: bis zu 16mVal/h über 5h.» Codex: 8mmol = 1A a 200mg Cormagnesin im Bolus (über 15-30min), 65 mmol über die folgenden 24h = 2.7 mmol/h = 4 A a 400mg ad 50 NaCl 2ml/h» 0.1g/kg KG, 6-7g, 48-56mVal (Am J Cardiol)» Mg-Gluconat (1A=10ml=2.4mmol) 2g/50ml, 2-5ml/h Wrap it up Long QT im ICU/postop Setting bis 67% = nur 0.4%!! Unter Patienten mit anhaltenden Arrhythmien auf der ICU Inzidenz ~5% Medikamentös indzierte Torsaden - long short Initiation - T Wave Instability - Long QT (erworbenes( LQT) Antiarhythmika,, Antidepressive, Neuroleptika,, Antibiotika..!! Auslöser ser absetzen, Pacing,, Mg 2+ Iceland 1993, G.Heinz Page 16 16