Page 1. Häufig und doch anders Vorhofflimmern bei kritisch Kranken auf der Intensivstation. Inhalt/Ziele. Arrhythmien in verschiedenen ICUs

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1 Häufig und doch anders Vorhofflimmern bei kritisch Kranken auf der Intensivstation Gottfried Heinz Bereichsleiter Intensivstation 13H3 Univ.Klinik für Innere Med II Abteilung für Kardiologie Wien Traunkirchen Inhalt/Ziele (1) Ein häufiges Problem auf der ICU? Epidemiologie von AF auf der ICU (2) AF bei kritisch Kranken ist anders! DC Cardioversion bei kritisch Kranken seltener erfolgreich "resistant AF",» Beispiele, Studien (3) Frequenzkontrolle Guidelines zu (postop) AF empfehlen Rate Control» AHA/ACC/ESC 2006, ACCP 2005, ESC 2010 Rate Control nicht inferior» AFFIRM, RACE, PIAF, Wie Frequenzkontrolle (4) pharmakologische Rhythmuskontrolle (5) antithrombotische Therapie nicht vergessen! (6) wann doch elektrisch (elektrische Rhythmuskontrolle) Arrhythmien in verschiedenen ICUs SCD unknown SA > 3s 2% 2% 1% AV II &III 14% Mixed (Anane 2008) Mixed ICU (Reinelt, Heinz 2001) TdP 4% VF 6% VT 8% PSVT 7% Aflutter 12% VT/F SVT 2% 11% AFIB 44% VT 39% JET ND 1% SVT 4% 5% Torsaden VF 4% 1% Vorhofflattern 6% Surgical ICU (Knotzer, Hasibeder 2000) 14.9 ST 26% Vorhofflimmern 44% AFIB/AFLU 61% ICU Patienten mit Arrhythmien (%) ICU Patienten mit Vorhofflimmern Page 1 1

2 welche Patienten? Annane, AJRCCM 2008;178:20-25 welche Patienten? Annane, AJRCCM 2008;178:20-25 Risikofaktoren & Ursachen Page 2 2

3 Strukturell, Mechanisch... Adrenerger Tonus......Entzündung JACC 2006;48(4):e % Postoperative SVT - Operationsabhängigkeit 40% 20% 0% KC ACBP TC AC AGC PGC OC KC, Klappenchirurgie; ACBP, aortocoronare Bypass Chirurgie; TC, nichtkardiochirurgische Thoraxchirurgie; AC, Allgemeinchirurgie; AGC, abdominelle Gefäßchirurgie; PGC, periphere Gefäßchirurgie; OC, orthopädische Chirurgie Knotzer et al. Intensive Care Med 2000; 26: Page 3 3

4 Kumulative Flüssigkeitsbilanz vs non-af Crit Care Med 2015;43: SAPS Tachyarrhythmias und Sepsis spielen in auch a surgical eine Rolle intensive care unit: a casecontrolled epidemiologic study Multivariate risk factors associated with the development of new onset tachyarrhythmias TA Controls Odds p (means) SAPS CVP pao SIRS 85.4% 12.2% <0.001» Intensive Care Med 2000;26: Sepsis Incident stroke and mortality associated with new-onset atrial fibrillation in patients hospitalized with severe sepsis Patienten mit AF Inzidenz AF p< ,9 0,65 Patienten mit schwerer Sepsis Patienten ohne schwere Sepsis n= n= severe sepsis Jänner Dezember 2007 Kalifornien JAMA 2011 Nov 23;306(20): Page 4 4

5 Antientzündliche Th vermindert AF Colchicine reduces postop AF COPPS-POAF Substudy Postop AF free Survival Cave: Beginn post Tag 3!! Circulation 2011;124: Crit Care Med 2015;43: Logistisches Modell Covariate Alter, CHF, RR, APACHE II, Sepsis, Schock Crit Care Med 2015;43: Page 5 5

6 AF & Spitalsmortalität J Intensive Care 2015;3:19-30 Inhalt/Ziele (1) Ein häufiges Problem auf der ICU? Epidemiologie von AF auf der ICU (2) AF bei kritisch Kranken ist anders! DC Cardioversion bei kritisch Kranken seltener erfolgreich "resistant AF",» Beispiele, Studien (3) Frequenzkontrolle Guidelines zu (postop) AF empfehlen Rate Control» AHA/ACC/ESC 2006, ACCP 2005, ESC 2010 Rate Control nicht inferior» AFFIRM, RACE, PIAF, Wie Frequenzkontrolle (4) pharmakologische Rhythmuskontrolle (5) antithrombotische Therapie nicht vergessen! (6) wann doch elektrisch (elektrische Rhythmuskontrolle) 3 kurze Beispiele... Page 6 6

7 biphasic DC 150J DC 150J DC 200J DC 200J DC 200J Key Facts CPR LTX Burkholderia Sepsis Pneumonie Norepinephrine 0.9µg/kg/min, Lactate 9 mmol/l FiO2 0.6, PEEP 10, I:E 1:2 AF AF Sättigung runter Druck runter Page 7 7

8 what's next? (A) DC Cardioversion (B) pharmacologic therapy (C) pharmacological rhythm control & DC (D) no therapy Recent-onset AF medikamentöse Cardioversion ESC Guidelines AF EHJ 2010;31: Atrial Fibrillation ESC Guidelines 2010 postop AF Eur Heart J 2010;31: Page 8 8

9 ging ja aber nicht!!! biphasic DC 150J DC 150J DC 200J DC 200J DC 200J what's next? (A) DC Cardioversion (B) pharmacologic therapy (C) pharmacological rhythm control & DC (D) no therapy Amiodarone bolus dose Page 9 9

10 ongoing AF Amiodarone infusion mg/h SR Page 10 10

11 Case 2 DC 200J biphasic DC 200J biphasic LAD CTO-PCI Perforation Tamponade Punktion & ACBP Blutung, Redo, 18 Ery 20 FFP, ALI, ECMO, IABP Page 11 11

12 wie begann s? Male Pt, 57a (2) 9-Aug-06 7:32 (DST) tachycardic AF ~ HR 180 bpm (CL up to 240msec i.e. 250/min) ABP 60 mmhg systolic ECMO Flow increased to 4.5l/min 4 attempts DC AF continued 2x Amiodarone 150mg, Amiodarone 45mg/h, anewed attempt with electrical cardioversion - sine effectu - AF continued Digitoxin 0.1mg IV "spontaneus" occurrence of SR 14:55 Page 12 12

13 Male Pt, 57a (2) 9-Aug-06 7:32 (DST) tachykardic AF ~ HR 180 bpm (CL up to 240msec i.e. 250/min) ABP 60 mmhg systolic ECMO Flow increased to 4.5l/min 4 attempts DC AF continued 2x Amiodarone 150mg, Amiodarone 45mg/h for rate/rhythm control, anewed attempt with electrical cardioversion -sine effectu - AF continued Digitoxin 0.1mg IV for rate/rhythm control "spontaneous" occurrence of SR 14:55 Case 3 Page 13 13

14 3VD CTO-PCI-LAD Perikard tamponade Punktion, CPR ad OP 2.CPR vor dem OP biphasic DC 200J Postop 0.8µg/kg/min Nor Volumenbedarf SIRS, ANV DC 150J biphasic DC 200J biphasic DC 200J DC 200J Page 14 14

15 weitere Beispiele??? auf meiner ICU ist das aber anders... Wie groß schätzen Sie die Erfolgsrate der elektrischen Kardioversion bei kritisch Kranken mit AF (definiert als anhaltender SR 5min nach max. 3 shocks) (A) 90% (B) 50% (C) 35% Page 15 15

16 Effectiveness of direct current cardioversion for treatment of SVT, in particular AF in surgical intensive care patients Prozent im Sinusrhythmus prospective observational 37 pts new onset AF SAPS 13 (5-29) 100J - 200J - 360J monphasic Success: SR 5min after a max. of 3 DC shocks 0 Primär responder 1h 24h 48h Mayr et al. Crit Care Med, 2003; 31: Zahlen sec, biphasisch Crit Care Med 2015;43: Page 16 16

17 30sec, biphasisch!!!!! Crit Care Med 2015;43: ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with AF Postoperative Atrial Fibrillation (e213) arrhythmia is self-correcting and SR resumes in more than 90% of patients by 6 to 8 wk after surgery» PACE 2001;24:191-3 DC cardioversion is usually unnecessary exept when the arrhythmia develops in the early hypothermic period JACC 2006;48(4):e Inhalt/Ziele (1) Ein häufiges Problem auf der ICU? Epidemiologie von AF auf der ICU (2) AF bei kritisch Kranken ist anders! DC Cardioversion bei kritisch Kranken seltener erfolgreich "resistant AF",» Beispiele, Studien (3) Frequenzkontrolle Guidelines zu (postop) AF empfehlen Rate Control» AHA/ACC/ESC 2006, ACCP 2005, ESC 2010 Rate Control nicht inferior» AFFIRM, RACE, PIAF, Wie Frequenzkontrolle (4) pharmakologische Rhythmuskontrolle (5) antithrombotische Therapie nicht vergessen! (6) wann doch elektrisch (elektrische Rhythmuskontrolle) Page 17 17

18 Guidelines favorisieren Rate Control bei unkompliziertem (postop) AF Atrial Fibrillation Rate Control ESC Guidelines 2010 & AHA/ACC/HRS 2014 postop AF Eur Heart J 2010;31: JACC 2014;64:2263 ACCP Guidelines for the Prevention and Management of postoperative AF after Cardiac Surgery Executive Summary pp 1S-5S Introduction 6-8S Epidemiology, mechanisms and risks 9-16S Methodological approach 17S-23S Anticoagulation 24S-27S Intraoperative interventions 28S-35S Theroleof cardiacpacing 36S-38S Pharmacologic prophylaxis 39S-47S Pharmacological control of rhythm 48S-55S Pharmacological control of ventricular rate 56S-60S Future directions 61S-64S Chest 2005;128:S1-64S No mention of direct current cardioversion Page 18 18

19 Inhalt/Ziele (1) Ein häufiges Problem auf der ICU? Kurze Epidemiologie von AF auf der ICU (2) AF bei kritisch Kranken ist anders! DC Cardioversion bei kritisch Kranken seltener erfolgreich "resistant AF"» Beispiele, Studienn (3) medikamentöse Behandlung: Frequenzkontrolle Guidelines zu (postop) AF empfehlen Rate Control» AHA/ACC/ESC 2006, ACCP 2005, ESC 2010 Rate Control nicht inferior» AFFIRM, RACE, PIAF, Wie Frequenzkontrolle (4) pharmakologische Rhythmuskontrolle (5) Nicht vergessen: antithrombotische Therapie (6) Wann doch elektrisch (elektrische Rhythmuskontrolle) bei ambulanten Patienten p=0.11 Kein signifikanter Unterschied in Mortalität und kombinierten Endpunkten gleiche Besserung der Symptome vergleichbare Lebensqualität Page 19 19

20 A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with AF Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management n=2033 n= endpoint mortality New Engl J Med 2002:347: A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with AF Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management no difference in short term mortality n=2033 n=2027 prolonged ICU stay 1 endpoint mortality New Engl J Med 2002:347: einzig.. Page 20 20

21 A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with AF Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management bessere 6 min walk distance JACC 2005;46: Inhalt/Ziele (1) Ein häufiges Problem auf der ICU? Kurze Epidemiologie von AF auf der ICU (2) AF bei kritisch Kranken ist anders! DC Cardioversion bei kritisch Kranken seltener erfolgreich "resistant AF"» Beispiele, Studienn (3) medikamentöse Behandlung: Frequenzkontrolle Guidelines zu (postop) AF empfehlen Rate Control» AHA/ACC/ESC 2006, ACCP 2005, ESC 2010 Rate Control nicht inferior» AFFIRM, RACE, PIAF, Wie Frequenzkontrolle (4) pharmakologische Rhythmuskontrolle (5) Nicht vergessen: antithrombotische Therapie (6) Wann doch elektrisch (elektrische Rhythmuskontrolle) Atrial Fibrillation Rate Control ESC Guidelines 2010 & AHA/ACC/HRS 2014 postop AF Eur Heart J 2010;31: JACC 2014;64:2263 Page 21 21

22 ESC Guidelines 2010 Recent-onset AF acute Rate Management acute rate and rhythm management p 2392.in stable patients oral ß-Blockers.. Nondihydropyridine calcium channel blockers in severely compromised patients i.v. verapamil or metoprolol in selected patients amiodarone may be used especially those with severely depressed LVF Eur Heart J 2010;31: Atrial Fibrillation Rate Control ACC/AHA/ESC Guidelines 2006 JACC 2006;48:e176 Entgegen der Praxis: Amio nicht favorisiert!! Page 22 22

23 Postoperative AF Rate Control ACCP Guidelines moderate inconclusive/no negative recom. Chest 2005;128:56-60S Postoperative AF Rate Control inconclusive/no JACC 2014;164: postop Vorhofflattern, keine temporären Schrittmacherdrähte Page 23 23

24 Inhalt/Ziele (1) Ein häufiges Problem auf der ICU? Epidemiologie von AF auf der ICU (2) AF bei kritisch Kranken ist anders! DC Cardioversion bei kritisch Kranken seltener erfolgreich "resistant AF",» Beispiele, Studien (3) Frequenzkontrolle Guidelines zu (postop) AF empfehlen Rate Control» AHA/ACC/ESC 2006, ACCP 2005, ESC 2010 Rate Control nicht inferior» AFFIRM, RACE, PIAF, Wie Frequenzkontrolle (4) pharmakologische Rhythmuskontrolle (5) antithrombotische Therapie nicht vergessen! (6) wann doch elektrisch (elektrische Rhythmuskontrolle) Recent-onset AF medikamentöse Cardioversion Class I Class I Class I Class IIb ESC Guidelines AF EHJ 2010;31: Substanz Conversionsrate Zeit bis Wirkungseintritt NW Flecainid >50% (65-92%) ca 30min Proarrhythmie. Cave KHK (CAST I & II) Propafenon 41-78% min Proarrhythmie, Cave KHK Amiodarone Ibutilide bis zu 80 nach.. 50% 24-48h!!! 90min Multisystem. SD, Leber, Lunge, Cornea, Brady Proarrhythmie, v.a. bei <<< LVF. Nicht NYHA III,IV Page 24 24

25 ESC Guidelines 2010 Recent-onset AF medikamentöse Cardioversion Eur Heart J 2010;31: Vernakalant Repolarisationsverlängerung im Vorhof über spezifische K+ Kanäle (ARDA = atrial depolarization-delaying agent) Ansprechrate % (nach 90min), signifikant besser als PL & Amiodarone Zeit bis zur CV 8-14min (median 11) Zulassung seit Ende 2010 für neu aufgetretenes Vorhofflimmern <7d Dauer postoperatives AF <3d 3mg/kg über 10min, ggf. 2. Dosis 2mg/kg nach 15min Pause KI: u.a. NYHA III/IV, long QT, Klasse III & I AA innerh. 4h, Hypotonie <100mmHg, AV Block III Vernakalant Meta-Analyse Efficacy CV innerhalb 90min J Clin Pharmacol 2011;13Dec: Page 25 25

26 Inhalt/Ziele (1) Ein häufiges Problem auf der ICU? Epidemiologie von AF auf der ICU (2) AF bei kritisch Kranken ist anders! DC Cardioversion bei kritisch Kranken seltener erfolgreich "resistant AF",» Beispiele, Studien (3) Frequenzkontrolle Guidelines zu (postop) AF empfehlen Rate Control» AHA/ACC/ESC 2006, ACCP 2005, ESC 2010 Rate Control nicht inferior» AFFIRM, RACE, PIAF, Wie Frequenzkontrolle (4) pharmakologische Rhythmuskontrolle (5) antithrombotische Therapie nicht vergessen! (6) wann doch elektrisch (elektrische Rhythmuskontrolle) ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with AF CV of AF lasting longer than 48h requires therapeutic anticoagulation for 3 to 4 wks prior to cardioversion (Class I) or transesophageal echocardiography (TEE) to rule out thrombi in the LA & left atrial appendage (Class IIa) for pts in whom thrombus is identified by TEE, oral AK (INR )...reasonable...for at least 4 wks...» JACC 2006;48:e191,206 New Engl J Med 2001;344: Atrial Fibrillation Antikoagulation ESC Guidelines 2010? Eur Heart J 2010;31: Page 26 26

27 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with AF Cardioversion followed by therapeutic anticoagulation for 4 weeks after restoration of SR (atrial stunning) no evidence that the risk of thromboembolism or stroke differs between pharmacological or electrical cardioversion.!» JACC 2006;48:e191,206 ACCP Guidelines for the Prevention and Management of postoperative AF after Cardiac Surgery in those patients in whom it is thought to be likely that AF will continue postoperatively we recommend anticoagulation therapy In the high risk patient with postoperative AF, such as those with a history of stroke or TIA, the routine use of heparin should be considered DC... recommend continuing anticoagulation... for 30 days... because... persistent impairment in atrial contraction... Chest 2005;128:S1-64S Incidence and Prognosis of sustained Arrhythmias in critically ill patients Stroke & AF in der ICU? Annane, AJRCCM 2008;178:20-25 Heinz, AJRCCM 2008;178:1-6 Page 27 27

28 Incident stroke and mortality associated with new-onset atrial fibrillation in patients hospitalized with severe sepsis Patienten mit Stroke bei schwerer Sepsis ,6 Stroke p< ,6 Patienten mit schwerer Sepsis Patienten ohne schwere Sepsis n= n= severe sepsis Jänner Dezember 2007 Kalifornien JAMA 2011 Nov 23;306(20): Inhalt/Ziele (1) Ein häufiges Problem auf der ICU? Epidemiologie von AF auf der ICU (2) AF bei kritisch Kranken ist anders! DC Cardioversion bei kritisch Kranken seltener erfolgreich "resistant AF",» Beispiele, Studien (3) Frequenzkontrolle Guidelines zu (postop) AF empfehlen Rate Control» AHA/ACC/ESC 2006, ACCP 2005, ESC 2010 Rate Control nicht inferior» AFFIRM, RACE, PIAF, Wie Frequenzkontrolle (4) pharmakologische Rhythmuskontrolle (5) antithrombotische Therapie nicht vergessen! (6) wann doch elektrisch (elektrische Rhythmuskontrolle) Recent-onset AF medikamentöse Cardioversion ESC Guidelines AF EHJ 2010;31: Page 28 28

29 ESC 2010 Guidelines for the Management of Patients with AF postop AF Electrical Cardioversion Eur Heart J 2010;31: Antiarrhythmiakvorbehandlung + elektrische Cardioversion? bei kritisch Kranken nicht! Page 29 29

30 Crit Care Med 2015;43: Wrap it up (1) AF häufigste Rhythmusstörung auf der ICU, 44-61% aller Arrhythmien, Häufung Tag 1-3 Bei kritsch Kranken Erfolgsrate der DC CV u.u. sehr gering (as low as 35%) und nicht anhaltend Guidelines favorisieren bei unkompliziertem AF die Frequenzkontrolle Frequenzkontrolle nicht schlechter Frequenzkontrolle mit ß Blockern, Ca2+ Antagonisten, Amiodarone Iceland 1993, G.Heinz Wrap it up (2) medikamentöse Rhythmuskontrolle mit Amiodarone, Ibutilide oder Vernakalant Vernakalant hohe Konversionsraten und rascher Wirkungseintritt (8-14min) bei kurz bestehendem Vorhofflimmern, signifikant besser als Amio Elektrische CV bei hämodynamischer Instabilität, CHF, Präexcitation Amio Vorbehandlung erhöht bei kritisch Kranken NICHT die Erfolgsrate der DC CV Iceland 1993, G.Heinz Page 30 30