Neue Herausforderungen für Akteure im Gesundheitswesen - Case Management/Pflegeberatung, Teilhabe und Pflegebedürftigkeit-

Transkript

1 Neue Herausforderungen für Akteure im Gesundheitswesen - Case Management/Pflegeberatung, Teilhabe und Pflegebedürftigkeit- am 09. September 2017 in den Gräflichen Kliniken in Bad Driburg Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone Beraterin für Versorgungsmanagement in Krankenhäusern und Einrichtungen der Altenhilfe

2 Case Management und Pflegeberatung gemäß 7a SGB XI Der Patient steht im Mittelpunkt einer werte-basierten (values- based) Beratung. Beratung in den Krankenhäusern Beratung in den Rehabilitationseinrichtungen Beratung in den häuslichen Pflegediensten Beratung in den Pflegekassen Beratung in den Pflegestützpunkten Es wird von einer guten Zusammenarbeit aller Beteiligten berichten. Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 2

3 Leistungser- bringer Leistungs- träger Patientenversorgung Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 3

4 Netzwerkarbeit Schnittstellenübergreifende Anschlussversorgung in die Rehabilitationsklinik oder in die häusliche Umgebung: - Vermeidung des Drehtüreffektes (Wiederaufnahme wegen Komplikation) Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 4

5 Versorgungsmanagement gemäß 11 Abs. 4 SGB V Versicherte haben einen Anspruch auf ein Versorgungsmanagement Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche Fachärztliche Anschlussversorgung 1.) Anspruch folgt direkt aus dem Behandlungsvertrag Anspruchsverpflichteter: KH und Rehaeinrichtungen 2.) Anspruch folgt direkt aus 11 Abs.1 4 SGB V ( ) die Systematik des SGB V, das das Verhältnis der KKen zu den Versicherten und zu den Leistungserbringern regelt, die Rechtsbeziehung zwischen Versicherten und Leistungserbringern aber nicht erfasst (zit. n. Becker/Kingreen, 2017, Rz. 34) Überschrift Drittes Kapitel - Leistungen der Krankenversicherung, Anspruchsverpflichteter: KK Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 5

6 Versorgungskontinuität gewährleisten KH haben eine eingeschränktes Verordnungsrecht bezüglich: a.) ( ) der jeweils kleinsten Packung gem. der Packungsgrößenverordnung für Arzneimittel. b.) ( ) für einen Zeitraum von bis zu sieben Tagen Leistungen wie häusliche Krankenpflege und Heilmittel zu verordnen sowie die Arbeitsunfähigkeit festzustellen (zit. n. Hellkötter-Backes, 2016, Rz. 63). Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 6

7 39 Abs. 1a SGB V (Entlassmanagement) Zum tritt der modifizierte Rahmenvertrag für ein Entlassmanagement beim Übergang nach Krankenhausbehandlung in Kraft Wird im Assessment festgestellt, dass der Patient keiner Anschlussversorgung bedarf, ist dies in der Patientenakte zu dokumentieren (GKV-Spitzenverband/KBV/DKG, 2017, S. 2). Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 7

8 Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung 2 Zielsetzung: Das Entlassmanagement erfolgt patientenindividuell, ressourcen- und teilhabeorientiert und trägt in enger Abstimmung mit dem Patienten oder dessen gesetzlichem Vertreter/Betreuer dem individuellen Hilfe und Unterstützungsbedarf des Patienten Rechnung. Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 8

9 39 Abs. 1a SGB V (Entlassmanagement) In der ISO 9001: 2015 ist das Know-how und das Wissensmanagement gänzlich neu eingeführt worden Die Weitergabe von Informationen im internen und externen Bereich ist somit unverzichtbar für den langfristigen Geschäftserfolg im Unternehmen Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 9

10 Studie mit folgender Fragestellung: Welche Patienten haben einen erhöhten Bedarf für ein Entlassmanagement? Ergebnisse der Risikofaktoren: 1.) Endoprothetischer Gelenk- und Knochenersatz 2.) Vorhandene Pflegestufe 3.) Arthroskopische Gelenkoperationen 4.) Reposition von Fraktur und Luxation 5.) Mittlere bis schwere motorische Funktionseinschränkungen 6.) Zytostatische Chemotherapie, Immuntherapie und antiretrovirale Therapie Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 10

11 Haushaltshilfe ( 38 SGB V) und Kurzzeitpflege (nach 39c SGB V) Der Begriff der Versorgungslücke wurde vom Bremer Verein Ambulante Versorgungsbrücken e. V. geprägt Im Rahmen des Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) wurden die Leistungen für Haushaltshilfe und Kurzzeitpflege zum geschaffen. Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 11

12 Variante A: Erwachsener ist krank (leichte Erkrankung) und lebt mit einem Kind (das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet) oder liegt im Krankenhaus (Haushalt mit Kind) 4 Wochen Haushaltshilfe Variante B: Erwachsener nach Krankenhaus-OP oder nach Krankenhausentlassung mit schwerer Erkrankung (Haushalt ohne Kind) 4 Wochen Haushaltshilfe Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 12

13 Variante C: Erwachsener nach Krankenhaus-OP oder nach Krankenhausentlassung mit schwerer Erkrankung (Haushalt mit Kind) 26 Wochen Haushaltshilfe Variante D: Satzungsleistung Also: Variante A abgewandelt Erwachsener ist krank (leichte Erkrankung) (Haushalt ohne Kind) 4 Wochen Haushaltshilfe Einige Krankenkassen haben die Altersgrenze auf 14 Jahre heraufgesetzt. Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 13

14 Bei Pflegegrad 1 besteht kein direkter Sachleistungsan- spruch für die Haushaltshilfe, nur 125 Entlastungsbeitrag! 28a SGB XI Leistungen bei Pflegegrad 1 (Beispiele): 1. Pflegeberatung gemäß den 7a und 7b SGB XI 2. Beratung in der eigenen Häuslichkeit gemäß 37 Abs. 3 SGB XI 3. Versorgung mit Pflegehilfsmitteln gemäß 40 Abs. 1 bis 3 und 5 SGB XI Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 14

15 Fallkonstellationen Schwere Erkrankungen: Funktionsstörungen am Stützund Bewegungsapparat Starke Einschränkung der Mobilität (z. B. nach Fraktur, Entlastung/Ruhigstellung einer unteren Extremität bei einer Bänderverletzung, akuter Bandscheibenvorfall) Nach Operationen (ambulant und stationär): Starke körperliche Einschränkungen und/oder Beeinträchtigungen nach Hüftgelenk- Endoprothese bzw. Hüft-Totalendoprothese infolge Schenkelhalsfraktur Nach bestimmten Therapien: Starke körperliche Einschränkungen und/oder Beeinträchtigungen nach Chemo- oder Strahlentherapie (z. B. starke Übelkeit, häufiges Erbrechen, starke Kreislaufprobleme) Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 15

16 Fallkonstellationen Zeitkorridor Krankenhausentlassung (= nicht mehr krankenhausbehandlungsbedürftig und Anschlussrehabilitation (= noch nicht rehabilitationsfähig) Beispiel: Schwere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, durch die die Mobilität stark eingeschränkt wird, z. B. nach Bandscheibenoperation infolge eines Bandscheibenvorfalls oder Paresen der oberen und unteren Extremitäten nach Schlaganfall Die Aufzählung ist nur beispielhaft. Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 16

17 Der Anspruch auf Kurzzeitpflege nach 39c SGB V setzt voraus, dass Leistungen nach 37 Abs.1a SGB V nicht ausreichen Die Ansprüche nach 39c SGB V und 37 Abs. 1a SGB V schließen sich demnach gegenseitig aus Folglich ist der Anspruch auf Behandlungspflege für den Zeitraum der Kurzzeitpflege nach 39c SGB V abgegolten Auf acht Wochen begrenzt, Gesamtbetrag aktuell: 1612 Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 17

18 Teilhabe Gesetzlicher Anspruch ( 17 SGB IX) zur Sicherstellung von individuellen Bedarfen Inkrafttreten des Bundesteilhabegesetz (BTHG) zum Fürsorgesystem soll durch mehr Selbstbestimmung des Menschen mit Behinderung ersetzt werden Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 18

19 Teilhabe Ab 2020: Verlagerung der Eingliederungshilfe ins SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderung) In den nächsten sechs Jahren soll anhand von Wissenschaft und Modellen der Personenkreis der Leistungsberechtigten neu beschrieben werden Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 19

20 Teilhabe Ab dem ist mit einer erheblichen Systemumstellung zu rechnen Leistungen der Eingliederungshilfe werden von den existenzsichernden Leistungen getrennt Menschen mit Behinderung, die in einer Wohneinrichtung leben, erhalten den Regelsatz und die Kosten der Unterkunft als gesonderte Sozialhilfeleistung. Der Barbetrag und die Kleiderpauschale entfallen! Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 20

21 Teilhabe Zukünftig gemeinschaftliche Wohnformen (heute: Wohneinrichtungen). Diese Wohnform ist vom Wohnen in einer Wohnung zu unterscheiden. Regelbedarf Stufe 2, die nur 90% der Regelbedarfsstufe 1 beträgt! 1 Ab 2020 wird das Vermögen der Partner/innen nicht mehr angerechnet Ab Sparen lohnt sich wieder: Nun bis keine Anrechnung auf die Eingliederungshilfe. Ab 2020 soll dies bis steigen Siehe dazu: RBEG (Regelbedarfs- Ermittlungsgesetz) Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 21

22 Pflegestärkungsgesetze und Pflegebedürftigkeit Im Dezember ,6 Millionen Menschen sind in Deutschland pflegebedürftig im Sinne des SGB XI 65 % ist der Frauen-Anteil 83 % 65 Jahre und älter 37 % 85 Jahre und älter Mehr als zwei Drittel (71% bzw. 1,86 Millionen) der Pflege- bedürftigen werden zu Hause versorgt Innerhalb der nächsten 15 Jahre könnte die Zahl der pflegebedürftiger Menschen in Deutschland um etwa 35% steigen. Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 22

23 Das PSG I ist zum in Kraft getreten Einführung eines Pflegevorsorgefonds (Sondervermögen bei der Bundesbank) Das PSG II ist zum in Kraft getreten 1. Stufe: Allgemeine Änderungen 2. Stufe: Neuer Pflegebedürftigkeitsbergriff ab ( gleichberechtigter Zugang für alle Pflegebedürftigen zu den Leistungen der Pflegeversicherung unabhängig von der Erkrankung), Umstellung der Pflegestufen auf die Pflegegrade Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 23

24 Das PSG III ist zum in Kraft getreten. - Pflegeberatung in den Kommunen - Erweiterung des Prüfrechtes für Kranken- und Pflegekassen durch den MDK Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 24

25 Neue Definition der Pflegebedürftigkeit: - Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich, kognitive oder psychische Belastungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. - Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, bestehen. - Fünf Pflegegrade (statt bisher 3 Pflegestufen) Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 25

26 - Der Grad der Selbständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten oder der Gestaltung von Lebensbereichen - Der ressourcenorientierte Ansatz ermöglicht zudem eine systematische Erfassung von Präventions- und Rehabilitationsbedarf - Grad der Selbständigkeit statt Zeitaufwand Was kann der Pflegebedürftige? Was kann er nicht? Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 26

27 Das neue Begutachtungsinstrument (BI) erfasst nicht mehr nur die klassischen Bereiche Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung. Neu ist, dass - die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, - Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, - die Gestaltung von Alltagsleben und sozialen Kontakten, sowie - der Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen vollumfänglich einbezogen werden. Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 27

28 Bewertung der Selbständigkeit Selbständigkeit ist die Fähigkeit einer Person, eine Handlung oder Aktivität allein, d. h., ohne Unterstützung einer anderen Person durchzuführen zu können. Selbständig ist auch, wer eine Handlung unter Nutzung von Hilfsmitteln durchführen kann. Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 28

29 Die Bereiche: 1.) Mobilität (10%) 2a und 2b.) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (15% oder Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 15%) 3.) Selbstversorgung (40%) 4.) Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20%) 5.) Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15%) Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 29

30 Die Bereiche Außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung werden im Gutachten dargestellt, jedoch nicht in der Berechnung des Pflegegrades berücksichtigt. Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 30

31 Keine Pflegestufe mit EA Pflegegrad 2 Pflegestufe 1 ohne EA Pflegegrad 2 Pflegestufe 1 mit EA Pflegegrad 3 Pflegestufe 2 ohne EA Pflegegrad 3 Pflegestufe 2 mit EA Pflegegrad 4 Pflegestufe 3 ohne EA Pflegegrad 4 Pflegestufe 3 mit EA Pflegegrad 5 Härtefälle Pflegegrad 5 Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 31

32 Literatur Axmann, J. (2017): BTHG und Co. was verändert sich bei der Teilhabe und Pflege? Die wichtigsten Neuerungen in der Übersicht. In: Teilhabe, Bundesvereinigung für Lebenshilfe, Heft 2, Jg. 56, Marburg, S Becker, U.; Kingreen, Th. (2017): 11 SGB V. In: Becker, U.; Kingreen, Th. (Hrsg.): SGB V. Gesetzliche Krankenversicherung. Kommentar, C. H. Beck, 5. Auflage, München, S Bracke, J.; Güttner-Scarfone, C. (2017): Einfach teilhaben!? Das (trägerübergreifende) Persönliche Budget in der Praxis. In: Teilhabe, Bundesvereinigung für Lebenshilfe, Heft 1, Jg. 56, Marburg, S Bracke, J.; Güttner-Scarfone, C. (2017): Entlassmanagement nach 39 SGB V Eine Herausforderung. In: Gesundheits- und Sozialpolitik, Heft 5, Nomos Verlag, Baden-Baden (im Druck). Bundesgesetzblatt (2015): Teil I Nr. 51, Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung, Krankenhausstrukturgesetz KHSG), Bundesanzeiger, Bonn, S Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 32

33 Literatur Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.)(2016): Die Pflegestärkungsgesetze - Das Wichtigste im Überblick. GKV-Spitzenverband, AOK-Bundesverband, BKK Dachverband e. V., IKK e. V., Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau, Knappschaft, Verband der Ersatzkassen e. V. (2016): Gemeinsames Rundschreiben vom zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz KHSG) zur Haushaltshilfe, häuslichen Krankenpflege und Kurzzeitpflege in der Fassung vom GKV Spitzenverband, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Deutsche Krankenhausgesellschaft(2017): Änderungsvereinbarung zum Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung nach 39 Abs. 1a S. 9 SGBV (Rahmenvertrag Entlassmanagement), S.1-3. Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 33

34 Literatur GKV Spitzenverband, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Deutsche Krankenhausgesellschaft (2016): Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung nach 39 Abs. 1a S. 9 SGB V (Rahmenvertrag Entlassmanagement), S Hellkötter-Backes, C. (2016): 39 SGB V. In: Hänlein, A.; Schuler, R. (Hrsg.): Sozialgesetzbuch V, Gesetzliche Krankenversicherung, Lehr- und Praxiskommentar, 5. Auflage, Nomos Verlagsgesellschaft mbh & Co. KGS, Baden-Baden, S Krohn, R.; Wehner, K.; Rickert, K.; Thole, C.; Broge, B.; Heller, G. (2017): Welche Patienten haben einen erhöhten Bedarf für ein Entlassungsmanagement? Ergebnisse einer Literaturstudie und einer empirischen Risikoanalyse. In: Pflegewissenschaft, hpsmedia, Jg. 19, Nidda, S Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 34

35 Literatur Landeshauptstadt Wiesbaden (Hrsg.) (2016): Leistungen der Pflegeversicherung mit den neuen Regelungen durch das Pflegestärkungsgesetz. Ricken, O. (2016): 38 SGB V. In: Eichenhofer, E.; Wenner, U. (Hrsg.): Sozialgesetzbuch V, Gesetzliche Krankenversicherung, Kommentar, 2. Auflage, Luchterhand Verlag, Neuwied, S Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 35

36 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. P.H. Carmen Güttner-Scarfone 36