QUALITÄT IST DAS PRODUKT DER LIEBE ZUM DETAIL. ANDREAS TENZER, DEUTSCHER PHILOSOPH UND PÄDAGOGE

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1 Qualitätsbericht mit Selbstbewertung 2014/2015 Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter der Ortsbürgergemeinde St. Gallen Gültigkeitsbereich Kompetenzzentrum Geriatrische Klinik Altersheim Bürgerspital Pflegeheim Bürgerspital Seniorenwohnsitz Singenberg Interprofessionell Pflege Ärztlicher Dienst Therapien QUALITÄT IST DAS PRODUKT DER LIEBE ZUM DETAIL. ANDREAS TENZER, DEUTSCHER PHILOSOPH UND PÄDAGOGE Datum Name oder Unterschrift Erstellung April 2015 Standardleiter Standardteams Claudia Lenz, Qualitätsbeauftragte Überarbeitung Prüfung April 2015 Qualitätskommission Genehmigung Mai 2015 Robert Etter Direktor Vorsitzender der Geschäftsleitung Gabriela Bischofberger Leiterin Pflegedienst Geriatrische Klinik Qualitätsverantwortliche der Geschäftsleitung

2 Seite 2 von 41 I GESCHLECHTERVERWENDUNG Die Formulierungen im Text beziehen sich auf beide Geschlechter. II VERWENDUNG DER BEGRIFFE PATIENT / BEWOHNER / KLIENT Bei der Verwendung der Begriffe Patient/Bewohner sind sinngemäss jeweils die entsprechend richtigen Begriffe gemeint - Patient: Geriatrische Klinik stationärer und ambulanter Bereich - Bewohner: Alters- und Pflegeheim Bürgerspital und Seniorenwohnsitz Singenberg Langzeitbetreuung

3 Seite 3 von 41 INHALTSVERZEICHNIS VORWORT 4 QUALITÄTSPOLITIK 5 GRUNDSATZERKLÄRUNG... 5 PRIORISIERTE QUALITÄTSZIELE DER GESCHÄFTSLEITUNG... 6 OPERATIVE ZIELE DES QUALITÄTSMANAGEMENTS OPERATIVE ZIELE DES QUALITÄTSMANAGEMENTS EXTERNE MESSUNGEN... 9 ZERTIFIZIERUNG NACH SANACERT SUISSE 10 BEWERTUNGEN IM ÜBERBLICK STANDARDS UND GÜLTIGKEITSBEREICHE SELBSTBEWERTUNG 13 GRUNDSTANDARD QUALITÄTSMANAGEMENT STANDARD 1 - INFEKTIONSPRÄVENTION UND SPITALHYGIENE STANDARD 5 - SCHMERZBEHANDLUNG STANDARD 11 - UMGANG MIT KRITISCHEN ZWISCHENFÄLLEN STANDARD 12 - MITARBEITENDE MENSCHEN UND SPITAL STANDARD 15 - ERNÄHRUNG STANDARD 17 - UMGANG MIT BESCHWERDEN VON PATIENTEN STANDARD 25 - PALLIATIVE BETREUUNG WEITERE QUALITÄTSPROJEKTE MEILENSTEINE 2014 / AUSBLICK 41

4 Seite 4 von 41 VORWORT Die Geriatrische Klinik AG bildet zusammen mit dem Alters- und Pflegeheim Bürgerspital und dem Seniorenwohnsitz Singenberg das Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter der Ortsbürgergemeinde St.Gallen. Alle drei Betriebe des Kompetenzzentrums arbeiten mit demselben Qualitätsmanagement-System. Es zeigt sich ein messbarer Nutzen sowohl für die Patienten der Klinik als auch für die Bewohner der Heime und für das Kompetenzzentrum als Ganzes. Im Rahmen eines externen Audits überprüften Experten der Stiftung sanacert Suisse am 3. und 4. September 2014 acht Qualitätsstandards: Grundstandard, Infektionsprävention und Spitalhygiene, Erhebung von Patientenurteilen, Schmerzbehandlung, Umgang mit kritischen Zwischenfällen, Ernährung, Beschwerden und Wünsche von Patientinnen und Patienten, Palliative Betreuung. Das Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter hat das Audit erfolgreich bestanden. Im Sinne der kontinuierlichen Weiterentwicklung haben wir die nächsten Meilensteine in der Qualitätsentwicklung bereits in Planung und Umsetzung. Bis zur erneuten Prüfung im Oktober 2017 stehen neben dem Vertiefen der bestehenden Themen die Mitarbeitenden als Qualitätserbringer im Zentrum. Mit diesem Qualitätsbericht 2014/2015 nimmt das Kompetenzzentrum die Gelegenheit wahr, die Entwicklungen und Ergebnisse der vielfältigen Qualitätsanstrengungen des vergangenen Jahres darzustellen. Zudem dient der Teil der Selbstbewertung in diesem Bericht zur Vorbereitung für das anstehende Überwachungs- Audit. Robert Etter Direktor und Vorsitzender der Geschäftsleitung Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter

5 Seite 5 von 41 QUALITÄTSPOLITIK Grundsatzerklärung 1. Qualität für Menschen Am Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter ist der Mensch im Mittelpunkt des Angebots. Das körperliche, seelische und geistige Wohlbefinden betagter Menschen ist das Ziel in der täglichen Betreuung und Pflege. Deshalb verpflichten wir uns zur kontinuierlichen Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung, angepasst an unsere spezifischen Bedingungen als ein Geriatrisches Kompetenzzentrum. Alle Qualitätsprojekte werden interprofessionell erarbeitet und umgesetzt. 2. Interprofessionalität In unseren Betrieben sind alle Professionen an der Qualitätsarbeit beteiligt. Der Austausch innerhalb der Professionen und professionsübergreifend, bringt eine koordinierte, systemische Bearbeitung von komplexen Prozessen, die eine hohe Koordination und Kooperation der Berufe untereinander verlangt. Die Zusammenarbeit erhöht sowohl die Effektivität wie auch die Effizienz. 3. Nutzen Bei der Qualität für Menschen geht es uns darum, mit den vorhandenen Mitteln das Richtige zu tun. Unsere Qualitätsarbeit ist praxisorientiert und bringt nachweislichen Nutzen sowohl für unsere Patienten und Bewohner wie auch für die Mitarbeitenden und die Organisation. Die ergriffenen Massnahmen zur Qualitätssteigerung und -sicherung basieren auf den Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. 4. Quantifizierung von Qualität Erfolgreiche Qualitätsentwicklung ist darauf angewiesen, relevante Veränderungen sichtbar zu machen. Wir streben an, messbare quantitative Grössen zur Beschreibung der Qualität abzubilden und gleichzeitig bei der Betrachtung der Ergebnisse den ganzen Menschen als bio-psycho-soziales Wesen zu sehen. Eine Kombination dieser Faktoren bildet die Grundlage für Zukunftsentscheidungen. 5. Visionen Das Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter arbeitet an einer innovativen und zukunftsgerichteten Entwicklung. Das Qualitätsmanagement ist für uns ein wichtiger Faktor für den langfristigen Unternehmenserfolg und die Attraktivitätssteigerung unserer Betriebe. 6. Projektmanagement Neben den acht Standards von sanacert Suisse werden am Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter zahlreiche weitere Projekte bearbeitet (z.b.: Bildungsmanagement, Geriatrische Behandlungspfade, Gesundheits- und Absenzenmanagement, Arbeitssicherheit, usw.). Im Projektmanagement arbeiten wir mit der Erfassung von Ist- und Sollzustand. Die Voraussetzung für unsere ständige Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung ist dadurch geschaffen. 7. Zielorientierung Unsere Projekte durchlaufen den Zyklus der regelmässigen Zielorientierung, Evaluierung und Optimierung. Nur mit dieser Zielorientierung ist eine erfolgreiche Qualitätsentwicklung in unseren drei Betrieben möglich.

6 Seite 6 von 41 Priorisierte Qualitätsziele der Geschäftsleitung Die Geschäftsleitung priorisiert Qualitätszahlen zu folgenden Themen: Dekubitus, kritische Zwischenfälle (CIRS), Wünsche und Beschwerden und Sturz. Diese unterstützen im regelmässigen Controlling und Monitoring die betrieblichen Kennzahlen. Operative Ziele des Qualitätsmanagements 2014 Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 Die acht Standards sind unter Berücksichtigung der Integration aller Betriebe und der Interprofessionalität bis zur Re- Zertifizierung bearbeitet. 2 Erstellet Dokumentation für die Re-Zertifizierung 3 Erhöhte Durchdringung in allen Standards über alle Bereiche und Betriebe 4 Formulierte und von der GL unterzeichnete Stellungnahme der Nachfolgestandards nach der Re- Zertifizierung 5 Festgelegter Gültigkeitsbereich der einzelnen Standards für die Rezertifizierung 6 Reporting der QM-Zahlen an die GL ist weiter verfeinert 7 ANQ-Messungen sind erfolgt - Bearbeitung gemäss den Projektvereinbarungen und Meilensteinplanung - Qualitätsbericht / Selbstbewertung - Systembeschreibung - Zertifizierungsordner Vollständige Dokumentation Mitarbeiterinformationsveranstaltungen, um Mitarbeiter ins Boot zu holen - QM-Aktuell - Broschüren - Plakate, - Stellungnahme mit den Standardleitern vorbereiten - Prüfung durch die QK - Verabschiedung durch die GL - v.a. beim Standard Ernährung muss festgelegt werden, welche Durchdringung mit den vorhandenen Ressourcen bis zur Re-Zertifizierung und danach ermöglicht werden kann. - Entscheidung, ob die GL ein Monitoring o- der ein Controlling der relevanten Zahlen durchführen möchte - Für die GL relevante Indikatoren definieren Durchführung der ANQ Messungen Re-Zertifizierung - Durchgeführte Informationsveranstaltungen - Gut informierte Mitarbeiter von der GL verabschiedete Stellungnahme festgelegter Gültigkeitsbereich für die Re-Zertifizierung 2014 Vorliegende Struktur und definierte Inhalte des Controllings LPZ (Sturz/ Dekubitus/FbM/weitere?) Patientenzufriedenheit weitere? teilweise nicht teilweise Bemerkungen zum Erfüllungsgrad Die Durchdringung im Standard Palliative Betreuung und im Standard Schmerz wurde bei der Re- Zertifizierung bemängelt, da diese Standards aktuell im Langzeitbereich nur im Pflegeheim zur Zertifizierung vorgelegt wurden, nicht aber im Altersheim und im Seniorenwohnsitz. Nach erneuter Evaluation im 2015 kann eine erneute Anpassung erfolgen.

7 Seite 7 von 41 Operative Ziele des Qualitätsmanagements 2015 Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 Die acht Standards sind unter Berücksichtigung der Integration aller Betriebe und der Interprofessionalität bis zum Überwachungsaudit bearbeitet 2 Dokumentation bis zur Re- Zertifizierung 2017 ist erstellt, Auflagen und Empfehlungen aus der Re- Zertifizierung 2014 sind berücksichtig 3 Gültigkeitsbereiche der Standards sind für unter Berücksichtigung der Vorgaben der Durchdringung festgelegt 4 Die Mitarbeiterzufriedenheitsmessung ist im Kompetenzzentrum durchgeführt, evaluiert und entsprechend sind Massnahmen abgeleitet Bearbeitung gemäss den Projektvereinbarungen und Meilensteinplanungen Projektvereinbarungen und Meilensteinzeitpläne erstellen - Diskussion und Klärung des Gültigkeitsbereichs und der Bestimmung des Gültigkeitsbereichs mit sanacert - Prüfen, inwieweit die Tages- und Memory-Klinik mehr ins Qualitätsmanagement eingebunden werden muss - Prüfen der Ausweitung der Gültigkeit von Standard Schmerz und Palliation auf das Altersheim und den Seniorenwohnsitz - Festlegen des definitiven Gültigkeitsbereichs - Massnahmen zur geforderten Durchdringung festlegen und ab 2016 umsetzen - Verschiedene Erhebungssysteme evaluieren - Entscheid fällen, ob die Geriatrische Klinik, das Alters- und Pflegeheim und der Seniorenwohnsitz Singenberg unterschiedliche Instrumente verwenden - Entscheid ob, womit und wann die Erhebung durchgeführt wird - Durchführung - Evaluation - Massnahmen ableiten - Evaluation der Wirksamkeit der abgeleiteten Massnahmen Überwachungsaudit Vollständige Dokumentation festgelegter Gültigkeitsbereich für die Re- Zertifizierung 2017 Durchgeführte Erhebung mit abgeleitetem Massnahmenplan teilweise nicht Bemerkungen zum Erfüllungsgrad

8 Seite 8 von 41 5 Patientenzufriedenheitsmessung - Instrument - Durchführungszeitpunkt - Frequenz sind sowohl für das Altersund Pflegeheim, den Seniorenwohnsitz Singenberg, wie für die Geriatrische Klinik festgelegt und schriftlich festgehalten 6 ANQ-Messungen sind evaluiert und in der Geriatrischen Klinik erneut durchgeführt 7 Das Qualitätscontrolling ist weiter verfeinert und sichergestellt 8 Die Schnittstelle Qualitätsindikatoren RAI im Altersund Pflegeheim und im Seniorenwohnsitz Singenberg ist geklärt und ins QM integriert 9 Das Projekt Massnahmenmanagement (MM) ist in der nächsten Phase - Projektvereinbarung mit Detailplan und Meilensteinzeitplan erstellen - Festlegung der erwähnten Faktoren - Durchführung der Messungen - Massnahmen ableiten - Evaluation der Wirksamkeit der abgeleiteten Massnahmen - Evaluation der Ergebnisse - Vergleich mit den Resultaten des Vorjahrs - ggf. Massnahmen ableiten - Erneute Durchführung der ANQ Messungen - Definition der von der GL priorisierten Q- Indikatoren - Aufbereitete QM- Zahlen fürs Monitoring z.h.: der Geschäftsleitung - Qualitätsindikatoren RAI prüfen und entsprechend ins QM übergeordnet integrieren - Prinzipien des MMs werden definiert - Prozess des MMs wird festgelegt und als verbindlich erklärt - Zuständigkeiten im Rahmen des Massnahmenmanagements werden zugeteilt - Vorliegender Zeitplan - Durchgeführte Erhebungen mit abgeleitetem Massnahmenplan Evaluierte Ergebnisse Vorliegender Entscheid über die Massnahmen Durchgeführte Messungen LPZ (Sturz/ Dekubitus/FbM) - Patientenzufriedenheit Vorliegende Struktur und definierte Inhalte des Controllings Erfolgte Integration Definierte, verbindliche Eckpunkte im Massnahmenmanagement

9 Seite 9 von 41 Externe Messungen - Mitarbeiterzufriedenheit Die Messung der Mitarbeiterzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Mitarbeiter das Spital als Arbeitgeberin und ihre Arbeitssituation empfunden haben. - Patientenzufriedenheit Die Messung der Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Patienten (resp. Bewohner) das Spital (resp. die Institution) und den Aufenthalt empfunden haben. - Angehörigenzufriedenheit Die Messung der Angehörigenzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Angehörigen der Patienten / Bewohner die Institution und den Aufenthalt empfunden haben. Die Messung der Angehörigenzufriedenheit ist sinnvoll bei Kindern und bei Patienten, deren Gesundheitszustand eine direkte Patientenzufriedenheitsmessung nicht zulässt. - Zuweiserzufriedenheit Bei der Spitalwahl spielen externe Zuweiser (Hausärzte, niedergelassene Spezialärzte) eine wichtige Rolle. Viele Patienten lassen sich in dem Spital behandeln, das ihnen ihr Arzt empfohlen hat. Die Messung der Zuweiserzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Zuweiser den Betrieb und die fachliche Betreuung der zugewiesenen Patienten empfunden haben. - ANQ - Messungen Der Nationale Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken ANQ hat den Zweck, Massnahmen in der Qualitätsentwicklung auf nationaler Ebene zu koordinieren und Umzusetzen. Folgende Messthemen werden in diesem Rahmen seit 2013 jährlich in der Geriatrischen Klinik durchgeführt: Messung der potentiell vermeidbaren Re-Hospitalisationen Prävalenzmessung Sturz, Dekubitus und freiheitsbeschränkende Massnahmen Nationale Patientenbefragung

10 Seite 10 von 41 ZERTIFIZIERUNG NACH SANACERT SUISSE Seit 2006 erfolgt unsere Qualitätsarbeit und Überprüfung unter anderem in Zusammenarbeit mit dem externen Zertifizierungsinstitut sanacert Suisse. Folgende Audits wurden seither erfolgreich durchgeführt: - Vor-Audit: 26./27. April Erst-Zertifizierung: 29./30. Oktober Überwachungs-Audit: 13. Januar Re-Zertifizierung: 18./19. Oktober Überwachungs-Audit: 12. September Überwachungs-Audit: 18. September Re-Zertifizierung: 03./04. Oktober 2014 Bewertungen im Überblick Standard Grundstandard Qualitätsmanagement Standard 1: Infektionsprävention und Spital-hygiene Standard 2: Erhebung von Patientenurteilen Standard 5: Schmerzbehandlung Standard 9: Entwicklung der Pflegequalität Standard 11: Umgang mit kritischen Zwischenfällen Standard 15: Ernährung Standard 17: Umgang mit Beschwerden und Wünschen Standard 25: Palliative Betreuung Vor-Audit 26./27. April 2006 C in substanziellem Ausmass B mässig D umfänglich A minimal C in substanziellem Ausmass C in substanziellem Ausmass Erst-Zertifizierungs- Audit 29./30. Oktober 2008 D umfänglich C in substanziellem Ausmass D umfänglich D umfänglich D umfänglich D umfänglich Re-Zertifizierungs-Audit 18./19. Oktober 2011 D umfänglich D umfänglich D umfänglich D umfänglich D umfänglich D umfänglich * * * (noch nicht zur Bewertung vorgelegt) C in substanziellem Ausmass C in substanziellem Ausmass D umfänglich D umfänglich D umfänglich Re-Zertifizierungs-Audit 03./04. Oktober 2014 D umfänglich D umfänglich D umfänglich C in substanziellem Ausmass * D umfänglich B mässig D umfänglich C in substanziellem Ausmass Weitere geplante externe Überprüfungen - Überwachungs-Audit Herbst Überwachungs-Audit Herbst Re-Zertifizierungs-Audit Herbst 2017

11 Seite 11 von 41 Standards und Gültigkeitsbereiche Die Durchdringung der Standards wird seit der Revision des Reglements zur Zertifizierung (2012) von sana- CERT suisse mit einer neuen Methode bewertet. Vor 2012 bestimmte die auditierte Einrichtung den Gültigkeitsbereich. Neu wird der Gültigkeitsbereich, nach Anhörung der auditierten Einrichtung, durch sanacert suisse bestimmt. Der Gültigkeitsbereich soll die Stellen und Abteilungen im Unternehmen umfassen, für die der Standard sinnvollerweise nach der vollen Umsetzung gelten soll. SanaCERT suisse empfiehlt, die Gültigkeit der Standards 2 und 25 auf das Altersheim Bürgerspital und den Seniorenwohnsitz Singenberg auszuweiten. Dies wird geprüft und ggf. realisiert. Gültigkeitsbereich bis zur Re-Zertifizierung 2017 Standard Standardleiter/-in Betrieb Geriatrische Klinik GTK Altersheim Bürgerspital Pflegeheim Bürgerspital Seniorenwohnsitz Singenberg Grundstandard Qualitätsmanagement C. Lenz * * * * * Standard 1 Infektionsprävention und Spitalhygiene J. Kengelbacher * * * * * Standard 5 Schmerzbehandlung B. Sesartic * in Prüfung * in Prüfung Standard 11 Umgang mit kritischen Zwischenfällen (CIRS) P. Konings * * * * * Standard 12 Mitarbeitende und Spital G. Bischofberger * * * * * Standard 15 Ernährung S. Leis * * * * * Standard 17 Umgang mit Beschwerden und Wünschen M. Mariacher * * * * * Standard 25 Palliative Betreuung B. Sesartic * in Prüfung * in Prüfung

12 Seite 12 von 41 Empfehlungen aus dem Re-Zertifizierungsaudit 2014 Standard Grundstandard Standard 1 Infektionsprävention und Spitalhygiene Standard 2 Erhebung von Patientenurteilen Standard 5 Schmerzbehandlung Standard 11 Umgang mit kritischen Zwischenfällen Standard 15 Ernährung Standard 17 Beschwerden und Wünsche von Patientinnen und Patienten Standard 25 Palliative Betreuung Empfehlung In der Bearbeitung von Rückmeldungen und Beschwerden empfiehlt das Auditteam, das zur Zeit verwendete Instrument daraufhin zu prüfen, ob a) die Antwort auf Beschwerden der Patientinnen und Patienten, der Bewohnerinnen und Bewohner sowie der Angehörigen zuverlässig erfasst werden, b) die Einhaltung der Fristen klar ersichtlich wird und c) die Wirksamkeit allfällig getroffener Massnahmen zuverlässig beurteilt werden kann. Für die Adhärenz der Händehygiene einen Soll-Wert festlegen. Wie schon geplant, einen Indikator für Ergebnisqualität wählen und ins Quality Dashboard aufnehmen. Zu prüfen wäre beispielsweise die Dauer der Behandlung mit Blasenkatheter. Erneut regelmässige interne Audits im Bereich Hygiene und Infektionsprophylaxe durchführen. Innerhalb des nächsten Jahres die Befragungsinstrumente zur Zufriedenheit der Patienten in der Geriatrischen Klinik und der Bewohner im Langzeitpflege-bereich auswählen. Eine klare Regelung zum Qualitätsmanagement für die Erhebung von Patientenurteilen nach dem Übergang des Standards 2 in den Normalbetrieb treffen. Die Neufassung des Schmerzkonzepts (März 2014) von der Geschäftsleitung freigeben. Die Wirksamkeit der Schmerzbehandlung überprüfen und die Messwerte ins Quality Dashboard aufnehmen. Als Instrumente bieten sich Befragungen von Patienten, Fragebogen oder Auswertung von Patientendossiers und Schmerz-protokolle an. Den Standard 5 Schmerzbehandlungen auch im Bereich Alters-und Pflegeheim und im Seniorenwohnsitz Singenberg umsetzen. Überführung des Standards 11 Umgang mit kritischen Zwischenfällen in den Normalbetrieb. Die Häufigkeit der Befragung von Mitarbeitenden überprüfen. Die regelmässige Auswertung des Menüplans aufnehmen. Das Ernährungskonzept unter anderem mit den wesentlichen Informationen zu Organisation, Verantwortlichkeiten, Schulungskonzept und Qualitätssicherung (Messung von Indikatoren und Kennzahlen) ergänzen. Richtlinien zum Verhalten bei der Verweigerung von Nahrung- und Flüssigkeits-aufnahme erarbeiten (in Zusammenarbeit mit Gruppe Standard 25 Palliative Betreuung). Im Rahmen des Projekts Massnahmen-Management systematisch die Wirksamkeit der Massnahmen überprüfen, die sich aus den Rückmeldungen von Patientinnen und Patienten ergeben. Das Konzept Palliative Betreuung auf die Bedürfnisse der Langzeitpflege anpassen. Die gelebte spirituelle Begleitung evaluieren und ein Konzept für diesen Bereich erarbeiten.

13 Seite 13 von 41 SELBSTBEWERTUNG Zur Vorbereitung für das anstehende Re-Zertifizierungs-Audit wurde das Qualitätsmanagementsystem in einer internen Selbstbewertung beurteilt. Die letzte Selbstbewertung aller Standards hat 2014 zur Vorbereitung für das Re-Zertifizierungsaudit stattgefunden. Im Auftrag der Geschäftsleitung entwickeln die Standardleiter ihre Standards kontinuierlich weiter unter Berücksichtigung von erweiterten Gültigkeitsbereichen, den relevanten Kernprozessen des Kompetenzzentrums Gesundheit und Alter sowie den sanacert Suisse Empfehlungen aus der Re-Zertifizierung Folgendes Bewertungsverfahren erfolgte: Alle Standardverantwortlichen haben sich an den Erfüllungskriterien normativen Grundlagen Version 20/2014 der sanacert Suisse orientiert. Davon ausgehend wurde der Stand der Dinge aufgezeichnet und nachfolgend die Zielerreichung 2014 und die Ziele 2015 notiert. Dies wurde zum Teil von den Standardverantwortlichen alleine oder in Zusammenarbeit mit ihren Teams durchgeführt. Die einzelnen Bewertungen wurden gesammelt und sind in diesem Bericht zusammengefasst.

14 Seite 14 von 41 Grundstandard Qualitätsmanagement Standardverantwortliche (Autor) Datum der Selbstbewertung Gültigkeitsbereich des Standards Claudia Lenz Qualitätsbeauftragte, Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter Februar 2015 Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter Erfüllungskriterien nach sanacert Suisse Standardelement 1. Das Spital nimmt seine Verantwortung für die Qualitätssicherung und Qualitätsförderung der Leistungserbringung wahr. Die oberste operative Führungsebene setzt Qualitätsziele, bestimmt Prioritäten und überwacht die Arbeiten an der Qualitätsentwicklung. Die Zielerreichung wird gemessen, notwendige Anpassungen werden eingeleitet. 2. Das Spital hat die Richtlinien zum Qualitätsmanagement dokumentiert. Das Qualitätsmanagement motiviert die Mitarbeitenden auf jeder Stufe zur Mitwirkung. 3. Die Qualitätskommission ist repräsentativ zusammengesetzt. Ihre Aufgaben und Befugnisse sind schriftlich festgehalten und von der obersten operativen Führungsebene genehmigt. 4. Das Spital hat Qualitätsbeauftragte ernannt. Aufgaben und Befugnisse sind schriftlich festgehalten und von der obersten operativen Führungsebene genehmigt. 5. Die Mitglieder der Qualitätskommission, die Qualitätsbeauftragten und die Mitglieder von Qualitätszirkeln und Projektgruppen werden für ihre Aufgaben fort- und weitergebildet. Es besteht eine Fort- und Weiterbildungsplanung. 6. Alle eingegangenen Beschwerden über das Spital und die daraufhin eingeleiteten Massnahmen werden dokumentiert 7. Das Spital erbringt den Nachweis, dass es die Qualität sichert und fördert. Dazu unterzieht es sich periodisch einer Fremdbewertung. Das Spital informiert gegen innen und aussen über seine Anstrengungen zur Qualitätsentwicklung. Bewertungskriterien Schlüsselkriterien sind fett hervorgehoben - Qualitätsziele sind schriftlich formuliert und mit Terminen versehen. - Das Spital verfügt über eine qualitätspolitische Grundsatzerklärung. - Prioritäten für die Qualitätsentwicklung sind bestimmt. - Mindestens ein auf die Qualitätsziele bezogenes Ergebniskriterium wird gemessen. - Richtlinien zum Qualitätsmanagement sind vorhanden und den Mitarbeitenden zugänglich. - Mitarbeitende kennen die für sie relevanten Richtlinien. - Ein Organigramm der Qualitätsstrukturen gibt Auskunft über die Funktion und Rolle der Qualitätskommission. - Ein schriftlicher Auftrag bzw. ein Reglement für die Qualitätskommission ist vorhanden. - Protokolle belegen die Aktivität der Qualitätskommission. - Eine Funktionsbeschreibung des bzw. der Qualitätsbeauftragten ist vorhanden. - Ein Fort- und Weiterbildungsplan ist vorhanden. - Stattgefundene Fort- und Weiterbildungen werden ausgewiesen. - Eine Dokumentation ist vorhanden. - Erfolgte Korrekturmassnahmen sind dokumentiert. - Nachweise, dass die Korrekturmassnahmen innert der vorgesehenen Fristen erfolgt sind und dass deren Wirksamkeit überprüft worden ist, sind vorhanden. - Ein Qualitätsbericht liegt vor. - Eine Liste der erfolgten amtlichen Kontrollen und Inspektionen mit den Namen der verantwortlichen Personen im Spital, dem Datum der letzten erfolgten Kontrolle und dem Datum des Inspektions-berichtes liegt vor. - Informationsanlässe für Mitarbeitende finden periodisch statt. teilweise nicht Was noch zur Erfüllung fehlt

15 Seite 15 von 41 Kommentar Am Kompetenzzentrum für Gesundheit und Alter wird kontinuierlich an der Qualitätssicherung und Qualitätsförderung gearbeitet. Es besteht ein hohes Qualitätsbewusstsein in allen Betrieben, bei allen Professionen und auf allen Stufen. Das Auditteam war bei der Re-Zertifizierung vom Engagement und der Motivation der Mitarbeitenden in den Standardgruppen beeindruckt. Unter Berücksichtigung der Integration aller Betriebe und der Interprofessionalität werden folgende acht Standards bis zur Re-Zertifizierung 2017 bearbeitet: - Grundstandard: Qualitätsmanagement - Standard 1: Infektionsprävention und Spitalhygiene - Standard 5: Schmerzbehandlung - Standard 11: Umgang mit kritischen Zwischenfällen - Standard 12: Mitarbeitende Menschen und Spital - Standard 15: Ernährung - Standard 17: Umgang mit Wünschen und Beschwerden - Standard 25: Palliative Betreuung Qualitätsrelevante Projekte ausserhalb der Zertifizierung nach sanacert sind in die Gesamtstrategie des Qualitätsmanagements integriert. ad 1.: Sowohl die jährlichen Qualitätsziele, wie auch die gemessenen Qualitätsindikatoren sind schriftlich festgehalten, und werden in jährlichem Rhythmus gemessen, evaluiert und kommuniziert. Dem Auditteam ist beim Re-Zertifizierungsaudit aufgefallen, dass in bestimmten Bereichen die Zielerreichung sehr häufig überprüft wird. Es wurde angeregt, die Zahl von Befragungen oder Beobachtungen zu reduzieren, um Ressourcen für andere wichtige Themen freizugeben (z.b.: Hygiene-Audits). Zudem regte das Auditteam an, die Indikatoren und Kennzahlen nochmals einer Überprüfung zu unterziehen und nur solche Daten zu messen, für die aussagekräftige Soll-Werte vorliegen. ad 2.: Richtlinien zum Qualitätsmanagement sind im Intranet für alle zugänglich. Bei der Re-Zertifizierung 2014 zeigte die Begehung, dass die Verbesserung des Dokumenten-Managements dringlich ist. ad 3.: Die Mitglieder der Qualitätskommission repräsentieren verschiedene Professionen und allen drei Betriebe, wodurch die Bedürfnisse des gesamten Kompetenzzentrums Gesundheit und Alter abgedeckt werden. Die Aufgaben der Qualitätskommission sind im Reglement für die Qualitätskommission klar geregelt. Die Qualitätskommission tagt so oft, wie es die Geschäfte erfordern, mindestens aber vierteljährlich. Über die Sitzungen wird Protokoll geführt. ad 4.: Eine Stellenbeschreibung für die Funktion der Qualitätsbeauftragte ist vorhanden. ad 5.: Aus,- Fort- und Weiterbildung sind Teil des Leistungsauftrages des Kompetenzzentrums Gesundheit und Alter und sind im Konzept Aus,- Fort- und Weiterbildung geregelt. ad 6.: Kritik und Lob der Patienten / Bewohner, Zuweiser, Lieferanten und Mitarbeiter liefern uns konkrete Hinweise, worin wir uns weiter verbessern können, deshalb haben wir eine zentrale Beschwerdestelle. Da die Rückmeldungen eine wichtige Quelle für ständige Verbesserungen bilden, empfehlen die Auditoren, sich gegenüber den Patientinnen, Bewohnerinnen und Angehörigen noch klarer als Lernende Organisation zu beschreiben. Dazu gehört, dass das wie und wo von Rückmeldungen dargestellt wird. Rund um die Bearbeitung von Rückmeldungen und Beschwerden besteht noch weiteres Optimierungspotential. Es wird empfohlen, das zurzeit verwendete Instrument zu prüfen und zu verbessern. ad 7.: Informationen der Mitarbeiter finden über verschiedene Medien und Plattformen statt. Der jährliche Qualitätsbericht wird im Internet und Intranet aufgeschaltet.

16 Seite 16 von 41 Ziele 2014 und Zielerreichung Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 Q-Bericht und SB- Bericht sind zusammengelegt 2 der Auftritt des Qualitätsmanagements im Internet und Intranet ist aktualisiert und an die neue Form angepasst 3 der vorgesehen Zeitaufwand für das Qualitätsmanagement ist klar festgelegt und an die Mitarbeiter, die im Qualitätsmanagement eine Rolle inne haben, klar kommuniziert - neue Berichtform umsetzen - regelmässige Aktualisierung - Zusammenarbeit mit der Projektgruppe: Neugestaltung Intranet - festlegen des Aufwands, für die Arbeit am Qualitätsstandard bezogen auf die jeweilige Funktion (Standardleitung / Standardgruppenmitglied) ausgedrückt in einem Prozentsatz der Anstellung. - vorliegender Bericht - das Internet und Intranet steht mit den aktuellsten Informationen aus dem Qualitätsmanagement zur Verfügung. - festgelegter und kommunizierter Prozentsatz teilweise nicht Bemerkungen zum Erfüllungsgrad teilweise in der alten Form des Intranets sind die Inhalte aktuell die Neugestaltung des Intranets ist noch in Bearbeitung Ziele 2015 Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 die einzelnen Elemente des Dashboards sind auf ihre Aussagekraft bezüglich der Qualitätssicherung überprüft. 2 evaluierte und ggf. angepasste QM- Broschüre 3 der Auftritt des Qualitätsmanagements im Internet und Intranet ist aktualisiert und an die neue Form angepasst Dashboard-Evaluation - Sinnhaftigkeit - Referenzwert - Sollwert - bisheriger Einsatz der Broschüre evaluieren - zukünftiger Einsatz und entsprechende Form diskutieren und festlegen - Überarbeitung - Neuauflage drucken - regelmässige Aktualisierung - Zusammenarbeit mit der Projektgruppe: Neugestaltung Intranet - Verbesserung des Dokumentenmanagements vorliegen des überarbeiteten, optimierten Dashboards. - vorliegende überarbeitete Broschüre - das Internet und Intranet steht mit den aktuellsten Informationen aus dem Qualitätsmanagement zur Verfügung. teilweise nicht Bemerkungen zum Erfüllungsgrad

17 Seite 17 von 41 Standard 1 - Infektionsprävention und Spitalhygiene Standardverantwortliche (Autor) Datum der Selbstbewertung Gültigkeitsbereich des Standards Julia Kengelbacher Beraterin Hygiene, Kompetenzzentrum Februar 2015 Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter Erfüllungskriterien nach sanacert Suisse Standardelement 1. Das Spital hat die Richtlinien zur Infektionsprävention und Hygiene so dokumentiert, dass jede Mitarbeiterin und jeder Mitarbeiter diese entsprechend ihrer bzw. seiner Funktion nachvollziehen kann. 2. Für bestimmte Zeiträume werden Ziele der Infektionsprävention und Spitalhygiene bestimmt. Arbeits- und Zeitpläne zeigen auf, wie diese Ziele zu erreichen sind. Bewertungskriterien Schlüsselkriterien sind fett hervorgehoben - Richtlinien zur Infektionsprävention und Hygiene sind vorhanden und zugänglich. - Die Richtlinien werden periodisch evaluiert und (falls notwendig) revidiert. - Die Einführung neuer Mitarbeitender findet regelmässig statt und wird immer evaluiert. - Eine Weiterbildung findet regelmässig statt und wird immer evaluiert. - Die befragten Auskunftspersonen wissen gut Bescheid. - Prioritäten für die nächsten 12 Monate sind bestimmt. - Sie sind im Spital bekannt. - Ein konkreter Arbeits- und Zeitplan zur Umsetzung der prioritären Ziele ist vorhanden. Zwischenevaluationen finden statt. 3. Die Zielerreichung wird gemessen. - Eine Erhebung (zum Beispiel der nosokomialen Infekte, der Wundinfekte, mikrobiologische Analysen ausgewählter Stellen, Resistenzstatistik etc.) findet statt. - Die Ergebnisse sind verfügbar. - Schwellenwerte sind vom zuständigen Gremium festgelegt. - Massnahmen werden (falls notwendig) getroffen. 4. Die Hygienekommission ist repräsentativ zusammengesetzt. Das Fachteam Hygiene ist zuständig für alle operationellen Belange. 5. Mitglieder der Hygienekommission und des Fachteams haben Fortbildungsveranstaltungen in diesem Bereich besucht. 6. Fachpersonen im Bereich der Infektionsprävention und Hygiene beraten und unterstützen die Institution bei Bedarf. - Alle bezüglich Infektionsprävention und Hygiene wichtigen Bereiche des Spitals sind vertreten. - Ein Fortbildungsplan ist vorhanden. - Eine spitalexterne Fortbildung ist von mindestens einem Mitglied besucht. - Ein Fortbildungscontrolling fand statt. - Eine kontinuierliche Beratung durch eine Fachärztin oder einen Facharzt FMH für Infektiologie (fest angestellt oder extern im Auftragsverhältnis) ist gewährleistet. teilweise nicht Was noch zur Erfüllung fehlt

18 Seite 18 von 41 Kommentar Die Guidelines der Hygiene- Verbund Ostschweiz (HVO) wurden im Kompetenzzentrum GuA implementiert und im Intranet für alle Mitarbeiter zugänglich gemacht. Die Evaluation der Richtlinien findet innerhalb der HVO statt, diese werden bei neuen Kenntnissen / Veränderungen angepasst oder revidiert. Die Einführung neuer Mitarbeiter findet regelmässig statt. Die Zeitspanne vom Eintritt bis zur Teilnahme an der Einführungsworkshops und e-learningsnacks, welche für Mitarbeiter obligatorisch sind, soll nicht länger als drei Monate sein, dies laut dem Entscheid des Ressort Aus- und Fortbildung. Die Anmeldung ist im Rahmen der Eintrittscheckliste sichergestellt. Für die Umsetzung und Koordination ist das Sekretariat Ausund Fortbildung verantwortlich. Modulschulungen werden regelmässig evaluiert. Im Standard Infektionsprävention und Spitalhygiene sind für den Zeitraum die Ziele (Meilensteinzeitplan & Operative Jahresziele Hygiene) festgelegt. Die Prioritäten für die nächsten 12 Monate sind somit festgelegt. Die Überprüfung der Zielerreichung findet regelmässig jeweils Anfang des Jahres statt. Eine Prävalenzmessung bezüglich Verwendung von Dauerkatheter hat im Februar 2015 stattgefunden. Die Daten werden analysiert und Abhängig von der Resultate werden Massnahmen getroffen. Hygieneaudits im Kompetenzzentrum werden zwischen April und Juni 2015 durchgeführt. Die Hygienekommission ist repräsentativ zusammengesetzt. Die wichtigen Bereiche, Apotheke, ärztl. Dienst, Pflege des Alters- und Pflegeheim sowie des Seniorenwohnsitz Singenberg, Hotellerie, Therapie sowie der externe Fachberater der Spitalhygiene/ Infektiologie des Kantonsspitals St. Gallen, sind vertreten. Der technische Dienst ist nicht permanent vertreten, wird aber bei Bedarf einbezogen. Betreffend Fachberatung Spitalhygiene/ Infektiologie, besteht seit 2009 ein Vertrag zwischen dem Kantonsspital St. Gallen und des Kompetenzzentrums Gesundheit und Alter. Es besteht ein regelmässiger Kontakt zwischen dem Facharzt für Infektiologie und der Hygieneberaterin.

19 Seite 19 von 41 Ziele 2014 und Zielerreichung Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 die Händehygieneadhärenz ist erfasst und mit direktem Feedback umgesetzt. - Planung und Durchführung des - Controllings (März Mai 2014) Daten liegen bis September 2014 vor teilweise nicht Bemerkungen zum Erfüllungsgrad 2 Implementierung/Schulung der überarbeitete RL Kontaktisolation (MRGN, MRSA) ist erfolgt. - Information und Schulung der Mitarbeiter der Geriatrische Klinik Mitarbeiter wissen Bescheid über die neue Massnahmen der Kontaktisolation bei MRSA und ESBL 3 das Einführungsmodul Hygiene für neue Mitarbeiter ist überarbeitet und an das neue Bildungskonzept angepasst. - Erstellung eines Snack (Wissensbörse) - Erstellung von Interaktive Workshops durchgeführte Workshops Ziele 2015 Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 Einführung der neue Plattform für Hygienerichtlinien im Kompetenzzentrum Terminplanung alle Disziplinen Dezember 2014 Durchführen der Informationen bis Ende Januar 2015 Mitarbeiter des G+A wissen Bescheid über neue Plattform und finden die Richtlinien im Intranet teilweise nicht Bemerkungen zum Erfüllungsgrad 2 Konzepterstellung zur Prävention Katheterassoziierte Harnweginfektionen im G+A Dokument -Erstellung mit den Indikationen der Katheter-einlage für die tgl. Überprüfung der Notwendigkeit des transurethralen Katheters Erstellung einer Richtlinien für Kathetereinlagen eine Messung Patienten mit DK (Point-Prävalenz) findet im G+A im Februar 2015 statt Dokument ist vorhanden Richtlinie ist vorhanden Resultate liegen bis November 2015 vor 3 Hygieneaudits(Standardmassnahme n) sind bis Ende 2015 im ganzen G+A durchgeführt umzusetzende Massnahmen werden für 2016 geplant Terminplanung mit Stationsleiterinnen/Leiter Berichte liegen vor, Massnahmen werden umgesetzt

20 Seite 20 von 41 Standard 5 - Schmerzbehandlung Standardverantwortliche (Autor) Datum der Selbstbewertung Gültigkeitsbereich Dr. med. Bozana Sesartic Oberärztin, Geriatrische Klinik Februar 2014 Geriatrische Klinik (ohne Memory-Klinik und Tagesklinik) Pflegeheim Bürgerspital Erfüllungskriterien nach sanacert Suisse Standardelemente 1. Die Einrichtung verfügt über ein Konzept und daraus abgeleitete Handlungsanweisungen zur Behandlung von Schmerzen. 2. Diese Handlungsanweisungen werden im gesamten Geltungsbereich implementiert. Ihre Umsetzung wird periodisch geschult. 3. Patientinnen und Patienten sowie ihre Angehörigen werden über die Schmerzbehandlung informiert und dafür sensibilisiert. Die Mitbestimmung der Patientinnen und Patienten ist gewährleistet. 4. Die Umsetzung des Schmerzkonzepts sowie die Wirksamkeit und Angemessenheit der Handlungsanweisungen werden periodisch überprüft. Die Zufriedenheit der Patienten und ihrer Angehörigen mit der Schmerzbehandlung wird periodisch evaluiert. 5. Die Ergebnisse der periodischen Evaluationen sowie ausgewählte Kennzahlen werden spitalintern regelmässig bekannt gemacht. Falls nötig, werden das Schmerzkonzept sowie die daraus abgeleiteten Handlungsanweisungen angepasst. Bewertungskriterien Schlüsselkriterien sind fett hervorgehoben - Ein Konzept und daraus abgeleitete Handlungsanweisungen zur Behandlung von akuten und chronischen Schmerzen sind vorhanden. - Kompetenzen und Zuständigkeiten der Mitarbeitenden sind geregelt und bekannt. - Für einzelne Patientengruppen sind angepasste Handlungsanweisungen verfügbar. - Das Konzept ist von der obersten operativen Entscheidinstanz der Einrichtung sowie von den Kadern der involvierten Fachdisziplinen und Berufsgruppen genehmigt. - Ein Schmerzdienst funktioniert während 24 Stunden. - Die Schmerzerfassung und die Dokumentation sind gewährleistet. - Auskunftspersonen kennen das Konzept und die Handlungsanweisungen. - Beleg-, Konsiliar- und Hausärzte sind über die Schmerzkonzepte orientiert. - Informationsmittel sind vorhanden. - Die Schnittstellen Spital/zu Hause sind definiert. - Aufzeichnungen über allfällige mit den Patientinnen und Patienten getroffene Vereinbarungen über die Schmerzbehandlung sind dokumentiert. - Die richtige und vollständige Umsetzung und Anwendung der Handlungsanweisungen wird überprüft. - Urteile von Mitarbeitenden werden erhoben. - Kennzahlen zur Zufriedenheit von Patientinnen und Patienten oder Angehörigen mit der Schmerzbehandlung sind vorhanden. - Nachweise über durchgeführte Evaluationen sind vorhanden. - Auskunftspersonen wissen über die Ergebnisse der Evaluationen Bescheid. - Allfällige Revisionen sind dokumentiert und umgesetzt. teilweise nicht teilweise nicht nicht Was noch zur Erfüllung fehlt Bestehendes Konzept ist genehmigt, eine Konzept Optimierung ist für 2016 vorgesehen Wie die Befragung durchgeführt wird muss in Geschäftsleitung entschieden werden

21 Seite 21 von 41 Kommentar ad 1.: Die Geriatrische Klinik verfügt über ein Konzept zur Schmerzbehandlung mit daraus abgeleiteten Handlungsanweisungen zur Behandlung von akuten und chronischen Schmerzen. Der Gültigkeitsbereich des Konzeptes umfasst die Geriatrische Klinik und das Pflegeheim Bürgerspital. Das Konzept ist von Geschäftsleitung genehmigt. Eine Optimierung des Konzeptes ist für 2016 geplant. Interprofessionelle Schulungen finden 2mal jährlich durch Standardgruppenmitglieder (Pflege, Physiotherapie, Arzt) statt. Dabei werden die Kompetenzen und Zuständigkeiten den Mitarbeitern bekannt gegeben. Auf Stationsebene werden die Refreshschulungen sowohl in der Geriatrischen Klinik wie auch im Pflegeheim 2mal jährlich durchgeführt. ad 2.: Geschultes Personal (Ärzte, Pflegefachkräfte) leisten 24 Stunden Dienst, dadurch sind Schmerzerfassung, Schmerzbehandlung und Dokumentation der durchgeführten Massnahmen 24 Stunden gewährleistet. Beleg-, Konsiliar- und Hausärzte sind über das Internet und durch Veranstaltungen (z.b. KLINFOR, Hausarzt - Kränzli usw.) über das Konzept informiert. ad 3.: Eine Informationsbroschüre wird den Patienten und Bewohnern sowie ihren Angehörigen abgegeben. Dazu gibt es die Möglichkeit, sich im Internet über das Konzept der Schmerzbehandlung zu informieren. Die Hausärzte, bzw. nachbehandelnden Ärzte in anderen Spitälern werden im Austrittsbericht über die bisher erfolgte Schmerzbehandlung informiert. Bei chronischen Schmerzpatienten oder Schwierigkeiten einer Schmerztherapie, wird der nachbehandelnde Arzt noch vor dem Austritt vom betreuenden Arzt der Geriatrische Klinik informiert, ebenso wird die Information an die Spitex oder das Pflegepersonal im Alters- Pflegeheim weitergeleitet. Die Dokumentation der Abmachungen mit Patienten und Bewohnern bezüglich der Schmerzbehandlung wird im Haus einheitlich durchgeführt. Ärzte machen einen Eintrag in der Verlaufsdokumentation, die Pflege macht einen Eintrag im PEDOC nach Verordnung eines Schmerzprotokolls und die Therapien machen einen Eintrag in der therapeutischen Verlaufsdokumentation. Das Schmerzprotokoll wird im PEDOC aufbewahrt. ad 4.: 3x jährlich werden mit Stichproben Zielvereinbarungen bezüglich der einheitlichen Dokumentation in der Schmerzbehandlung sowie zur Erkennung der Indikation und Umsetzung eines Schmerzprotokolls, durchgeführt. Die richtige und vollständige Umsetzung der Schmerzprotokolle wird 2x jährlich überprüft. Die Resultate werden nach dem erfolgten Controlling auf Stationsebene in Rahmen von Refreshschulungen, bzw. in Rahmen von Journal Clubs für die Ärzte kommuniziert. Urteile von Mitarbeitern werden dabei erhoben. Die Resultate über die Qualität und Quantität von Schmerzprotokollen, sowie Resultate aus der Stichprobenuntersuchung sind unter V:\ Q-Management \A_STANDARDS\ A5_Schmerzbehandlung\ Dokumente\ Auswertungen gespeichert. Es wurde entschieden 2014 keine Mecon Zufriedenheitsbefragungen der Patienten und Bewohner durchzuführen. Wie zukünftig eine Befragung zur Patienten-/ Bewohnerzufriedenheit durchgeführt wird, muss noch im Laufe 2015 in Geschäftsleitung entschieden werden. ad 5.: Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Geriatrischen Klinik und des Pflegeheims Bürgerspital werden durch die Standardmitgliedern in ihren Bereichen, Einführungsschulungen zum Standard 5, Refreshschulungen auf Stationsebene, allgemeine Informationsanlässe, Personalzeitung, Informationsposter und über Broschüren informiert. Allfällige Änderungen sind in Sitzungprotokollen und in der Systembeschreibung dokumentiert. Die abgemachten Änderungen / Optimierungen wurden umgesetzt.

22 Seite 22 von 41 Ziele 2014 und Zielerreichung 1 Nr. Ziel Massnahmen Messungen trotz Personalfluktuation ist das Wissen und das Ausfüllen der Schmerzprotokolle in der Geriatrischen Klinik auf sehr hohem Qualitäts- Niveau. 2 der Anwendungsgrad von Schmerzprotokollen ist weiterhin auf hohem Niveau. 3 gute Akzeptanz des Schmerzkonzeptes im Pflegeheim ist erhalten. - Einführungsschulungen, Controlling s sowie gezielte Refresh- Schulungen auf Stationsebene - Controlling-Resultate werden kommuniziert - Mitarbeiter auf die Notwendigkeit und Nutzen der Schmerzprotokolle immer wieder hinweisen - Controlling-Resultate werden kommuniziert - Standard Mitglied aus Pflegeheim als Thementräger einsetzen 2x jährlich Qualitäts - Auswertung der Schmerzprotokolle Controlling durch Stichprobe 2x jährlich Qualitäts - und Quantitäts- Auswertung der Schmerzprotokolle teilweise nicht teilweise Bemerkungen zum Erfüllungsgrad Standardmitglied aus Pflegeheim ab November ersetzt anstatt Refresher- Schulungen hausübergreifende Vorträge Ziele 2015 Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 trotz Personalfluktuationen das Fachwissen bezüglich Schmerz im bio-psycho-sozialen Kontext und Anwendung von Schmerzprotokollen auf sehr hoher Qualitäts- Niveau in der Geriatrischer Klinik behalten 2 Indikationen für das Ausfüllen eines Schmerzprotokolls werden erkannt und umgesetzt und in der Geriatrischer Klinik auf hohen Niveau (Ziel 90%) behalten 3 gute Akzeptanz des Schmerzkonzeptes in Pflegeheim Bürgerspital 4 tie Gründe für das Stoppen des Schmerzprotokolls werden erfasst - Einführungsschulungen, Controlling sowie gezielte Refresh- Schulungen auf Stationsebene - Auswertungs-Resultate werden kommuniziert - Mitarbeiter werden auf die Notwendigkeit und den Nutzen der Schmerzprotokolle immer wieder hingewiesen - Controlling-Resultate werden kommuniziert - Standardmitglied aus Pflegeheim wird als Thementrägerin eingesetzt - Einführungsschulungen, Controlling sowie gezielte Refresh- Schulungen auf Stationsebene - Auswertungs-Resultate werden kommuniziert - Schmerzprotokoll wird optimiert und Grund für Stoppen des Protokolls wird auf dem Protokoll dokumentiert - Auswertungs-Resultate werden kommuniziert 2x jährlich Schmerzprotokolle Qualitäts- Auswertung 3x jährlich Controlling durch Stichprobe 2x jährlich Schmerzprotokolle Qualitäts- und Quantität-Auswertung 2x jährlich Refresher- Schulungen auf Stationsebene 2x jährlich Auswertung teilweise nicht Bemerkungen zum Erfüllungsgrad

23 Seite 23 von 41 5 Die Wirksamkeit der Schmerzbehandlung wird überprüft 6 Einführung des Standards 5 in Altersheim Bürgerspital und im Seniorenwohnsitz Singenberg ist geklärt 7 Informations- Flyer über Schmerzbehandlung im Gültigkeitsbereich wird regelmässig an Patienten/Bewohner und Angehörigen abgegeben - Schmerzprotokoll wird optimiert, ein Grund für das Stoppen des Protokolls ist eine gute Einstellung der Schmerztherapie. - Messwerte werden in das Quality Dashboard aufgenommen - Auswertungs-Resultate werden kommuniziert Vor- und Nachteile des Schmerzkonzeptes im AH und Singenberg klären (z.b. Zusammenarbeit mit den HA) - Jeder Patient/ Bewohner bei welchem ein Schmerzprotokoll gemacht wird, sowie dessen Angehörige bekommen ein Informations- Flyer. - Schmerzprotokoll wird optimiert, Informationsflyerabgabe wird auf dem Protokoll angekreuzt - Auswertungs-Resultate werden kommuniziert 2x jährlich Auswertung Rundschreiben an Hausärzte sowie Information an Veranstaltungen, evtl. das erste Mal im November x jährlich Auswertung

24 Seite 24 von 41 Standard 11 - Umgang mit kritischen Zwischenfällen Standardverantwortlicher (Autor) Datum der Selbstbewertung Gültigkeitsbereich Peter Konings Cheftherapeut, Geriatrische Klinik April 2015 Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter Erfüllungskriterien nach sanacert Suisse Standardelemente 1. Das Spital umschreibt, was unter kritischen Zwischenfällen zu verstehen ist. 2. Ein Konzept legt fest, wie das Spital kritische Zwischenfälle vermeidet bzw. bewältigt. Es umfasst Regeln und Unterlagen für die Meldung von kritischen Zwischenfällen. 3. Das Konzept ist umgesetzt. Die Umsetzung wird überprüft. 4. Mitarbeitende und Spitalleitung besprechen regelmässig die eingetretenen kritischen Zwischenfälle und erarbeiten Massnahmen zu ihrer Vermeidung und Bewältigung. Bewertungskriterien Schlüsselkriterien sind fett hervorgehoben - Eine Umschreibung des am Spital verwendeten Begriffs Kritischer Zwischenfall liegt vor. - Ein Konzept zur Frage, wie das Spital kritische Zwischenfälle vermeidet bzw. bewältigt, ist vorhanden. Der Meldeweg ist dokumentiert. - Kritische Zwischenfälle werden erhoben und dokumentiert. - Kritische Zwischenfälle werden analysiert. Die Teams, welche die Meldungen bearbeiten und deren Ursachen analysieren, sind definiert. - Die interne und externe Kommunikation von kritischen Zwischenfällen, deren Analyse und entsprechender Empfehlungen bzw. Richtlinien zu deren Vermeidung ist sicher gestellt. - Auskunftspersonen wussten gut Bescheid. - Die Umsetzung des Konzepts wird überprüft. - Wissensstand und Compliance der Mitarbeitenden werden periodisch überprüft. - Protokolle von Besprechungen liegen vor. - Die oberste Entscheidinstanz des Spitals ist involviert. teilweise nicht Was noch zur Erfüllung fehlt

25 Seite 25 von 41 Kommentar Die Standardelemente 1-4 sind vollständig. Die Begehung bei der Re-Zertifizierung zeigte auf, dass die Mitarbeitenden Sinn und Zweck des Standards gut verstehen und die Sicherheitskultur mittragen. Die Anregungen und Empfehlungen aus der Re-Zertifizierung waren: - Mit einer sogenannten Hit-Liste die Mitarbeitenden auf die bedeutsamsten Verbesserung der Sicherheit aufmerksam machen. - Überführung des Standards 11 Umgang mit kritischen Zwischenfällen in den Normalbetrieb. - Die Häufigkeit der Befragung von Mitarbeitenden überprüfen. Um eine noch höhere Akzeptanz bei den Mitarbeitern zu erreichen, wird NEU nebst dem CIRS Bulletin eine Hitliste präsentiert, welche die bedeutendsten Verbesserungsmassnahmen aufzeigt. Der Wissensstand der Mitarbeitende wird neu alle 4 Jahre mittels Mitarbeiterbefragung überprüft. Die Überprüfung der Umsetzung von den beschlossenen Massnahmen ist aktuell noch Lückenhaft. Teilweise werden Erfolge von beschlossenen Massnahmen überprüft. - z. B.: ist in den Zielen 2015 formuliert, dass anhand der Anzahl und Inhalte der eintreffenden CIRS Meldungen überprüft wird, ob die Massnahmen aus dem Projekt Medikamentensicherheit zu einer Verbesserung geführt haben. Im Rahmen vom Projekt Massnahmenmanagement ist die lückenhafte Umsetzung von Massnahmen zu evaluieren und das Bearbeitungsprocedere zu definieren. Bis zur nächsten Re-Zertifizierung 2017 ist entschieden, ob der Standard 11 in den Normalbetrieb überführt wird.

26 Seite 26 von 41 Ziele 2014 und Zielerreichung Nr. Ziel Massnahmen Messungen 1 das Projekt Medikamentensicherheit ist umgesetzt und Konsequenzen in den CIRS Meldungen sind überprüft 2 Meldungen und Massnahmen aus dem CIRS und anderen Schnittstellen- Projekten sind systematisch überprüft Schnittstellen sind: - Medikamentensicherheit - Arbeitssicherheit - Patientensicherheitssystem 3 erfolgte Auswertung und Analyse der MA Umfrageresultate und entsprechend umgesetzte Massnahmen die geschulten Mitarbeiter im G+A wissen besser Bescheid über das CIRS - Umsetzung des Projekts - sobald erste Umsetzungsschritte vollzogen sind, wird in den CIRS Meldungen darauf geachtet, ob Konsequenzen betreffend Quantität und Qualität der CIRS Meldungen bezüglich Medikamente zu beobachten sind - die Projektgruppe wird in den nächsten 2 Jahren einen entsprechenden Ziel und Massnahmenplan erarbeiten - die Mitarbeiter Umfrageresultate werden analysiert und in den überarbeiteten Einführungsschulungen für neue Mitarbeiter fliessen die entsprechenden Erkenntnisse und Massnahmen ein Datenvergleich der eingegangen Meldungen bezüglich Anzahl und Inhalte der Ziel und Massnahmenplan liegt vor und wird umgesetzt die inhaltlichen Ergebnisse der Umfrageresultate sind verbessert teilweise nicht teilweise teilweise Bemerkungen zum Erfüllungsgrad Die baulichen Massnahmen werden gegen Ende 2014 vollzogen. Die organisatorische Umsetzung wird erst ab 2015 vollzogen werden. Deshalb sind quantitative und qualitative Messungen erst gegen Ende 2015 vorzunehmen. Betraf nur die Geriatrische Klinik Die Schnittstelle Medikamentensicherheit kann ab 2015 überprüft werden. Die Schnittstelle Arbeitssicherheit und Patientensicherheitssystem wird im Rahmen des Projektes Massnahmenmanagement überprüft. Die Analyse hat ergeben, dass in der Befragung 2014 im Seniorenwohnsitz Singenberg und im Alters und Pflegeheim Bürgerspital sowohl das Melden von Schäden und Stürzen (Singenberg Schäden 4 von 23 (17%), Stürze 1 von 23 (4%), APH Schäden 28 von 83 (33%), Stürze 11 von 83 (13%)) fälschlicherweise dem CIRS zugeordnet wurde. In den Schulungen wird speziell diesem Umstand Rechnung getragen. Ebenso werden die beiden Standardvertreterinnen aus dem Seniorenwohnsitz Singenberg und dem Alters und Pflegeheim Bürgerspital in ihren internen Besprechungen darauf hinweisen.