Universitätsklinikum Ulm. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II. ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Thomas Becker

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1 Universitätsklinikum Ulm Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Thomas Becker Wirksamkeit und Effizienz der Integrierten Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen unter Realweltbedingungen bei besonderer Berücksichtigung der Verbesserung von Empowerment und Lebensqualität die IVPOWER Studie Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Humanbiologie der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm von Annabel Sandra Müller Stierlin Ulm 2017

2 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Reinhold Kilian 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Rainer Muche Tag der Promotion: 10. November 2017 Annabel Sandra Müller Stierlin 2017 II

3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis... III Abkürzungsverzeichnis... IV Tabellenverzeichnis... V Abbildungsverzeichnis... IX 1. Einleitung Zielsetzung der psychiatrischen Versorgung Struktur der psychiatrischen Versorgung Aufsuchende multiprofessionelle teambasierte Versorgung Psychiatrische Versorgung in Deutschland Integrierte Versorgung für Patienten mit psychischen Erkrankungen in Deutschland Integrierte Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit Fragestellungen Methoden Studiendesign Datenerfassung und Erhebungsinstrumente Inanspruchnahme und Kosten von Versorgungsleistungen Statistische Analyse Ergebnisse Studienverlauf Zielgrößen und Effektivitätsanalysen Gesundheitsökonomische Auswertungen Sensitivitätsanalysen und Zusatzauswertungen Diskussion der Ergebnisse und Gesamtbeurteilung Ergebnisse zur Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit Vergleich zu anderen Modellprojekten in Deutschland Erklärungsansätze für widersprüchliche Studienergebnisse Verbesserungsvorschlag Schlussfolgerung Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Danksagung Lebenslauf Annabel Sandra Müller Stierlin 2017 III

4 Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis ACT CAN CC CM CSQ 8 CSSRI DDD DGPPN EPAS EQ VAS EQ 5D EU FCS GfQG HT HoNOS ICD 10 ICM IEQ IV NWpG PP PS QALY SGB SMI TAU VGW WHOQoL bref WINEG ZUF 8 Assertive Community Treatment Camberwell Assessment of Needs Complete Cases Case Management Client Satisfaction Questionnaire Client Sociodemographic and Services Receipt Interview Defined Daily Dose Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde Fragebogen zur Messung von Empowerment bei Patienten mit affektiven und schizophrenen Erkrankungen visuelle Analogskala des Gesundheitsfragebogens der EuroQoL Group fünf Dimensionen des Gesundheitsfragebogen der EuroQoL Group Erwerbsunfähigkeit Fully Conditional Specification Gesellschaft für Qualität im Gesundheitswesen Home Treatment Health of the Nation Outcome Scale International Classification of Diseases Intensive Case Management Involvement Evaluation Questionnaire Integrierte Versorgung NetzWerk für psychische Gesundheit Per Protocol Propensity Score Qualitätsadjustierte Lebensjahre Sozialgesetzbuch schwere psychische Erkrankung (= Severe Mental Illness) Standardversorgung (= Treatment As Usual) Versorgungsgruppenwechsel short version of the World Health Organization Quality of Life assessment instrument Wissenschaftliches Institut der Techniker Krankenkasse für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen Fragebogen zur Patientenzufriedenheit Annabel Sandra Müller Stierlin 2017 IV

5 Tabellenverzeichnis Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Übersicht der Zielgrößen und Erhebungsinstrumente im Rahmen der IVPOWER Studie Tabelle 2: Übersicht der im Rahmen der IVPOWER Studie verwendeten Kategorien für Versorgungsleistungen Tabelle 3: Übersicht der im Rahmen der IVPOWER Studie verwendeten Kostensätze für Versorgungsleistungen Tabelle 4: Verteilung der Kontrollgruppenteilnehmer auf die Rekrutierungspartner Tabelle 5: Darstellung von Gründen für den Studienabbruch Tabelle 6: Darstellung von Gründen für den Versorgungsgruppenwechsel Tabelle 7: Darstellung von Gründen für den Studienabbruch von Angehörigen Tabelle 8: Darstellung der Ausschlusskriterien für die per protocol Population Tabelle 9: Übersicht bezüglich der Vollständigkeit des Datensatzes der IVPOWER Studie Tabelle 10: Deskriptive Darstellung der Hauptansprechpartner bezüglich der psychischen Probleme Tabelle 11: Deskriptive Darstellung des Angebotes von Versorgungsleistungen aus Patientensicht.. 54 Tabelle 12: Deskriptive Darstellung der Inanspruchnahme verschiedener Leistungen der Integrierten Versorgung Tabelle 13: Ergebnis des Pearson Chi 2 Tests für den Schweregrad der psychischen Erkrankung und die Versorgungsintensität Tabelle 14: Deskriptive Darstellung der soziodemographischen Merkmale an der Baseline Messung Tabelle 15: Deskriptive Darstellung der sonstigen Merkmale an der Baseline Messung Tabelle 16: Deskriptive Darstellung der klinischen Merkmale an der Baseline Messung Tabelle 17: Deskriptive Darstellung der primären und sekundären Ergebnisparameter an der Baseline Messung Tabelle 18: Übersicht der Variablenauswahl für die Schätzung des Propensity Scores Tabelle 19: Darstellung der Odds Ratio Schätzer für die Schätzung des Propensity Scores Tabelle 20: Deskriptive Darstellung der Propensity Scores an der Baseline Messung Tabelle 21: Darstellung der internen Konsistenz der EPAS Skalen Tabelle 22: Darstellung der Kriteriumsvalidität der EPAS Skalen bezüglich der WHOQoL Skalen und dem HoNOS Gesamtwert an der Baseline Messung Tabelle 23: Ergebnisse der linearen Regressionsmodelle für die Einflüsse klinischer und soziodemographischer Merkmale auf den EPAS Gesamtwert und die EPAS Teilskalen an der Baseline Messung Tabelle 24: Deskriptive Darstellung verschiedener sekundären Ergebnisparameter Tabelle 25: Deskription der Verbesserung von Zielgrößen gegenüber der Baseline Messung Tabelle 26: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert Tabelle 27: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die EPAS Teilskalen Tabelle 28: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die EPAS Sonderskalen für Beruf und Elternschaft Tabelle 29: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den HoNOS Gesamtwert Tabelle 30: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den ZUF 8 Wert Annabel Sandra Müller Stierlin 2017 V

6 Tabellenverzeichnis Tabelle 31: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den WHOQoL Globalwert und für die WHOQoL Teilskalen Tabelle 32: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den Versorgungsbedarf Tabelle 33: Ergebnisse der logistischen gemischten Regressionsmodelle für die Inzidenz stationärer psychiatrischer Aufnahmen Tabelle 34: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die stationäre psychiatrische Behandlungsdauer Tabelle 35: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den IEQ Gesamtwert und für die IEQ Teilskalen Tabelle 36: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die Behandlungszufriedenheit (ZUF 8) Tabelle 37: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den WHOQoL Globalwert Tabelle 38: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die WHOQoL Teilskalen Tabelle 39: Deskription der Inanspruchnahme verschiedener Versorgungsleistungen Tabelle 40: Deskription der halbjährlichen Krankheitskosten verschiedener Versorgungssektoren (Teil 1) Tabelle 41: Deskription der halbjährlichen Krankheitskosten verschiedener Versorgungssektoren (Teil 2) Tabelle 42: Deskription der halbjährlichen Krankheitskosten der Nutzer verschiedener Versorgungssektoren (Teil 1) Tabelle 43: Deskription der halbjährlichen Krankheitskosten der Nutzer verschiedener Versorgungssektoren (Teil 2) Tabelle 44: Ergebnisse der Regressionsmodelle für die Propensity Score adjustierten Krankheitskostenvergleiche verschiedener Versorgungssektoren (Teil 1) Tabelle 45: Ergebnisse der Regressionsmodelle für die Propensity Score adjustierten Krankheitskostenvergleiche verschiedener Versorgungssektoren (Teil 2) Tabelle 46: Ergebnisse der Regressionsmodelle für die Propensity Score adjustierten Krankheitskostenvergleiche verschiedener Versorgungssektoren (Teil 3) Tabelle 47: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den Nettonutzen bezüglich der qualitätsadjustierten Lebensjahren Tabelle 48: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den Nettonutzen bezüglich dem EPAS Gesamtwert und der EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) Tabelle 49: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den Nettonutzen bezüglich dem HoNOS Gesamtwert und der Behandlungszufriedenheit (ZUF 8 Wert) Tabelle 50: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den Nettonutzen bezüglich dem WHOQoL Globalwert und dem Anteil des gedeckten Versorgungsbedarfs Tabelle 51: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert und für die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) (analog Tabelle 26 und Tabelle 27) Tabelle 52: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert und für die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) inklusive Adjustierung für die nach der Propensity Score Adjustierung verbleibenden unbalanzierten Variablen Tabelle 53: Deskription der Propensity Scores an der Baseline Messung bei Verwendung unterschiedlicher Propensity Score Schätzungen Tabelle 54: Ergebnisse der Balance Tests bei Verwendung unterschiedlicher Propensity Score Schätzungen zur Propensity Score Adjustierung Annabel Sandra Müller Stierlin 2017 VI

7 Tabellenverzeichnis Tabelle 55: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert bei Verwendung unterschiedlicher Propensity Score Schätzungen (Teil 1) Tabelle 56: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert bei Verwendung unterschiedlicher Propensity Score Schätzungen (Teil 2) Tabelle 57: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) bei Verwendung unterschiedlicher Propensity Score Schätzungen (Teil 1) Tabelle 58: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) bei Verwendung unterschiedlicher Propensity Score Schätzungen (Teil 2) Tabelle 59: Ergebnisse der Balance Tests bei Verwendung unterschiedlicher Caliper zum Propensity Score Matching Tabelle 60: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert nach Anwendung eines Propensity Score Matching Verfahrens mit unterschiedlichen Caliper (Teil 1) Tabelle 61: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert nach Anwendung eines Propensity Score Matching Verfahrens mit unterschiedlichen Caliper (Teil 2) Tabelle 62: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) nach Anwendung eines Propensity Score Matching Verfahrens mit unterschiedlichen Caliper (Teil 1) Tabelle 63: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) nach Anwendung eines Propensity Score Matching Verfahrens mit unterschiedlichen Caliper (Teil 2) Tabelle 64: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert und für die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) unter Berücksichtigung von Versorgungsgruppenwechseln Tabelle 65: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert und für die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) unter Ausschluss von Patienten, welche bei der Baseline Erhebung bereits mehr als 28 Tage in die Integrierte Versorgung eingeschrieben waren Tabelle 66: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert und für die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) unter Berücksichtigung der Versorgungsintensität Tabelle 67: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert und für die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) in der per protocol Population Tabelle 68: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert bezüglich der fünf Studienregionen Tabelle 69: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) bezüglich der fünf Studienregionen Tabelle 70: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert und für die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) unter Berücksichtigung des Schweregrades der psychischen Erkrankungen Tabelle 71: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert unter Berücksichtigung der psychischen Hauptdiagnose Tabelle 72: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) unter Berücksichtigung der psychischen Hauptdiagnose. 121 Tabelle 73: Deskription der Bedeutung von Versorgungsleistungen aus Patientensicht Annabel Sandra Müller Stierlin 2017 VII

8 Tabellenverzeichnis Tabelle 74: Deskription der Zufriedenheit mit den Hauptansprechpartnern aus Patientensicht Tabelle 75: Deskription der Zufriedenheit mit den Versorgungsleistungen aus Patientensicht Tabelle 76: Deskription der Zufriedenheit mit den jeweiligen Hauptansprechpartnern aus Patientensicht Tabelle 77: Deskription der Zufriedenheit mit den persönlichen Umgangsformen der jeweiligen Hauptansprechpartner aus Patientensicht Tabelle 78: Deskription der Zufriedenheit mit dem Engagement der jeweiligen Hauptansprechpartner aus Patientensicht Tabelle 79: Deskription der Zufriedenheit mit der Fachkompetenz der jeweiligen Hauptansprechpartner aus Patientensicht Tabelle 80: Deskription der Zufriedenheit mit der Abstimmung und der Übergaben der jeweiligen Hauptansprechpartner aus Patientensicht Tabelle 81: Deskription der primären und sekundären Ergebnisparameter an den verschiedenen Messzeitpunkten (Teil 1) Tabelle 82: Deskription der primären und sekundären Ergebnisparameter an den verschiedenen Messzeitpunkten (Teil 2) Tabelle 83: Deskription der primären und sekundären Ergebnisparameter an den verschiedenen Messzeitpunkten (Teil 3) Tabelle 84: Deskription der primären und sekundären Ergebnisparameter an den verschiedenen Messzeitpunkten (Teil 4) Tabelle 85: Deskription der Verbesserung der primären und sekundären Ergebnisparameter zu den verschiedenen Messzeitpunkten gegenüber der Baseline Messung (Teil 1) Tabelle 86: Deskription der Verbesserung der primären und sekundären Ergebnisparameter zu den verschiedenen Messzeitpunkten gegenüber der Baseline Messung (Teil 2) Tabelle 87: Deskription der Verbesserung der primären und sekundären Ergebnisparameter zu den verschiedenen Messzeitpunkten gegenüber der Baseline Messung (Teil 3) Annabel Sandra Müller Stierlin 2017 VIII

9 Abbildungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Übersicht der Standorte von beteiligten Leistungserbringern im Netzwerk für psychische Gesundheit an der IVPOWER Studie Abbildung 2: Schematischer Ablauf der Gesamtkostenermittlung im Rahmen der IVPOWER Studie. 30 Abbildung 3: Schematischer Ablauf der Propensity Score Analyse im Rahmen der IVPOWER Studie 37 Abbildung 4: Veranschaulichung der Common Support Area Abbildung 5: Rekrutierungsverlauf der IVPOWER Studie Abbildung 6: Studienverlauf von Patienten der IVPOWER Studie Abbildung 7: Studienverlauf von Patienten der IVPOWER Studie unter Berücksichtigung von Versorgungsgruppenwechseln Abbildung 8: Studienverlauf von Angehörigen der IVPOWER Studie Abbildung 9: Studienverlauf von Angehörigen der IVPOWER Studie unter Berücksichtigung von Versorgungsgruppenwechseln Abbildung 10: Graphische Darstellung der Propensity Scores an der Baseline Messung Abbildung 11: Graphische Darstellung des EPAS Gesamtwertes an den verschiedenen Messzeitpunkten Abbildung 12: Graphische Darstellung der EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) an den verschiedenen Messzeitpunkten Abbildung 13: Graphische Darstellung der Behandlungszufriedenheit (ZUF 8) an den verschiedenen Messzeitpunkten Abbildung 14: Graphische Darstellung der Behandlungszufriedenheit (ZUF 8) der Angehörigen an den verschiedenen Messzeitpunkten Abbildung 15: Graphische Darstellung der Propensity Scores bei Verwendung unterschiedlicher Propensity Score Schätzungen an der Baseline Messung (Teil 1) Abbildung 16: Graphische Darstellung der Propensity Scores bei Verwendung unterschiedlicher Propensity Score Schätzungen an der Baseline Messung (Teil 2) Annabel Sandra Müller Stierlin 2017 IX

10 Einleitung 1. Einleitung Um auf das Thema dieser Arbeit hinzuführen, wird im Folgenden zuerst die Zielsetzung der psychiatrischen Versorgung geklärt (Abschnitt 1.1) und ein Einblick in die Strukturen der psychiatrischen Versorgung vermittelt (Abschnitt 1.2). Anschließend werden die Prinzipien des Assertive Community Treatments erläutert (Abschnitt 1.3). Der Istzustand der psychiatrischen Versorgung in Deutschland wird dem gegenübergestellt (Abschnitt 1.4). Verschiedene Modellprojekte zur Integrierten Versorgung von Patienten mit psychischen Erkrankungen werden aufgezeigt (Abschnitt 1.5), bevor die Integrierte Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit detailliert vorgestellt wird (Abschnitt 1.6). Im letzten Abschnitt dieses Kapitels werden die Fragestellungen der vorliegenden Dissertation explizit dargestellt (Abschnitt 1.7) Zielsetzung der psychiatrischen Versorgung Grundlegende Prinzipien und Gesetze, wie z. B. die Behindertenrechtskonvention der Vereinten Nationen [123], verweisen auf das Recht aller Menschen, besonders auch der Menschen mit psychischer Erkrankung, auf Wahlfreiheit und Partizipation. Sie fordern Maßnahmen zur Unterstützung der sozialen Inklusion, der Integration und der Teilhabe an der Gesellschaft sowie der Unabhängigkeit der Betroffenen [61, 110]. Ein Ziel der psychiatrischen Versorgung ist deshalb eine schnelle und umfassende Integration in das gesellschaftliche und berufliche Leben. Die Fehlallokation von Patienten und damit verbundene stationäre Aufenthalte sollten vermieden werden [24]. Die European Psychiatric Association empfiehlt insbesondere deshalb eine gemeindenahe psychiatrische Versorgung [33]. Die Therapie von Menschen mit schweren chronischen psychischen Erkrankungen zielt somit nicht nur auf die Kontrolle der Symptome der Krankheit ab, sondern auch darauf, das Empowerment der Patienten zu erhöhen, indem Fähigkeiten für einen großteils unabhängigen Lebensstil und Selbstverantwortlichkeit gefördert werden. Die Patienten sollen aktiv in den Behandlungsprozess integriert werden, was zusätzlich die Behandlungsadhärenz erhöht [24, 121, 131]. Annabel Sandra Müller Stierlin

11 Einleitung Unter Empowerment versteht man einen Prozess, durch den Menschen vermehrt Kontrolle und Einfluss auf ihr Leben gewinnen. Unter anderem bedeutet dies, die Möglichkeiten zu einer aktiven Behandlungspartizipation und zu einer selbstständigen Lebensgestaltung zu erweitern [53]. Der Einbezug der Betroffenen als Experten für ihre eigene Lebenssituation ist eine Voraussetzung für die Orientierung der Versorgung an den individuellen Hilfsbedürfnissen der Patienten [22, 61]. Die Versorgungssysteme müssen flexibel sein, um auf sich ändernde Versorgungsbedarfe oder auch Präferenzen reagieren zu können und die passendsten Leistungen anbieten zu können [61] Struktur der psychiatrischen Versorgung Im Gegensatz zu anderen medizinischen Fachgebieten zeigen sich in der Psychiatrie krankheitsbedingte Einschränkungen verstärkt in den privaten und sozialen Beziehungen. Deshalb ist es offensichtlich, dass sich die Versorgung am ganzen Menschen und seinem psychosozialen Umfeld orientieren muss [22]. Insbesondere die ambulante, aufsuchende Behandlung ermöglicht eine erweiterte diagnostische Perspektive sozialer Kontextfaktoren und damit eine gezielte Platzierung passgenauer Interventionen im Lebensumfeld der Patienten [36]. Aus diesem Grund ist es nachvollziehbar, dass europaweit die großen stationären Einrichtungen vermehrt durch eine gemeindenahe Versorgung ersetzt werden [61]. Es ist jedoch nicht auszuschließen, dass eine eher individuelle, gemeindenahe Versorgung möglicherweise teurer ist als die Einheitsversorgung durch große stationäre Einrichtungen [61]. Hinzu kommt, dass ein durchschnittlicher stationärer Patient einen höheren Versorgungsbedarf im ambulanten Setting aufweisen wird als ein üblicher ambulanter Patient, wodurch die gemeindepsychiatrischen Kosten durch eine Umschichtung ansteigen [50, 61]. Es ist darauf zu achten, dass die gemeindepsychiatrischen Einrichtungen darauf vorbereitet und nicht unterfinanziert sind, denn eine Unterfinanzierung könnte zu einer geringeren Versorgungsqualität führen [60, 61]. Nichtsdestotrotz kann eine sorgfältig geplante und gut umgesetzte gemeindenahe Versorgung auch kosteneffektiv sein, insofern die Verbesserung der Behandlungsergebnisse die Mehrkosten rechtfertigt [61]. Annabel Sandra Müller Stierlin

12 Einleitung Jegliche gemeindenahe Versorgung wird jedoch an ihre Grenzen stoßen, wenn eine Therapieresistenz gegenüber der angebotenen ambulanten Therapie vorliegt. Eine stationäre Aufnahme ist insbesondere nicht zu vermeiden, wenn eine akute Eigen oder Fremdgefährdung besteht beziehungsweise wenn eine Intoxikation mit einer Indikation zur somatischen Behandlung vorliegt [24, 36]. Basierend auf ähnlichen Überlegungen kamen Thornicroft und Tansella zu dem Ergebnis, dass weder gemeindepsychiatrische Einrichtungen noch Kliniken für sich alleine eine umfassende psychiatrische Versorgung gewährleisten können. Sie empfehlen deshalb ein Balanced Care Model, wobei der Großteil der Versorgung beim Patienten zuhause oder in dessen Lebensumfeld erfolgen sollte. Die Versorgung umfasst neben der ambulanten Behandlung die Versorgung durch gemeindenahe psychiatrische Teams oder in gemeindenahen Wohn und Pflegeeinrichtungen sowie Arbeits und Beschäftigungsmöglichkeiten für psychisch Kranke. Kliniken übernehmen bei reduzierter Anzahl an Betten insbesondere die Absicherung für den akuten Notfall [120, 121]. Alle Behandler sollten sich gegenseitig als Partner in einem integrierten System sehen, um dadurch die Menge an verfügbaren Versorgungsleistungen für den Patienten zu erhöhen [121]. Eine solche sektorenübergreifende Versorgung unter Einbeziehung von Kliniken, niedergelassenen Ärzten, ambulanter und stationärer Rehabilitation, Apotheken und anderen zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern wird als Integrierte Versorgung (IV) bezeichnet. Die Integrierte Versorgung ist definiert als eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung im Gesundheitswesen, welche eine stärkere Vernetzung der verschiedenen Fachdisziplinen und Sektoren fördert ( 140 a ff SGB V). Der Integrationsgrad des Versorgungskonzeptes nimmt mit der Anzahl der eingeschlossenen Leistungssektoren und der Vielfalt der einbezogenen Indikationen zu und führt zu einem entsprechend höheren Koordinationsaufwand zwischen den einzelnen Versorgungsbereichen [131]. Die Vernetzung verschiedener Versorgungsleistungen im Rahmen der IV ist ein Ansatzpunkt zur Verbesserung der Qualität und zur Steigerung der Effizienz der psychiatrischen Versorgung. Annabel Sandra Müller Stierlin

13 Einleitung 1.3. Aufsuchende multiprofessionelle teambasierte Versorgung Um das Maß an psychiatrischer stationärer Versorgung und institutioneller Versorgung so gering wie möglich zu halten, wird empfohlen, diese Leistungen von einem multiprofessionellen Team der Gemeindepsychiatrie entsprechend der Prinzipien des Assertive Community Treatment (ACT) zu organisieren. Unter Assertive Community Treatment versteht man ein multidisziplinäres, ambulantes und aufsuchendes Behandlungsangebot einschließlich Case Management mit starker Betonung des Teamansatzes [25, 129]. Das Konzept der ACT wurde bereits in den Siebzigerjahren in den USA entwickelt und getestet. Parallel dazu entwickelten Stein und Santos [114] ein Konzept für ein umfassendes multiprofessionelles Programm zur psychiatrischen Versorgung in der unmittelbaren Wohnumgebung des Patienten, welches immer noch als Vorbild für gemeindepsychiatrische Interventionen auf der ganzen Welt dient. Dieses Versorgungsmodell versucht der Komplexität psychischer Erkrankungen gerecht zu werden. Da sich psychischen Erkrankungen auf alle menschlichen Lebensbereiche auswirken, erfordern sie eine Vielfalt von Maßnahmen, die durch ein breites Spektrum von Experten unterschiedlicher Disziplinen gut koordiniert erbracht werden müssen [22, 125, 127, 128]. Schließlich wurden verschiedene Modifikationen des ACT Konzepts, wie z. B. Fallmanagement (CM), gemeindepsychiatrische Teams und Home Treatment (HT) entwickelt, um den spezifischen Anforderungen und Bedingungen der respektiven Strukturen der psychiatrischen Versorgung gerecht zu werden. In einem systematischen Review [84] über die Wirksamkeit und Effizienz von diesen Versorgungsansätzen zwischen 1979 und 2003, evaluierten Roberts et al. 48 englischsprachige Publikationen, von welchen 18 aus den Vereinigten Staaten und 15 aus dem Vereinigten Königreich stammten. Zwölf der Studien untersuchten die Kostenwirksamkeit von ACT im Vergleich zur jeweiligen psychiatrischen Standardversorgung in dem Zeitraum 1972 bis 1996; andere fokussierten auf Fallmanagement, psychiatrische Gemeindeschwestern und andere Formen von gemeindenaher psychiatrischer Versorgung. Die Autoren schlussfolgerten auf Basis der eingeschlossenen Studien wie bereits in einem vorherigen Review [70] dass die untersuchten ACT Programme mit wenigen Ausnahmen Annabel Sandra Müller Stierlin

14 Einleitung effizienter sind als eine stationäre Versorgung. Für CM und intensives CM (ICM) schlossen die Autoren, dass CM im Vergleich zur üblichen stationären Versorgung günstiger und effektiver ist, aber dass keine Unterschiede zur üblichen ambulanten Versorgung vorliegen [84]. Roberts et al. postulierten weiterhin, dass die Daten für die restlichen Versorgungsformen, welche im Rahmen des Reviews untersucht wurden, nicht schlüssig sind [84]. Ein Cochrane Review von Marshall und Lockwood zur ACT bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen zeigte Vorteile von ACT im Vergleich zur Standardversorgung bezüglich der Rate und der Dauer von Krankenhausaufenthalten und der damit verbundenen Krankenhauskosten. Obgleich die Gesamtkosten durch ACT nicht verringert werden, profitieren die Patienten von der Intervention aufgrund des besseren Wohnstatus, einem höheren Anteil an Berufstätigen und einer höheren Zufriedenheit. Außerdem wurde eine geringere Behandlungsabbruchrate berichtet. Die psychische Verfassung und die soziale Funktionsfähigkeit sind nicht beeinflusst. ACT ist sogar im Vergleich zum Fallmanagement effektiver bezüglich der Dauer und der Kosten von stationären Aufenthalten [75]. Diese Ergebnisse stimmen weitgehend mit den Ergebnissen eines anderen Cochrane Reviews zum ICM überein [26]. Dieses Review sollte das vorherige Review von Marshall und Lockwood ersetzen. Da das neue Review ACT und CM Ansätze unter dem übergeordneten Begriff des ICM zusammenfasst, bleibt das ältere Review bezüglich seiner Informationen zum ACT selbst entscheidend [129]. ICM war in diesem Fall definiert als ACT in Verbindung mit Fallmanagement bei weniger als 20 Patienten pro Mitarbeiter. Im Allgemeinen berichtete das neue Review von weniger Effekten als das Vorherige. Zum Beispiel gab es bezüglich der Berufstätigkeit keinen Vorteil mehr, auch die Daten bezüglich der Kostenreduktion sind unklar. Dieses Jahr wurde das Review erneut aktualisiert [27]. Es wurden zwei weitere Studien und weitere Daten zu bereits eingeschlossenen Studien ergänzt. Die Ergebnisse wurden weitgehend bestätigt. Während keine Verbesserung bezüglich des Beschäftigungsstatus aufgezeigt wird, gibt es Evidenz für die Reduktion der Dauer der stationären Versorgung für den Vergleich ICM versus Standardversorgung und zumindest Hinweise darauf, wenn man ICM (bei einem Betreuungsschlüssel größer 1 : 20) mit CM (bei einem Betreuungsschlüssel kleiner 1 : 20) vergleicht. Eine Metaregression offenbarte, dass die Reduktion der stationären Verweildauer steigt, umso höher die Inanspruchnahme der stationären Versorgung vor Studienbeginn war und umso stärker das Programm Annabel Sandra Müller Stierlin

15 Einleitung ACT Prinzipien folgt [27]. Die Ergebnisse von Burns et al. konnten somit repliziert werden [15]. Insgesamt zeigen neuere Studien zur ACT weniger signifikante Effekte. Da neue Versorgungssysteme generell auf die geringere Abhängigkeit von Krankenhäusern abzielen, ist die Hospitalisierungsrate zu Studienbeginn bei neueren Studien im Allgemeinen reduziert. Allein deswegen ist es schwieriger, eine signifikante Reduktion von Krankenhauskosten und Gesamtkosten aufzuzeigen. Aus diesem Grund werden klinische Effekte wichtiger, um die Implementierung von ACT Leistungen zu rechtfertigen [70]. Dieses Vorgehen wird andererseits jedoch kritisiert, da es sich hierbei meist um weiche, subjektive Kriterien handelt und da somit trotz fehlender Effekte in harten Kriterien die Wirksamkeit von ACT nicht in Frage gestellt wird [16]. Die Folge davon ist, dass möglicherweise in das teure ACT investiert wird, obwohl gemeindepsychiatrische Teams mit geringerer Intensität ein vergleichbares Ergebnis erzielen würden [54, 55]. So konnte weder in der PRiSM Psychosis Study noch im UK700 case management trial die Wirksamkeit der intensiven Versorgung im Vergleich zur Standardversorgung belegt werden [78, 118, 122, 134]. Ein weiteres Problem in der Evaluation der Wirksamkeit von ACT stellt der gängige Vergleich zur Standardversorgung dar. Zwischenzeitlich wurde eine Vielzahl an Interventionen mit dem Ziel entwickelt, die Hospitalisierungsrate zu reduzieren. Folglich kann die Kontrollgruppe durch andere Versorgungsleistungen kontaminiert sein, was wiederum die Effektgrößen reduziert [15]. Es ist deswegen von großer Bedeutung die Versorgung der Kontrollgruppe explizit zu beschreiben. Es handelt sich beim Vergleich zur Standardversorgung eher um einen aktiven Vergleich, der sehr variabel und potent ist. Die Studien sollten also im Sinne eines Vergleiches von zwei Interventionen interpretiert werden und beide Behandlungen sollten als gleichbedeutende Kandidaten für die Befürwortung angesehen werden [16, 36]. Kurz zusammengefasst, konnten die anfangs durchweg positiven Ergebnisse teils nicht repliziert werden. Zurückzuführen ist dies möglicherweise auf die sich verändernden Studienumgebungen mit einer im Allgemeinen geringeren Hospitalisierungsrate von Patienten mit psychischen Erkrankungen und einer verbesserten Standardversorgung oder aber auch auf laufende Modifikationen der Versorgungsmodelle. Annabel Sandra Müller Stierlin

16 Einleitung 1.4. Psychiatrische Versorgung in Deutschland Das deutsche Gesundheitssystem weist eine mangelnde Integration zwischen den Leistungssektoren auf. Insbesondere das eher durch Konkurrenz bestimmte Nebeneinander der ambulanten und stationären Versorgung ist eine der zentralen Schwachstellen. Das Fehlen vernetzter, aufeinander abgestimmter Versorgungsangebote und hohe bürokratische Hürden zwischen den Angeboten erschweren die Stabilisierung von Behandlungsverläufen und kann zur Chronifizierung und Wiedererkrankung und somit zu erheblichen gesundheitsökonomischen Kosten führen. Im derzeit fraktionierten Versorgungssystem bestehen erhebliche Schwierigkeiten, Patienten mit psychischen Erkrankungen eine adäquate, kontinuierliche und ganzheitliche Versorgung anzubieten [21]. Die Ausgaben für die psychiatrische Gesundheitsversorgung in Deutschland liegen im internationalen Vergleich in der Spitzengruppe. Der Schwerpunkt der Ausgabenverteilung liegt im Bereich der stationären Behandlung. Im Bereich der ambulanten Versorgung lässt sich lediglich ein Anstieg der Ausgaben für Medikamente feststellen [52]. Der für die psychiatrische Versorgung allgemein anerkannte Grundsatz ambulant vor stationär wird angesichts dieser Verteilung immer noch nicht beherzigt [126]. Im Gegensatz zu anderen westeuropäischen Ländern erfolgt die psychiatrische Versorgung in Deutschland weiterhin hauptsächlich durch Kliniken und Tageskliniken für Psychiatrie sowie durch niedergelassene Psychiater und nur selten durch gemeindepsychiatrische Teams. Der eindeutigen Empfehlung der aufsuchenden Behandlung durch multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Teams bei höchster Evidenz wird nicht gefolgt [25]. Da die Gesundheitspolitik bezüglich psychischer Erkrankungen, mit Ausnahme der Zulassung der pharmazeutischen Behandlung, in der Verantwortung der Bundesländer liegt, existiert kein nationaler Plan für psychische Gesundheit. Folglich variieren gemeindepsychiatrische Versorgungssysteme in Deutschland stark bezüglich konzeptueller, organisatorischer und ökonomischer Bedingungen. Mittlerweile vermutet eine steigende Anzahl an Experten, dass der Mangel eines nationalen Standards für die psychiatrische Versorgung zu Defiziten in der Wirksamkeit und der Effizienz der Leistungen führt. Erschwerend kommt hinzu, dass unterschiedliche Komponenten der psychiatrischen Versorgung durch unterschiedliche Kassen und aufgrund unterschiedlicher rechtlicher Grundlagen erfolgt, was die Koordination und Integration von Leistungen behindert. Während medizinische psychiatrische Leistungen Annabel Sandra Müller Stierlin

17 Einleitung hauptsächlich durch gesetzliche und private Krankenversicherungen bezahlt werden, werden berufsbezogene Leistungen durch die Arbeitslosenversicherung oder die Rentenversicherung übernommen, psychosoziale und wohnbezogene Leistungen werden durch individuelle Sozialleistungen oder über Steuergelder finanziert [96]. Dies führt dazu, dass sich Deutschland im internationalen Vergleich, wenn es um die Behandlungsquote oder die Qualität der Behandlung von psychischen Erkrankungen geht, nur im Mittelfeld befindet. Die Effektivität und Effizienz der psychiatrischen Versorgung in Deutschland steht hinsichtlich der Ziele der sozialen und beruflichen Inklusion der Patienten, aber auch im Hinblick auf die Vermeidung von Zwangsmaßnahmen, den anderen Ländern nach [126]. Dennoch ist die psychiatrische Versorgung in Deutschland nicht schlecht, gemessen an den aufgewendeten Kosten ist sie jedoch nicht gut genug. Das Ergebnis der psychiatrischen Behandlungen ist mit den verfügbaren Mitteln vermutlich verbesserungsfähig. Deshalb ist es das vorrangige Ziel im Rahmen gesundheitsökonomischer Analysen, effiziente Formen zur Behandlung psychiatrischer Erkrankungen in Deutschland zu identifizieren, zur Verbesserung der Ressourcenallokation beizutragen und damit einen Beitrag zu einer möglichst optimalen Gesundheitsversorgung zu leisten. Eine Möglichkeit der Bundesregierung, die gemeindepsychiatrischen Versorgungssysteme direkt zu beeinflussen, war es, anhand von Änderungen im Sozialgesetzbuch, die rechtliche Grundlage für die Finanzierung der psychiatrischen Versorgung zu verändern. Die Neuregelung der Rechtsbeziehung zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch ( 140 a ff SGB V) im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 hat die Grundlagen für eine IV geschaffen. Diese Gesetzesänderungen ermöglichen es Krankenkassen, mit medizinischen und nicht medizinischen Leistungsanbietern für psychiatrische Leistungen Verträge abzuschließen, um die Finanzierung von komplexen medizinischen und psychosozialen Leistungen für Patienten mit psychischen Erkrankungen zu gewährleisten. Dies war eine Grundvoraussetzung für die Implementierung von ACT. Es dauerte jedoch noch fast ein Jahrzehnt, bis die angedachten Kooperationsformen entworfen und umgesetzt wurden. Seit dem Inkrafttreten der Gesundheitsreform 2009 wird die IV aus dem normalen Krankenkassenbudget finanziert. Zum 1. Januar 2011 wurde zudem die Liste der potenziellen Vertragspartner im SGB V erweitert. Dabei dürfen jetzt auch pharma Annabel Sandra Müller Stierlin

18 Einleitung zeutische Unternehmen oder Hersteller von Medizinprodukten unter anderen als direkte Vertragspartner auftreten Integrierte Versorgung für Patienten mit psychischen Erkrankungen in Deutschland Als Folge dieser Gesetzesänderungen begannen einige der deutschen Krankenversicherungen, psychiatrische Versorgungsangebote in Kooperation mit lokalen Leistungsanbietern zu implementieren. In Deutschland existieren zwischenzeitlich verschiedene Modellprojekte, welche durch die Überwindung der Schnittstellen der Versorgungssektoren auf die Reduktion der stationären Behandlung von Patienten mit psychischen Erkrankungen abzielen. Man unterscheidet hierbei zwischen regionalen Budgets und multiprofessionellen gemeindepsychiatrischen Teams, welche entsprechend der Prinzipien des ACT beziehungsweise des HT arbeiten [22]. In einem Review über sektorenübergreifende Versorgungsprojekte wurden neun Regionalbudgets und zwölf Modellprojekte der IV in Deutschland identifiziert. Es zeigt sich, dass die Projekte eine hohe Heterogenität bezüglich der Zielsetzung und der Zielgruppen sowie der Versorgungsinhalte aufweisen [98]. Außerdem liegen nur wenige systematische Studien zur Wirksamkeit und Kostenwirksamkeit dieser integrierten Versorgungsangebote vor. Nur wenige Modellprojekte wurden bisher evaluiert. Diese Studien haben zudem eine eingeschränkte Aussagekraft aufgrund methodischer Mängel. Im Folgenden werden vier Modellprojekte dargestellt, deren Ergebnisse publiziert wurden Regionalbudget Schleswig Holstein Seit 2003 ist ein regionales Psychiatriebudget für das Klinikum Itzehoe und das Psychiatrische Zentrum Glückstadt vereinbart. Die Leistungserbringer stellen die psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung für alle Patienten der Region sicher. Unabhängig von Behandlungsmodalität, dauer und ort steht ein bestimmtes jährliches Gesamtbudget zur Verfügung. Im Vergleich zu einer Kontrollregion wurden nach 1,5 Jahren stationäre Betten stärker abgebaut und stationäre Kosten gesenkt, während die teilstationäre und institutsambulante Versorgung intensiviert wurde. Nach 3,5 Jahren zeigten sich Verbesserungen bezüglich des Funktionsniveaus der Patienten, während die Gesamtkosten der psychiatri Annabel Sandra Müller Stierlin

19 Einleitung schen Versorgung sich nicht veränderten. Insgesamt bewirkt ein regionales Psychiatriebudget also strukturelle Veränderungen mit einer Stärkung der ambulanten Versorgung, während die Behandlungsqualität gesichert bleibt [20, 62, 86, 87] Programm für seelische Gesundheit, München Das Programm für seelische Gesundheit in München zielt auf die Verbesserung der Behandlungsadhärenz von Patienten mit vorwiegend schweren psychischen Erkrankungen ab. Das IV Programm ist auf die Diagnosen Schizophrenie und Depression zugeschnitten und bietet Psychoedukation, Medikamententraining und ein individuelles, passgenaues Compliance Programm an. Ein weiterer wichtiger Bestandteil des Programmes ist die 24 stündige Erreichbarkeit eines Ansprechpartners. Über 18 Monate wurden die Inanspruchnahme und die Kosten der stationären Versorgung maßgeblich reduziert und gleichzeitig war die Patientenzufriedenheit gestiegen. Bei Patienten mit einer affektiven Erkrankung kam es außerdem zu einer Reduktion der psychischen Symptomatik sowie einer Verbesserung der Lebensqualität und der selbstberichteten Behandlungsadhärenz. Das Programm zeigt allein durch die Möglichkeit einer 24 stündigen Erreichbarkeit von vertrautem Fachpersonal eine entlastende Wirkung auf den Patienten. Durch die frühzeitige Kontaktaufnahme können stationäre Aufnahmen vermieden werden [39, 57, 104] Hamburger Modell In einer Klinik in Hamburg wurde seit 2007 ein therapeutisches ACT einschließlich Psychotherapie durch ein Team von Psychose Experten mit einem Betreuungsverhältnis von 1 : 15 bis 1 : 30 für Patienten mit F2 Diagnose angeboten. Im Rahmen der ACCESS Studie wurde der Jahresverlauf verschiedener Zielgrößen mit dem von Patienten einer anderen Klinik verglichen. Es wurde ein signifikanter Zeiteffekt für die Psychopathologie, das Funktionsniveau, die Zeit bis zum Gesamtbehandlungsabbruch, die Nichteinhaltung der Medikation, die Lebensqualität und die Versorgungszufriedenheit von Patienten und deren Angehörigen gezeigt. Aber nur für die psychische Beeinträchtigung und das globale Funktionsniveau gab es einen signifikanten Interaktionseffekt zwischen der Zeit und der Behandlungsgruppe [64]. Die Gesamtkosten der beiden Versorgungsgruppen waren Annabel Sandra Müller Stierlin

20 Einleitung vergleichbar, während es eine Kostenverschiebung aus dem stationären in den ambulanten Bereich gab. Letztendlich konnten die Autoren im Rahmen einer Kostenwirksamkeitsanalyse eine höhere Behandlungseffizienz (Verhältnis zwischen Versorgungskosten und Gewinn an Lebensqualität) in der ACT Gruppe im Vergleich zur Standardversorgung berichten [45]. Anschließend wurde das Programm ausgeweitet auf weitere Diagnosegruppen, wie z. B. bipolare Störungen mit psychotischen Symptomen, während durch die Einschlusskriterien noch stärker auf den Einschluss von schwer psychisch Kranken geachtet wurde. Aus einer fortlaufenden Qualitätssicherungsstudie (ACCESS II) liegen Daten über den 2 und 4 Jahreszeitverlauf der Patienten, die in der IV nach dem Hamburger Modell behandelt wurden, vor. Es handelt sich hierbei um eine pragmatische Kohortenstudie unter Realweltbedingungen ohne Kontrollgruppe. Es konnte eine anhaltende Verbesserung der psychotischen Symptomatik, des globalen Funktionsniveaus und der Lebensqualität im Zeitverlauf gezeigt werden. Die Autoren führen die Wirksamkeit insbesondere auf die bedarfsangepasste Behandlung, einschließlich Psychotherapie unter Familieneinbeziehung, durch ein Team mit hoher Expertise in der Behandlung von Psychosen zurück. Die zunehmende Behandlungsadhärenz konnte unter anderem anhand der Zunahme ambulanter Kontakte, insbesondere mit dem ACT Team aber auch zu den Psychose Spezialambulanzen, gezeigt werden. Es ist eine sehr intensive ambulante Versorgung mit durchschnittlich 1,6 Kontakten pro Woche und der Anteil an Patienten in psychotherapeutischer Behandlung ist sehr stark erhöht [46, 102] Integrierte Versorgung Schizophrenie, Niedersachsen Im Rahmen des Niedersachsen Modells wird intensive und integrierte aufsuchende Versorgung durch ein multiprofessionelles Team unter Leitung eines niedergelassenen Psychiaters für schizophrene Patienten mit einer moderaten bis schweren Beeinträchtigung in einer ländlichen Gegend erbracht. Im Rahmen einer pragmatischen, prospektiven Studie wurde die Wirksamkeit dieses Modells im Vergleich zur Standardversorgung über zwölf Monate untersucht. Während sich die psychische und die funktionelle Verfassung der Patienten entsprechend der Bewertung der behandelnden Psychiater verbesserte, konnte keine Wirksamkeit bezüglich der Patienteneinschätzungen und der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen gezeigt werden [8, 11, 44]. Es gab außerdem eine Verschiebung der Annabel Sandra Müller Stierlin

21 Einleitung Kosten vom stationären in den ambulanten Sektor, ohne dass es zu signifikanten Unterschieden in den Gesamtkosten kam [31] Resümee der Modellprojekte Letztendlich bestätigen die Ergebnisse der Studien in Deutschland die internationalen Ergebnisse: intensivierte ambulante Leistungen führen nicht zu einer Reduktion der Kosten für die psychiatrische Versorgung, aber teilweise zu einer erhöhten Effizienz der psychiatrischen Versorgung. Sowohl nationale als auch internationale Erfahrungen sind somit vielversprechend, wenn es um die Überwindung sektoraler Grenzen geht. Die lückenhafte Evaluierung und die starke Heterogenität der Modellprojekte erschwert jedoch die klare Empfehlung eines speziellen sektorenübergreifenden Ansatzes [98, 110]. Insbesondere aufgrund der starken Kontextabhängigkeit der Studienergebnisse ist die begleitende Evaluation der Modellprojekte als Grundlage für die evidenzbasierte Weiterentwicklung der psychiatrischen Versorgung unabdingbar [33, 61, 131]. Schmid et al. vermuten, dass wegen der schwachen nationalen Evidenzlage die sektorisierte Versorgung im neuen Entgeltsystem beibehalten oder sogar verfestigt wird [98]. Hinzu kommt, dass für viele Leistungsanbieter die Anreize fehlen, sich auf diese Umstrukturierung mit hohen Implementierungskosten bei unsicherem Nutzen einzulassen [110]. Auch von Seiten der Krankenversicherungen sind die neuen Versorgungsformen mit den anfänglichen Investitionen kaum lukrativ, da sie dem Postulat der Beitragssatzstabilität unterliegen [131] Integrierte Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit Während die meisten Verträge zu Modellprojekten auf bestimmte Versorgungsregionen begrenzt waren, hat zunächst die Techniker Krankenkasse (TK) mit verschiedenen Trägern gemeindepsychiatrischer Behandlungsangebote unter der Bezeichnung NetzWerk für psychische Gesundheit (NWpG) Verträge zur IV von Menschen mit psychischen Erkrankungen abgeschlossen. Mittlerweile bieten auch andere Krankenkassen IV entsprechend der NWpG Verträge an. Derzeit werden bundesweit über Patienten von über 35 Trägern entsprechend dem NWpG Modell betreut. Es handelt sich somit um das größte deutsche Annabel Sandra Müller Stierlin

22 Einleitung Modellprojekt [19] und entspricht somit der Forderung nach einer flächendeckenden IV [110] Behandlungsangebote Die IV beruht auf einer Vernetzung der vor Ort tätigen Akteure im Sinne einer individuellen, bedürfnisangepassten Versorgung. Hierzu zählen die Koordination und die Erbringung aufsuchender ambulanter psychiatrischer Behandlungs und Betreuungsleistungen durch mobile multiprofessionelle Teams unter fachärztlicher Leitung. Neben der soziotherapeutischen Behandlung und der psychiatrischen Fachpflege erhalten die Klienten erweiterte fachpsychiatrische Leistungen, so dass die IV eine umfassende und zielgerichtete medizinische Behandlung sichern soll. Die therapeutische Arbeit soll niedrigschwellig, flexibel, aufsuchend und bedarfsorientiert ausgelegt sein und großteils im unmittelbaren Wohnumfeld der Patienten unter Einbeziehung des sozialen Umfeldes erfolgen. Grundlegend ist die engmaschige, kontinuierliche Zusammenarbeit mit Betroffenen, Angehörigen und gegebenenfalls gesetzlichen Betreuern. Alle notwendigen Hilfen sollen durch umfassendes Fallmanagement eines Bezugstherapeuten innerhalb zentraler Versorgungsleitstellen koordiniert werden. Der Fallmanager entwickelt gemeinsam mit dem Patienten einen Behandlungsplan unter Hinzuziehung der ärztlichen Beurteilung über die Schwierigkeiten, die Ziele und die Möglichkeiten des Einzelnen. Dieser Behandlungsplan beinhaltet, neben Maßnahmen zur Stabilisierung, im Besonderen einen individuellen Krisenplan. Für den akuten Krisenfall wird eine 24 stündige Erreichbarkeit gewährleistet und Räume außerhalb des Krankenhauses (z. B. Rückzugsräume und Krisenpensionen) werden vorgehalten. Damit die IV eine wahre Alternative zu einem stationären Aufenthalt darstellt, haben alle Leistungen möglichst zeitnah und ohne Wartezeiten beziehungsweise Verzögerungen zu erfolgen. Die Behandlung im Rahmen der IV ist ein zusätzliches Angebot, der Patient kann weiterhin auf alle Angebote der Standardversorgung zurückgreifen [19, 40, 105, 136]. Annabel Sandra Müller Stierlin

23 Einleitung Zielgruppe Der Vertrag nach NWpG zielt vor allem auf Menschen mit psychischen Erkrankungen im ambulanten Setting mit höherer Krankheitslast ab. Besonders Personen mit einer schizoaffektiven, schizophrenen oder depressiven Grunderkrankung sollten versorgt werden. Häufig ist von Patienten mit schweren, oder sogar schwersten, psychischen Erkrankungen die Rede [93, 94]. Von der Techniker Krankenkasse wurde ein Algorithmus entwickelt, um Patienten mit erhöhter Hospitalisierungswahrscheinlichkeit zu identifizieren. Neben der Diagnose einer psychischen Erkrankung nach der International Classification of Diseases (ICD 10 F1 F9) muss zusätzlich eines der folgenden Kriterien im vergangenen Jahr erfüllt sein: - mindestens einen Tag im Krankenhaus mit F Diagnose (außer ICD 10 F0 / F1) als Hauptentlassdiagnose - mindestens eine Antipsychotika Verordnung in mindestens einem Quartal - mindestens eine Anxiolytika Verordnung in mindestens einem Quartal - mindestens eine Antidepressiva Verordnung in mindestens drei Quartalen in Folge [93, 94] Da es sich bei der IV im NWpG um einen sogenannten Selektivvertrag handelt, steht die IV bisher nur den Menschen zur Verfügung, die bei Krankenkassen versichert sind, welche einen solchen Vertrag anbieten [19]. Im Rahmen eines Informationsgespräches des Leistungserbringers mit dem Patienten wird abgeklärt, inwieweit die freiwillige Bereitschaft besteht sich bezüglich der psychischen Erkrankung vorwiegend von Akteuren aus dem gewählten Versorgungsnetz behandeln zu lassen und inwieweit örtliche, zeitliche sowie patientenbezogene Rahmenbedingungen (z. B. Einsichtsfähigkeit, Wohnortnähe) eine Teilnahme am komplexen Behandlungsprozess erlauben. Des Weiteren wird in Erfahrung gebracht, inwieweit der Patient motiviert ist Krankenhausbehandlungen zu vermeiden beziehungsweise Klinikaufenthalte zu verkürzen und vermehrt ambulante Behandlungsmöglichkeiten zu nutzen. Annabel Sandra Müller Stierlin

24 Einleitung Zielsetzung Das Hauptziel des NWpG Modells ist die Verbesserung der ambulanten Angebotsstruktur, bei zeitgleicher Einsparung von Kosten der stationären Behandlung. Die Vertragspartner verfolgen das Ziel, stationäre Aufenthalte zu vermeiden und die Patienten sektorübergreifend im ambulanten Setting, auch in Krisenfällen, zu versorgen. Eine ganzheitliche, alle Lebensbereiche umfassende Behandlungsplanung unter Einbeziehung des sozialen Umfeldes soll gewährleistet werden, die bedarfsorientiert auch nicht psychiatrische Hilfen miteinbezieht. Die Versorgung soll so gestaltet werden, dass sie insbesondere dem Empowerment dient, indem alle vorhandenen Ressourcen zur Selbstgestaltung, auch ungenutzte Stärken der Patienten, aktiviert und Selbsthilfepotenziale gesteigert werden [40, 127]. Die Verbesserung der Autonomie und Selbstbestimmung im Alltag und die soziale Inklusion sind eine Voraussetzung, dass langfristig die Patienten stabilisiert und in weniger intensive Versorgungsprogramme überführt werden können [74, 115]. Die Schwäche der bisherigen Modellprojekte, welche kaum Empowerment und Partizipationsstrategien berücksichtigten [109], werden somit von der IV im NWpG überwunden Vergütung Im Gegensatz zur Abrechnung von Leistungen der psychiatrischen Regelversorgung erfolgt die Leistungsvergütung im Rahmen der IV Verträge über gestaffelte, fallbezogene Pauschalbeträge. Die Kopfpauschalen sollen die Gesamtkosten für die stationäre und ambulante psychiatrische Versorgung, inklusive der IV Leistungen, abdecken. Ausgeschlossen sind jedoch die Kosten für Medikamente, Zwangseinweisungen, Wohnbetreuung und berufliche Rehabilitationsmaßnahmen. Durch diesen Vergütungsmodus wird dem Leistungsträger einerseits eine weitgehende Gestaltungsfreiheit bei der Leistungserbringung eingeräumt, andererseits wird ihm somit aber auch das Risiko der Budgetverantwortung übertragen [105]. Die Kosten der IV ergeben sich aus der monetären Bewertung der in Anspruch genommenen Versorgungsleistungen sowie der anteilsmäßigen Kosten, die durch das Netzwerkmanagement entstehen. Da diese maßgeblich durch die spezifischen Bedingungen im jeweiligen Annabel Sandra Müller Stierlin

25 Einleitung regionalen Netzwerk bestimmt werden, ist eine Kalkulation eigentlich nur im regionalen Netzmodell möglich [24]. Die Einstufung der Vergütungsgruppen erfolgt entsprechend dem Vorliegen einer ICD 10 F2 Diagnose, eines kürzlichen Krankenhausaufenthaltes beziehungsweise eines kürzlichen Krankengeldbezuges. Berücksichtigt werden außerdem die aktuelle ambulante Medikation sowie die retrospektiven Krankenhauskosten für bis zu fünf Jahre [94] Evaluation Inzwischen hat sich dieses Versorgungsmodell der IV in Deutschland weitgehend etabliert. Eine systematische, externe Evaluation der IV Verträge nach dem NWpG Modell stand allerdings bislang noch aus. Im Rahmen der Bekanntmachung Forschung zur Verbesserung der Versorgung von Menschen mit psychischen Störungen des Bundesministeriums für Gesundheit erfolgte die Evaluation der IV im NWpG in zwei unabhängigen Projekten: Vernetzte Versorgung 13+1 und IVPOWER. Das Projekt Vernetzte Versorgung 13+1 unter Leitung des AQUA Instituts für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH in Kooperation mit der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung des Universitätsklinikums Heidelberg und dem wissenschaftlichen Institut der Techniker Krankenkasse für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen (WINEG) beabsichtigte fördernde und hinderliche Strukturen und Prozesse für die erfolgreiche IV im NWpG zu identifizieren. Das Forschungsvorhaben umfasste einen quantitativen und einen qualitativen Teil. Die quantitative Analyse erfolgte anhand von Routinedaten zur Lebensqualität und Funktionalität der Patienten und zu den Strukturen und Prozessen der Netzwerke nach NWpG aus den jährlichen NWpG Qualitätsberichten. Im Rahmen des qualitativen Teilprojektes fanden Fokusgruppen mit Patienten, Angehörigen und Mitarbeitern der Netzwerke statt. Die Ergebnisse der Analysen wurden in individuellen Qualitätsberichten an die Netzwerke zurückgemeldet und individuelle Optimierungspotenziale wurden gemeinsam erarbeitet [ ]. Parallel zu dem Projekt Vernetzte Versorgung 13+1 startete im August 2013 das Projekt IVPOWER. Die Aufgabe der vorliegenden Dissertation ist im Rahmen der IVPOWER Studie die Wirksamkeit und Effizienz der IV im NWpG von Menschen mit psychischen Erkrankungen Annabel Sandra Müller Stierlin

26 Einleitung unter Realweltbedingungen bei besonderer Berücksichtigung der Verbesserung von Empowerment und Lebensqualität zu untersuchen. Es handelte sich hierbei um eine multizentrische, prospektive, kontrollierte Studie bei Patienten mit psychischen Erkrankungen in Deutschland. Die IV entsprechend des NWpG wurde mit der gegenwärtigen Standardversorgung verglichen Fragestellungen Die grundlegende Fragestellung ist, inwiefern diese Programme in ihrer gegenwärtigen Form zur Verbesserung der psychiatrischen Behandlung, insbesondere im Hinblick auf die Überwindung bestehender Defizite an den Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer psychiatrischer Versorgung, führen und dadurch die Ergebnisqualität der Behandlung aus der Perspektive der Patienten, der Kostenträger und der Volkswirtschaft steigern. Die Robustheit der Ergebnisse soll in umfassenden Sensitivitätsanalysen geprüft werden. Gegebenenfalls sollen auch mögliche Defizite des aktuellen NWpG Modells erkannt werden und Verbesserungsvorschläge gefunden werden. Die IV im NWpG soll vor dem Hintergrund der Erfahrungen zielorientiert weiterentwickelt werden. Des Weiteren soll die Untersuchung wichtige Informationen generieren, auf deren Basis Kosten als auch Leistungsträger ihr Behandlungsangebot und ihre Kostenkalkulation an den realen Bedarf anpassen und optimieren können. Somit soll die Ressourcenallokation im Bereich der Behandlung psychischer Erkrankungen verbessert werden und die Investition der verfügbaren Mittel im Bereich der psychiatrischen Behandlungen soll höheren Nutzen bringen. Des Weiteren soll der Frage nachgegangen werden, inwieweit sich IV Programme auf Angehörige oder dem Patienten nahestehende Bezugspersonen auswirken. Annabel Sandra Müller Stierlin

27 Einleitung In diesem Sinne soll folgenden Fragestellungen nachgegangen werden: 1. Wie ist das IV Klientel beziehungsweise das Studienkollektiv demographisch und klinisch zu beschreiben? 2. In welchem Umfang werden Versorgungsleistungen in Anspruch genommen und inwieweit unterscheiden sich die Studiengruppen diesbezüglich? 3. Unterscheidet sich die zeitliche Veränderung der primären Zielgröße Empowerment zwischen Patienten der IV im NWpG und Patienten der Standardversorgung? 4. Unterscheidet sich die zeitliche Veränderung der sekundären Zielgrößen zwischen Patienten der IV im NWpG und Patienten der Standardversorgung? 5. Wie setzen sich die Krankheitskosten für Patienten der IV im NWpG und der Patienten der Standardversorgung zusammen? 6. Unterscheiden sich die Krankheitskosten für Patienten der IV im NWpG und Patienten der Standardversorgung? 7. Unterscheidet sich die IV im NWpG von der Standardversorgung bezüglich der Kostenwirksamkeit? 8. Handelt es sich um robuste Ergebnisse? Können die Ergebnisse in Sensitivitätsanalysen repliziert werden? 9. Können die Effekte durch Hinzunahme weiterer Faktoren in komplexeren Analysen besser erklärt werden? Annabel Sandra Müller Stierlin

28 Methoden 2. Methoden In diesem Kapitel wird zunächst das Design der Studie dargestellt (Abschnitt 2.1). Informationen zu den verwendeten Erhebungsinstrumenten finden sich in Abschnitt 2.2. Im folgenden Abschnitt (Abschnitt 2.3) wird beschrieben, wie die Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen dokumentiert wurde und wie die Krankheitskosten daraufhin abgeschätzt wurden. Im letzten Abschnitt des Kapitels werden die verwendeten statistischen Auswertungsmethoden aufgezeigt (Abschnitt 2.4) Studiendesign Es handelte sich um eine prospektive, kontrollierte, nicht randomisierte Beobachtungsstudie. In fünf Studienzentren in Deutschland wurden 260 Patienten mit psychischen Erkrankungen, welche in ein Programm zur IV im NWpG eingeschrieben waren und 251 Patienten, welche ausschließlich Zugang zur Standardversorgung hatten, zu vier Messzeitpunkten über zwei Jahre hinweg beobachtet. Die Projektleitung teilten sich die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm und die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Carl Gustav Carus Universitätsklinikums Dresden (Förderkennzeichen II A FSB 012). Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Ulm am 3. Mai 2013 (Antragsnummer: 129 / 13) und von der Ethikkommission der Technischen Universität Dresden am 30. September 2013 (Antragsnummer: EK ) genehmigt. Sie ist im deutschen Register klinischer Studien mit der Identifikationsnummer DRKS eingetragen und wurde nach den Richtlinien der Deklaration von Helsinki 2013 durchgeführt. Das Studienprotokoll zur IVPOWER Studie ist zweisprachig publiziert [116, 117]. Annabel Sandra Müller Stierlin

29 Methoden Ein und Ausschlusskriterien An der Studie konnten sowohl männliche als auch weibliche Patienten teilnehmen, welche an schwerwiegenden psychischen Störungen (z. B. ICD 10 F2, ICD 10 F3, ICD 10 F4 oder ICD 10 F6) erkrankt waren und zwischen 18 und 80 Jahre alt waren. Die Ausschlusskriterien der Studie waren eine im Vordergrund stehendende Diagnose einer organbedingten psychischen Störung (ICD 10 F0) und das Vorhandensein einer Pflegestufe. Alle in die Untersuchung eingeschlossenen Patienten wurden um die Benennung eines Angehörigen beziehungsweise einer engen Bezugsperson gebeten, mit dem der Patient in regelmäßigem Kontakt steht und der diesen bei der Bewältigung seiner krankheitsbedingten Belastungen unterstützt Rekrutierung der Studienteilnehmer Die Studienzentren befanden sich in fünf Bundesländern (Schleswig Holstein, Nordrhein Westfalen, Berlin, Sachsen und Bayern), die eine hohe Rekrutierungsbreite mit unterschiedlichem Urbanisierungsgrad, variierenden lokalen medizinischen Versorgungssystemen und mit unterschiedlichen Leistungsanbietern der IV umfassen. Bei Informationsveranstaltungen beziehungsweise während der Begrüßungsphase der IV wurden Patienten durch Angestellte des lokalen Leistungsanbieters über die Studie informiert. Entsprechend der Patientenentscheidung, für oder gegen das Versorgungsprogramm, wurden die Patienten um Teilnahme in der Interventions beziehungsweise der Kontrollgruppe angefragt. Die Rekrutierung der Kontrollgruppe erfolgte außerdem mit Unterstützung von lokalen psychiatrischen und psychosozialen Einrichtungen, welche über Poster, Handzettel oder im direkten Patientenkontakt über die Studie informierten. Nach entsprechendem Einverständnis wurden die Patienten anschließend durch die Studienmitarbeiter kontaktiert, in einem ausführlichen Informationsgespräch über das Studiendesign aufgeklärt und um informierte Einwilligung gebeten. Annabel Sandra Müller Stierlin

30 Methoden Intervention Studienteilnehmer der Interventionsgruppe konnten sowohl die Angebote der Standardversorgung als auch zusätzliche Angebote, welche spezifisch für die IV sind, nutzen. Die IV unterscheidet sich aufgrund der Gestaltungsfreiheit der Leistungserbringer in den verschiedenen Studienregionen bezüglich der Kooperation und der Vernetzung mit anderen Leistungserbringern, der Einbeziehung von Erfahrungsexperten und der Verfügbarkeit von Gruppenangeboten (z. B. Psychoedukation und Soziotherapie). Die Studienteilnehmer der Interventionsgruppe wurden bei den regionalen Leistungserbringern des NWpG der fünf Studienregionen Berlin, Dresden, Schleswig Holstein, München und Rheinland rekrutiert (siehe Abbildung 1). Abbildung 1: Übersicht der Standorte von beteiligten Leistungserbringern im Netzwerk für psychische Gesundheit an der IVPOWER Studie bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 (Quelle: Saglam, 2015 [95]) Annabel Sandra Müller Stierlin

31 Methoden Kontrolle Das Leistungsangebot in der Kontrollgruppe war auf Angebote der Standardversorgung beschränkt. Die Patienten hatten keinen Zugang zu spezifischen IV Leistungen. Die derzeitige psychiatrische Regelversorgung erfolgt hauptsächlich durch psychiatrische Kliniken und Tageskliniken sowie niedergelassene Psychiater und Psychologen. Eine Vielzahl an nichtmedizinischen beruflichen und psychosozialen Leistungen werden durch berufliche Rehabilitationszentren, gemeindepsychiatrischen Versorgungszentren und verschiedene Wohn und Pflegeeinrichtungen angeboten [96]. Die in Anspruch genommenen Regelleistungen wurden auf Basis der erhobenen Daten aus dem Client Sociodemographic and Services Receipt Interview (CSSRI) beschrieben Gruppeneinteilung, Randomisierung und Verblindung In dieser Studie waren eine Randomisierung der Teilnehmer zu Studiengruppen, welche als Goldstandard in klinischen Studien betrachtet wird, und eine Verblindung der Patienten nicht möglich: Die Auswahl der Patienten, welchen angeboten wird, sich in die IV einzuschreiben, erfolgt primär durch die gesetzlichen Krankenkassen. Da die Evaluationsmitarbeiter spätestens bei der Dokumentation von IV spezifischen Versorgungsleistungen im CSSRI Fragebogen entblindet worden wären, wurde die Studie unverblindet durchgeführt. Unter der Voraussetzung, dass die Ein und Ausschlusskriterien erfüllt waren und eine informierte Einwilligung vorlag, wurden Patienten, welche sich seit August 2013 in ein Programm zur IV entsprechend dem NWpG Modell eingeschrieben haben, der Interventionsgruppe zugeteilt. In die Kontrollgruppe wurden Patienten eingeschlossen, welche sich nicht in die IV im NWpG eingeschrieben hatten und dies für den Zeitraum der Untersuchung auch nicht planten und dennoch den Kriterien für die Einschreibung (abgesehen von der Krankenkassenzugehörigkeit) entsprachen. Annabel Sandra Müller Stierlin

32 Methoden Fallzahlschätzung Die Stichprobenkalkulation wurde für die Änderung des Empowerment Gesamtwertes über 18 Monate mittels G Power Version 3.1 durchgeführt. Eine Effektgröße von f = 0,20 wurde als klinisch relevant angesehen für die (within between) Gruppen Zeit Interaktion bei einer Varianzanalyse mit zwei Gruppen und vier Messzeitpunkten. Basierend auf dieser Effektgröße, einer Power von 0,90 und einem alpha Level von 0,05, wird eine Stichprobengröße von n = 356 benötigt. Aufgrund der Erfahrungen aus der ELAN Studie [32, 63], wurde eine Dropout Rate von 30 % berücksichtigt. Aufgrund dieser Annahme sollten insgesamt 500 Patienten für den ersten Messzeitpunkt rekrutiert werden. Es wurde erwartet, dass Bezugspersonen von ungefähr 50 % der Patienten an der Studie teilnehmen würden. Somit wäre die Stichprobengröße der Bezugspersonen n = 250 gewesen. Bei einem Messwiederholungs Design mit vier Zeitpunkten hätte diese Stichprobengröße das Aufzeigen einer Effektgröße von f = 0,20 bei einem Signifikanzniveau von alpha = 0,05 bei einer Power größer als 0,75 eingeräumt Datenerfassung und Erhebungsinstrumente Die Datenerhebung erfolgte zu vier Zeitpunkten im Abstand von sechs Monaten: Baseline (Visite 1), sechs Monate (Visite 2), zwölf Monate (Visite 3) und 18 Monate nach Visite 1 (Visite 4). Die Nachuntersuchungen sollten in einem Zeitfenster von plus / minus vier Wochen zum geplanten Zeitpunkt stattfinden. In der Interventionsgruppe sollte zwischen dem ersten Messzeitpunkt und der Einschreibung in die IV maximal ein Monat vergangen sein. Lokale Evaluationsmitarbeiter mit Hochschulabschlüssen im Bereich der Psychologie oder der Pflegewissenschaft führten die Interviews in den ambulanten Versorgungseinrichtungen oder bei den Patienten zu Hause durch. An diesen Terminen wurden Daten durch persönliche Befragungen und Selbstbeurteilungsfragebögen erhoben. Für Angehörigenbefragungen wurden dieselben Zeitintervalle gewählt wie für die Patientenbefragungen, wobei zwischen den Angehörigen und den Patientenbefragungen maximal vier Wochen vergehen sollten. Es wurde meist auf die persönliche Befragung der Annabel Sandra Müller Stierlin

33 Methoden Angehörigen verzichtet. Stattdessen wurden die Bezugspersonen gebeten, die Fragebögen selbstständig auszufüllen und diese den Evaluationsmitarbeitern per Post zuzusenden und aufkommende Rückfragen wurden bei Bedarf telefonisch geklärt. Unter Berücksichtigung der Zielsetzung der IV im NWpG, die Fähigkeit der Patienten zu einem selbstverantwortlichen Umgang mit ihrer Erkrankung zu stärken und ihre Möglichkeiten zu einer selbstbestimmten Lebensweise zu erweitern, wurde die Verbesserung des Empowerment Gesamtwertes im Verlauf von 18 Monaten als primäres Zielkriterium gewählt. Sekundäre Zielkriterien beinhalteten sowohl die erkrankungsbedingte klinische und psychosoziale Beeinträchtigung, den Versorgungsbedarf als auch die Bedarfsdeckung, die Behandlungszufriedenheit und die Lebensqualität. Außerdem wurde auf Basis des Client Sociodemographic and Services Receipt Interview (CSSRI) eine gesundheitsökonomische Analyse durchgeführt. Bei den Angehörigen von Patienten mit psychischen Erkrankungen wurden außerdem die Belastung, die Behandlungszufriedenheit und die Lebensqualität untersucht. Das primäre Zielkriterium war die Verbesserung des Empowerment Gesamtwertes im Verlauf von 18 Monaten. Im Rahmen der Untersuchung wurden vorwiegend standardisierte Erhebungsinstrumente mit bekannten, zumindest zufriedenstellenden, psychometrischen Eigenschaften eingesetzt Empowerment der Patienten Der Fragebogen zur Messung von Empowerment bei Patienten mit affektiven und schizophrenen Erkrankungen (EPAS) erfasst aus der Perspektive des Patienten Empowerment als einen Prozess zur Erweiterung der Möglichkeiten, das eigene Leben zu kontrollieren. Das Selbstbeurteilungsinstrument mit 33 Items bildet die fünf Empowerment Dimensionen Alltagsleben, soziale Beziehungen, Behandlungspartizipation, Selbstwirksamkeit und Selbstwertgefühl ab. Außerdem gibt es jeweils fünf Zusatz Items für berufstätige Patienten und für Patienten mit minderjährigen Kindern [53]. Ein Score von 1 bis 5 wird ermittelt und ein hoher Score bedeutet hohes Empowerment. Annabel Sandra Müller Stierlin

34 Methoden Das Instrument wurde 2012 in der Sektion Versorgungsforschung der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm entwickelt. Die Reliabilitätstestung des Fragebogens erfolgte an 368 Patienten mit schizophrenen (ICD 10 F2, 45,4 %) und depressiven (ICD 10 F3, 54,6 %) Erkrankungen im großstädtischen und im ländlichen Lebensumfeld [53]. Die Prüfung der internen Konsistenz nach der klassischen Testtheorie zeigte für alle Dimensionen der EPAS Endversion gute bis sehr gute Werte für Cronbach s alpha zwischen 0,73 und 0,94. Korrelationsanalysen haben gezeigt, dass alle Dimensionen des Empowerment Fragebogens signifikante positive Korrelationen mit der Lebensqualität auf allen Teilskalen der Kurzversion des Fragebogens zur Messung der Lebensqualität der World Health Organization (WHOQoL bref) und signifikante negative Korrelationen mit der krankheitsbedingten Beeinträchtigung (gemessen am Gesamtwert der Health of the Nation Outcome Scale (HoNOS)) aufweisen. Lineare Regressionsanalysen bestätigten den Zusammenhang zwischen krankheitsbedingter Beeinträchtigung und Empowerment und zeigten, dass Patienten mit einer Schizophrenie ein höheres Empowerment aufweisen als Patienten mit einer affektiven Erkrankung [53] Erkrankungsbedingte klinische und psychosoziale Beeinträchtigung der Patienten Die Health of the Nation Outcome Scale bildet die klinische und psychosoziale Beeinträchtigung des Patienten diagnoseunabhängig auf zwölf Dimensionen ab [1, 47, 132]. In einer Dimension werden verschiedene psychische und verhaltensbezogene Probleme zusammengefasst, wobei nur das nach Patienteneinschätzung schwerwiegendste klinische Problem bewertet werden soll. Jede Dimension wird zwischen 0 und 4 bewertet, wobei 0 kein Problem und 4 ein schweres bis sehr schweres Problem bedeutet. Für die zwölf Dimensionen wird ein Summenwert berechnet. Ein hoher Wert entspricht einer starken Beeinträchtigung. Die HoNOS Bewertung kann nach einer entsprechenden Einweisung von Angehörigen aller klinischen oder ambulanten psychiatrischen Berufsgruppen durchgeführt werden. Zur Prüfung der Vergleichbarkeit der Bewertungen durch die Evaluationsmitarbeiter wurden fünf Evaluationsmitarbeiter gebeten, halbjährlich eine Fallvignette zu erstellen. Diese Annabel Sandra Müller Stierlin

35 Methoden Fallvignetten wurden anschließend von allen Evaluationsmitarbeitern bewertet. Insgesamt gab es 20 Fallvignetten. Der Intra Klassen Korrelationskoeffizient (ICC) wurde verwendet, um die Übereinstimmung zwischen den sechs Evaluationsmitarbeitern in Bezug auf die Fallvignetten zu quantifizieren. Der ICC(3,1) betrug 0,69 und weist auf eine gute Interrater Reliabilität hin. Entsprechend Lora et al. wurde das Vorhandensein von mindestens einem schweren bis sehr schweren Problem oder mindestens zwei eher schweren Problemen in den HoNOS Items 1 bis 4 und 6 bis 10 als eine hinreichende Bedingung der schweren psychischen Erkrankung (SMI) definiert [71] Versorgungsbedarf und Bedarfsdeckung der Patienten Das Camberwell Assessment of Need (CAN) erfasst aus der Perspektive des Patienten den Hilfebedarf und die Bedarfsdeckung für 22 Bereiche [49, 81]. Beispiele hierfür sind die Wohnsituation, die Haushaltsführung oder die persönliche Körperpflege. Für jeden Bereich wird das Bedürfnis als kein Problem, als kein beziehungsweise geringeres Problem, weil Hilfe geleistet wird, oder als ernstes Problem bewertet. Für Bereiche, in welchen ein Bedürfnis vorliegt, werden die geleistete informelle und formelle Hilfe und die benötigte formelle Hilfe auf einer Skala von 0 (keine Hilfe) bis 3 (viel Hilfe) bewertet. Außerdem wurden die Angemessenheit der Hilfe und die Zufriedenheit mit der Hilfe erfasst. Im Rahmen dieser Studie wurden der Hilfebedarf und die Bedarfsdeckung ausschließlich anhand der ersten Frage zum Bedürfnis bewertet. Unter gedeckten Bedarfen versteht man die Anzahl an Bereichen, in welchen kein beziehungsweise ein geringeres Problem besteht, da Hilfe geleistet wird. Bereiche, in welchen ein ernstes Problem besteht, werden unter den ungedeckten Bedarfen subsumiert. Die Summe aus gedeckten und ungedeckten Bedarfen bildet den Gesamtbedarf. Der Anteil an gedeckten beziehungsweise ungedeckten Bedarfen am Gesamtbedarf wird ebenfalls ermittelt. Wünschenswert ist ein geringer Gesamtbedarf bei hohem Anteil an gedeckten Bedarfen. Annabel Sandra Müller Stierlin

36 Methoden Behandlungszufriedenheit der Patienten Die deutschsprachige Kurzversion des Client Satisfaction Questionnaire (CSQ 8), die unter der Bezeichnung Fragebogen zur Patientenzufriedenheit (ZUF 8) publiziert ist, eignet sich zur Erfassung der Zufriedenheit der Patienten mit der psychiatrischen Versorgung [3, 99]. Jedes der acht Items wird auf einer Skala von 1 bis 4 bewertet. Der Mittelwert dieser Werte wird mit acht multipliziert. Ein hoher Score spricht für eine hohe Zufriedenheit mit der psychiatrischen Versorgung Lebensqualität und qualitätsadjustierte Lebensjahre der Patienten Die Kurzversion des WHO Fragebogens zur Messung der Lebensqualität (WHOQoL bref) erfasst die subjektive Lebensqualität der Patienten auf den Dimensionen körperliche Gesundheit, psychisches Wohlbefinden, soziale Beziehungen und Umweltbedingungen. Der WHOQoL bref ist ein Selbstbeurteilungsinstrument mit 26 Items und fünfstufigen Likert Skalen [2]. Die abgeleiteten Teilskalen reichen von 0 bis 100 Punkten, wobei 100 einer ausgezeichneten Lebensqualität entspricht. Zur globalen Bewertung des WHOQoL bref werden die folgenden beiden Fragen herangezogen: Wie würden Sie Ihre Lebensqualität beurteilen? Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Gesundheit? Der EuroQol (EQ 5D) umfasst fünf Items und eine visuelle Analogskala. Er ermöglicht die Erfassung von Gesundheitszuständen als Grundlage für die Bestimmung qualitätsadjustierter Lebensjahre (QALY) [10]. Da die psychiatrische Versorgung nicht auf eine Verlängerung an Lebenszeit abzielt, berechnet sich der QALY nicht durch die Multiplikation mit dem Gewinn an Lebensjahren (0 Jahre), sondern durch Division des Kennwerts der visuellen Analogskala durch 100. Der QALY entspricht somit der Lebensqualität pro Lebensjahr. Formel 1: Berechnung der qualitätsadjustierten Lebensjahre (QALY) EQ VAS / 100 QALY := qualitätsadjustierte Lebensjahre EQ VAS := Lebensqualität entsprechend der visuellen Analogskala des EQ 5D Annabel Sandra Müller Stierlin

37 Methoden Belastung der Angehörigen Zur Erfassung der Belastung von Angehörigen beziehungsweise von engen Bezugspersonen der an der Untersuchung beteiligten Patienten wurde die deutschsprachige Version des Involvement Evaluation Questionnaire (IEQ) eingesetzt. Der Fragebogen umfasst 71 Items, wovon 27 Items in die vier Subskalen Spannung, Supervision, Besorgnis und Drängen zusammengefasst werden können. Jedes Item wird mittels fünfstufiger Likert Skalen bewertet. Summenwerte für die Subskalen und für den Gesamtwert aller 27 Items werden gebildet. Hohe Werte weisen auf eine hohe Belastung des Angehörigen innerhalb der letzten vier Wochen hin [7] Behandlungszufriedenheit und Lebensqualität der Angehörigen Die Erfassung der subjektiven Lebensqualität und der Behandlungszufriedenheit erfolgte für die Angehörigen mit den gleichen Instrumenten wie für die Patienten: dem WHOQoL bref [2] und dem ZUF 8 [3, 99] Verfügbarkeit, Bedeutung und Zufriedenheit mit Versorgungsleistungen In einem studienspezifischen quantitativen Fragebogen wurde die Verfügbarkeit des Angebotes von, die Bedeutung von und die Zufriedenheit mit 15 Versorgungsleistungen abgefragt. Die Patienten wurden gefragt, ob sie Zugang zu der erwähnten Leistung haben (Angebot). Unabhängig davon, ob sie Zugang zu diesem Leistungsangebot hatten, sollten die Patienten beurteilen, wie wichtig dieses Leistungsangebot ist beziehungsweise wäre (unnötig, weniger wichtig, wichtig, sehr wichtig). Die Studienteilnehmer wurden außerdem gebeten anzugeben, wie zufrieden sie seit dem letzten Interview mit der Versorgungsleistung waren (sehr unzufrieden, unzufrieden, weder noch, zufrieden, sehr zufrieden). Diese Frage sollte jedoch nicht beantwortet werden, falls das Angebot nicht bestand beziehungsweise das Angebot durch den Studienteilnehmer nicht genutzt wurde. Außerdem wurde der Hauptansprechpartner des Patienten benannt und die Patientenzufriedenheit mit diesem im Allgemeinen aber auch insbesondere bezüglich den persönlichen Annabel Sandra Müller Stierlin

38 Methoden Umgangsformen, dem Engagement und der Erreichbarkeit, der Fachkompetenz und der Zusammensetzung des Teams sowie der Abstimmung und der Übergaben im Team aus Ansprechpartnern abgefragt. Tabelle 1: Übersicht der Zielgrößen und Erhebungsinstrumente im Rahmen der IVPOWER Studie Zielgröße Erhebungsinstrument nähere Informationen Patienten Empowerment klinische und psychosoziale Beeinträchtigung Versorgungsbedarf Behandlungszufriedenheit Lebensqualität Angehörige Belastung Behandlungszufriedenheit Lebensqualität EPAS Gesamtwert EPAS Dimension 1 EPAS Dimension 2 EPAS Dimension 3 EPAS Dimension 4 EPAS Dimension 5 EPAS Empowerment im Berufsleben EPAS Betreuung minderjähriger Kinder HoNOS Gesamtwert CAN Gesamtbedarf CAN Anteil gedeckter Bedarf; CAN Anteil ungedeckter Bedarf ZUF 8 Wert WHOQoL bref Wert WHOQoL Dimension 1 WHOQoL Dimension 2 WHOQoL Dimension 3 WHOQoL Dimension 4 EQ VAS IEQ Gesamtwert IEQ Dimension 1 IEQ Dimension 2 IEQ Dimension 3 IEQ Dimension 4 ZUF 8 Wert WHOQoL bref Wert WHOQoL Dimension 1 WHOQoL Dimension 2 WHOQoL Dimension 3 WHOQoL Dimension 4 EQ VAS Hauptzielgröße Alltagsleben soziale Beziehungen Behandlungspartizipation Selbstwirksamkeit Selbstwertgefühl körperliche Gesundheit psychisches Wohlbefinden soziale Beziehungen Umweltbedingungen Spannung Supervision Besorgnis Drängen körperliche Gesundheit psychisches Wohlbefinden soziale Beziehungen Umweltbedingungen EPAS = Fragebogen zur Messung von Empowerment bei Patienten mit affektiven und schizophrenen Erkrankungen, HoNOS = Health of the Nation Outcome Scale, CAN = Camberwell Assessment of Needs, ZUF 8 = Fragebogen zur Patientenzufriedenheit, WHOQoL bref = short version of the World Health Organization Quality of Life assessment instrument, EQ VAS = visuelle Analogskala des Gesundheitsfragebogens der EuroQoL Group, IEQ = Involvement Evaluation Questionnaire Annabel Sandra Müller Stierlin

39 Methoden 2.3. Inanspruchnahme und Kosten von Versorgungsleistungen Aufgrund der Fragmentierung der Kosten und Leistungsträger ist die Erfassung der Inanspruchnahme und der Kosten psychiatrischer Leistungen nur durch eine direkte Befragung der Patienten möglich. Als Instrument eignet sich hierfür das CSSRI [85]. Die Schätzung der Krankheitskosten erfolgte überwiegend im Rahmen einer projektinternen Bachelorarbeit mit dem Titel Einflussfaktoren der Gesamtkosten in der psychiatrischen Versorgung basierend auf dem Client Sociodemographic and Service Receipt Inventory (CSSRI) [95] und ist im Folgenden kurz skizziert. Abbildung 2: Schematischer Ablauf der Gesamtkostenermittlung im Rahmen der IVPOWER Studie bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und Die Gesamtkostenermittlung erfolgte auf drei Ebenen: individuelle Leistungen, Leistungskategorien und Kosten (eigene Darstellung). Annabel Sandra Müller Stierlin

40 Methoden Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen Im CSSRI wurden stationäre und teilstationäre Behandlungen innerhalb der vergangenen sechs Monate unter Angabe der genutzten Einrichtung und des Aufenthaltszeitraumes erfasst. Für alle anderen Versorgungsleistungen wurden die Anzahl und die durchschnittliche Dauer der Kontakte für mindestens drei Monate rückblickend erfragt. Aus diesen beiden Kennzahlen wurde die Gesamtdauer der Inanspruchnahme der Versorgungsleistung berechnet. Des Weiteren wurde erfasst, welche Medikamente der Patient im vergangenen Monat eingenommen hat. Weitere Angaben zur Wohnsituation, zur Beschäftigung und zum Bezug von Sozial und Versicherungsleistungen, wie z. B. einer Erwerbsunfähigkeitsrente, wurden ebenfalls dokumentiert. Mit dem Ziel Freitextfelder zur Erfassung der Versorgungsleistungen zu vermeiden, wurden die Leistungen anhand regionenspezifischer Kodierungslisten vorkodiert. Diese detaillierten vierstelligen Kodierungen wurden anschließend kategorisiert. Insgesamt wurden 27 Kategorien von Versorgungsleistungen definiert (siehe Tabelle 2). Tabelle 2: Übersicht der im Rahmen der IVPOWER Studie verwendeten Kategorien für Versorgungsleistungen Stationär Sonstiges 1 Psychiatrie 1 Hausarzt 2 Psychosomatik 2 Betreuer 3 Reha 3 Hauswirtschaftshilfe 4 Anderes 4 Pflegedienst teilstationär 5 Physiotherapie 1 Psychiatrie 6 Psychologe / therapeut 2 Psychosomatik 7 Psychotherapeutische 3 Reha Ambulanz 4 Anderes 8 geschützte Werkstätte ambulant 9 sonstige Ärzte 1 niedergelassener Psychiater 10 Ergo / Arbeitstherapie 2 psychiatrische Institutsambulanz 11 Gemeindeschwester 3 medizinisches Versorgungszentrum 12 ehrenamtlicher Betreuer komplementär 1 Tagesstätte 2 sozialpsychiatrische Dienste 3 Krisendienst 4 integrierte Versorgung Annabel Sandra Müller Stierlin

41 Methoden Da die Versorgungsleistungen derselben Kategorie an verschiedenen Stellen des CSSRI dokumentiert wurden, erfolgte die Bestimmung der Häufigkeit und Dauer der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen einer Kategorie über bedingtes Addieren. Die Information, inwieweit überhaupt eine Leistung einer Kategorie in Anspruch genommen wurde, wurde abgeleitet Schätzung der halbjährlichen Krankheitskosten Die gesundheitsökonomische Analyse wurde aus der volkswirtschaftlichen Perspektive durchgeführt. Dazu wurden die direkten Versorgungskosten unabhängig von den jeweiligen Kostenträgern sowie die indirekten Kosten, d. h. die aus Arbeitsunfähigkeitszeiten und Erwerbsunfähigkeit resultierenden Produktivitätsverluste, berücksichtigt. Anhand der Variablen zur Inanspruchnahme, der Häufigkeit und der Dauer von Versorgungsleistungen einer Kategorie und unter Verwendung der Kostensätze aus Tabelle 3 erfolgte die Kostenschätzung. Die Häufigkeit, Dauer und Kosten für die Versorgungsleistungen einer Kategorie wurden anschließend jeweils auf einen Zeitraum von sechs Monaten angegeben. Integrierte Versorgung Die Leistungsvergütung der IV Verträge erfolgt über gestaffelte, fallbezogene Pauschalbeträge. Auf der Basis von Versicherten der Techniker Krankenkasse, die in den Jahren 2012 bis 2015 in den fünf beforschten Netzwerken eingeschrieben wurden, wurde gewichtet nach den Teilnehmerzahlen eine durchschnittlichen Kopfpauschale von ermittelt. Da unklar ist, inwieweit die derzeitige Vergütung kostendeckend ist, wurde in der vorliegenden Arbeit jedoch statt der Pauschale für sämtliche IV Leistungen ein Tagessatz in Höhe von 39,00 angesetzt. Dies entspricht der monetären Bewertung der sozialpsychiatrischen Dienste, welche ähnliche Leistungen wie die IV anbieten. Auf diese Art und Weise wurde versucht die tatsächlich entstandenen Kosten abzuschätzen. Annabel Sandra Müller Stierlin

42 Methoden Tabelle 3: Übersicht der im Rahmen der IVPOWER Studie verwendeten Kostensätze für Versorgungsleistungen (entsprechend Saglam [95]) Versorgungsleistung Stationär Psychiatrie Somatik Psychosomatik Reha Teilstationär Psychiatrie Somatik Psychosomatik Ambulant medizinisches Versorgungszentrum psychiatrische Institutsambulanz niedergelassener Psychiater Ärzte Hausarzt sonstige Ärzte Psychologe / therapeut Gemeindeschwester Komplementär Tagesstätte sozialpsychiatrische Dienste Krisendienst integrierte Versorgung Sonstiges Ergo / Arbeitstherapie Pflegedienst Hauswirtschaftshilfe Physiotherapie Betreuer ehrenamtlicher Betreuer betreutes Wohnen geschützte Werkstätte Kostensatz 339,71 Tagessatz 593,04 Tagessatz 339,71 Tagessatz 100,94 Tagessatz 220,81 Tagessatz 385,48 Tagessatz 220,81 Tagessatz 44,72 pro Termin 70,00 einmaliger Kontakt 270,00 mehrmaliger Kontakt 44,72 pro Termin 20,06 pro Termin 38,63 pro Termin 90,00 pro Termin 29,92 Stundensatz 55,00 Tagessatz 39,00 Tagessatz 73,35 Stundensatz 39,00 Tagessatz 23,00 Stundensatz 17,00 + 4,76 Stundensatz + Anfahrtskosten 15,92 + 4,76 Stundensatz + Anfahrtskosten 60,00 Stundensatz 34,83 Stundensatz 160,00 pro Halbjahr 589,10 Monatssatz 32,75 Tagessatz Annabel Sandra Müller Stierlin

43 Methoden Die Kostenschätzung wurde im Vergleich zu der zitierten Bachelorarbeit um die Kosten für ambulante Medikamente, Arbeitsunfähigkeitszeiten und Erwerbsunfähigkeit ergänzt. Ambulante Medikamente Zur Ermittlung der Kosten für ambulante Medikamente wurden die Freitextfelder zum Medikamentennamen autokodiert. Verschiedene Autokodierungen eines Medikamentes, welche durch Unterschiede in der Schreibweise entstanden sind, wurden in einer neuen Kodierung zusammengefasst. Jedem Medikament wurde anschließend eine Wirkstoffgruppe und eine Stoffgruppe zugewiesen. Die Kostenschätzung basierte auf der Anzahl an Tagen, an welchen im vergangenen Monat das Medikament eingenommen wurde, und der Kosten für die definierte Tagesdosis des Wirkstoffs (DDD Nettokosten) entsprechend dem Arzneiverordnungs Report [103]. Die ambulanten Medikamentenkosten wurden anschließend auf einen Bezugszeitraum von sechs Monaten extrapoliert. Produktivitätsverluste Die Kalkulation der Produktivitätsverluste erfolgte nach der Humankapitalmethode. Der krankheitsbedingte Ausfall an Arbeitskraft bei den Betroffenen, durch Fehlzeiten beziehungsweise durch vorzeitige Berentung, wurde entsprechend des monetären Wertes der Arbeitsleistung bewertet. Volkswirtschaftliche Kosten, welche aus den Krankheitstagen von Berufstätigen entstehen, wurden als Kosten aufgrund der Arbeitsunfähigkeit dokumentiert. Die Anzahl an Krankheitstagen von Teil und Vollzeitbeschäftigten innerhalb der vergangenen drei Monate wurde mit einem durchschnittlichen Tagessatz von 95,89 multipliziert und anschließend verdoppelt, um die halbjährlichen Kosten zu ermitteln. Der zugrundegelegte Tagessatz beruht auf dem Durchschnittsbruttoeinkommen aus dem Jahr 2015 [23]. Für Personen, welche weder einer Teil noch einer Vollzeitbeschäftigung nachgingen beziehungsweise welche eine Erwerbsunfähigkeitsrente bezogen, wurden die Kosten aufgrund der Arbeitsunfähigkeit gleich Null gesetzt. Bei Bezug von Erwerbsunfähigkeitsrente am Messzeitpunkt, unabhängig vom Grad der Erwerbsminderung, wurden die Kosten für Erwerbsunfähigkeit dem durchschnittlichen Halbjahresbruttoeinkommen (17.499,50 ) gleichgesetzt [23]. Annabel Sandra Müller Stierlin

44 Methoden Kosten für Versorgungsbereiche Aus den einzelnen Kostenpunkten wurden Kosten für verschiedene Versorgungsbereiche abgeleitet. Unter Kosten für die ambulante Versorgung wurden verschiedene ambulante und gemeindenahe psychiatrische und weitere medizinische Leistungen zusammengefasst. Medikamentenkosten zählten nicht dazu. Eine klare Trennung von psychiatrischen und somatischen Leistungen war an dieser Stelle nicht möglich, da in der Datenerhebung z. B. nicht differenziert wurde, ob der Hausarzt aufgrund der psychischen Erkrankung oder aus anderen Gründen aufgesucht wurde. Die Indikation für die stationäre Rehabilitation war ebenfalls nicht spezifiziert, weshalb hier auch nicht zwischen psychiatrischen und somatischen Krankheitskosten differenziert werden konnte. Außerdem wurden sämtliche teilstationären Leistungen zusammengefasst, da die Behandlung von somatischen Erkrankungen in einer Tagesklinik vernachlässigbar selten eintrat. Die direkten psychiatrischen Krankheitskosten umfassten die Kosten für stationäre psychiatrische beziehungsweise psychosomatische Behandlungen, stationäre Rehabilitationsmaßnahmen, sämtliche teilstationäre und ambulante medizinische Leistungen, Psychopharmaka, Wohnbetreuung und berufliche Rehabilitation. Sie umfassen somit vorwiegend Kosten aufgrund der psychischen Erkrankung. Bei den psychiatrischen Gesamtkosten wurden neben den direkten psychiatrischen Krankheitskosten auch die Kosten wegen Arbeits und Erwerbsunfähigkeit berücksichtigt. Die Gesamtkosten schließen zusätzlich die stationäre somatische Behandlung ein. Annabel Sandra Müller Stierlin

45 Methoden 2.4. Statistische Analyse Die Datenerfassung erfolgte mit dem Statistikprogramm IBM SPSS 21. Die Daten wurden mit den Statistikprogrammen IBM SPSS 21, STATA 12 und SAS 9.4 ausgewertet Umgang mit fehlenden Werten Es war geplant, fehlende Werte mit der Methode der multiplen Imputation zu vervollständigen [91]. Aufgrund der geringen Anzahl an fehlenden Werten (siehe Abschnitt 3.1) wurde entgegen der ursprünglichen Planung jedoch auf die multiple Imputation der fehlenden Daten verzichtet. Fehlende Messwerte wurden in den verwendeten gemischten linearen Modellen durch die Gewichtung der Parameterschätzung berücksichtigt Maßnahmen zur Bias Kontrolle Adjustierung mittels Propensity Score (PS) wurde angewandt, um den Selektions Bias zu kontrollieren. Der PS beschreibt die bedingte Wahrscheinlichkeit mit der ein Studienteilnehmer unter Betrachtung ausgewählter Kovariablen die Behandlung erhält, beziehungsweise in diesem Fall in die IV eingeschrieben ist. Überblick der Propensity Score Methoden Eine PS Analyse umfasst die Auswahl an Variablen, welche dem PS zugrunde liegen sollen, die Schätzung des PS und die Anwendung des PS in Verbindung mit der Effektschätzung. Die PS Analyse sollte stets um einen Common Support Check und Balance Tests vor und nach Anwendung des PS ergänzt werden. Ein ausreichender Common Support ist insbesondere für das PS Matching eine wichtige Voraussetzung. Die Balance Tests dienen der Prüfung der erfolgreichen Bias Kontrolle. Annabel Sandra Müller Stierlin

46 Methoden Abbildung 3: Schematischer Ablauf der Propensity Score Analyse im Rahmen der IVPOWER Studie bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und Die Propensity Score (PS) Analyse umfasst die Variablenauswahl, die Propensity Score Schätzung und die Anwendung verschiedener Propensity Score Verfahren. Zur Prüfung der Arbeitsschritte werden Balance Tests und Common Support Checks durchgeführt (eigene Darstellung). Eine Vorauswahl an möglichen Kovariablen zur Schätzung des PS umfasst Variablen, die standardmäßig in statistischen Analysen kontrolliert werden (wie Alter und Geschlecht), aber auch Variablen, die den Krankheitszustand oder das allgemeine und soziale Umfeld der Person näher definieren und somit die Zielgröße, die Veränderung des Empowerments im Studienverlauf, beeinflussen. Im Rahmen dieser Analyse wurden 39 Variablen vorausgewählt, darunter zwölf soziodemographische Merkmale und Informationen zu aktuellen Lebensumständen, elf Merkmale des allgemeinen Gesundheitszustandes und 16 Merkmale der Vorgeschichte und der Verfassung in Bezug auf die psychische Erkrankung des Patienten (siehe Tabelle 18). Annabel Sandra Müller Stierlin

47 Methoden Ein Ansatz zur Schätzung des PS ist es, diejenigen Variablen heranzuziehen, welche mit der Zielgröße oder mit der Gruppenzuordnung im Zusammenhang stehen. Die Vorauswahl an Variablen, welche an Visite 1 erhoben wurden, wurden bezüglich ihres Zusammenhanges zur Gruppenzugehörigkeit beziehungsweise mit dem Outcome Veränderung des EPAS Gesamtwertes von Visite 1 zu Visite 4) untersucht. Für die PS Schätzung wurden anschließend diejenigen Variablen ausgewählt, welche entweder mit dem Outcome assoziiert waren (p < 0,10) oder für welche Gruppenunterschiede aufgezeigt wurden (absolute standardisierte Differenz d > 0,10). Die PS Schätzung erfolgte anschließend anhand von logistischen Regressionsmodellen [48, 63]. Um sicherzustellen, dass für jeden Teilnehmer ein PS geschätzt werden kann, wurden die fehlenden Werte in den Kovariablen einfach imputiert mittels FCS (fully conditional specification) unter Verwendung der logistischen Methode für binäre und der Regressionsmethode für kontinuierliche Variablen [77]. Abbildung 4: Veranschaulichung der Common Support Area anhand simulierter normalverteilter Daten (Interventionsgruppe: 260 Beobachtungen, Mittelwert des Propensity Scores = 0,65, Standardabweichung des Propensity Scores = 0,10; Kontrollgruppe: 251 Beobachtungen, Mittelwert des Propensity Scores = 0,45, Standardabweichung des Propensity Scores = 0,10). Die Abbildung zeigt die durch die Normalverteilungskurve ergänzten Histogramme der Propensity Scores (PS) der beiden Studiengruppen. Die gestrichelten Linien begrenzen die Common Support Area (eigene Darstellung). Annabel Sandra Müller Stierlin

48 Methoden Die Common Support Area bezeichnet den Bereich, in dem die PSs der Interventions und der Kontrollgruppe überlappen. Da die PS Verteilung der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe in der Regel nach rechts verschoben ist, beginnt die Common Support Area mit dem minimalen PS der Interventionsgruppe und reicht bis zum maximalen PS der Kontrollgruppe. Zur Bewertung der Überlappung der PS Verteilungen ist es üblich, den Anteil an Patienten zu bestimmen, die innerhalb der Common Support Area liegen. In der Literatur wird häufig bei Sekundärdatenanalysen mit vergleichsweise hohen Fallzahlen das PS Matching der PS Adjustierung vorgezogen. Im Rahmen einer Bachelorarbeit konnte gezeigt werden, dass beide Verfahren auf den Datensatz der IVPOWER Studie angewendet werden können [101]. Anhand simulierter Daten wurde jedoch demonstriert, dass bei einer Fallzahl gleich 500 die PS Adjustierung dem PS Matching hinsichtlich der Effektschätzung und der Bias Reduktion überlegen ist [66, 67]. Um einen möglichen Selektions Bias zu kontrollieren, erfolgte die Effektschätzung im Rahmen dieser Studie aus diesen Gründen zunächst mit PS Adjustierung unter Ergänzung des gemischten Regressionsmodells um den Haupteffekt des PS. Da es sich bei dem PS um einen Balancing Score handelt und somit Patienten mit gleichen PSs die gleiche Verteilung der zugrundeliegenden Kovariablen haben, wird durch PS Adjustierung automatisch für alle zugrundeliegenden Kovariablen adjustiert [38, 89]. Im Anschluss wurden Balance Tests durchgeführt, um festzustellen, wie stark die Verteilungen der Kovariablen zwischen beiden Versorgungsgruppen nach der Adjustierung tatsächlich übereinstimmen. Die Balance wird mit Hilfe der absoluten standardisierten Differenz bewertet, die den Vorteil bietet, unabhängig von der Stichprobengröße verwendet werden zu können [135]. Zur Prüfung der Balance nach der PS Adjustierung wurde die gewichtete, bedingte standardisierte Differenz verwendet [4]. In der Literatur werden verschiedene Grenzwerte diskutiert. Man spricht von Balance der Kovariablen, wenn d 0,10 oder d 0,20 gilt [80, 90]. Annabel Sandra Müller Stierlin

49 Methoden Sensitivitätsanalysen zur Kontrolle des Selektions Bias Neben der beschriebenen Art der Kontrolle des Selektions Bias stehen weitere Möglichkeiten zur Verfügung, welche im Rahmen von Sensitivitätsanalysen durchgeführt wurden. Erstens wurden Variablen, welche nach PS Adjustierung noch stark unbalanziert waren (d > 0,20) in einer weiteren gemischten Regressionsanalyse zur multivariaten Adjustierung neben dem PS hinzugezogen. Zweitens wurden verschiedene Sets an Variablen für die PS Schätzung verwendet. In Set 2 waren alle Variablen enthalten, die entweder mit dem Outcome assoziiert waren (p < 0,10) oder für welche starke Gruppenunterschiede aufgezeigt wurden (d > 0,20). Set 3 umfasste dagegen nur Variablen die sowohl mit dem Outcome assoziiert waren (p < 0,10) als auch für welche Gruppenunterschiede aufgezeigt wurden (d > 0,10). Set 4, Set 5 und Set 6 schlossen die Variablen ein, für welche Gruppenunterschiede (d > 0,10), starke Gruppenunterschiede (d > 0,20) beziehungsweise ein Zusammenhang mit dem Outcome (p < 0,10) bestanden. Set 7 entsprach der ursprünglichen Variablenauswahl (Set 1) inklusive der sonst ausgeschlossenen Krankenkassenzugehörigkeit, welche in einem sehr starken Zusammenhang zur Versorgungsgruppe steht. Die achte PS Schätzung erfolgte getrennt für die fünf Versorgungsregionen basierend auf der ursprünglichen Variablenauswahl (Set 1). Zuletzt erfolgte die Kontrolle des Selektions Bias noch durch Verwendung eines PS Matching Verfahrens. Es handelte sich hierbei um ein 1:1 Greedy Matching anhand der Nearest Neighbor Methode mit Caliper. Hierzu wurde der Matching Algorithmus von Lanehart et al. genutzt [68]. Durch die Verwendung eines Caliper wird ein Toleranzbereich für die maximale Distanz zwischen zwei Matching Partnern definiert. Für die Wahl des Caliper werden verschiedene Werte empfohlen und es gibt keine allgemeingültigen Standards. Häufig wird die 0,2 fache Standardabweichung des Logits des PS gewählt [18]. In diesem Datensatz entsprach dies einem Caliper gleich 0, Das PS Matching wurde mit zehn verschiedenen Caliper durchgeführt. Neun äquidistante Caliper (0,1 bis 0,9) und der Caliper entsprechend dem 0,2 fachen der Standardabweichung des Logits des PS wurden verwendet. Die Effektschätzung erfolgte ausschließlich für die paarweise zugeordneten Patienten mittels gemischter Regressionsmodelle unter Berücksichtigung der Abhängigkeit Annabel Sandra Müller Stierlin

50 Methoden der Matching Partner. Die Abhängigkeit zwischen den Studienzentren wurde in dieser Analyse vernachlässigt Deskription Die Beschreibung der Studienpopulation, der Zeitverlauf verschiedener Zielgrößen, der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen und der Krankheitskosten erfolgte unter anderem mit deskriptiven Methoden ohne Adjustierung für Baseline Unterschiede der Versorgungsgruppen. Die Gruppenzuordnung entsprach der Versorgungsgruppe an Visite 1. Versorgungsgruppenwechsel sowie Studienabbrecher wurden aus dieser deskriptiven Darstellung nicht ausgeschlossen. Die Baseline Werte der Stichprobe wurden getrennt für die Studiengruppen dargestellt. Anhand von Pearson Chi 2 Tests wurden kategoriale Baseline Variablen der Interventionsund der Kontrollgruppe verglichen. Der Mittelwertvergleich zwischen beiden Gruppen erfolgte für die kontinuierlichen Variablen mittels t Test. Wegen der Verteilungsschiefe wurde für die Erkrankungsdauer und die Anzahl an Aufenthalten in psychiatrischen Kliniken ergänzend der Mann Whitney U Test verwendet. Für die Zielgrößen wurden die unadjustierten Mittelwerte und die Standardabweichungen für alle Visiten dargestellt. Außerdem wurden die Anzahl und der Anteil an Patienten, welche sich im Vergleich zu Visite 1 verbessert haben, für die restlichen Visiten angegeben. Zur Deskription der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen wurden die Anzahl und der Anteil an Patienten, welche die Versorgungsleistung im Bezugszeitraum genutzt haben, dargestellt. Der Bezugszeitraum beginnt bereits sechs Monate vor Visite 1, dauert bis zur letzten Datenerhebung an und umfasst somit maximal 24 Monate. Für alle Nutzer wurde der Median der monatlichen Nutzungshäufigkeit in Tagen und der monatlichen Nutzungsdauer in Stunden angegeben. Für die durchschnittlichen halbjährlichen Krankheitskosten in den verschiedenen Versorgungsbereichen wurden die unadjustierten Mittelwerte und die 95 % Konfidenzintervalle sowie die nicht adjustierten Kostendifferenzen zwischen der TAU und der IV Gruppe auf Basis linearer Regressionsmodelle ermittelt. Wegen der Verteilungsschiefe der Kostendaten Annabel Sandra Müller Stierlin

51 Methoden wurden die Konfidenzintervalle der Regressionskoeffizienten für die Mittelwertdifferenzen mittels Bootstrapping mit Replikationen geschätzt [97]. Um die Relevanz der einzelnen Kostenbestandteile sowohl im Hinblick auf die Individualkosten als auch im Hinblick auf die Gesamtkosten deutlich zu machen, erfolgte die Darstellung jeweils bezogen auf die Gesamtgruppe der Untersuchungsteilnehmer und bezogen auf die Teilnehmer, die in den jeweiligen Versorgungsbereichen überhaupt Leistungen in Anspruch genommen haben Gemischte Regressionsanalyse Zur Auswertung des primären Zielkriteriums und der sekundären Zielkriterien wurden gemischte Regressionsmodelle mit einem variablen Zeiteffekt, einem fixen Gruppeneffekt und einem fixen Interaktionseffekt zwischen der Zeit und der Untersuchungsgruppe unter Kontrolle des PS durchgeführt [48, 63]. Für die Inzidenz stationärer psychiatrischer Aufenthalte wurde ein logistisches Regressionsmodell verwendet. Die Berechnung der Standardfehler im Regressionsmodell für die stationäre psychiatrische Behandlungsdauer erfolgte mittels nicht parametrischem Bootstrapping [30]. Alle Datenanalysen wurden nach dem intention to treat Prinzip durchgeführt. Fehlende Messwerte wurden dabei nicht imputiert, sondern im gemischten linearen Modell durch die Gewichtung der Parameterschätzung berücksichtigt. Eine unstrukturierte Kovarianzstruktur unter Berücksichtigung der Messwiederholungen sowie der Cluster der Studienregionen wurde verwendet. Annabel Sandra Müller Stierlin

52 Methoden Gesundheitsökonomische Analyse Die Schätzung der adjustierten Kostendifferenzen erfolgte ebenfalls mittels gemischten linearen Regressionsmodellen mit einem variablen Zeiteffekt und einem fixen Gruppeneffekt unter Kontrolle des PS. Aufgrund der Abweichungen der Zielvariablenverteilung von der Normalverteilung erfolgte eine robuste Berechnung der Standardfehler mittels nichtparametrischem Bootstrapping. Zur gesundheitsökonomischen Bewertung der IV wurden Nettonutzenregressionsmodelle unter Kontrolle des PS berechnet. Nettonutzenregressionsmodelle ermöglichen im Gegensatz zu den klassischen Methoden der Kosten Effektivitätsanalyse die Anwendung multivariater Regressionsanalysen mit der Kostennutzenrelation als abhängiger Variable [41, 51, 97, 130]. Der individuelle Nettonutzenwert für die Studienteilnehmer ergab sich aus dem Produkt der maximalen Zahlungsbereitschaft und der individuellen Wirksamkeit abzüglich der individuellen Kosten. Formel 2: Berechnung des monetären Nettonutzens NMB i λ E i K i λ := individueller monetärer Nettonutzen := maximale Zahlungsbereitschaft := individuelle Wirksamkeit := individuelle Kosten Für die maximale Zahlungsbereitschaft λ wurden die hypothetischen Werte 1.000, , und angesetzt. Die Wirksamkeit wurde primär anhand qualitätsadjustierter Lebensjahre basierend auf der visuellen Analogskala des EQ 5D Fragebogens ermittelt. Außerdem erfolgte die Bestimmung der Wirksamkeit anhand den Zielgrößen EPAS Gesamtwert, EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation, HoNOS, ZUF 8, WHOQoL bref und Bedarfsdeckung. Der Nettonutzen wurde bezüglich der gesamten psychiatrischen und somatischen Krankheitskosten ermittelt. Die Schätzung der Standardfehler erfolgte mittels nicht parametrischem Bootstrapping [30, 97]. Annabel Sandra Müller Stierlin

53 Methoden Sensitivitätsanalysen und Zusatzauswertungen Es wurden weitere Auswertungen durchgeführt mit dem Ziel, die Robustheit der Ergebnisse zu prüfen (Sensitivitätsanalysen) und mögliche Einflussfaktoren abzuklären (Zusatzauswertungen). Diese Auswertungen wurden jeweils für das primäre Zielkriterium, den EPAS Gesamtwert und die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation, für welche in der Hauptauswertung ein signifikanter Interventionseffekt gezeigt wurde, durchgeführt. Auswertungen zur Abschätzung des maximalen Effektes Zuerst erfolgte die Hauptauswertung ohne Berücksichtigung von Versorgungsgruppenwechseln entsprechend der Gruppenzugehörigkeit bei Studieneinschluss. In einer weiteren Analyse wurde der Effekt entsprechend der tatsächlichen Gruppenzugehörigkeit geschätzt. Die Analyse wurde wiederholt für alle Patienten, außer denjenigen Patienten, welche zu Studienbeginn bereits mehr als 28 Tage in die IV eingeschrieben waren. Die Absicht war, eine mögliche Verzerrung in den Baseline Werten durch mögliche Kurzzeiteffekte auszuschließen. In Anlehnung an diese Kriterien wurde eine per protocol (PP) Population definiert, in welcher die maximale Interventionswirksamkeit unter Idealbedingungen abgeschätzt werden sollte. Die PP Population schloss alle Patienten aus, welche folgende Kriterien erfüllten: Studiengruppenwechsel während dem Studienverlauf Visite 2, Visite 3 und Visite 4 waren außerhalb der geplanten Zeitfenster (mehr als + / einen Monat zum angestrebten Zeitpunkt: sechs Monate, zwölf Monate oder 18 Monate nach Visite 1) Zusätzlich gab es folgende PP Ausschlusskriterien für Teilnehmer der IV Gruppe: zwischen der Einschreibung in die IV und Visite 1 sind mehr als vier Wochen vergangen seltene Inanspruchnahme der IV mit weniger als einem IV Kontakt innerhalb von zwei Monaten Annabel Sandra Müller Stierlin

54 Methoden Um den Einfluss der Versorgungsintensität zu evaluieren, wurde diese in einer weiteren Analyse anstelle der Studiengruppe verwendet. Die Versorgungsintensität wurde in drei Kategorien unterteilt: keinerlei Inanspruchnahme von IV Leistungen (vorwiegend TAU Patienten), Gesamtdauer der Inanspruchnahme von IV Leistungen im gesamten zweijährigen Bezugszeitraum weniger beziehungsweise mehr als 24 Stunden. Auswertungen unter Berücksichtigung weiterer Faktoren Um regionale Unterschiede zu untersuchen, wurde die Analyse um den Haupt und die Interaktionseffekte der Studienregionen mit der Zeit und der Untersuchungsgruppe ergänzt. Aufgrund einer pragmatischen Vorgehensweise war die Referenzregion für diese Auswertung das Rheinland, welche im Datensatz als fünftes Studienzentrum hinterlegt war. Um zu untersuchen, inwieweit die Effekte vom Schweregrad der psychischen Erkrankung abhängen, wurde die gemischte Regression außerdem um den Haupteffekt und die Interaktionseffekte des Vorhandenseins einer schweren psychischen Erkrankung mit der Zeit und der Untersuchungsgruppe ergänzt. Um diagnosespezifische Effekte zu untersuchen, wurde die gemischte Regression ergänzt um den fixen Effekt der Hauptdiagnose, den fixen Interaktionseffekt zwischen der Zeit und der Hauptdiagnose und den fixen Interaktionseffekt zwischen der Zeit, der Hauptdiagnose und der Untersuchungsgruppe. Patienten mit einer Schizophrenie, schizotypen oder wahnhaften Störung als Hauptdiagnose bildeten die Referenzkategorie (ICD 10 F20 F29). Annabel Sandra Müller Stierlin

55 Ergebnisse 3. Ergebnisse Der Ergebnisteil ist in vier Abschnitte unterteilt. Im ersten Abschnitt (Abschnitt 3.1) werden Hintergrundinformationen zum Studienverlauf und zum Studienkollektiv vermittelt. Die Ergebnisse der Effektivitätsanalysen und der gesundheitsökonomischen Auswertungen sind in den folgenden Abschnitten (Abschnitt 3.2 und Abschnitt 3.3) dargestellt. In Abschnitt 3.4 wird die Robustheit der Ergebnisse in umfassenden Sensitivitätsanalysen geprüft Studienverlauf Die Patientenrekrutierung für die IVPOWER Studie erfolgte zwischen dem 23. August 2013 und dem 17. Oktober 2014 (14 Monate). Informationen zum Rekrutierungsverlauf sind in Abbildung 5 und in Tabelle 4 dargestellt. Insgesamt haben 511 Patienten (TAU: 251, IV: 260) an der Studie teilgenommen. Im Rekrutierungszeitraum gab es 1362 Neueinschreibungen in die IV der teilnehmenden Rekrutierungszentren und somit haben 18,4 % der potenziellen Patienten an der Studie teilgenommen. Die maximale Rekrutierungsquote von 78,3 % wurde in der Region Dresden erzielt. Die Rekrutierung der TAU Gruppe erfolgte mit Unterstützung lokaler Versorgungseinrichtungen. Knapp die Hälfte der TAU Patienten wurde über ambulante medizinische Leistungsanbieter (Psychiater und psychiatrische Institutsambulanzen) rekrutiert. Fast ein Drittel der TAU Patienten kam aus dem sozialpsychiatrischen Bereich (Tagesstätten und sozialpsychiatrische Dienste beziehungsweise Zentren). Nur bei drei Prozent der TAU Gruppe handelte es sich um IV Ablehner. Annabel Sandra Müller Stierlin

56 Ergebnisse Abbildung 5: Rekrutierungsverlauf der IVPOWER Studie bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und Die Gesamtanzahl an Patienten und die Verteilung dieser auf die fünf Studienregionen Berlin, Dresden, Schleswig Holstein, München und Rheinland (in Klammern) sind dargestellt. Tabelle 4: Verteilung der Kontrollgruppenteilnehmer auf die Rekrutierungspartner bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2014 gesamt Berlin Dresden Schleswig Holstein München Rheinland Psychiater 1) ; n (%) 86 (35%) psychiatrische Institutsambulanz; n (%) 23 (9%) Tagesklinik; n (%) 12 (5%) Tagesstätte; n (%) 45 (18%) sozialpsychiatrischer Dienst; n (%) 26 (11%) IV Ablehner; n (%) 8 (3%) Sonstiges 2) ; n (%) 51 (21%) gesamt n = absolute Häufigkeit, % = relative Häufigkeit / 1) niedergelassene Psychiater und Psychiater in medizinischen Versorgungszentren, 2) u. a. ambulantes Zentrum, ambulante Betreuung und Beratung, intensivierte Rehabilitationsnachsorge, Akademie für Psychotherapie, Ergotherapiepraxis, Psychosozialer Trägerverein Bereich Arbeit, Bekannte von IVPOWER Teilnehmern Der Studienverlauf ist in den Flowcharts in Abbildung 6 bis Abbildung 9 dargestellt. Der letzte Patienten Messzeitpunkt hat am 4. Februar 2016 stattgefunden. Insgesamt haben 83 Patienten die Studie vorzeitig abgebrochen, 11 % davon aufgrund eines schlechten Gesundheitszustandes. Darunter waren auch zwei Todesfälle, wobei einer auf eine Herzerkrankung und der andere vermutlich auf die Spätfolgen eines Suizidversuches zurückzuführen ist. Aus verschiedenen Gründen (wie z. B. stationäre Aufenthalte oder psychische Krisen) waren zusätzlich insgesamt 35 Patienten Messzeitpunkte ausgefallen (Visite 2: 23 Visite 3: 12). Vierhundert Studienteilnehmer (78,3 %) konnten zu allen vier Annabel Sandra Müller Stierlin

57 Ergebnisse Messzeitpunkten befragt werden. Der Patientenanteil an Studienabbrechern lag mit 16 % deutlich unterhalb der bei der Fallzahlschätzung angenommenen Ausfallrate. Damit erhöhte sich die statistische Power für die Entdeckung signifikanter Effekte auf 95 %. Insgesamt haben 32 Studienteilnehmer die Versorgungsgruppe während dem Studienverlauf gewechselt (10 Wechsel von TAU nach IV, 22 Wechsel von IV nach TAU). TAU Patienten argumentierten für den Wechsel mit einer späteren Einschreibemöglichkeit in die IV. In der IV Gruppe erfolgten zwei Drittel der Versorgungsgruppenwechsel durch den Patienten und die Restlichen durch den Leistungsanbieter. Patienten kündigten meist, da sie mit der IV unzufrieden waren beziehungsweise keinen Nutzen verspürten. In sechs Fällen stand die Ausschreibung aus der IV durch den Leistungsanbieter in Verbindung mit einem stationären Aufenthalt, der durch den Patienten erwünscht war beziehungsweise nicht mit IV Mitarbeitern besprochen wurde. Abbildung 6: Studienverlauf von Patienten der IVPOWER Studie bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und Pro Messzeitpunkt ist die Anzahl an Studienabbrechern (rot), die Anzahl an ausgefallenen Visiten (orange) und die Anzahl regulär durchgeführter Visiten (grün) entsprechend der Gruppenzugehörigkeit an Visite 1 dargestellt. Zwischen den beiden Gruppen ist die Anzahl an Versorgungsgruppenwechseln vermerkt. / V1 = Visite 1, V2 = Visite 2, V3 = Visite 3, V4 = Visite 4 Abbildung 7: Studienverlauf von Patienten der IVPOWER Studie unter Berücksichtigung von Versorgungsgruppenwechseln bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und Pro Messzeitpunkt ist die Anzahl an Studienabbrechern (rot), die Anzahl an ausgefallenen Visiten (orange) und die Anzahl regulär durchgeführter Visiten (grün) entsprechend der tatsächlichen Gruppenzugehörigkeit zum Messzeitpunkt dargestellt. Zwischen den beiden Gruppen ist die Anzahl an Versorgungsgruppenwechseln vermerkt. / V1 = Visite 1, V2 = Visite 2, V3 = Visite 3, V4 = Visite 4 Annabel Sandra Müller Stierlin

58 Ergebnisse Tabelle 5: Darstellung von Gründen für den Studienabbruch bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 gesamt TAU IV Tod; n (%) 2 (2,8%) 1 (3,0%) 1 (2,6%) psychische Krankheit; n (%) 3 (4,2%) 2 (6,1%) 1 (2,6%) sonstige Krankheit; n (%) 8 (11,3%) 5 (15,2%) 3 (7,9%) Belastung durch Studie; n (%) 12 (16,9%) 7 (21,2%) 5 (13,2%) persönliche Gründe; n (%) 8 (11,3%) 3 (9,1%) 5 (13,2%) Umzug; n (%) 4 (5,6%) 2 (6,1%) 2 (5,3%) kein Interesse mehr nach Versorgungsgruppenwechsel; n (%) 2 (2,8%) 0 (0,0%) 2 (5,3%) kein Interesse mehr; n (%) 6 (8,5%) 3 (9,1%) 3 (7,9%) Kontaktverlust durch Evaluationsmitarbeiter; n (%) 26 (36,6%) 10 (30,3%) 16 (42,1%) Anzahl an Studienabbrüchen; n n = absolute Häufigkeit, % = relative Häufigkeit / Die Gründe für die Studienabbrüche von 6 TAU Patienten und 6 IV Patienten sind unbekannt. Tabelle 6: Darstellung von Gründen für den Versorgungsgruppenwechsel bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 durch Patient durch IV Anbieter von TAU von IV gesamt nach IV nach TAU unzufrieden / kein Nutzen; n (%) 9 (30,0%) 0 (0,0%) 9 (45,0%) kein Bedarf; n (%) 2 (6,7%) 0 (0,0%) 2 (10,0%) Umzug; n (%) 2 (6,7%) 0 (0,0%) 2 (10,0%) Kontaktverlust; n (%) 1 (3,3%) 0 (0,0%) 1 (5,0%) stationärer Aufenthalt; n (%) 6 (20,0%) 0 (0,0%) 6 (30,0%) spätere Einschreibemöglichkeit; n (%) 10 (33,3%) 10 (100,0%) 0 (0,0%) Anzahl an Versorgungsgruppenwechseln; n n = absolute Häufigkeit, % = relative Häufigkeit / Die Gründe für die Versorgungsgruppenwechsel von 2 IV Patienten sind unbekannt. Insgesamt haben 188 Angehörige an der Studie teilgenommen. Aufgrund der geringen Beteiligung von Angehörigen hatten diese zusätzlich an Visite 2 Gelegenheit, in die Studie einzusteigen. Diese Möglichkeit haben 14 Angehörige in Anspruch genommen. Insgesamt haben 67 Angehörige (35,6 %) die Studie vorzeitig abgebrochen. Das Ausscheiden der Angehörigen aus der Studie war häufig durch den Studienabbruch des Patienten bedingt (45,2 %). In 14,3% der Fälle hat der Angehörige die Studie verlassen, da sich das Verhältnis zwischen dem Angehörigem und dem Patienten verschlechtert hat. Annabel Sandra Müller Stierlin

59 Ergebnisse Abbildung 8: Studienverlauf von Angehörigen der IVPOWER Studie bei 188 Angehörigen von 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und Pro Messzeitpunkt ist die Anzahl an Studienabbrechern (rot), die Anzahl an ausgefallenen Visiten (orange) und die Anzahl regulär durchgeführter Visiten (grün) entsprechend der Gruppenzugehörigkeit an Visite 1 dargestellt. Zwischen den beiden Gruppen ist die Anzahl an Versorgungsgruppenwechseln vermerkt. / V1 = Visite 1, V2 = Visite 2, V3 = Visite 3, V4 = Visite 4 Abbildung 9: Studienverlauf von Angehörigen der IVPOWER Studie unter Berücksichtigung von Versorgungsgruppenwechseln bei 188 Angehörigen von 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und Pro Messzeitpunkt ist die Anzahl an Studienabbrechern (rot), die Anzahl an ausgefallenen Visiten (orange) und die Anzahl regulär durchgeführter Visiten (grün) entsprechend der tatsächlichen Gruppenzugehörigkeit zum Messzeitpunkt dargestellt. Zwischen den beiden Gruppen ist die Anzahl an Versorgungsgruppenwechseln vermerkt. / V1 = Visite 1, V2 = Visite 2, V3 = Visite 3, V4 = Visite 4 Tabelle 7: Darstellung von Gründen für den Studienabbruch von Angehörigen bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 gesamt TAU IV Tod; n (%) 1 (2,4%) 0 (0,0%) 1 (3,4%) psychische Krankheit; n (%) 1 (2,4%) 0 (0,0%) 1 (3,4%) sonstige Krankheit; n (%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Belastung durch Studie; n (%) 2 (4,8%) 1 (7,7%) 1 (3,4%) persönliche Gründe; n (%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Umzug; n (%) 1 (2,4%) 1 (7,7%) 0 (0,0%) kein Interesse mehr nach Versorgungsgruppenwechsel; n (%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) kein Interesse mehr; n (%) 2 (4,8%) 1 (7,7%) 1 (3,4%) Kontaktverlust durch Evaluationsmitarbeiter; n (%) 10 (23,8%) 3 (23,1%) 7 (24,1%) Studienabbruch des Patienten; n (%) 19 (45,2%) 6 (46,2%) 13 (44,8%) Verschlechterung des Verhältnis zum Patienten; n (%) 6 (14,3%) 1 (7,7%) 5 (17,2%) Anzahl an Studienabbrüchen; n n = absolute Häufigkeit, % = relative Häufigkeit / Die Gründe für die Studienabbrüche von 15 Angehörigen von TAU Patienten und 10 Angehörigen von IV Patienten sind unbekannt. Annabel Sandra Müller Stierlin

60 Ergebnisse Protokollkonformität Eine per protocol (PP) Population wurde definiert, um die maximale Interventionswirksamkeit unter Idealbedingungen abzuschätzen. Die PP Population umfasste schließlich 151 TAU Patienten (60,2 %) und 51 IV Patienten (19,6 %) (siehe Tabelle 8). Tabelle 8: Darstellung der Ausschlusskriterien für die per protocol Population bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 gesamt TAU IV Versorgungsgruppenwechsel; n (%) 32 (6,3%) 10 (4,0%) 22 (8,5%) Visite 2 außerhalb des Zeitfensters; n (%) 67 (13,1%) 24 (9,6%) 43 (16,5%) Visite 3 außerhalb des Zeitfensters; n (%) 95 (18,6%) 52 (20,7%) 43 (16,5%) Visite 4 außerhalb des Zeitfensters; n (%) 131 (25,6%) 71 (28,3%) 60 (23,1%) mehr als 28 Tage zwischen Einschreibung und Visite 1; n (%) 158 (30,9%) 158 (60,8%) seltene Inanspruchnahme der IV; n (%) 64 (12,5%) 64 (24,6%) per protocol Population; n (%) 202 (39,5%) 151 (60,2%) 51 (19,6%) n = absolute Häufigkeit, % = relative Häufigkeit / außerhalb des Zeitfensters bedeutet mehr als + / einen Monat zum angestrebten Zeitpunkt (sechs Monate, zwölf Monate oder 18 Monate nach Visite 1); seltene Inanspruchnahme der IV bedeutet weniger als einen IV Kontakt innerhalb von zwei Monaten über den gesamten Erhebungszeitraum Entgegen der Vorgaben waren außerdem in 30 % der Fälle (Visite 1: 35,6 % Visite 2: 28,7 % Visite 3: 30,2 % Visite 4: 24,4 %) mehr als vier Wochen zwischen den Angehörigen und den Patientenbefragungen vergangen. Fehlende Werte Die Zielgrößen wurden bei allen stattgefundenen Messzeitpunkten meist vollständig erhoben. Nur wenige Fragebögen wurden nicht beantwortet beziehungsweise konnten aufgrund vereinzelter fehlender Antworten nicht ausgewertet werden. Die meisten fehlenden Werte gab es beim Zufriedenheitsfragebogen ZUF 8 (Visite 1: 1,8 % Visite 2: 0,9 % Visite 3: 0,9 % Visite 4: 2,1 %). Aufgrund der geringen Anzahl an fehlenden Werten ( 5 %) und der damit verbundenen hohen Anzahl an Complete Cases (CC) wurde entgegen der ursprünglichen Planung auf die multiple Imputation der fehlenden Daten verzichtet. Annabel Sandra Müller Stierlin

61 Ergebnisse Tabelle 9: Übersicht bezüglich der Vollständigkeit des Datensatzes der IVPOWER Studie bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 EPAS HoNOS ZUF 8 CAN WHOQoL EQ VAS Kosten Teilnahme Abbruch Ausfall Visite Visite Visite Visite complete cases Angegeben ist die Anzahl der Beobachtungen pro Zielkriterium und pro Messzeitpunkt. / EPAS = Fragebogen zur Messung von Empowerment bei Patienten mit affektiven und schizophrenen Erkrankungen, HoNOS = Health of the Nation Outcome Scale, ZUF 8 = Fragebogen zur Patientenzufriedenheit, CAN = Camberwell Assessment of Needs, WHOQoL = short version of the World Health Organization Quality of Life assessment instrument, EQ VAS = visuelle Analogskala des Gesundheitsfragebogens der EuroQoL Group Intervention Während die Kernleistungen der IV im NWpG Vertrag festgehalten sind, unterliegt die konkrete Ausgestaltung des Leistungsangebotes den jeweiligen Leistungsanbietern und variiert somit zwischen den einzelnen Versorgungsregionen. Der Fallmanager ist verantwortlich, das Angebot bedarfsorientiert an den jeweiligen Patienten anzupassen. Aus diesem Grund ist es durchaus möglich, dass die Patienten das Leistungsspektrum der IV individuell unterschiedlich wahrnehmen. Im Folgenden ist dargestellt, wie viele Patienten die einzelnen Leistungsangebote im Studienverlauf wahrgenommen haben beziehungsweise inwieweit die Leistungen in Anspruch genommen wurden. Details zur Bedeutung und zur Zufriedenheit mit den jeweiligen Versorgungsleistungen sind im Anhang dargestellt. Hauptansprechpartner Ein Viertel der IV Klienten gab an, dass der IV Mitarbeiter der Hauptansprechpartner bezüglich ihrer psychischen Probleme ist. Im Vergleich zur Kontrollgruppe nannte ein deutlich geringerer Prozentsatz an IV Klienten den Psychiater als Hauptansprechpartner bezüglich der psychischen Probleme (Visite 2: TAU: 44,9 %, IV: 22,9 % Visite 3: TAU: 36,5 %, IV: 26,0 % Visite 4: TAU: 39,9 %, IV: 25,9 %). Annabel Sandra Müller Stierlin

62 Ergebnisse Tabelle 10: Deskriptive Darstellung der Hauptansprechpartner bezüglich der psychischen Probleme bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 Integrierte Versorgung Visite 2 Visite 3 Visite 4 Hausarzt; n (%) 17 (7,6%) 16 (7,4%) 17 (8,8%) Psychiater; n (%) 51 (22,9%) 56 (26,1%) 50 (25,9%) Psychotherapeut; n (%) 69 (30,9%) 65 (30,2%) 44 (22,8%) Mitarbeiter der IV; n (%) 54 (24,2%) 57 (26,5%) 54 (28,0%) Andere; n (%) 27 (12,1%) 15 (7,0%) 19 (9,8%) zwei Hauptansprechpartner; n (%) 5 (2,2%) 6 (2,8%) 5 (2,6%) drei Hauptansprechpartner; n (%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 4 (2,1%) Standardversorgung Visite 2 Visite 3 Visite 4 Hausarzt; n (%) 11 (5,1%) 14 (6,4%) 13 (6,0%) Psychiater; n (%) 96 (44,9%) 80 (36,5%) 87 (39,9%) Psychotherapeut; n (%) 52 (24,3%) 60 (27,4%) 57 (26,2%) Mitarbeiter der IV; n (%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Andere; n (%) 52 (24,3%) 64 (29,2%) 55 (25,2%) zwei Hauptansprechpartner; n (%); n (%) 3 (1,4%) 1 (0,5%) 6 (2,8%) drei Hauptansprechpartner; n (%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) n = absolute Häufigkeit, % = relative Häufigkeit Angebot Den deutlichsten Unterschied sieht man bezüglich der Verfügbarkeit eines Rückzugsraumes. Während nur 11,4 % der Patienten in der Standardversorgung berichteten, dass Rückzugsräume zur Verfügung stehen, waren es 88,6 % der Patienten in der IV. Auch das Angebot des 24 stündigen Telefonkrisendienstes, des Kriseninterventionsteams, der Möglichkeit, zuhause aufgesucht zu werden, und der Einbeziehung von Angehörigen und Bezugspersonen bestand eher für IV Patienten als für TAU Patienten. Die Arbeit mit Netzwerkkarten und Erfahrungsexperten war TAU Patienten kaum bekannt (TAU: 6,9 %, IV: 17,4 %). Während mehr als zwei Drittel der IV Patienten Netzwerkgespräche, die Erarbeitung eines Krisenplanes, Begleitung zu anderen Versorgungsangeboten und praktische Alltagsunterstützung angeboten wurde, haben nur 31,4 % bis 44,9 % der TAU Patienten dieses Angebot erhalten. Die Möglichkeit schneller Krisentermine beim Arzt (TAU: 82,0 %, IV: 80,6 %) und die Verfügbarkeit von Gruppenangeboten (TAU: 61,6 %, IV: 66,3 %) wurde in beiden Studiengruppen vergleichbar wahrgenommen. Der Anteil an Patienten, welche die Möglichkeit sehen, Hilfe schnell in Anspruch nehmen zu können, war in beiden Studiengruppen sehr hoch (TAU: 84,4 %, IV: 95,8 %). Im Allgemeinen, insbesondere in der IV Gruppe, hat die Wahrnehmung der Leistungsangebote im Studienverlauf zugenommen. Eine Ausnahme bildeten die Netzwerk Annabel Sandra Müller Stierlin

63 Ergebnisse gespräche (TAU: 31,4 %, IV: 66,2 %) und die Erarbeitung des Krisenplanes (TAU: 37,1 %, IV: 71,5 %), wo die Anzahl an Patienten, welche das Angebot wahrnehmen, über den Studienverlauf relativ konstant war. Tabelle 11: Deskriptive Darstellung des Angebotes von Versorgungsleistungen aus Patientensicht bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 Integrierte Versorgung Visite 2 Visite 3 Visite 4 Hauptansprechpartner; n (%) 221 (98,7%) 212 (99,1%) 192 (100%) Möglichkeit schnell Hilfe in Anspruch zu nehmen; n (%) 210 (94,2%) 205 (96,2%) 186 (96,9%) Möglichkeit zuhause aufgesucht zu werden; n (%) 176 (80,4%) 186 (89,9%) 174 (92,1%) Begleitung zu anderen Versorgungsangeboten; n (%) 136 (63,9%) 155 (75,6%) 144 (78,7%) Netzwerkgespräche; n (%) 142 (67,3%) 130 (62,8%) 128 (68,5%) Einbeziehung von Angehörigen und Bezugspersonen; n (%) 178 (81,3%) 182 (86,7%) 169 (89,9%) Erarbeitung Krisenplan; n (%) 161 (72,9%) 152 (71,0%) 135 (70,7%) 24h Telefonkrisendienst; n (%) 204 (92,3%) 207 (96,3%) 185 (96,9%) Kriseninterventionsteam; n (%) 149 (70,0%) 137 (68,8%) 142 (77,2%) schnelle Krisentermine bei Ärzten; n (%) 157 (74,1%) 174 (83,7%) 158 (84,0%) Rückzugsraum; n (%) 188 (85,1%) 193 (89,8%) 173 (91,1%) praktische Alltagsunterstützung; n (%) 131 (60,7%) 139 (68,8%) 139 (75,5%) Ansprechpartner Erfahrungsexperte; n (%) 65 (30,4%) 55 (28,2%) 63 (37,1%) Arbeit mit Netzwerkkarte; n (%) 85 (38,8%) 79 (36,7%) 84 (44,2%) Gruppenangebot; n (%) 125 (58,4%) 144 (68,3%) 137 (72,1%) Standardversorgung Visite 2 Visite 3 Visite 4 Hauptansprechpartner; n (%) 210 (98,1%) 217 (99,1%) 214 (98,6%) Möglichkeit schnell Hilfe in Anspruch zu nehmen; n (%) 173 (81,2%) 189 (86,3%) 187 (85,8%) Möglichkeit zuhause aufgesucht zu werden; n (%) 98 (46,5%) 99 (46,1%) 107 (50,0%) Begleitung zu anderen Versorgungsangeboten; n (%) 79 (37,3%) 90 (41,9%) 107 (50,7%) Netzwerkgespräche; n (%) 61 (29,9%) 74 (34,9%) 63 (29,4%) Einbeziehung von Angehörigen und Bezugspersonen; n (%) 126 (59,7%) 137 (64,3%) 151 (71,9%) Erarbeitung Krisenplan; n (%) 86 (40,2%) 71 (32,4%) 83 (38,6%) 24h Telefonkrisendienst; n (%) 83 (39,2%) 101 (46,5%) 94 (44,8%) Kriseninterventionsteam; n (%) 42 (19,8%) 54 (25,7%) 46 (22,1%) schnelle Krisentermine bei Ärzten; n (%) 169 (80,5%) 178 (83,2%) 177 (82,3%) Rückzugsraum; n (%) 22 (10,3%) 25 (11,5%) 26 (12,3%) praktische Alltagsunterstützung; n (%) 90 (41,9%) 99 (45,8%) 101 (47,0%) Ansprechpartner Erfahrungsexperte; n (%) 27 (13,0%) 39 (18,8%) 42 (20,4%) Arbeit mit Netzwerkkarte; n (%) 13 (6,1%) 13 (6,0%) 18 (8,5%) Gruppenangebot; n (%) 127 (60,2%) 138 (63,6%) 128 (61,0%) n = absolute Häufigkeit, % = relative Häufigkeit / Angegeben ist die Anzahl beziehungsweise der Anteil an Patienten, welche berichtet haben, Zugang zu der jeweiligen Versorgungsleistung zu haben. Die Anzahl an Beobachtungen variiert für die verschiedenen Messzeitpunkte und für die einzelnen Versorgungsleistungen aufgrund fehlender Werte: IV, Visite bis 224 Beobachtungen; IV, Visite bis 215 Beobachtungen; IV, Visite bis 192 Beobachtungen; TAU, Visite bis 215 Beobachtungen; TAU, Visite bis 219 Beobachtungen; TAU, Visite bis 218 Beobachtungen. Annabel Sandra Müller Stierlin

64 Ergebnisse Inanspruchnahme von Leistungen der Integrierten Versorgung Im Folgenden wird die Inanspruchnahme der IV Leistungen über den gesamten Studienverlauf dargestellt. Der Bezugszeitraum startet sechs Monate vor der ersten Visite und endet an Visite 4. Für alle Patienten, welche die jeweilige IV Leistung in Anspruch genommen haben, werden die mediane Häufigkeit der Inanspruchnahme und die mediane Gesamtdauer bezogen auf einen Monat angegeben. Es hat in der Regel alle zwei Monate ein einstündiges persönliches Gespräch stattgefunden. Zwei Drittel aller IV Patienten standen alle vier Monate in Kontakt mit IV Mitarbeitern über Telekommunikationsdienste (E Mail oder Telefonat). Jeder achte Patient wurde im Rahmen des Regelkontaktes zu Hause aufgesucht. Dies geschah jedoch nur alle zehn Monate für ein 80 minütiges Gespräch. Mit einem vergleichbaren Anteil an Patienten wurden Netzwerkgespräche geführt. Gruppenangebote der IV wurden von einem Zehntel der Patienten wahrgenommen. Im akuten Krisenfall nutzten ein Fünftel der IV Patienten das Notruftelefon und 15 % der IV Patienten wurden durch ein Kriseninterventionsteam aufgesucht. Nur 13 Patienten (4,8 %) haben im zweijährigen Bezugszeitraum den Rückzugsraum genutzt. Krisentermine beim Arzt wurden nur von sechs Patienten vereinbart. Tabelle 12: Deskriptive Darstellung der Inanspruchnahme verschiedener Leistungen der Integrierten Versorgung bei 270 Patienten mit psychischen Erkrankungen in der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 n % d h Regelkontakt (persönliches Gespräch) ,1% 0,45 0,50 Regelkontakt (E Mail oder Telefonat) ,3% 0,25 Regelkontakt (Hausbesuch) 34 12,6% 0,10 0,13 Netzwerkgespräch 37 13,7% 0,08 0,13 Gruppenangebote einschließlich Psychoedukation 26 9,6% 0,58 0,84 Vermittlung von und Begleitung zu Versorgungsangeboten 22 8,1% 0,08 0,08 Erarbeitung eines Krisenplanes 4 1,5% 0,17 0,17 Notruftelefon 55 20,4% 0,22 0,06 Krisenintervention 41 15,2% 0,17 0,17 Krisentermine beim Arzt 6 2,2% 0,15 0,05 Rückzugsraum 13 4,8% 0,79 n = Anzahl an Patienten, welche die Versorgungsleistung im Bezugszeitraum (sechs Monate vor Visite 1 bis Visite 4 (18 Monate nach Visite 1)) in Anspruch genommen haben, % = Anteil an Patienten, welche die Versorgungsleistung im Bezugszeitraum (sechs Monate vor Visite 1 bis Visite 4 (18 Monate nach Visite 1)) in Anspruch genommen haben, d = Median der monatlichen Nutzungshäufigkeit in Tagen bezogen auf die Nutzer, h = Median der Nutzungsdauer in Stunden bezogen auf die Nutzer / Es wurden alle Patienten, welche im Erhebungszeitraum in die IV eingeschrieben waren beziehungsweise wurden (auch Versorgungsgruppenwechsler), in die Analyse einbezogen. Annabel Sandra Müller Stierlin

65 Ergebnisse IV Patienten mit einer schweren psychischen Erkrankung haben häufiger eine hohe IV Intensität erfahren als die anderen Patienten. Eine hohe IV Intensität entsprach per Definition einer Gesamtdauer der Inanspruchnahme von IV Leistungen im gesamten zweijährigen Bezugszeitraum von mehr als 24 Stunden Tabelle 13: Ergebnis des Pearson Chi 2 Tests für den Schweregrad der psychischen Erkrankung und die Versorgungsintensität bei 260 Patienten mit psychischen Erkrankungen der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 geringe IV Intensität hohe IV Intensität gesamt p keine SMI; n (%)I 124 (71,7%) 49 (28,3%) 173 0,008 SMI; n (%) 48 (55,2%) 39 (44,8%) 87 gesamt 172 (66,2%) 88 (33,8%) 260 n = absolute Häufigkeit, % = relative Häufigkeit / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / SMI = severe mental illness, definiert als Vorhandensein von mindestens einem schweren bis sehr schweren Problem oder mindestens zwei eher schweren Problemen in den HoNOS Items 1 bis 4 und 6 bis 10, geringe IV Intensität = Gesamtdauer der Inanspruchnahme von IV Leistungen im zweijährigen Bezugszeitraum weniger als 24 Stunden, hohe IV Intensität = Gesamtdauer der Inanspruchnahme von IV Leistungen im zweijährigen Bezugszeitraum größer oder gleich 24 Stunden) Deskription der Stichprobe Der weibliche Patientenanteil bildete mit 69 % die Mehrheit. Das Durchschnittsalter der Studienteilnehmer lag bei 46 Jahren. Zwischen den Versorgungsgruppen zeigten sich keine signifikanten Geschlechts und Altersunterschiede. Verschiedene Kennwerte deuteten jedoch darauf hin, dass die Patienten der IV Gruppe einen höheren Sozialstatus aufwiesen und besser in soziale Strukturen integriert waren: Berufstätigkeit (TAU: 23,5 %, IV: 46,4 %); Bezug von Hartz IV Leistungen (TAU: 16,7 %, IV: 10,4 %); Bezug von Leistungen der Sozialhilfe (TAU: 8,0 %, IV: 2,3 %); Partnerschaft (TAU: 39,4 %, IV: 47,7 %); alleinlebend (TAU: 50,6 %, IV: 41,5 %); häufiger Kontakt zur Familie (TAU: 80,4 %, IV: 87,9 %). Es ist ebenfalls darauf hinzuweisen, dass es einen sehr starken Zusammenhang zwischen der Versorgungsgruppe und der Krankenkassenzugehörigkeit gab. Siebzig Prozent der IV Patienten waren bei der Techniker Krankenkasse versichert, während dies nur 12,7% der TAU Patienten waren. In beiden Studiengruppen litt der Großteil der Studienteilnehmer (402 Patienten = 78,7 %) an einer affektiven Erkrankung. In der TAU Gruppe hatten mehr Patienten eine schizophrene Diagnose als in der IV Gruppe (TAU: 19,1 %, IV: 10,0 %). Patienten in der TAU Gruppe waren bereits länger erkrankt, als Patienten in der IV Gruppe (Median: TAU: 11,5 Jahre, IV: 6,5 Jahre) und hatten dementsprechend auch bereits mehrere stationäre Aufenthalte aufgrund der psychischen Erkrankung (Median: TAU: 2, IV: 1). Im Annabel Sandra Müller Stierlin

66 Ergebnisse vergangenen Jahr unterschieden sich die beiden Studiengruppen jedoch nicht bezüglich der Hospitalisierungsrate (TAU: 27,9 %, IV: 30,0 %). Verschiedene Indikatoren wiesen auf eine stärkere Belastung der TAU Patienten hin: Vorhandensein mehrerer psychischer Diagnosen (TAU: 53,8 %, IV: 43,5 %); Einnahme von Antipsychotika (TAU: 79,3 %, IV: 69,2 %); Inanspruchnahme eines Betreuers (TAU: 9,2 %, IV: 3,1 %) sowie Leben in einer betreuten Wohnform (TAU: 12,4 %, IV: 1,9 %). Es zeigten sich jedoch keine Unterschiede bezüglich der Symptombelastung der psychischen Erkrankung gemessen am HoNOS Gesamtwert. Der Mittelwert betrug zu Studienbeginn 10,66. Entsprechend der gewählten SMI Operationalisierung basierend auf der Anzahl an schweren Problemen der HoNOS lag bei einem Viertel der TAU Patienten und bei einem Drittel der IV Patienten eine SMI vor. In der TAU Gruppe bestand ein höherer Versorgungsbedarf als in der IV Gruppe (TAU: 5,07, IV: 4,34). Prozentual gesehen war der gedeckte Bedarf in der TAU Gruppe höher als in der IV Gruppe (TAU: 62,9 %, IV: 56,2 %). Zu Studienbeginn zeigten sich keine Unterschiede bezüglich der Patientenzufriedenheit zwischen den Gruppen. Der durchschnittliche ZUF 8 Wert betrug 24,22. Die IV Patienten bewerteten zu Studienbeginn ihre Lebensqualität auf der Dimension Umwelt signifikant besser als die TAU Patienten (TAU: 65,93, IV: 68,75). Der mittlere EPAS Gesamtwert lag bei 3,42. Die EPAS Teilskalen zu Studienbeginn sind mit zwei Ausnahmen in beiden Studiengruppen vergleichbar. Sowohl im Bereich Behandlung und Medikation aber auch bezüglich der Betreuung minderjähriger Kinder zeigt sich ein höheres Empowerment in der TAU Gruppe im Vergleich zur IV Gruppe. Insgesamt nahmen 188 Angehörige, davon 98 Frauen (52,1 %), mit einem Durchschnittsalter von 48 Jahren an der Studie teil. Der Großteil der Angehörigen (79,3 %) stand in einer familiären Beziehung zu dem Patienten. Zwischen den Versorgungsgruppen zeigten sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich dieser Kennwerte. Annabel Sandra Müller Stierlin

67 Ergebnisse Tabelle 14: Deskriptive Darstellung der soziodemographischen Merkmale an der Baseline Messung bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2014 gesamt TAU IV p Alter in Jahren; m (sd) 46,47 (11,61) 47,15 (11,01) 45,82 (12,14) 0,1950 Berufstätigkeit; n (%) 175 (35,1%) 58 (23,5%) 117 (46,4%) <,0001 Kinder; n (%) 265 (51,9%) 122 (48,6%) 143 (55,0%) 0,1480 alleinlebend; n (%) 235 (46,0%) 127 (50,6%) 108 (41,5%) 0,0400 weiblich; n (%) 353 (69,1%) 167 (66,5%) 186 (71,5%) 0,2210 Schulabschluss höher als Hauptschule; n (%) 412 (80,9%) 196 (78,4%) 216 (83,4%) 0,1510 in Partnerschaft; n (%) 223 (43,6%) 99 (39,4%) 124 (47,7%) 0,0600 Versicherte der Techniker Krankenkasse; n (%) 214 (41,9%) 32 (12,7%) 182 (70,0%) 0,0001 Bezug von Arbeitslosengeld; n (%) 60 (11,7%) 26 (10,4%) 34 (13,1%) 0,3400 Bezug von Hartz IV Leistungen; n (%) 69 (13,5%) 42 (16,7%) 27 (10,4%) 0,0360 Bezug von Leistungen der Sozialhilfe; n (%) 26 (5,1%) 20 (8,0%) 6 (2,3%) 0,0040 Alter des Angehörigen in Jahren; m (sd) 48,07 (0,14) 49,51 (13,86) 46,95 (14,44) 0,2220 weibliche Angehörige; n (%) 98 (52,1%) 42 (51,2%) 56 (52,8%) 0,8260 familiäre Beziehung zum Angehörigen; n (%) 149 (79,3%) 64 (78,1%) 85 (80,2%) 0,7200 n = absolute Häufigkeit, % = relative Häufigkeit, m = Mittelwert, sd = Standardabweichung des Mittelwertes / Pearson Chi 2 Test für kategoriale Variablen und t Test für kontinuierliche Variablen / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt Tabelle 15: Deskriptive Darstellung der sonstigen Merkmale an der Baseline Messung bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2014 gesamt TAU IV p Kontakt zur Familie, häufiger als 1x pro Monat; n (%) 427 (84,2%) 201 (80,4%) 226 (87,9%) 0,0200 Kontakt zu Freunden, häufiger als 1x pro Monat; n (%) 427 (83,9%) 206 (82,4%) 221 (85,3%) 0,3690 somatische Erkrankung; n (%) 406 (79,5%) 201 (80,1%) 205 (78,8%) 0,7300 BMI; m (sd) 27,84 (6,16) 28,33 (6,4) 27,38 (5,9) 0,0840 Alkoholkonsum, mehr als 1x / Woche; n (%) 105 (20,5%) 52 (20,7%) 53 (20,4%) 0,9260 Raucher; n (%) 194 (38,0%) 108 (43,0%) 86 (33,1%) 0,0200 n = absolute Häufigkeit, % = relative Häufigkeit, m = Mittelwert, sd = Standardabweichung des Mittelwertes / Pearson Chi 2 Test für kategoriale Variablen und t Test für kontinuierliche Variablen / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / BMI = body mass index Annabel Sandra Müller Stierlin

68 Ergebnisse Tabelle 16: Deskriptive Darstellung der klinischen Merkmale an der Baseline Messung bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2014 gesamt TAU IV p Erkrankungsdauer in Jahren; m (sd) 12,47 (11,63) 14,24 (11,85) 10,77 (11,18) 0,0010 1) Anzahl an Klinikaufenthalten; m (sd) 2,78 (3,89) 3,83 (4,92) 1,77 (2,10) <,0001 1) Klinikaufenthalt im vergangenen Jahr; n (%) 148 (29,0%) 70 (27,9%) 78 (30,0%) 0,5990 teilstationäre Behandlung in den vergangenen sechs Monaten; n (%) 24 (4,7%) 12 (4,8%) 12 (4,6%) 0,9370 Krankengeldbezug; n (%) 159 (31,2%) 43 (17,2%) 116 (44,6%) <,0001 Hauptdiagnose nach ICD 10 0,0170 F 20 F29; n (%) 67 (13,1%) 43 (17,1%) 24 (9,2%) F 30 F39; n (%) 317 (62,0%) 140 (55,8%) 177 (68,1%) F 40 F48; n (%) 98 (19,2%) 53 (21,1%) 45 (17,3%) Andere; n (%) 29 (5,7%) 15 (6,0%) 14 (5,4%) schizophrene Erkrankung; n (%) 74 (14,5%) 48 (19,1%) 26 (10,0%) 0,0030 affektive Erkrankung; n (%) 402 (78,7%) 191 (76,1%) 211 (81,2%) 0,1630 mehrere psychische Diagnosen; n (%) 248 (48,5%) 135 (53,8%) 113 (43,5%) 0,0200 Antipsychotikaeinnahme; n (%) 379 (74,2%) 199 (79,3%) 180 (69,2%) 0,0090 Motivation zur ambulanten Versorgung; n (%) 385 (75,3%) 179 (71,3%) 206 (79,2%) 0,0380 Betreuer; n (%) 31 (6,1%) 23 (9,2%) 8 (3,1%) 0,0040 betreute Wohnform; n (%) 36 (7,1%) 31 (12,4%) 5 (1,9%) <,0001 SMI; n (%) 153 (30,0%) 66 (26,4%) 87 (33,5%) 0,0820 n = absolute Häufigkeit, % = relative Häufigkeit, m = Mittelwert, sd = Standardabweichung des Mittelwertes / Pearson Chi 2 Test für kategoriale Variablen und t Test für kontinuierliche Variablen / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / SMI = severe mental illness, definiert als Vorhandensein von mindestens einem schweren bis sehr schweren Problem oder mindestens zwei eher schweren Problemen in den HoNOS Items 1 bis 4 und 6 bis 10 / 1) Die Ergebnisse für die Erkrankungsdauer und die Anzahl an Klinikaufenthalten wurden bei Verwendung des Mann Whitney U Test bestätigt. Das Signifikanzmaß war jeweils kleiner 0,0001. Annabel Sandra Müller Stierlin

69 Ergebnisse Tabelle 17: Deskriptive Darstellung der primären und sekundären Ergebnisparameter an der Baseline Messung bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2014 gesamt TAU IV p EPAS Dimension 1; m (sd) 3,62 (0,70) 3,58 (0,71) 3,67 (0,68) 0,1650 EPAS Dimension 2; m (sd) 3,21 (0,72) 3,20 (0,75) 3,23 (0,70) 0,6400 EPAS Dimension 3; m (sd) 3,66 (0,66) 3,72 (0,67) 3,61 (0,64) 0,0450 EPAS Dimension 4; m (sd) 3,19 (0,80) 3,18 (0,81) 3,20 (0,79) 0,7530 EPAS Dimension 5; m (sd) 3,41 (0,80) 3,41 (0,83) 3,40 (0,77) 0,8990 EPAS Empowerment im Berufsleben (n = 250); m (sd) 3,43 (0,81) 3,43 (0,83) 3,42 (0,80) 0,9000 EPAS Betreuung minderjähriger Kinder (n = 96); m (sd) 3,68 (0,73) 3,85 (0,70) 3,56 (0,72) 0,0540 EPAS Gesamtwert; m (sd) 3,42 (0,60) 3,42 (0,62) 3,42 (0,59) 0,9590 HoNOS Gesamtwert; m (sd) 10,66 (5,30) 10,53 (5,12) 10,79 (5,48) 0,5760 CAN Gesamtbedarf; m (sd) 4,70 (2,63) 5,07 (2,70) 4,34 (2,51) 0,0020 CAN Anteil ungedeckter Bedarf; m (sd) 40,5% (31,8%) 37,1% (30,4%) 43,8% (32,8%) 0,0170 WHOQoL bref; m (sd) 48,86 (22,04) 48,63 (22,64) 49,08 (21,49) 0,8180 WHOQoL Dimension 1; m (sd) 51,66 (12,02) 51,40 (12,66) 51,91 (11,41) 0,6400 WHOQoL Dimension 2; m (sd) 53,17 (15,14) 53,10 (15,54) 53,23 (14,77) 0,9190 WHOQoL Dimension 3; m (sd) 57,16 (21,94) 57,33 (21,77) 57,00 (22,14) 0,8670 WHOQoL Dimension 4; m (sd) 67,37 (15,07) 65,93 (15,76) 68,75 (14,28) 0,0350 ZUF 8 Wert; m (sd) 24,22 (4,43) 24,51 (4,53) 23,94 (4,33) 0,1540 m = Mittelwert, sd = Standardabweichung des Mittelwertes / EPAS = Fragebogen zur Messung von Empowerment bei Patienten mit affektiven und schizophrenen Erkrankungen, HoNOS = Health of the Nation Outcome Scale, CAN = Camberwell Assessment of Needs, WHOQoL bref = short version of the World Health Organization Quality of Life assessment instrument, ZUF 8 = Fragebogen zur Patientenzufriedenheit / t Test für kontinuierliche Variablen / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt Schätzung des Propensity Scores Für die PS Schätzung wurden 31 Variablen ausgewählt, welche entweder mit dem Outcome assoziiert waren (p < 0,10) oder für welche Gruppenunterschiede aufgezeigt wurden (d > 0,10). Ausgeschlossen wurde der Bezug von Arbeitslosengeld, die Kontakthäufigkeit zu Freunden, das Vorliegen einer somatischen Erkrankung, der Alkoholkonsum, die dritte Teilskala des WHOQoL Fragebogens, die Hospitalisierung im vergangenen Jahr sowie die Behandlung in einer Tagesklinik. Die Variable Krankenkassenzugehörigkeit wurde schließlich ebenfalls nicht in die PS Schätzung einbezogen. Da die IV entsprechend dem NWpG Modell primär durch die Techniker Krankenkasse angeboten wurde, war die Krankenkassenzugehörigkeit stark mit der Gruppenzugehörigkeit assoziiert (Techniker Krankenkasse: TAU: 12,7 %, IV: 70,0 %). Ein Annabel Sandra Müller Stierlin

70 Ergebnisse PS, welcher diese Variable miteinbezieht, würde zwischen den beiden Gruppen zu stark diskriminieren. Es wurde angenommen, dass die Krankenkassenzugehörigkeit nicht die Zielgröße beeinflusst. Fünf der ausgewählten Variablen hatten auch im multivariaten logistischen Regressionsmodell der PS Schätzung einen signifikanten Einfluss auf die Gruppenzugehörigkeit. Patienten, welche berufstätig waren, hatten eine um 68,4 % erhöhte Chance, in der IV Gruppe zu sein, gegenüber Erwerbslosen (OR = 1,684). Mit jedem Klinikaufenthalt aufgrund der psychischen Erkrankung beziehungsweise mit jedem Hilfebedarf sank die Chance, in der IV Gruppe zu sein (OR = 0,884 beziehungsweise OR = 0,873). Patienten, welche motiviert waren, vermehrt ambulante Behandlungsmöglichkeiten zu nutzen und Krankenhausbehandlungen zu vermeiden beziehungsweise Klinikaufenthalte zu verkürzen, hatten eine um 84,6 % erhöhte Chance, in der IV Gruppe zu sein (OR = 1,846). Patienten, welche Krankengeld bezogen, hatten eine dreimal so große Chance, in der IV Gruppe zu sein (OR = 2,948) gegenüber Patienten ohne Krankengeldbezug. Die Balance Tests zeigten, dass nach der PS Adjustierung nur noch drei von ursprünglich 16 Variablen stark unbalanziert (absolute standardisierte Differenz > 0,2) waren. Unbalanziert blieben die Krankenkassenzugehörigkeit, der prozentuale Anteil an ungedeckten Bedarfen und die Anzahl an bisherigen Krankenhausaufenthalten. Die Common Support Area des PS erstreckte sich von 0,038 (minimaler PS der IV Gruppe) bis 0,926 (maximaler PS der Kontrollgruppe) und umfasste 497 (97,3 %) Studienteilnehmer. Annabel Sandra Müller Stierlin

71 Ergebnisse Tabelle 18: Übersicht der Variablenauswahl für die Schätzung des Propensity Scores bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 p (prior) d (prior) d (post) Alter in Jahren 0,03 0,11 PS 0,16 Berufstätigkeit 0,27 0,50 PS 0,02 Kinder 0,49 0,13 PS 0,06 alleinlebend 0,51 0,18 PS 0,03 weiblich 0,23 0,11 PS 0,02 Schulabschluss, höher als Hauptschule 0,42 0,13 PS 0,02 in Partnerschaft 0,89 0,17 PS 0,10 Versicherte der Techniker Krankenkasse 1) 0,88 1,43 0,64 Bezug von Arbeitslosengeld 0,30 0,08 0,03 Bezug von Hartz IV 0,11 0,19 PS 0,02 Bezug von Sozialhilfe 0,37 0,26 PS 0,06 Erkrankungsdauer in Jahren 0,02 0,30 PS 0,09 Anzahl an Klinikaufenthalten 0,01 0,55 PS 0,46 Klinikaufenthalt im vergangenen Jahr 0,16 0,05 0,03 Tagesklinik 0,75 0,01 0,04 Krankengeldbezug 0,04 0,62 PS 0,04 schizophrene Erkrankung 0,00 0,26 PS 0,02 affektive Erkrankung 0,17 0,12 PS 0,03 mehrere psychische Diagnosen 0,01 0,21 PS 0,07 Antipsychotikaeinnahme 0,22 0,23 PS 0,02 Motivation zur ambulanten Versorgung 0,41 0,18 PS 0,06 gesetzlicher Betreuer 0,18 0,26 PS 0,11 betreute Wohnform 0,09 0,41 PS 0,09 Kontakt zur Familie häufiger als 1x / Monat 0,98 0,21 PS 0,08 Kontakt zu Freunden häufiger als 1x / Monat 0,18 0,08 0,08 somatische Erkrankung 0,66 0,03 0,01 BMI 0,16 0,16 PS 0,06 Alkoholkonsum mehr als 1x / Woche 0,35 0,01 0,06 Raucher 0,36 0,21 PS 0,05 HoNOS Gesamtwert 0,00 0,05 PS 0,17 CAN Gesamtbedarf 0,48 0,28 PS 0,14 CAN Anteil ungedeckter Bedarf 0,03 0,23 PS 0,18 WHOQoL bref Wert 0,00 0,03 PS 0,06 WHOQoL Dimension 1 0,02 0,04 PS 0,09 WHOQoL Dimension 2 0,01 0,01 PS 0,10 WHOQoL Dimension 3 0,21 0,00 0,12 WHOQoL Dimension 4 0,94 0,19 PS 0,12 ZUF 8 Wert 0,36 0,11 PS 0,08 direkte Krankheitskosten (6 Monate) 0,75 0,26 PS 0,25 Anzahl an auffälligen Variablen prior / post = vor / nach Anwendung der Propensity Score (PS) Adjustierung, p = Signifikanzmaß für den Zusammenhang zwischen Variable und Zielkriterium (Differenz des EPAS Gesamtwertes von Visite 1 und Visite 4), d = Absolutwert der standardisierten Differenz / signifikante Zusammenhänge (p < 0,10) sind fett gedruckt, Gruppenunterschiede (d > 0,10) sind kursiv gedruckt, starke Gruppenunterschiede (d > 0,20) sind zusätzlich fett gedruckt / BMI = body mass index / PS kennzeichnet Variablen, welche für die PS Schätzung verwendet wurden, da zu Beginn (prior) entweder p < 0,10 oder d > 0,10 / 1) die Krankenkassenzugehörigkeit wurde trotz Gruppenunterschied nicht in der PS Schätzung berücksichtigt Annabel Sandra Müller Stierlin

72 Ergebnisse Tabelle 19: Darstellung der Odds Ratio Schätzer für die Schätzung des Propensity Scores bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2014 OR 95 % CI Alter in Jahren [+ 1] 0,983 0,961 1,005 Berufstätigkeit (ja vs. nein) 1,684 1,052 2,695 Kinder (ja vs. nein) 1,027 0,618 1,705 alleinlebend (ja vs. nein) 0,967 0,571 1,636 weiblich (ja vs. nein) 1,347 0,856 2,119 Schulabschluss, höher als Hauptschule (ja vs. nein) 0,752 0,432 1,311 in Partnerschaft (ja vs. nein) 0,853 0,506 1,438 Bezug von Hartz IV (ja vs. nein) 0,857 0,458 1,606 Bezug von Sozialhilfe (ja vs. nein) 0,522 0,163 1,672 Erkrankungsdauer in Jahren [ + 1] 1,003 0,983 1,024 Anzahl an Klinikaufenthalten [+ 1] 0,884 0,816 0,957 Krankengeldbezug (ja vs. nein) 2,948 1,839 4,725 schizophrene Erkrankung (ja vs. nein) 1,410 0,627 3,171 affektive Erkrankung (ja vs. nein) 1,320 0,701 2,486 mehrere psychische Diagnosen (ja vs. nein) 0,747 0,474 1,177 Antipsychotikaeinnahme (ja vs. nein) 0,787 0,479 1,294 Motivation zur ambulanten Versorgung (ja vs. nein) 1,846 1,149 2,964 gesetzlicher Betreuer (ja vs. nein) 1,263 0,429 3,717 betreute Wohnform (ja vs. nein) 0,371 0,123 1,122 Kontakt zur Familie häufiger als 1x / Monat (ja vs. nein) 1,482 0,808 2,717 BMI [+1 kg / m²] 0,984 0,951 1,018 Raucher (ja vs. nein) 0,793 0,511 1,230 HoNOS Gesamtwert [+ 1] 1,043 0,985 1,104 CAN Gesamtbedarf [+ 1] 0,873 0,785 0,971 CAN Anteil ungedeckter Bedarf [100 % vs. 0 %] 2,058 0,983 4,310 WHOQoL bref Wert [+ 1] 0,994 0,979 1,009 WHOQoL Dimension 1 [+ 1] 1,017 0,994 1,041 WHOQoL Dimension 2 [+ 1] 0,990 0,970 1,011 WHOQoL Dimension 4 [+ 1] 1,009 0,990 1,029 ZUF 8 Wert [+ 1] 0,957 0,908 1,008 direkte Krankheitskosten (6 Monate) [+ 500 ] 0,996 0,976 1,016 OR = Odds Ratio Schätzer, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Odds Ratio Schätzers / BMI = body mass index / Die Propensity Scores (PS) wurden basierend auf 31 Variablen berechnet, für welche entweder ein Zusammenhang zum Zielkriterium (Differenz des EPAS Gesamtwertes von Visite 1 und Visite 4) oder ein Gruppenunterschied besteht. Die Variable Krankenkassenzugehörigkeit wurde trotz Gruppenunterschied nicht in der PS Schätzung berücksichtigt. Annabel Sandra Müller Stierlin

73 Ergebnisse Tabelle 20: Deskriptive Darstellung der Propensity Scores an der Baseline Messung bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2014 Anzahl Minimum Maximum Mittelwert Standardabweichung Median IV 260 0,038 0,960 0,623 0,197 0,646 TAU 251 0,016 0,926 0,391 0,224 0,375 gesamt 511 0,016 0,960 0,509 0,241 0,530 Die Propensity Scores (PS) wurden basierend auf 31 Variablen berechnet, für welche entweder ein Zusammenhang zum Zielkriterium (Differenz des EPAS Gesamtwertes von Visite 1 und Visite 4) oder ein Gruppenunterschied besteht. Die Variable Krankenkassenzugehörigkeit wurde trotz Gruppenunterschied nicht in der PS Schätzung berücksichtigt. Abbildung 10: Graphische Darstellung der Propensity Scores an der Baseline Messung bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und Die Abbildung zeigt die durch die Normalverteilungskurve ergänzten Histogramme der Propensity Scores (PS) der beiden Versorgungsgruppen, welche basierend auf 31 Variablen berechnet wurden, für welche entweder ein Zusammenhang zum Zielkriterium (Differenz des EPAS Gesamtwertes von Visite 1 und Visite 4) oder ein Gruppenunterschied besteht. Die Variable Krankenkassenzugehörigkeit wurde trotz Gruppenunterschied nicht in der PS Schätzung berücksichtigt. Die gestrichelten Linien begrenzen die Common Support Area Zielgrößen und Effektivitätsanalysen Im folgenden Kapitel wird die Hauptauswertung zur Effektivität der IV im NWpG dargestellt. Auf die Deskription der Zielgrößen im Studienverlauf folgen die Analyse der primären und sekundären Zielkriterien sowie die Analyse der Angehörigenbefragung. Annabel Sandra Müller Stierlin

74 Ergebnisse Reliabilität der Empowerment Skala Die Reliabilitätstestung des EPAS Fragebogens wurde im Datensatz der IVPOWER Studie wiederholt. Empowerment Reliabilität Zur Schätzung der internen Konsistenz wurde Cronbach's alpha für den EPAS Gesamtwert und die EPAS Teilskalen an den verschiedenen Messzeitpunkten bestimmt. Die Teilskalen des EPAS Fragebogens zeigten an Visite 1 Cronbach s alpha Werte zwischen 0,689 und 0,861. Der Gesamtscore erzielte ein Cronbach s alpha gleich 0,928. Die Werte stiegen an den Follow Up Erhebungen an. Für die sieben Teilskalen war die interne Konsistenz somit als niedrig oder mittel und für den gesamten Fragebogen war sie als hoch einzustufen. Tabelle 21: Darstellung der internen Konsistenz der EPAS Skalen bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 Visite 1 Visite 2 Visite 3 Visite 4 EPAS Dimension 1 0,689 0,706 0,713 0,750 EPAS Dimension 2 0,782 0,754 0,791 0,791 EPAS Dimension 3 0,768 0,801 0,812 0,839 EPAS Dimension 4 0,861 0,891 0,886 0,895 EPAS Dimension 5 0,795 0,832 0,829 0,830 EPAS Empowerment im Berufsleben 0,784 0,815 0,826 0,859 EPAS Betreuung minderjähriger Kinder 0,769 0,753 0,795 0,781 EPAS Gesamtwert 0,928 0,930 0,935 0,938 Angegeben ist Cronbach s alpha. / EPAS = Fragebogen zur Messung von Empowerment bei Patienten mit affektiven und schizophrenen Erkrankungen Inhaltliche Validität Zur Prüfung der Kriteriumsvalidität wurden für den ersten Messzeitpunkt bivariate Korrelationen der EPAS Teilskalen mit der Patienteneinschätzung der Lebensqualität (WHOQoL bref, WHOQoL Dimension 1 bis Dimension 4) und mit der Einschätzung des Evaluationsmitarbeiters der krankheitsbedingten Beeinträchtigung (HoNOS Gesamtwert) bestimmt. Die Ergebnisse der Korrelationsanalysen zeigten, dass alle Dimensionen des EPAS Fragebogens signifikante, positive Korrelationen mit den WHOQoL Teilskalen und negative Korrelationen mit dem HoNOS Gesamtwert aufweisen. Annabel Sandra Müller Stierlin

75 Ergebnisse Tabelle 22: Darstellung der Kriteriumsvalidität der EPAS Skalen bezüglich der WHOQoL Skalen und dem HoNOS Gesamtwert an der Baseline Messung bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2014 WHOQoL Dimension 1 WHOQoL Dimension 2 WHOQoL Dimension 3 WHOQoL Dimension 4 WHOQoL bref HoNOS Gesamtwert EPAS Gesamtwert EPAS Dim. 1 EPAS Dim. 2 EPAS Dim. 3 EPAS Dim. 4 EPAS Dim. 5 EPAS Beruf EPAS Kinder 0,580 0,482 0,471 0,348 0,558 0,496 0,519 0,284 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 0, ,779 0,543 0,662 0,475 0,710 0,761 0,544 0,497 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <, ,550 0,388 0,573 0,287 0,463 0,513 0,317 0,179 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 0, ,651 0,535 0,531 0,415 0,596 0,568 0,485 0,234 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 0, ,678 0,528 0,510 0,417 0,684 0,600 0,416 0,415 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <, ,584 0,502 0,504 0,316 0,525 0,519 0,394 0,324 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 <,0001 0, Angegeben sind jeweils untereinander der Pearson Korrelationskoeffizienten, das zugehörige Signifikanzmaß sowie die Anzahl der berücksichtigten Beobachtungen. / EPAS = Fragebogen zur Messung von Empowerment bei Patienten mit affektiven und schizophrenen Erkrankungen, WHOQoL bref = short version of the World Health Organization Quality of Life assessment instrument, HoNOS = Health of the Nation Outcome Scale / signifikante Zusammenhänge (p < 0,05) sind fett gedruckt Außerdem wurden lineare Regressionsanalysen für die Einflüsse klinischer und soziodemographischer Merkmale für alle EPAS Dimensionen an Visite 1 durchgeführt. Die unabhängigen Variablen umfassten das Alter, das Geschlecht, die Lebenssituation (alleinlebend), den höchsten Schulabschluss, die derzeitige Berufstätigkeit in Teil oder Vollzeit, den Bezug von Erwerbsunfähigkeitsrente (EU Rente), den HoNOS Gesamtwert, die Anzahl bisheriger stationärer Aufenthalte aufgrund der psychischen Erkrankung und das Vorliegen einer Diagnose aus dem schizophrenen (ICD 10 F2) oder affektiven (ICD 10 F3) Formenkreis. Die Ergebnisse der linearen Regressionsanalysen zeigten, dass sämtliche Empowerment Werte mit zunehmender krankheitsbedingter Beeinträchtigung (gemessen am HoNOS Gesamtwert) abnahmen. Patienten, die eine EU Rente bezogen, wiesen einen niedrigeren EPAS Gesamtwert auf, als Patienten, die keine EU Rente bezogen. Auf der Empowerment Annabel Sandra Müller Stierlin

76 Ergebnisse Dimension Alltagsbewältigung (Dimension 1) erzielten weibliche Patienten, welche berufstätig waren, höhere Empowerment Werte als männliche Patienten, welche nicht berufstätig waren. Mit steigendem Alter bei Ersterkrankung stiegen die Werte in den Empowerment Dimensionen soziale Beziehungen (Dimension 2) und Selbstwertgefühl beziehungsweise Akzeptanz der Erkrankung (Dimension 5). Das Empowerment im Bereich der Hoffnung und Selbstwirksamkeit (Dimension 4) war beeinträchtigt bei alleinlebenden Patienten, welche EU Rente bezogen. Patienten mit einer schizophrenen Diagnose wiesen dagegen höhere Empowerment Werte in dieser Dimension auf. Während Patienten mit einer affektiven Diagnose für den Bereich der Elternschaft verringerte Empowerment Werte aufzeigten. Tabelle 23: Ergebnisse der linearen Regressionsmodelle für die Einflüsse klinischer und soziodemographischer Merkmale auf den EPAS Gesamtwert und die EPAS Teilskalen an der Baseline Messung bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 EPAS Gesamtwert EPAS Dim. 1 EPAS Dim. 2 EPAS Dim. 3 EPAS Dim. 4 EPAS Dim. 5 EPAS Beruf EPAS Kinder Konstante 4,00 4,01 3,88 4,12 4,01 3,96 4,20 4,94 Alter 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 HoNOS Gesamtwert 0,06 0,06 0,06 0,04 0,07 0,07 0,06 0,05 Anzahl stationärer Aufenthalte 0,01 0,01 0,00 0,01 0,02 0,01 0,00 0,02 Alter bei Ersterkrankung 0,00 0,00 0,01 0,00 0,00 0,01 0,00 0,01 alleinlebend 0,05 0,01 0,05 0,07 0,16 0,11 0,14 0,01 weiblich 0,00 0,14 0,02 0,06 0,04 0,04 0,04 0,20 Schulabschluss höher als Hauptschule 0,01 0,03 0,06 0,02 0,03 0,04 0,01 0,01 Berufstätigkeit 0,02 0,15 0,07 0,01 0,08 0,02 0,22 0,19 Erwerbsunfähigkeit (Bezug von EU Rente) 0,14 0,13 0,13 0,08 0,17 0,17 0,05 0,19 affektiv 0,03 0,06 0,07 0,01 0,03 0,06 0,18 0,45 schizophren 0,13 0,10 0,14 0,01 0,23 0,15 0,04 0,12 R2 0,354 0,283 0,271 0,104 0,302 0,298 0,196 0,233 n Angegeben ist jeweils der Pearson Regressionskoeffizient /EPAS = Fragebogen zur Messung von Empowerment bei Patienten mit affektiven und schizophrenen Erkrankungen, HoNOS = Health of the Nation Outcome Scale / signifikante Faktoren (p < 0,05) sind fett gedruckt Durch die Bestätigung der Ergebnisse der vorherigen Reliabilitätstestung in diesem Datensatz mit mehr als 500 Patienten konnte gezeigt werden, dass das Instrument diagnoseunabhängig gute psychometrische Eigenschaften besitzt. Annabel Sandra Müller Stierlin

77 Ergebnisse Deskription der Zielgrößen In diesem Abschnitt ist die Veränderung der primären und der sekundären Zielgrößen im Studienverlauf getrennt für beide Versorgungsgruppen dargestellt. Abbildung 11 bis Abbildung 14 veranschaulichen den Zeitverlauf der Hauptzielgröße, dem EPAS Gesamtwert, sowie der Kennwerte, für welche signifikante Interventionseffekte in den gemischten Regressionsmodellen (siehe Abschnitt bis 3.2.5) nachgewiesen wurden. Für die restlichen Zielgrößen sind jeweils der unadjustierte Mittelwert und die Standardabweichung zu den verschiedenen Messzeitpunkten in Tabelle 24 aufgelistet. Die Anzahl und der Anteil an Patienten, welche sich im Vergleich zu Visite 1 verbessert haben, sind für die Gesamtwerte der einzelnen Erhebungsinstrumente in Tabelle 25 angegeben. Die Informationen zu allen Teilskalen befinden sich im Anhang (siehe Tabelle 81 und Tabelle 85). Die primäre Zielgröße, der EPAS Gesamtwert, hat sich in der Studienpopulation um 0,23 Punkte (6,7 %) verbessert. Fast drei Viertel der Patienten haben sich bezüglich dieser Zielgröße zwischen Visite 1 und Visite 4 verbessert. Eine vergleichbare Rate fand man nur noch bezüglich dem prozentualen Anteil an ungedeckten Bedarfen. Der Anteil an ungedeckten Bedarfen war zwischen Visite 1 und Visite 4 von 41 % auf 25 % gesunken. Bezüglich der psychosozialen Beeinträchtigung (HoNOS Gesamtwert) und der Angehörigenbelastung (IEQ Gesamtwert) zeigte sich eine Verbesserung in fast zwei Dritteln der Fälle. Der Anteil an IV Patienten, welche an Visite 4 zufriedener waren mit der psychiatrischen Versorgung als an Visite 1, war um 10 % höher als selbiger Anteil an Kontrollpatienten (TAU: 55,1 %, IV: 64,5 %). Dies entsprach einer mittleren Verbesserung von 1,24 (TAU) beziehungsweise 2,29 (IV) Punkten. Die Lebensqualität an Visite 4, gemessen am WHOQoL Fragebogen hat sich im Vergleich zu Visite 1 nur in der Hälfte der Patienten verbessert. In der IV Gruppe haben sich prozentual weniger Patienten verbessert als in der TAU Gruppe (TAU: 53,1 %, IV: 46,7 %). Annabel Sandra Müller Stierlin

78 Ergebnisse Abbildung 11: Graphische Darstellung des EPAS Gesamtwertes an den verschiedenen Messzeitpunkten bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und Dargestellt sind die unadjustierten Mittelwerte und 95 % Konfidenzintervalle des EPAS Gesamtwertes zu den Messzeitpunkten Visite 1 (Baseline) und Visite 2 bis Visite 4 (6, 12 und 18 Monate nach Visite 1) für die TAU Gruppe (blau) und die IV Gruppe (grün). Abbildung 12: Graphische Darstellung der EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) an den verschiedenen Messzeitpunkten bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und Dargestellt sind die unadjustierten Mittelwerte und 95 % Konfidenzintervalle der EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation zu den Messzeitpunkten Visite 1 (Baseline) und Visite 2 bis Visite 4 (6, 12 und 18 Monate nach Visite 1) für die TAU Gruppe (blau) und die IV Gruppe (grün). Annabel Sandra Müller Stierlin

79 Ergebnisse Abbildung 13: Graphische Darstellung der Behandlungszufriedenheit (ZUF 8) an den verschiedenen Messzeitpunkten bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und Dargestellt sind die unadjustierten Mittelwerte und 95 % Konfidenzintervalle der Behandlungszufriedenheit (ZUF 8) zu den Messzeitpunkten Visite 1 (Baseline) und Visite 2 bis Visite 4 (6, 12 und 18 Monate nach Visite 1) für die TAU Gruppe (blau) und die IV Gruppe (grün). Abbildung 14: Graphische Darstellung der Behandlungszufriedenheit (ZUF 8) der Angehörigen an den verschiedenen Messzeitpunkten bei 188 Angehörigen von 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und Dargestellt sind die unadjustierten Mittelwerte und 95 % Konfidenzintervalle der Behandlungszufriedenheit (ZUF 8) zu den Messzeitpunkten Visite 1 (Baseline) und Visite 2 bis Visite 4 (6, 12 und 18 Monate nach Visite 1) für die TAU Gruppe (blau) und die IV Gruppe (grün). Annabel Sandra Müller Stierlin

80 Ergebnisse Tabelle 24: Deskriptive Darstellung verschiedener sekundären Ergebnisparameter bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 gesamt TAU IV N m sd N m sd N m sd HoNOS Gesamtwert Visite ,66 5, ,53 5, ,79 5,48 Visite ,65 5, ,91 5, ,40 5,14 Visite ,38 5, ,60 5, ,16 5,54 Visite ,34 5, ,57 5, ,12 5,63 CAN Anteil ungedeckter Bedarf Visite ,41 0, ,37 0, ,44 0,33 Visite ,31 0, ,32 0, ,30 0,31 Visite ,25 0, ,24 0, ,26 0,30 Visite ,25 0, ,23 0, ,27 0,31 WHOQoL bref Wert Visite ,86 22, ,63 22, ,08 21,49 Visite ,81 22, ,67 22, ,89 22,00 Visite ,45 22, ,77 22, ,14 23,15 Visite ,87 21, ,08 21, ,66 21,69 IEQ Gesamtwert Angehörige WHOQoL bref Wert Angehörige Visite ,39 9, ,61 7, ,97 11,08 Visite ,47 9, ,46 10, ,48 9,16 Visite ,25 8, ,37 7, ,93 9,34 Visite ,21 10, ,69 12, ,82 9,40 Visite ,18 73, ,33 19, ,61 95,96 Visite ,09 136, ,95 20, ,13 177,72 Visite ,35 204, ,19 249, ,99 159,86 Visite ,99 146, ,94 128, ,87 160,78 N = Anzahl an Beobachtungen, m = Mittelwert, sd = Standardabweichung des Mittelwertes / HoNOS = Health of the Nation Outcome Scale, CAN = Camberwell Assessment of Needs, ZUF 8 = Fragebogen zur Patientenzufriedenheit, WHOQoL bref = short version of the World Health Organization Quality of Life assessment instrument, IEQ = Involvement Evaluation Questionnaire Annabel Sandra Müller Stierlin

81 Ergebnisse Tabelle 25: Deskription der Verbesserung von Zielgrößen gegenüber der Baseline Messung bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 gesamt TAU IV N n % N n % N n % EPAS Gesamtwert Visite ,5% ,1% ,8% Visite ,1% ,2% ,0% Visite ,6% ,4% ,8% EPAS Dimension 3 Visite ,0% ,1% ,7% Visite ,1% ,2% ,9% Visite ,7% ,2% ,0% HoNOS Gesamtwert Visite ,2% ,1% ,1% Visite ,3% ,4% ,1% Visite ,5% ,9% ,0% ZUF 8 Wert Visite ,7% ,3% ,0% Visite ,6% ,7% ,6% Visite ,9% ,1% ,5% CAN Anteil ungedeckter Bedarf Visite ,0% ,3% ,6% Visite ,0% ,5% ,5% Visite ,7% ,6% ,8% WHOQoL bref Wert Visite ,7% ,2% ,2% Visite ,0% ,2% ,7% Visite ,9% ,1% ,7% IEQ Gesamtwert Angehörige ZUF 8 Wert Angehörige WHOQoL bref Wert Angehörige Visite ,7% ,2% ,9% Visite ,4% ,0% ,7% Visite ,1% ,3% ,9% Visite ,5% ,0% ,7% Visite ,4% ,1% ,4% Visite ,5% ,8% ,6% Visite ,7% ,8% ,7% Visite ,9% ,3% ,4% Visite ,9% ,6% ,5% N = Anzahl an Beobachtungen, n = absolute Häufigkeit der Patienten, welche sich gegenüber der Baseline Messung verbessert haben, % = relative Häufigkeit der Patienten, welche sich gegenüber der Baseline Messung verbessert haben / EPAS = Fragebogen zur Messung von Empowerment bei Patienten mit affektiven und schizophrenen Erkrankungen, HoNOS = Health of the Nation Outcome Scale, ZUF 8 = Fragebogen zur Patientenzufriedenheit, CAN = Camberwell Assessment of Needs, WHOQoL bref = short version of the World Health Organization Quality of Life assessment instrument, IEQ = Involvement Evaluation Questionnaire Annabel Sandra Müller Stierlin

82 Ergebnisse Analyse der primären Zielgröße der Patientenbefragung Die Parameter der im Folgenden dargestellten Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle zeigen die mittels PS adjustierte Differenz der Gruppenmittelwerte der jeweiligen abhängigen Variable zu Visite 1 (IV), die mittels PS adjustierte Veränderung der abhängigen Variablen über die vier Messzeitpunkte in der Gruppe der TAU Patienten (Zeit) sowie die PS adjustierte Differenz der Veränderung der abhängigen Variable über alle Messzeitpunkte zwischen der Gruppe der Patienten der IV und der Gruppe der Patienten in der Standardversorgung (Zeit * IV). Die Parametrisierung der Regressionsmodelle erfolgte ohne Mittelwertzentrierung. Folglich beziehen sich alle Effekte auf die Referenzkategorien der restlichen Modellvariablen. Der Interventionseffekt wird im Interaktionseffekt zwischen der Zeit und der Behandlungsgruppenzughörigkeit abgebildet. Die Ergebnisse der gemischten Regression für den EPAS Gesamtwert belegen keinen signifikanten Interaktionseffekt zwischen der Zeit und der Behandlungsgruppenzughörigkeit (b = 0,02; p = 0,2579), jedoch einen signifikanten positiven Zeiteffekt (b = 0,07, p < 0,0001). Während sich der Empowerment Gesamtwert also für alle Studienteilnehmer signifikant verbesserte, erzielten Patienten der IV keine größere Verbesserung als TAU Patienten. Tabelle 26: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 EPAS Gesamtwert b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 3,27 0,063 <,0001 3,15 3,39 n = 511 IV 0,05 0,065 0,4056 0,18 0,07 BIC = 1635,4 Zeit 0,07 0,009 <,0001 0,05 0,09 Zeit * IV 0,02 0,013 0,2579 0,01 0,04 PS 0,23 0,120 0,0536 0,00 0,47 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, BIC = Bayes Information Criterion (Maß für die Modellgüte) / EPAS = Fragebogen zur Messung von Empowerment bei Patienten mit affektiven und schizophrenen Erkrankungen / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = lineare halbjährliche Veränderung des Zielparameters von Visite 1 zu Visite 4 (18 Monate nach Visite 1) in der TAU Gruppe, Zeit * IV = Differenz der linearen Veränderung zwischen der TAU und der IV Gruppe, PS = Propensity Score Dieses Ergebnis galt auch für die EPAS Teilskalen, mit Ausnahme der Dimension 3 Behandlungspartizipation und Medikamente. Hier zeigte sich sowohl ein signifikanter positiver Zeiteffekt (b = 0,04; p = 0,0051) als auch ein signifikanter positiver Interaktionseffekt zwischen der Zeit und der Behandlungsgruppe (b = 0,06; p = 0,0014). Während sich also Annabel Sandra Müller Stierlin

83 Ergebnisse die Behandlungspartizipation in beiden Behandlungsgruppen im Studienverlauf signifikant verbesserte, erzielten Patienten der IV eine stärkere Verbesserung als TAU Patienten. Nur das Empowerment bezogen auf die Elternschaft blieb bei Studienteilnehmern mit minderjährigen Kindern über den Zeitverlauf konstant. Tabelle 27: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die EPAS Teilskalen bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 Epas Dimension 1 b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 3,33 0,070 <,0001 3,20 3,47 n = 511 IV 0,01 0,075 0,9338 0,15 0,14 BIC = 2876,1 Zeit 0,06 0,013 <,0001 0,04 0,09 Zeit * IV 0,00 0,018 0,9098 0,04 0,03 PS 0,44 0,129 0,0007 0,18 0,69 Epas Dimension 2 b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 3,03 0,073 <,0001 2,89 3,17 n = 511 IV 0,02 0,077 0,8375 0,17 0,14 BIC = 2388,2 Zeit 0,07 0,012 <,0001 0,05 0,09 Zeit * IV 0,01 0,017 0,7252 0,04 0,03 PS 0,26 0,138 0,0611 0,01 0,53 EPAS Dimension 3 b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 3,71 0,067 <,0001 3,58 3,85 n = 511 IV 0,16 0,072 0,0259 0,30 0,02 BIC = 2740,7 Zeit 0,04 0,013 0,0051 0,01 0,06 Zeit * IV 0,06 0,018 0,0014 0,02 0,09 PS 0,01 0,125 0,9284 0,23 0,26 Epas Dimension 4 b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 3,02 0,083 <,0001 2,86 3,18 n = 511 IV 0,03 0,088 0,7509 0,20 0,14 BIC = 3191,5 Zeit 0,10 0,014 <,0001 0,07 0,13 Zeit * IV 0,01 0,020 0,6977 0,03 0,05 PS 0,19 0,154 0,2274 0,12 0,49 Epas Dimension 5 b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 3,23 0,081 <,0001 3,07 3,39 n = 511 IV 0,07 0,085 0,4167 0,24 0,10 BIC = 3015,7 Zeit 0,07 0,013 <,0001 0,05 0,10 Zeit * IV 0,02 0,019 0,3523 0,02 0,05 PS 0,31 0,154 0,0451 0,01 0,61 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, BIC = Bayes Information Criterion (Maß für die Modellgüte) / EPAS = Fragebogen zur Messung von Empowerment bei Patienten mit affektiven und schizophrenen Erkrankungen / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = lineare halbjährliche Veränderung des Zielparameters von Visite 1 zu Visite 4 (18 Monate nach Visite 1) in der TAU Gruppe, Zeit * IV = Differenz der linearen Veränderung zwischen der TAU und der IV Gruppe, PS = Propensity Score Annabel Sandra Müller Stierlin

84 Ergebnisse Tabelle 28: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die EPAS Sonderskalen für Beruf und Elternschaft bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 Epas Beruf b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 3,53 0,116 <,0001 3,30 3,76 n = 358 IV 0,12 0,125 0,3283 0,12 0,37 BIC = 1917,1 Zeit 0,09 0,025 0,0007 0,04 0,14 Zeit * IV 0,01 0,034 0,8264 0,06 0,07 PS 0,39 0,193 0,0455 0,77 0,01 Epas Eltern b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 3,80 0,180 <,0001 3,45 4,16 n = 122 IV 0,19 0,180 0,299 0,54 0,17 BIC = 527,9 Zeit 0,00 0,036 0,9908 0,07 0,07 Zeit * IV 0,06 0,046 0,1942 0,03 0,15 PS 0,05 0,301 0,8751 0,64 0,55 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, BIC = Bayes Information Criterion (Maß für die Modellgüte) / EPAS = Fragebogen zur Messung von Empowerment bei Patienten mit affektiven und schizophrenen Erkrankungen / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = lineare halbjährliche Veränderung des Zielparameters von Visite 1 zu Visite 4 (18 Monate nach Visite 1) in der TAU Gruppe, Zeit * IV = Differenz der linearen Veränderung zwischen der TAU und der IV Gruppe, PS = Propensity Score Analyse der sekundären Zielgrößen der Patientenbefragung Die Ergebnisse in Tabelle 29 demonstrieren eine signifikante Verbesserung des HoNOS Gesamtwertes für alle Studienteilnehmer im Studienverlauf (b = 0,28; p = 0,0131). Es bestanden jedoch keine Gruppenunterschiede. Tabelle 29: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den HoNOS Gesamtwert bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 HoNOS Gesamtwert b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 11,36 0,537 <, ,30 12,41 n = 511 IV 0,74 0,580 0,2002 0,40 1,88 BIC = 10245,8 Zeit 0,28 0,114 0,0131 0,51 0,06 Zeit * IV 0,26 0,160 0,1084 0,57 0,06 PS 1,76 0,972 0,0706 3,67 0,15 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, BIC = Bayes Information Criterion (Maß für die Modellgüte) / HoNOS = Health of the Nation Outcome Scale / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = lineare halbjährliche Veränderung des Zielparameters von Visite 1 zu Visite 4 (18 Monate nach Visite 1) in der TAU Gruppe, Zeit * IV = Differenz der linearen Veränderung zwischen der TAU und der IV Gruppe, PS = Propensity Score Annabel Sandra Müller Stierlin

85 Ergebnisse Für die Behandlungszufriedenheit zeigt Tabelle 30 sowohl einen signifikanten positiven Zeiteffekt (b = 0,42; p < 0,0001), als auch einen signifikanten Interaktionseffekt zwischen der Zeit und der Behandlungsgruppenzugehörigkeit (b = 0,27; p = 0,0388). Die Behandlungszufriedenheit nahm demnach in beiden Gruppen signifikant zu, wobei die Zunahme bei Patienten der IV signifikant stärker ausfiel als für TAU Patienten. Tabelle 30: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den ZUF 8 Wert bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 ZUF 8 Wert b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 24,78 0,426 <, ,94 25,62 n = 511 IV 0,34 0,466 0,467 1,25 0,58 BIC = 9741,6 Zeit 0,42 0,094 <,0001 0,24 0,61 Zeit * IV 0,27 0,132 0,0388 0,01 0,53 PS 1,13 0,760 0,1358 2,63 0,36 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, BIC = Bayes Information Criterion (Maß für die Modellgüte) / ZUF 8 = Fragebogen zur Patientenzufriedenheit / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = lineare halbjährliche Veränderung des Zielparameters von Visite 1 zu Visite 4 (18 Monate nach Visite 1) in der TAU Gruppe, Zeit * IV = Differenz der linearen Veränderung zwischen der TAU und der IV Gruppe, PS = Propensity Score Die Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den WHOQoL Globalwert und die vier WHOQoL Dimensionen demonstrieren für alle Indikatoren der subjektiven Lebensqualität signifikante Verbesserungen in beiden Behandlungsgruppen, jedoch keine Unterschiede der Verbesserung zwischen den Behandlungsgruppen. Annabel Sandra Müller Stierlin

86 Ergebnisse Tabelle 31: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den WHOQoL Globalwert und für die WHOQoL Teilskalen bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 WHOQoL bref b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 44,10 2,241 <, ,70 48,51 n = 511 IV 0,29 2,444 0,9067 5,08 4,51 BIC = Zeit 2,78 0,450 <,0001 1,90 3,67 Zeit * IV 0,38 0,633 0,5459 1,62 0,86 PS 6,36 4,012 0,113 1,51 14,24 WHOQoL Dimension 1 b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 50,04 1,198 <, ,69 52,40 n = 511 IV 0,80 1,320 0,5461 3,39 1,79 BIC = 13371,7 Zeit 1,17 0,258 <,0001 0,67 1,68 Zeit * IV 0,19 0,362 0,6 0,52 0,90 PS 2,37 2,110 0,2614 1,77 6,51 WHOQoL Dimension 2 b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 51,38 1,567 <, ,30 54,46 n = 511 IV 0,07 1,641 0,9638 3,30 3,15 BIC = 13761,7 Zeit 1,28 0,254 <,0001 0,78 1,78 Zeit * IV 0,09 0,357 0,7991 0,79 0,61 PS 1,88 2,968 0,5274 3,95 7,70 WHOQoL Dimension 3 b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 52,27 2,187 <, ,97 56,56 n = 511 IV 2,59 2,326 0,2663 7,15 1,98 BIC = 15174,5 Zeit 1,01 0,398 0,0117 0,23 1,79 Zeit * IV 0,47 0,559 0,4006 0,63 1,57 PS 10,79 4,053 0,0079 2,83 18,74 WHOQoL Dimension 4 b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 59,43 1,528 <, ,43 62,43 n = 511 IV 0,53 1,595 0,7393 2,60 3,66 BIC = 13686,9 Zeit 1,30 0,251 <,0001 0,81 1,80 Zeit * IV 0,04 0,353 0,9163 0,73 0,66 PS 13,24 2,904 <,0001 7,54 18,94 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, BIC = Bayes Information Criterion (Maß für die Modellgüte) / WHOQoL = short version of the World Health Organization Quality of Life assessment instrument / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = lineare halbjährliche Veränderung des Zielparameters von Visite 1 zu Visite 4 (18 Monate nach Visite 1) in der TAU Gruppe, Zeit * IV = Differenz der linearen Veränderung zwischen der TAU und der IV Gruppe, PS = Propensity Score Annabel Sandra Müller Stierlin

87 Ergebnisse Die Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den Versorgungsbedarf belegen für alle Indikatoren signifikante Zeiteffekte. Während der Behandlungsbedarf über die Zeit eine negative Tendenz zeigte, ergab sich für die Bedarfsdeckung eine signifikante positive Veränderung. Die Anzahl an ungedeckten Bedarfen nahm im Zeitverlauf ab (nicht dargestellt) und ging einher mit einer Reduktion des Anteils der ungedeckten Bedarfe am Gesamtbedarf. Tabelle 32: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den Versorgungsbedarf bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 CAN Gesamtbedarf b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 6,61 0,252 <,0001 6,11 7,10 n = 511 IV 0,00 0,280 0,9957 0,55 0,55 BIC = 7574,3 Zeit 0,51 0,052 <,0001 0,61 0,40 Zeit * IV 0,09 0,073 0,2172 0,05 0,23 PS 2,95 0,438 <,0001 3,81 2,09 CAN Anteil gedeckter Bedarf b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 0,60 0,030 <,0001 0,55 0,66 n = 511 IV 0,03 0,035 0,3292 0,10 0,03 BIC = 697,7 Zeit 0,05 0,008 <,0001 0,03 0,07 Zeit * IV 0,01 0,011 0,6212 0,02 0,03 PS 0,05 0,046 0,3144 0,14 0,04 CAN Anteil ungedeckter Bedarf b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 0,40 0,030 <,0001 0,34 0,45 n = 511 IV 0,03 0,035 0,3292 0,03 0,10 BIC = 697,7 Zeit 0,05 0,008 <,0001 0,07 0,03 Zeit * IV 0,01 0,011 0,6212 0,03 0,02 PS 0,05 0,046 0,3144 0,04 0,14 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, BIC = Bayes Information Criterion (Maß für die Modellgüte) / CAN = Camberwell Assessment of Needs / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = lineare halbjährliche Veränderung des Zielparameters von Visite 1 zu Visite 4 (18 Monate nach Visite 1) in der TAU Gruppe, Zeit * IV = Differenz der linearen Veränderung zwischen der TAU und der IV Gruppe, PS = Propensity Score Annabel Sandra Müller Stierlin

88 Ergebnisse Die Ergebnisse der gemischten Modelle in Tabelle 33 und in Tabelle 34 demonstrieren, dass sich die halbjährliche Inzidenz psychiatrischer Krankenhausaufnahmen und die stationäre Behandlungsdauer im Studienverlauf nicht verändert haben und, dass keine Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen bestanden. Tabelle 33: Ergebnisse der logistischen gemischten Regressionsmodelle für die Inzidenz stationärer psychiatrischer Aufnahmen bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 stationäre Aufnahme OR se p 95 % CI Modellinformation Konstante 0,07 0,033 <0,001 0,03 0,18 n = 511 IV 0,94 0,400 0,875 0,405 2,16 Zeit 0,64 0,175 0,102 0,37 1,09 Zeit * IV 0,90 0,219 0,668 0,56 1,45 PS 0,17 0,125 0,015 0,04 0,71 OR = Odds Ratio Schätzer, se = Standardfehler des Odds Ratio Schätzers, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Odds Ratio Schätzers, n = Fallzahl / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Chancenverhältnis von IV zu TAU bezüglich der stationären Aufnahme in den sechs Monaten vor der Baseline Messung, Zeit = Chancenverhältnis bezüglich der stationären Aufnahme in sechs Monaten zwischen zwei aufeinanderfolgende Messzeitpunkten (von Visite 1 zu Visite 4 (18 Monate nach Visite 1)) in der TAU Gruppe, Zeit * IV = Quotenverhältnis der Chancenverhältnisse bezüglich der stationären Aufnahme in sechs Monaten zwischen der TAU und der IV Gruppe für zwei aufeinanderfolgende Messzeitpunkte, PS = Propensity Score Tabelle 34: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die stationäre psychiatrische Behandlungsdauer bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 stationäre Behandlungsdauer b se 1) p 95 % CI 1) Modellinformation Konstante 4,22 1,057 <0,001 2, n = 511 IV 0,33 0,320 0,296 0,96 0,29 Zeit 0,07 0,474 0,877 1,00 0,86 Zeit * IV 0,21 0,646 0,743 1,05 1,48 PS 4,18 1,504 0,005 7,13 1,23 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = lineare halbjährliche Veränderung des Zielparameters von Visite 1 zu Visite 4 (18 Monate nach Visite 1) in der TAU Gruppe, Zeit * IV = Differenz der linearen Veränderung zwischen der TAU und der IV Gruppe, PS = Propensity Score / 1) nicht parametrisches Bootstrapping mit Replikationen Annabel Sandra Müller Stierlin

89 Ergebnisse Analyse der Angehörigenbefragung Die Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die Angehörigenbelastung in Tabelle 35 lassen weder für den IEQ Gesamtwert noch für die IEQ Teilskalen signifikante Veränderungen oder Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen erkennen. Tabelle 35: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den IEQ Gesamtwert und für die IEQ Teilskalen bei 188 Angehörigen von Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 IEQ Gesamtwert b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 14,11 1,834 <0, ,49 17,72 n = 188 IV 2,20 1,664 0,1868 1,08 5,48 BIC = 3797,0 Zeit 0,56 0,375 0,1381 1,30 0,18 Zeit * IV 0,41 0,499 0,4149 1,39 0,58 PS 4,60 3,042 0, ,60 1,40 IEQ Spannung b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 4,14 0,770 <,0001 2,62 5,66 n = 188 IV 1,42 0,732 0,0533 0,02 2,87 BIC = 2899,4 Zeit 0,01 0,178 0,9701 0,34 0,36 Zeit * IV 0,25 0,236 0,2961 0,71 0,22 PS 0,70 1,225 0,5709 3,11 1,72 IEQ Supervision b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 1,13 0,266 <,0001 0,61 1,66 n = 188 IV 0,15 0,260 0,5701 0,66 0,37 BIC = 1965,0 Zeit 0,06 0,073 0,3844 0,21 0,08 Zeit * IV 0,00 0,097 0,9959 0,19 0,19 PS 0,38 0,415 0,3587 1,20 0,44 IEQ Besorgnis b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 6,24 0,760 <,0001 4,74 7,74 n = 188 IV 1,08 0,705 0,1275 0,31 2,47 BIC = 2835,7 Zeit 0,23 0,148 0,1159 0,53 0,06 Zeit * IV 0,19 0,196 0,3305 0,58 0,20 PS 2,87 1,233 0,0210 5,30 0,44 IEQ Drängen b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 2,38 0,481 <,0001 1,43 3,33 n = 188 IV 0,13 0,462 0,7762 1,04 0,78 BIC = 2414,0 Zeit 0,19 0,115 0,1067 0,41 0,04 Zeit * IV 0,05 0,152 0,7655 0,35 0,26 PS 0,37 0,757 0,6234 1,87 1,12 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, BIC = Bayes Information Criterion (Maß für die Modellgüte) / IEQ = Involvement Evaluation Questionnaire / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = lineare halbjährliche Veränderung des Zielparameters von Visite 1 zu Visite 4 (18 Monate nach Visite 1) in der TAU Gruppe, Zeit * IV = Differenz der linearen Veränderung zwischen der TAU und der IV Gruppe, PS = Propensity Score Annabel Sandra Müller Stierlin

90 Ergebnisse Für die Behandlungszufriedenheit gab es einen signifikanten Interaktionseffekt zwischen der Zeit und der Behandlungsgruppenzugehörigkeit (b = 0,53; p = 0,0424). Die Behandlungszufriedenheit verbesserte sich demnach bei den Angehörigen von Patienten der IV Gruppe signifikant stärker, als bei den Angehörigen von Patienten der TAU Gruppe. Tabelle 36: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die Behandlungszufriedenheit (ZUF 8) bei 188 Angehörigen von Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 ZUF 8 Wert b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 23,10 0,942 <, ,24 24,96 n = 188 IV 0,38 0,900 0,6738 2,15 1,40 BIC = 2973,7 Zeit 0,05 0,194 0,7844 0,33 0,44 Zeit * IV 0,53 0,259 0,0414 0,02 1,04 PS 1,75 1,479 0,2389 4,66 1,17 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, BIC = Bayes Information Criterion (Maß für die Modellgüte) / ZUF 8 = Fragebogen zur Patientenzufriedenheit / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = lineare halbjährliche Veränderung des Zielparameters von Visite 1 zu Visite 4 (18 Monate nach Visite 1) in der TAU Gruppe, Zeit * IV = Differenz der linearen Veränderung zwischen der TAU und der IV Gruppe, PS = Propensity Score Die Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die Lebensqualität der Angehörigen belegen weder für den WHOQoL Globalwert noch für die vier WHOQoL Dimensionen signifikante Veränderungen oder Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen. Tabelle 37: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den WHOQoL Globalwert bei 188 Angehörigen von Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 WHOQoL bref b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 56,65 23,093 0, ,09 102,21 n = 188 IV 30,61 27,244 0, ,10 84,31 BIC = 7064,7 Zeit 16,14 9,689 0,0978 3,00 35,27 Zeit * IV 10,67 12,949 0, ,20 14,85 PS 17,79 25,409 0, ,88 32,30 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, BIC = Bayes Information Criterion (Maß für die Modellgüte) / WHOQoL bref = short version of the World Health Organization Quality of Life assessment instrument / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = lineare halbjährliche Veränderung des Zielparameters von Visite 1 zu Visite 4 (18 Monate nach Visite 1) in der TAU Gruppe, Zeit * IV = Differenz der linearen Veränderung zwischen der TAU und der IV Gruppe, PS = Propensity Score Annabel Sandra Müller Stierlin

91 Ergebnisse Tabelle 38: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für die WHOQoL Teilskalen bei 188 Angehörigen von Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 WHOQoL Dimension 1 b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 56,78 2,017 <, ,80 60,76 n = 188 IV 1,72 1,926 0,3715 5,52 2,07 BIC = 3855,1 Zeit 0,12 0,384 0,7531 0,64 0,88 Zeit * IV 0,30 0,513 0,5528 0,71 1,32 PS 1,36 3,179 0,6698 4,91 7,63 WHOQoL Dimension 2 b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 62,82 2,321 <, ,24 67,40 n = 188 IV 1,33 2,114 0,5299 2,84 5,50 BIC = 4039,9 Zeit 0,39 0,436 0,3740 1,25 0,47 Zeit * IV 0,12 0,582 0,8311 1,02 1,27 PS 1,93 3,838 0,6163 5,64 9,49 WHOQoL Dimension 3 b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 69,45 3,633 <, ,28 76,62 n = 188 IV 1,40 3,475 0,6871 8,25 5,45 BIC = 4466,8 Zeit 0,70 0,777 0,3692 2,23 0,84 Zeit * IV 1,59 1,038 0,1267 0,45 3,64 PS 6,31 5,724 0, ,60 4,98 WHOQoL Dimension 4 b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 71,79 2,761 <, ,34 77,23 n = 188 IV 2,57 2,510 0,3063 7,52 2,37 BIC = 4079,2 Zeit 0,03 0,441 0,9478 0,84 0,90 Zeit * IV 0,31 0,590 0,5965 0,85 1,48 PS 10,32 4,559 0,0246 1,33 19,31 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, BIC = Bayes Information Criterion (Maß für die Modellgüte) / WHOQoL = short version of the World Health Organization Quality of Life assessment instrument / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = lineare halbjährliche Veränderung des Zielparameters von Visite 1 zu Visite 4 (18 Monate nach Visite 1) in der TAU Gruppe, Zeit * IV = Differenz der linearen Veränderung zwischen der TAU und der IV Gruppe, PS = Propensity Score Annabel Sandra Müller Stierlin

92 Ergebnisse 3.3. Gesundheitsökonomische Auswertungen In diesem Kapitel werden zuerst die Inanspruchnahme der Versorgungsleistungen und die halbjährlichen Krankheitskosten deskriptiv dargestellt. Der Bezugszeitraum zur Erfassung der Versorgungsleistungen begann bereits sechs Monate vor Visite 1 und endete am letzten Messzeitpunkt. Im dritten Unterkapitel werden die gesundheitsökonomischen Analysen zu den PS adjustierten Krankheitskostenvergleichen und dem Nettonutzen berichtet Deskription der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen Etwas mehr als 10 % der Patienten hatten einen stationären Aufenthalt in einer Psychiatrie im Bezugszeitraum, wobei der Anteil an TAU Patienten etwas höher war als der Anteil an IV Patienten. Etwa doppelt so viele Patienten (21,9 %) hatten einen stationären Aufenthalt in einer somatischen Klinik, während halb so viele Patienten (5,3 %) in einer psychiatrischen Tagesklinik versorgt wurden. Ambulante Behandler in niedergelassenen Praxen, psychiatrischen Institutsambulanzen oder medizinischen Versorgungszentren wurden vom Großteil der Patienten (87,9 %) etwa alle zwei Monate aufgesucht. Drei Viertel der Patienten (77,3 %) hatten mindestens einen Kontakt zu ihrem Hausarzt. Die mittlere Kontakthäufigkeit betrug zwei bis drei Termine im halben Jahr. Andere Ärzte wurden von mehr als der Hälfte der Patienten (58,5 %) im Mittel alle zwei Monate besucht. Während fast zwei Drittel der IV Patienten in psychologischer Behandlung waren, betrug der Anteil an TAU Patienten nur 45 %. Jeder siebte Patient war im Bezugszeitraum in ergotherapeutischer Behandlung. Gemeindepsychiatrische Angebote, wie Tagesstätten, Kontakt und Beratungsstellen sowie sozialpsychiatrische Dienste, wurden von doppelt so vielen TAU Patienten wie IV Patienten in Anspruch genommen (TAU: 51,4 %, IV: 23,5 %). Von TAU Patienten wurden diese Leistungen auch häufiger (TAU: 3,2 Tage, IV: 1, 1 Tage) und länger (TAU: 5,0 Stunden, IV: 1,2 Stunden) aufgesucht als von IV Patienten. Vergleichbare IV spezifische Angebote (insbesondere Gruppenangebote) wurden von 26 IV Patienten (9,6 %) aufgesucht. Nur von sieben TAU Patienten (2,8 %) und von einem IV Patienten (0,4 %) wurde ein Krisendienst beziehungsweise eine Krisenwohnung außerhalb der IV in Anspruch genommen. Im Vergleich dazu wurden die IV spezifischen Krisenangebote von einem höheren Anteil an Patienten (Notruftelefon: 20,4 %, Krisendienst 15,2 %, Rückzugsraum: 4,8 %) genutzt. Die Annabel Sandra Müller Stierlin

93 Ergebnisse Inanspruchnahme der restlichen IV spezifischen Leistungen ist in Abschnitt ausführlicher dargestellt. Der Anteil an Patienten, welche in einer betreuten Wohnform lebten (TAU: 14,3 %, IV: 3,5 %) beziehungsweise welche einer geschützten Arbeit (TAU: 15,9 %, IV: 9,6 %) nachgingen, war in der TAU Gruppe höher als in der IV Gruppe. Unter anderem aufgrund der erhöhten Prävalenz an Erwerbsunfähigkeit beziehungsweise Erwerbsminderung in der TAU Gruppe (TAU: 37,5 %, IV: 20,0 %), war der Anteil an Berufstätigen in dieser Gruppe reduziert (TAU: 31,5 %, IV: 60,0 %). Die monatliche Anzahl an Krankheitstagen der Berufstätigen unterschied sich jedoch nicht zwischen beiden Gruppen (TAU: 2,0, IV: 1,7). Annabel Sandra Müller Stierlin

94 Ergebnisse Tabelle 39: Deskription der Inanspruchnahme verschiedener Versorgungsleistungen bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 gesamt TAU IV n % d h n % d h n % d h stationär, Psychiatrie 60 11,7% 1, ,5% 1, ,0% 1,7 stationär, Psychosomatik 18 3,5% 1,5 8 3,2% 1,2 10 3,8% 1,6 stationär, Reha 29 5,7% 1,5 11 4,4% 1,5 18 6,9% 1,4 teilstationär, Psychiatrie 27 5,3% 2,7 13 5,2% 3,0 14 5,4% 2,6 Psychiater, psychiatrische Institutsambulanz, medizinisches Versorgungszentrum ,9% 0,6 0, ,0% 0,7 0, ,9% 0,5 0,2 Hausarzt ,3% 0,4 0, ,3% 0,4 0, ,2% 0,4 0,1 sonstige Ärzte ,5% 0,5 0, ,4% 0,5 0, ,5% 0,5 0,2 Psychologe, Psychotherapeut ,2% 1,4 1, ,0% 1,4 1, ,1% 1,4 1,2 Tagesstätte, sozialpsychiatrische Dienste, Kontakt und Beratungsstellen ,2% 2,1 3, ,4% 3,2 5, ,5% 1,1 1,2 Ergotherapie 73 14,3% 1,4 1, ,3% 1,9 2, ,3% 1,2 1,4 Krisendienst / wohnung 8 1,6% 0,3 0,5 7 2,8% 0,3 0,8 1 0,4% 0,1 0,0 betreutes Wohnen 45 8,8% 4,0 5, ,3% 4,1 5,2 9 3,5% 2,2 2,7 geschützte Arbeit 65 12,7% 1,6 2, ,9% 2,0 4,5 25 9,6% 1,1 2,0 stationär, somatisch ,9% 0, ,1% 0, ,8% 0,3 n = Anzahl an Patienten, welche die Versorgungsleistung im Bezugszeitraum (sechs Monate vor Visite 1 bis Visite 4 (18 Monate nach Visite 1)) in Anspruch genommen haben, % = Anteil an Patienten, welche die Versorgungsleistung im Bezugszeitraum (sechs Monate vor Visite 1 bis Visite 4 (18 Monate nach Visite 1)) in Anspruch genommen haben, d = Median der monatlichen Nutzungshäufigkeit in Tagen bezogen auf die Nutzer, h = Median der Nutzungsdauer in Stunden bezogen auf die Nutzer Annabel Sandra Müller Stierlin

95 Ergebnisse Deskription der halbjährlichen Krankheitskosten Basierend auf der Inanspruchnahme der Versorgungsleistungen wurden die halbjährlichen Krankheitskosten geschätzt. Tabelle 40 bis Tabelle 43 zeigen die unadjustierten Mittelwerte und die 95 % Konfidenzintervalle der durchschnittlichen halbjährlichen Krankheitskosten differenziert nach Versorgungsbereichen und außerdem die nicht adjustierten Kostendifferenzen zwischen der TAU und der IV Gruppe auf der Basis linearer Regressionsmodelle. Bezogen auf alle Untersuchungsteilnehmer bildeten die Kosten für die ambulante psychiatrische und psychosoziale Versorgung in Höhe von 1851,39 mit 47,6 % den größten Anteil der direkten Krankheitskosten, gefolgt von den Kosten für die stationäre psychiatrische Behandlung, die mit 624,95 16,1 % der direkten Krankheitskosten ausmachen. An dritter Stelle folgten die Ausgaben für die ambulanten Medikamente, welche mit 623,70 16,0 % der direkten Gesamtkosten betrugen. Die übrigen Kostenbestandteile summierten sich auf 20,3 % der direkten Gesamtkosten. Es ergaben sich signifikante Unterschiede zwischen den beiden Untersuchungsgruppen für die Kosten der stationären und der ambulanten Versorgung sowie für die berufliche Rehabilitation und die Wohnbetreuung. In allen genannten Bereichen lagen die Kosten in der TAU Gruppe höher als in der IV Gruppe. Für die Gesamtsumme der durchschnittlichen halbjährlichen direkten Gesamtkosten von 3889,75 belief sich die Kostendifferenz zwischen der TAU und der IV Gruppe auf 1494,28. Die durch Arbeitsunfähigkeitszeiten und durch Erwerbsunfähigkeit verursachten Kosten bilden die indirekten Krankheitskosten. Pro Halbjahr beliefen sich diese auf 5459,59, wobei in der TAU Gruppe durchschnittlich 6746,48, und in der IV Gruppe durchschnittlich 4196,80 anfielen. Insgesamt ergaben sich pro Halbjahr für jeden Patienten durchschnittliche Kosten von 9349,86, die auf die psychische Erkrankung zurückzuführen waren. In der TAU Gruppe lagen die Gesamtkosten bei 11686,59, in der IV Gruppe bei 7822,34. Die Kostendifferenz von 3864,26 war bei p 0,001 signifikant. Annabel Sandra Müller Stierlin

96 Ergebnisse Tabelle 40: Deskription der halbjährlichen Krankheitskosten verschiedener Versorgungssektoren (Teil 1) bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 stationäre Psychiatrie stationäre Psychosomatik stationäre Reha teilstationäre Psychiatrie ambulant psychiatrisch + psychosozial Wohnbetreuung berufliche Reha ambulante Medikamente direkte Kosten Gesamt TAU IV Differenz IV TAU M (95 % CI 1) ) M (95 % CI 1) ) M (95 % CI 1) ) M (95 % CI 1) ) p 624,95 834,86 419,63 415,23 (451,23 bis 798,68) (568,65 bis 1101,06) (222,02 bis 617,24) ( 751,94 bis 78,52) 0, ,55 108,06 144,64 36,58 (63,68 bis 189,41) (20,98 bis 195,13) (50,05 bis 239,22) ( 92,26 bis 168,43) 0,587 55,53 42,52 68,26 25,75 (34,18 bis 76,88) (17,04 bis 67,99) (35,88 bis 100,65) ( 15,58 bis 67,07) 0, ,94 278,97 249,24 29,73 (176,28 bis 351,60) (150,94 bis 406,99) (129,26 bis 369,21) ( 210,02 bis 150,56) 0, , , ,86 591,58 (1745,64 bis 1957,14) (1964,16 bis 2336,73) (1442,92 bis 1674,80) ( 804,18 bis 378,99) <0, ,99 445,77 111,90 333,87 (235,49 bis 318,50) (368,73 bis 522,81) (70,51 bis 153,29) ( 420,43 bis 247,30) <0,001 76,01 111,91 40,90 71,01 (53,80 bis 98,22) (75,66 bis 148,16) (18,01 bis 63,78) ( 114,95 bis 27,07) 0, ,70 687,40 561,54 125,85 (576,91 bis 670,49) (621,57 bis 762,22) (497,00 bis 629,08) ( 220,71 bis 30,99) 0, , , , ,28 (3639,27 bis 4140,23) (4263,16 bis 5027,28) (2851,45 bis 3450,43) ( 1190,49 bis 998,07) <0,001 M = Mittelwert der halbjährlichen Krankheitskosten in, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall der halbjährlichen Krankheitskosten in, p = Signifikanzmaß für die Kostendifferenz IV minus TAU / signifikante Gruppenunterschiede (p < 0,05) sind fett gedruckt / 1) nicht parametrisches Bootstrapping mit Replikationen Annabel Sandra Müller Stierlin

97 Ergebnisse Tabelle 41: Deskription der halbjährlichen Krankheitskosten verschiedener Versorgungssektoren (Teil 2) bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 Arbeitsunfähigkeit Erwerbsunfähigkeit indirekte Kosten stationäre Somatik psychiatrische Gesamtkosten (direkt + indirekt) Gesamtkosten (psychisch + somatisch) Gesamt TAU IV Differenz IV TAU M (95 % CI 1) ) M (95 % CI 1) ) M (95 % CI 1) ) M (95 % CI 1) ) p 790,47 579,43 997,55 418,12 (682,44 bis 898,50) (442,29 bis 716,56) (820,30 bis 1174,80) (190,40 bis 645,83) <0, , , , ,05 (4290,33 bis 4991,17) (5604,39 bis 6688,32) (2734,60 bis 3608,01) ( 3680,73 bis 2269,37) <0, , , , ,68 (5098,43 bis 5820,76) (6212,08 bis 7280,88) (3755,99 bis 4637,61) ( 3234,07 bis 1865,29) <0, ,12 337,95 429,28 91,33 (291,70 bis 476,54) (223,44 bis 452,45) (279,44 bis 579,12) ( 102,19 bis 284,85) 0, , , , ,83 (8858,81 bis 9840,92) (10593,15 bis 12099,57) (6800,63 bis 7968,43) ( 4936,14 bis 2987,52) <0, , , , ,26 (9249,31 bis 10229,23) (10947,82 bis 12425,36) (7223,38 bis 8421,30) ( 4829,19 bis 2899,32) <0,001 M = Mittelwert der halbjährlichen Krankheitskosten in, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall der halbjährlichen Krankheitskosten in, p = Signifikanzmaß für die Kostendifferenz IV minus TAU / signifikante Gruppenunterschiede (p < 0,05) sind fett gedruckt / 1) nicht parametrisches Bootstrapping mit Replikationen Annabel Sandra Müller Stierlin

98 Ergebnisse Tabelle 42: Deskription der halbjährlichen Krankheitskosten der Nutzer verschiedener Versorgungssektoren (Teil 1) bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 stationäre Psychiatrie stationäre Psychosomatik stationäre Reha teilstationäre Psychiatrie ambulant psychiatrisch + psychosozial Gesamt TAU IV Differenz IV TAU M (95 % CI 1) ) M (95 % CI 1) ) M (95 % CI 1) ) M (95 % CI 1) ) p 13481, , , ,29 (11180,96 bis 15781,27) (11691,47 bis 17078,98) (8055,58 bis 15968,29) ( 7199,73 bis 2453,14) 0, , , , ,52 (9905,47 bis 15572,78) (6675,53 bis 17528,80) (10229,87 bis 16267,51) ( 5225,81 bis 7518,85) 0, , , ,05 172,11 (2917,85 bis 3790,46) (2935,77 bis 3990,55) (2692,40 bis 3889,70) ( 972,07 bis 627,85) 0, , , ,48 902,26 (8103,38 bis 11823,84) (8124,90 bis 12704,58) (6648,92 bis 12376,04) ( 4466,57 bis 2662,05) 0, , , ,87 616,19 (1762,97 bis 1985,31) (2003,13 bis 2370,99) (1454,91 bis 1686,82) ( 840,10 bis 392,29) <0,001 Wohnbetreuung* 3534, , ,60 0 berufliche Reha ambulante Medikamente direkte Kosten 1939, , ,88 572,50 (1576,20 bis 2303,51) (1714,18 bis 2552,57) (903,70 bis 2218,05) ( 1344,11 bis 199,12) 691,80 738,10 643,58 94,52 (640,19 bis 743,41) (660,65 bis 815,55) (567,87 bis 719,30) ( 200,50 bis 11,46) 3907, , , ,16 (3651,31 bis 4163,04) (4270,53 bis 5072,58) (2855,30 bis 3467,49) ( 2024,78 bis 995,53) M = Mittelwert der halbjährlichen Krankheitskosten in, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall der halbjährlichen Krankheitskosten in, p = Signifikanzmaß für die Kostendifferenz IV minus TAU / signifikante Gruppenunterschiede (p < 0,05) sind fett gedruckt / Nutzer sind alle Teilnehmer, die in den jeweiligen Versorgungsbereichen überhaupt Leistungen in Anspruch genommen haben / ohne Angabe der Konfidenzintervalle für die Wohnbetreuung, da ein Pauschalbetrag für alle Nutzer angesetzt wurde / 1) nicht parametrisches Bootstrapping mit Replikationen 0,146 0,081 <0,001 Annabel Sandra Müller Stierlin

99 Ergebnisse Tabelle 43: Deskription der halbjährlichen Krankheitskosten der Nutzer verschiedener Versorgungssektoren (Teil 2) bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 Arbeitsunfähigkeit Gesamt TAU IV Differenz IV TAU M (95 % CI 1) ) M (95 % CI 1) ) M (95 % CI 1) ) M (95 % CI 1) ) p 3843, , ,04 14,74 (3423,34 bis 4263,41) (3157,37 bis 4548,18) (3336,20 bis 4339,88) ( 887,86 bis 858,39) 0,974 Erwerbsunfähigkeit* 17499, , ,50 0 indirekte Kosten stationäre Somatik psychiatrische Gesamtkosten (direkt + indirekt) Gesamtkosten (psychisch + somatisch) 11555, , , ,33 (11080,83 bis 12029,31) (12811,18 bis 14024,16) (8733,15 bis 10225,53) ( 4892,86 bis 2983,80) 4867, , , ,58 (3935,29 bis 5799,25) (3272,41 bis 5257,18) (3913,00 bis 7009,76) ( 672,79 bis 3065,96) 9381, , , ,73 (8910,30 bis 9852,67) (10645,85 bis 12124,22) (6821,06 bis 7997,56) ( 4947,02 bis 3004,44) 9772, , , ,85 (9278,13 bis 10266,29) (10989,00 bis 12463,87) (7248,77 bis 8448,40) ( 4825,62 bis 2930,08) M = Mittelwert der halbjährlichen Krankheitskosten in, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall der halbjährlichen Krankheitskosten in, p = Signifikanzmaß für die Kostendifferenz IV minus TAU / signifikante Gruppenunterschiede (p < 0,05) sind fett gedruckt / Nutzer sind alle Teilnehmer, die in den jeweiligen Versorgungsbereichen überhaupt Leistungen in Anspruch genommen haben / ohne Angabe der Konfidenzintervalle für die Erwerbsunfähigkeit, da ein Pauschalbetrag für alle Nutzer angesetzt wurde / 1) nicht parametrisches Bootstrapping mit Replikationen <0,001 0,210 <0,001 <0,001 Annabel Sandra Müller Stierlin

100 Ergebnisse Zusammenfassend zeigte dieser Überblick der direkten Krankheitskosten in der Untersuchungsstichprobe, dass Patienten der IV demographisch signifikant weniger psychiatrische und psychosoziale Leistungen in Anspruch genommen haben und dass diese Patienten seltener arbeitsunfähig oder dauerhaft erwerbsunfähig waren als Patienten, die eine Standardversorgung erhalten haben. Wegen der Unterschiede der soziodemographischen und der klinischen Merkmale zwischen beiden Untersuchungsgruppen lassen sich diese Unterschiede allerdings nicht allein auf die unterschiedlichen Behandlungsansätze zurückführen. Es muss vielmehr angenommen werden, dass es sich bei den Probanden der TAU Gruppe um Patienten mit schwereren Krankheitszuständen und verläufen handelte als bei den Probanden der IV Gruppe. Um diesen Selektions Bias statistisch zu kontrollieren, wurden die Kostendifferenzen im Folgenden unter Einbeziehung des PS geschätzt Analyse der Krankheitskosten und des Nettonutzens Tabelle 44 bis Tabelle 46 stellen die Ergebnisse der PS adjustierten Krankheitskostenvergleiche zwischen den Behandlungsgruppen dar. Ein signifikanter Unterschied zeigte sich für die ambulanten Medikamente. Die halbjährlichen ambulanten Medikamentenkosten pro Patient lagen damit in der IV Gruppe um 128,84 höher als in der TAU Gruppe. Im Gegensatz dazu waren die indirekten Kosten, insbesondere wegen Erwerbsunfähigkeit, um 643,33 geringer als in der TAU Gruppe. Annabel Sandra Müller Stierlin

101 Ergebnisse Tabelle 44: Ergebnisse der Regressionsmodelle für die Propensity Score adjustierten Krankheitskostenvergleiche verschiedener Versorgungssektoren (Teil 1) bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 stationäre Psychiatrie b se 1) p 95 % CI 1) Modellinformation IV 98,09 159,08 0, ,10 231,92 n = 511 Zeit 2,17 66,44 0, ,60 136,25 R 2 (within) = 0,00 PS 1396,11 410,43 0, ,39 581,83 R 2 (between) = 0,02 Konstante 1442,51 258,11 <0, , ,40 R 2 (overall) = 0,01 stationäre Psychosomatik b se 1) p 95 % CI 1) Modellinformation IV 30,08 89,70 0, ,99 146,83 n = 511 Zeit 6,45 30,95 0,831 65,78 52,88 R 2 (within) = 0,00 PS 299,93 172,31 0,086 42,07 641,92 R 2 (between) = 0,01 Konstante 0,49 65,31 0, ,66 126,67 R 2 (overall) = 0,00 stationäre Reha b se 1) p 95 % CI 1) Modellinformation IV 0,68 26,69 0,980 52,98 51,63 n = 511 Zeit 29,87 9,90 0,001 47,92 11,81 R 2 (within) = 0,01 PS 120,43 54,45 0,034 9,38 231,48 R 2 (between) = 0,01 Konstante 37,34 24,74 0,133 11,33 86,02 R 2 (overall) = 0,01 teilstationäre Psychiatrie b se 1) p 95 % CI 1) Modellinformation IV 76,48 80,56 0, ,41 89,46 n = 511 Zeit 96,31 81,56 0, ,77 20,86 R 2 (within) = 0,00 PS 191,06 82,56 0, ,44 537,56 R 2 (between) = 0,01 Konstante 353,97 114,12 0, ,96 571,97 R 2 (overall) = 0,00 Ambulant psychiatrisch + psychosozial b se 1) p 95 % CI 1) Modellinformation IV 120,58 80,57 0,129 35,23 276,39 n = 511 Zeit 101,71 32,56 0, ,63 36,79 R 2 (within) = 0,01 PS 3156,72 190,89 <0, , ,83 R 2 (between) = 0,13 Konstante 3541,61 116,33 <0, , ,95 R 2 (overall) = 0,11 Wohnbetreuung b se 1) p 95 % CI 1) Modellinformation IV 23,19 19,90 0,236 15,15 61,54 n = 511 Zeit 21,75 10,26 0,040 1,00 42,49 R 2 (within) = 0,00 PS 1504,87 65,84 <0, , ,01 R 2 (between) = 0,17 Konstante 986,55 44,30 <0, , ,94 R 2 (overall) = 0,15 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, R 2 = Bestimmtheitsmaß (Maß für die Modellgüte) / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = Zeitpunkt der Datenerhebung, PS = Propensity Score / 1) nicht parametrisches Bootstrapping mit Replikationen Annabel Sandra Müller Stierlin

102 Ergebnisse Tabelle 45: Ergebnisse der Regressionsmodelle für die Propensity Score adjustierten Krankheitskostenvergleiche verschiedener Versorgungssektoren (Teil 2) bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 berufliche Reha b se 1) p 95 % CI 1) Modellinformation IV 14,18 11,31 0,223 36,97 8,61 n = 511 Zeit 9,94 8,66 0,249 6,97 26,86 R 2 (within) = 0,00 PS 245,32 41,73 <0, ,11 168,53 R 2 (between) = 0,03 Konstante 192,39 33,79 <0, ,78 256,01 R 2 (overall) = 0,02 ambulante Medikamente b se 1) p 95 % CI 1) Modellinformation IV 128,84 29,92 <0,001 58,65 166,44 n = 510 Zeit 1,51 12,73 0,987 21,47 21,85 R 2 (within) = 0,00 PS 997,29 68,77 <0, ,59 865,80 R 2 (between) = 0,04 Konstante 1106,56 46,55 <0, , ,38 R 2 (overall) = 0,05 direkte Kosten b se 1) p 95 % CI 1) Modellinformation IV 63,74 231,71 0, ,14 441,68 n = 510 Zeit 142,55 102,37 0, ,59 4,85 R 2 (within) = 0,00 PS 6843,42 557,36 <0, , ,27 R 2 (between) = 0,13 Konstante 7738,73 341,12 <0, , ,68 R 2 (overall) = 0,09 Arbeitsunfähigkeit b se 1) p 95 % CI 1) Modellinformation IV 28,24 106,48 0, ,94 180,46 n = 509 Zeit 219,18 47,68 <0, ,62 125,74 R 2 (within) = 0,02 PS 2131,62 212,83 <0, , ,75 R 2 (between) = 0,09 Konstante 52,02 102,05 0, ,99 252,03 R 2 (overall) = 0,05 Erwerbsunfähigkeit b se 1) p 95 % CI 1) Modellinformation IV 617,89 197,70 0, ,57 247,20 n = 511 Zeit 388,58 68,98 <0, ,43 526,72 R 2 (within) = 0,03 PS 10398,45 396,65 <0, , ,44 R 2 (between) = 0,14 Konstante 9557,61 250,26 <0, , ,43 R 2 (overall) = 0,12 indirekte Kosten b se 1) p 95 % CI 1) Modellinformation IV 643,33 197,61 0, ,63 256,03 n = 509 Zeit 173,30 81,64 0,034 13,28 333,32 R 2 (within) = 0,01 PS 8223,11 429,28 <0, , ,74 R 2 (between) = 0,09 Konstante 9583,82 264,95 <0, , ,11 R 2 (overall) = 0,08 stationäre Somatik b se 1) p 95 % CI 1) Modellinformation IV 101,58 107,17 0, ,67 319,84 n = 511 Zeit 62,09 34,28 0,076 6,54 130,72 R 2 (within) = 0,00 PS 43,53 187,33 0, ,72 331,66 R 2 (between) = 0,01 Konstante 266,14 94,47 0,006 76,00 456,28 R 2 (overall) = 0,00 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, R 2 = Bestimmtheitsmaß (Maß für die Modellgüte) / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = Zeitpunkt der Datenerhebung, PS = Propensity Score / 1) nicht parametrisches Bootstrapping mit Replikationen Annabel Sandra Müller Stierlin

103 Ergebnisse Tabelle 46: Ergebnisse der Regressionsmodelle für die Propensity Score adjustierten Krankheitskostenvergleiche verschiedener Versorgungssektoren (Teil 3) bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 psychiatrische Gesamtkosten b se 1) p 95 % CI 1) Modellinformation IV 549,43 331,13 0, ,44 99,58 n = 508 Zeit 18,77 134,82 0, ,47 283,02 R 2 (within) = 0,00 PS 14887,32 719,55 <0, , ,03 R 2 (between) = 0,16 Konstante 17164,27 443,13 <0, , ,79 R 2 (overall) = 0,13 Gesamtkosten b se 1) p 95 % CI 1) Modellinformation IV 444,58 345,49 0, ,72 232,56 n = 508 Zeit 73,43 144,42 0, ,63 356,48 R 2 (within) = 0,00 PS 14970,14 756,03 <0, , ,34 R 2 (between) = 0,15 Konstante 17435,52 461,01 <0, , ,09 R 2 (overall) = 0,13 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, R 2 = Bestimmtheitsmaß (Maß für die Modellgüte) / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = Zeitpunkt der Datenerhebung, PS = Propensity Score / 1) nicht parametrisches Bootstrapping mit Replikationen In Tabelle 47 bis Tabelle 50 sind die Ergebnisse der Regressionsmodelle zum Nettonutzen der IV dargestellt bezüglich der primären und sekundären Ergebnisparameter für eine maximale Zahlungsbereitschaft von λ = 1.000, , und Für alle untersuchten Ergebnisparameter zeigten sich keine signifikanten Nettonutzeneffekte. Annabel Sandra Müller Stierlin

104 Ergebnisse Tabelle 47: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den Nettonutzen bezüglich der qualitätsadjustierten Lebensjahren bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 QALY λ = λ = λ = λ = b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p IV 451,42 0, ,65 0, ,26 0, ,90 0,346 ( 198,33 bis 1101,16) ( 240,44 bis 1161,73) ( 341,62 bis 1298,14) ( 553,66 bis 1577,46) Zeit 65,74 0, ,99 0, ,31 0, ,19 <0,001 ( 354,93 bis 223,45) ( 164,46 bis 424,45) (105,44 bis 807,19) (559,81 bis 1442,56) PS 14841,14 <0, ,90 <0, ,93 <0, ,76 <0,001 (13369,08 bis 16313,20) (13765,09 bis 16980,70) (14550,97 bis 17970,89) (15415,35 bis 20044,16) Konstante 16728,13 <0, ,88 <0, ,56 <0, ,17 <0,001 ( 17639,79 bis 15816,47) ( 12801,20 bis 10836,56) ( 4678,25 bis 2598,86) (8629,05 bis 11369,30) R 2 (within / between / overall) 0,00 / 0,15/ 0,13 0,00 / 0,15 / 0,12 0,01 / 0,13 / 0,10 0,02 / 0,10 / 0,07 λ = maximale Zahlungsbereitschaft, b = Regressionskoeffizient, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, R 2 = Bestimmtheitsmaß (Maß für die Modellgüte) / QALY = qualitätsadjustierte Lebensjahre / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = Zeitpunkt der Datenerhebung, PS = Propensity Score / 1) nicht parametrisches Bootstrapping mit Replikationen / Annabel Sandra Müller Stierlin

105 Ergebnisse Tabelle 48: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den Nettonutzen bezüglich dem EPAS Gesamtwert und der EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 EPAS Gesamtwert λ = λ = λ = λ = b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p IV 348,87 0,314 85,44 0, ,01 0, ,40 0,293 ( 330,89 bis 1028,63) ( 767,49 bis 938,36) ( 1561,24 bis 831,23) ( 3167,96 bis 955,15) Zeit 12,47 0, ,49 <0, ,65 <0, ,67 <0,001 ( 304,04 bis 279,11) (337,38 bis 1019,59) (1346,62 bis 2306,69) (2983,12 bis 4498,22) PS ,87 <0, ,33 <0, ,74 <0, ,79 <0,001 (13758,73 bis 16683,01) (15853,14 bis 19335,53) (18893,92 bis 24385,56) (24144,36 bis 32653,21) Konstante 14050,92 <0, ,77 <0, ,90 <0, ,40 <0,001 ( 14925,16 bis 13176,67) (14803,96 bis 16849,57) (64084,42 bis 67081,39) (145961,30 bis ,60) R 2 (within / between / overall) 0,00 / 0,15 / 0,13 0,02 / 0,13 / 0,11 0,06 / 0,08 / 0,07 0,10 / 0,05 / 0,05 EPAS Dimension 3 λ = λ = λ = λ = b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p IV 344,59 0,326 54,22 0, ,79 0, ,87 0,350 ( 343,63 bis 1032,80) ( 850,74 bis 959,18) ( 1807,77 bis 958,20) ( 3776,26 bis 958,20) Zeit 23,56 0, ,69 0, ,88 <0, ,86 <0,001 ( 307,90 bis 260,78) (228,01 bis 911,37) (979,50 bis 2138,26) (2216,30 bis 4199,42) PS 1499,78 <0, ,60 <0, ,87 <0, ,16 <0,001 (13489,00 bis 16492,55) (13434,24 bis 17096,95) (12675,70 bis 18796,04) (11127,03 bis 21897,28) Konstante 13662,54 <0, ,58 <0, ,84 <0, ,50 <0,001 ( 14571,05 bis 12754,03) (18685,29 bis 20751,88) (73599,39 bis 77090,28) (164948,70 bis ,30) R 2 (within / between / overall) 0,00 / 0,15 / 0,12 0,01 / 0,10/ 0,08 0,03 / 0,04 / 0,04 0,04 / 0,02 / 0,02 λ = maximale Zahlungsbereitschaft, b = Regressionskoeffizient, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, R 2 = Bestimmtheitsmaß (Maß für die Modellgüte) / EPAS = Fragebogen zur Messung von Empowerment bei Patienten mit affektiven und schizophrenen Erkrankungen / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = Zeitpunkt der Datenerhebung, PS = Propensity Score / 1) nicht parametrisches Bootstrapping mit Replikationen Annabel Sandra Müller Stierlin

106 Ergebnisse Tabelle 49: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den Nettonutzen bezüglich dem HoNOS Gesamtwert und der Behandlungszufriedenheit (ZUF 8 Wert) bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 HoNOS Gesamtwert λ = λ = λ = λ = b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p IV 689,70 0, ,61 0, ,46 0, ,27 0,208 (111,54 bis 1522,29) ( 1055,78 bis 6339,00) ( 2802,42 bis 14613,35) ( 6311,81 bis 29004,35) Zeit 494,25 0, ,11 <0, ,81 <0, ,88 <0,001 ( 802,10 bis 186,40) ( 5763,77 bis 2780,44) ( 14543,20 bis 6560,41) ( 28651,35 bis 13384,41) PS 12861,50 <0, ,78 0, ,86 <0, ,87 <0,001 (11333,93 bis 14389,07) ( 13794,58 bis 2117,02) ( 56335,12 bis 17666,59) ( ,60 bis 51651,14) Konstante 6062,38 <0, ,25 <0, ,30 <0, ,00 <0,001 ( 6966,18 bis 5158,58) (91829,03 bis ,50) (255957,00 bis ,60) (529863,90 bis ,20) R 2 (within / between / overall) 0,01 / 0,13 / 0,10 0,03 / 0,02 / 0,01 0,03 / 0,02 / 0,01 0,03 / 0,02 /0,02 ZUF 8 Wert λ = λ = λ = λ = b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p IV 548,20 0, ,31 0, ,01 0, ,63 0,155 ( 206,34 bis 1302,74) ( 682,29 bis 5982,91) (1093,28 bis 18798,11) ( 4503,95 bis 28367,21) Zeit 465,79 0, ,09 <0, ,68 <0, ,07 <0,001 (157,15bis 774,44) (4091,90 bis 6769,28) (10226,78 bis 17256,58) (20968,54 bis 34171,60) PS 13941,63 <0, ,02 0, ,21 0, ,74 0,096 (12262,43 bis 15620,83) ( 1436,26 bis 13046,30) ( 26290,11 bis 10715,70) ( 66251,69 bis 5370,20) Konstante 7644,97 <0, ,60 <0, ,30 <0, ,00 <0,001 (6662,90 bis 8627,04) (228453,40 bis ,80) (596797,00 bis ,70) ( ,0 bis ,0) R 2 (within / between / overall) 0,01 / 0,11 / 0,09 0,05 / 0,01 / 0,02 0,06 / 0,01 / 0,02 0,06 / 0,01 / 0,03 λ = maximale Zahlungsbereitschaft, b = Regressionskoeffizient, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, R 2 = Bestimmtheitsmaß (Maß für die Modellgüte) / HoNOS = Health of the Nation Outcome Scale, ZUF 8 = Fragebogen zur Patientenzufriedenheit / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = Zeitpunkt der Datenerhebung, PS = Propensity Score / 1) nicht parametrisches Bootstrapping mit Replikationen Annabel Sandra Müller Stierlin

107 Ergebnisse Tabelle 50: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den Nettonutzen bezüglich dem WHOQoL Globalwert und dem Anteil des gedeckten Versorgungsbedarfs bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 WHOQoL bref λ = λ = λ = λ = b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p IV 973,98 0, ,77 0, ,79 0, ,22 0,104 ( 2763,30 bis 815,33) ( 28539,05 bis 2533,51) ( 72489,36 bis 6385,78) ( ,20 bis 13597,78) Zeit 2522,21 <0, ,54 <0, ,52 <0, ,80 <0,001 (1820,08 bis 3224,34) (19660,78 bis 32454,30) (48957,08 bis 81611,96) (98162,14 bis ,50) PS 21746,23 <0, ,01 <0, ,40 <0, ,20 <0,001 (18008,14 bis 25484,32) (48916,67 bis ,30) (99525,16 bis ,70) (184553,80 bis ,70) Konstante 29711,49 <0, ,60 <0, ,00 <0, ,00 <0,001 (27611,85 bis 31811,13) (435020,10 bis ,10) ( ,0 bis ,0) ( ,0 bis ,0) R 2 (within / between / overall) 0,04 / 0,06 / 0,05 0,05 / 0,02 / 0,02 0,06 / 0,02 / 0,02 0,05 / 0,02 / 0,02 CAN Anteil gedeckter Bedarf λ = λ = λ = λ = b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p b (95 % CI 1) ) p IV 462,57 0, ,37 0,452 16,10 0, ,69 0,564 ( 257,96 bis 1183,10) ( 470,51 bis 1057,25) ( 983,28 bis 1015,48) ( 1950,99 bis 1063,62) Zeit 20,69 0, ,90 0, ,25 <0, ,83 <0,001 ( 295,36 bis 253,98) (127,14 bis 752,66) (804,85 bis 1621,64) (1874,69 bis 3146,97) PS 14874,51 <0, ,08 <0, ,42 <0, ,34 <0,001 (1335,10 bis 16393,92) (12862,84 bis 16135,33) (11710,15 bis 1646,68) (9604,67 bis 16090,01) Konstante 16792,61 <0, ,13 <0, ,20 0, ,90 <0,001 ( 17704,21 bis 15881,01) ( 11971,16 bis 9937,10) ( 2468,52 bis 16,12) (13197,89 bis 16777,92) R 2 (within / between / overall) 0,00 / 0,15 / 0,12 0,01 / 0,13 / 0,11 0,03 / 0,09 / 0,07 0,05/ 0,05 / 0,05 λ = maximale Zahlungsbereitschaft, b = Regressionskoeffizient, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, R 2 = Bestimmtheitsmaß (Maß für die Modellgüte) / WHOQoL bref = short version of the World Health Organization Quality of Life assessment instrument, CAN = Camberwell Assessment of Needs / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = Zeitpunkt der Datenerhebung, PS = Propensity Score / 1) nicht parametrisches Bootstrapping mit Replikationen Annabel Sandra Müller Stierlin

108 Ergebnisse 3.4. Sensitivitätsanalysen und Zusatzauswertungen Nach Abschluss der statistischen Auswertung entsprechend des Studienprotokolls wurden weitere Sensitivitätsanalysen und Zusatzauswertungen durchgeführt, mit dem Ziel, mögliche Erklärungsansätze für die Ergebnisse zu finden und zu stützen. Die Ergebnisse werden jeweils für das primäre Zielkriterium, den EPAS Gesamtwert, und die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) dargestellt. Letztere wurde ausgewählt, da sie in der Primäranalyse einen signifikanten Interaktionseffekt gezeigt hat (siehe Tabelle 51). Tabelle 51: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert und für die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) (analog Tabelle 26 und Tabelle 27) bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 EPAS Gesamtwert b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 3,27 0,063 <,0001 3,15 3,39 n = 511 IV 0,05 0,065 0,4056 0,18 0,07 BIC = 1635,4 Zeit 0,07 0,009 <,0001 0,05 0,09 Zeit * IV 0,02 0,013 0,2579 0,01 0,04 PS 0,23 0,120 0,0536 0,00 0,47 EPAS Dimension 3 b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 3,71 0,067 <,0001 3,58 3,85 n = 511 IV 0,16 0,072 0,0259 0,30 0,02 BIC = 2740,7 Zeit 0,04 0,013 0,0051 0,01 0,06 Zeit * IV 0,06 0,018 0,0014 0,02 0,09 PS 0,01 0,125 0,9284 0,23 0,26 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, BIC = Bayes Information Criterion (Maß für die Modellgüte) / EPAS = Fragebogen zur Messung von Empowerment bei Patienten mit affektiven und schizophrenen Erkrankungen / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = lineare halbjährliche Veränderung des Zielparameters von Visite 1 zu Visite 4 (18 Monate nach Visite 1) in der TAU Gruppe, Zeit * IV = Differenz der linearen Veränderung zwischen der TAU und der IV Gruppe, PS = Propensity Score Annabel Sandra Müller Stierlin

109 Ergebnisse Auswertung unter Anwendung alternativer Methoden zur Kontrolle des Selektions Bias Auswertung inklusive Adjustierung für unbalanzierte Variablen Nach der PS Adjustierung waren noch drei Variablen stark unbalanziert (absolute standardisierte Differenz > 0,2). In weiteren gemischten Regressionsanalysen wurden nun diese Variablen zusätzlich adjustiert. Das Ergebnis bezüglich der Interaktionseffekte wurde dadurch in beiden Modellen nicht verändert. Der prozentuale Anteil an ungedeckten Bedarfen hatte einen signifikanten Einfluss auf die Zielgrößen. Es bestanden negative Zusammenhänge zwischen dem prozentualen Anteil an ungedeckten Bedarfen und dem EPAS Gesamtwert und der Behandlungspartizipation. Tabelle 52: Ergebnisse der gemischten Regressionsmodelle für den EPAS Gesamtwert und für die EPAS Teilskala zur Behandlungspartizipation (Dimension 3) inklusive Adjustierung für die nach der Propensity Score Adjustierung verbleibenden unbalanzierten Variablen bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2016 EPAS Gesamtwert b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 3,42 0,102 <,0001 3,22 3,62 n = 511 IV 0,10 0,071 0,1647 0,24 0,04 BIC = 1580,5 Zeit 0,07 0,010 <,0001 0,05 0,09 Zeit * IV 0,02 0,014 0,2355 0,01 0,04 PS 0,35 0,142 0,0142 0,07 0,63 Anzahl Klinikaufenthalte 0,00 0,008 0,7038 0,01 0,02 Anteil ungedeckter Bedarf 0,41 0,082 <,0001 0,57 0,24 nicht bei der Techniker Krankenkasse versichert 0,08 0,062 0,204 0,20 0,04 EPAS Dimension 3 b se p 95 % CI Modellinformation Konstante 3,76 0,111 <,0001 3,54 3,98 n = 511 IV 0,16 0,080 0,0417 0,32 0,01 BIC = 2669,6 Zeit 0,04 0,013 0,0072 0,01 0,06 Zeit * IV 0,06 0,018 0,0009 0,03 0,10 PS 0,07 0,152 0,6448 0,23 0,37 Anzahl Klinikaufenthalte 0,00 0,008 0,9115 0,02 0,02 Anteil ungedeckter Bedarf 0,23 0,088 0,0091 0,40 0,06 nicht bei der Techniker Krankenkasse versichert 0,01 0,067 0,8526 0,12 0,14 b = Regressionskoeffizient, se = Standardfehler des Regressionskoeffizienten, p = Signifikanzmaß, 95 % CI = 95 % Konfidenzintervall des Regressionskoeffizienten, n = Fallzahl, BIC = Bayes Information Criterion (Maß für die Modellgüte) / EPAS = Fragebogen zur Messung von Empowerment bei Patienten mit affektiven und schizophrenen Erkrankungen / signifikante Effekte (p < 0,05) sind fett gedruckt / IV = Mittelwertdifferenz zwischen TAU und IV zur Baseline Messung, Zeit = lineare halbjährliche Veränderung des Zielparameters von Visite 1 zu Visite 4 (18 Monate nach Visite 1) in der TAU Gruppe, Zeit * IV = Differenz der linearen Veränderung zwischen der TAU und der IV Gruppe, PS = Propensity Score Annabel Sandra Müller Stierlin

110 Ergebnisse Auswertung basierend auf unterschiedlichen Propensity Score Schätzungen Um abzuklären, inwieweit die Auswahl der Variablen, die in den PS einbezogen wurden, einen Einfluss auf die Effektschätzung hatte, wurden verschiedene Selektionsmethoden durchgeführt. Die Auswertung wurde mit diesen PS Schätzwerten wiederholt. Unabhängig vom Selektionsverfahren für die PS Schätzung (Set 1 bis Set 6) befanden sich fast alle Patienten in der Common Support Area (97,5 % bis 98,4 %), was wiederum für eine große Überlappung der PS Verteilungen spricht, und auf eine hohe Vergleichbarkeit der Studiengruppen und einen geringen Selektions Bias hinweist. Wenn die Krankenkassenzugehörigkeit in die PS Schätzung einbezogen wurde (Set 7), so zeigte sich für die IV Gruppe eine rechtsgipflige und für die TAU Gruppe eine linksgipflige PS Verteilung. Die Common Support Area umfasste in diesem Fall nur 90,6 % (463) der Patienten. Noch stärkere Unterschiede zwischen den PS Verteilungen der beiden Gruppen traten auf, wenn die PS Schätzung für jede Versorgungsregion separat erfolgte. In diesem Fall befinden sich nur 79,6 % der Patienten in der Common Support Area. Tabelle 53: Deskription der Propensity Scores an der Baseline Messung bei Verwendung unterschiedlicher Propensity Score Schätzungen bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und 2014 gesamt TAU IV Common Support Area Min Max Min Max Min Max N % Set 1: Zusammenhang mit Gruppe 0,0157 0,9602 0,0157 0,9265 0,0381 0, ,5% oder Zielgröße Set 2: starker Zusammenhang mit Gruppe oder Zielgröße 0,0202 0,9124 0,0202 0,9065 0,0384 0, ,5% Set 3: Zusammenhang mit Gruppe und Zielgröße 0,008 0,8613 0,008 0,8576 0,0435 0, ,2% Set 4: Zusammenhang mit Gruppe 0,0166 0,9645 0,0166 0,9257 0,036 0, ,8% Set 5: starker Zusammenhang mit 0,0184 0,9012 0,0184 0,8775 0,0395 0, ,8% Gruppe Set 6: Zusammenhang mit 0,0114 0,8956 0,0114 0,8956 0,0396 0, ,4% Zielgröße Set 7: Zusammenhang mit Gruppe 0,0047 0,9904 0,0047 0,9514 0,0218 0, ,6% oder Zielgröße, inkl. Krankenkassenzugehörigkeit Set 8 regional geschätzt 0,0000 1,0000 0,0000 0,9897 0,0531 1, ,6% Min = minimaler Propensity Score, Max = maximaler Propensity Score, N = absolute Häufigkeit an Patienten in der Common Support Area, % = relative Häufigkeit an Patienten in der Common Support Area Annabel Sandra Müller Stierlin

111 Ergebnisse Abbildung 15: Graphische Darstellung der Propensity Scores bei Verwendung unterschiedlicher Propensity Score Schätzungen an der Baseline Messung (Teil 1) bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und Die Abbildung zeigt die durch die Normalverteilungskurve ergänzten Histogramme der Propensity Scores (PS) der beiden Versorgungsgruppen, welche basierend auf verschiedenen Sets an Variablen berechnet wurden. Die gestrichelten Linien begrenzen die Common Support Area. / Set 1 = Variablen, die entweder mit dem Outcome assoziiert waren (p < 0,10) oder für welche Gruppenunterschiede aufgezeigt wurden (d > 0,10), Set 2 = Variablen, die entweder mit dem Outcome assoziiert waren (p < 0,10) oder für welche starke Gruppenunterschiede aufgezeigt wurden (d > 0,20), Set 3 = Variablen, die sowohl mit dem Outcome assoziiert waren (p < 0,10) als auch für welche Gruppenunterschiede aufgezeigt wurden (d > 0,10), Set 4 = Variablen, für welche Gruppenunterschiede aufgezeigt wurden (d > 0,10) Annabel Sandra Müller Stierlin

112 Ergebnisse Abbildung 16: Graphische Darstellung der Propensity Scores bei Verwendung unterschiedlicher Propensity Score Schätzungen an der Baseline Messung (Teil 2) bei 511 Patienten mit psychischen Erkrankungen zum Vergleich der Integrierten Versorgung im Netzwerk psychische Gesundheit (IV) mit der Standardversorgung (TAU) in fünf Untersuchungsregionen in Deutschland zwischen 2013 und Die Abbildung zeigt die durch die Normalverteilungskurve ergänzten Histogramme der Propensity Scores (PS) der beiden Versorgungsgruppen, welche basierend auf verschiedenen Sets an Variablen berechnet wurden. Die gestrichelten Linien begrenzen die Common Support Area. / Set 5 = Variablen, für welche starke Gruppenunterschiede aufgezeigt wurden (d > 0,20), Set 6 = Variablen, die mit dem Outcome assoziiert waren (p < 0,10), Set 7 = Set 1 inklusive Krankenkassenzugehörigkeit, Set 8 = Set 1 mit regionaler PS Schätzung Annabel Sandra Müller Stierlin