Wie lässt sich evidenzbasiertes Wissen in effektives präventives Handeln übersetzen?

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1 Wie lässt sich evidenzbasiertes Wissen in effektives präventives Handeln übersetzen? 20. Jahrestagung der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e.v. Düsseldorf, 11./12. April 2013

2 Umsetzung von Wissen in Handeln in der Medizin

3 Grundlagen für medizinisches Handeln Vor dem 18. Jahrhundert: Magie, Glaube, Mythen Seit dem 18. Jahrhundert: Wissenschaftliche Daten, wissenschaftliche Publikationen Seit den 1980er Jahren: Datenbanken der wissenschaftlichen Fachliteratur Systematische Literaturauswertung Evidenzbasierte Leitlinien Evidence based medicine statt eminence based medicine

4 Evidence based medicine (EBM) Engl. evidence = Beweis, Beleg, Hinweis, Zeugenaussage Evidence based medicine: Eigentlich: Nachweisbasierte Medizin Französisch: «Médecine fondée sur les faits»

5 Nicht alles, was als augenfällig oder plausibel ( evident ) erscheint, lässt sich wissenschaftlich belegen. Z. B. Lüftungsanlagen im OP:

6 Effekt von Belüftung und Luftfilterung Gelb: Schutzzone mit turbulenzarmer Verdrängungsströmung (laminar air flow, LAF) Schutzzone innerhalb außerhalb Partikel 0,5-5,0 µm / m / m 3 Luftkeime 0 KBE / m KBE / m 3

7 Der infektionspräventive Effekt durch Schaffung einer Schutzzone erscheint als plausibel, wissenschaftliche Studien belegen aber das Gegenteil:

8 Ann Surg 2008; 248: Hüftgelenk Endoprothesen Operationen Operationen mit LAF Operationen mit turbulenter Luftströmung 326 (1,85 %) postoperative Wundinfektionen 144 (1,31 %) postoperative Wundinfektionen OR = 1,63 p = <0,001

9 Evidenzbasierte Leitlinien auf der Grundlage klinischer Studien gibt es auch zu Themen der Prävention nosokomialer Infektionen ( Krankenhaushygiene ). Beispiele:

10 Evidenzbasierte Leitlinien Prävention Beatmungspneumonie

11 Evidenzbasierte Leitlinien Prävention Gefäßkatheter-assoziierte Sepsis

12 Evidenzbasierte Leitlinien

13 Wie setzt man evidenzbasierte Leitlinien um?

14 Strategie A Evidenzbasierte Leitlinie bekannt machen Umsetzung per Dienstanweisung anordnen Abwarten

15 Gefäßkatheter-assoziierte Sepsen Sepsisfälle / 1000 ZVK-Tage 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 I-2009 II-2009 I-2010 II-2010 I-2011 II-2011 I-2012

16 Gefäßkatheter-assoziierte Sepsen Sepsisfälle / 1000 ZVK-Tage 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 D. h. K e i n E f f e k t I-2009 II-2009 I-2010 II-2010 I-2011 II-2011 I-2012

17 Strategie B Problemanalyse Identifizierung wesentlicher Präventionsmaßnahmen, die nicht ausreichend umgesetzt werden Auswahl (Bündelung) von 3-5 Maßnahmen, die relativ leicht umsetzbar sind Schulung Erhöhung der Umsetzungs-Compliance

18 Strategie B Problemanalyse Identifizierung wesentlicher Präventionsmaßnahmen, die nicht ausreichend umgesetzt werden Auswahl (Bündelung) von 3-5 Maßnahmen, die relativ leicht umsetzbar sind Schulung Erhöhung der Umsetzungs-Compliance

19 Das Keystone ICU project, die Mutter aller Bündel

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21 Michigan Health and Hospital Association (MHA) Keystone ICU project 55 Intensivstationen in Michigan

22 Ziel: Reduktion der Häufigkeit Gefäßkatheter assoziierter Blutstrominfektionen ( Sepsen ) Kosten eines Falls von Sepsis: US Dollar

23 Bundle mit folgenden Komponenten: Händehygiene vor und nach ZVK Insertion Maximale Barrieremaßnahmen bei der ZVK Insertion (sterile Handschuhe, Schutzkittel und Abdecktücher; Mund Nasen Schutz und Haube) Vor ZVK Insertion: Desinfektion der Insertionsstelle mit Chlorhexidin Vermeidung der Vena femoralis für die ZVK Insertion frühestmögliche Entfernung von Gefäßkathetern, die nicht mehr benötigt werden

24 Medianwerte! Verlauf der Medianwerte ZVK assoziierter Sepsisraten im Rahmen des Keystone ICU Projekts; ITS = Intensivstationen; ZVK = zentrale Venenkatheter.

25 7,7 Mittelwerte 1,4 Verlauf der Medianwerte ZVK assoziierter Sepsisraten im Rahmen des Keystone ICU Projekts; ITS = Intensivstationen; ZVK = zentrale Venenkatheter.

26 BMJ 2010;340:c309

27 Mittelwerte 2,8 1,2 1,4 1,1

28 hygiene.de

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30 Das CR-BSI Bundle des IHI (2008) Hand hygiene Maximal barrier precautions Chlorhexidine skin antisepsis Optimal catheter site selection, with avoidance of using the femoral vein for central venous access in adult patients Daily review of line necessity, with prompt removal of unnecessary lines

31 Compliance mit der Umsetzung eines ZVK-Bündels und damit einher gehender Verlauf der ZVK-assoziierten Sepsisrate in einer schottischen Intensivstation Guthrie B & Wyke S (2008). docs_ pdf

32 Querschnitt-Studie bei 250 US-Krankenhäusern PLoS ONE 6(1): e doi: /journal.pone

33 Ergebnisse der multivariaten Analyse: Keine Verminderung der Sepsisraten durch alleiniges Vorhandensein einer Gefäßkatheter SOP Keine signifikante Verminderung der Sepsisraten bei Umsetzung der Bündel Komponenten mit Compliance <95 % Bei Vorhandensein einer SOP und Compliance 95 % signifikante Verminderung der Sepsisraten Hohe Compliance mit nur einer Bündel Komponente reduziert die Sepsisrate um 38 % (von 2,7 auf 1,7 Fälle / 1000 ZVK Tage)

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35 VAP Reduktion durch VAP Bündel Marra AR et al. Am J Infect Control 2009;37:619 25

36 VAP Reduktion durch VAP Bündel Resar RK. Health Serv Res 2006;41:

37 Erfolgreiche Umsetzung von Bündeln WIE?

38 Evidenzbasierte Leitlinien

39 Implementierung von Bündeln 1. Schaffung von Problembewusstsein unter dem zuständigen medizinischen Personal und Entwicklung des Bedürfnisses, diese Maßnahmen umzusetzen 2. Identifizierung von 3 5 evidenzbasierten Präventionsmaßnahmen (möglichst Kategorie IA), die umgesetzt werden sollen und können. Lieber wenige Maßnahmen, diese aber mit möglichst hoher Compliance umsetzen. 3. Messung der Compliance, mit der das Maßnahmenbündel umgesetzt wird (Prozessqualität) 4. Ggf. Veränderung der Arbeitsabläufe, um die Umsetzung der Maßnahmen zu erleichtern (z.b. durch Anschaffung eines ZVK Wagens mit allen für das ZVK Legen nötigen Utensilien

40 Implementierung von Bündeln 5. Messung der Infektionsrate, die mit dem Bündel gesenkt werden soll (z.b. ZVK assoziierte Sepsisrate mittels ITS KISS) (Ergebnisqualität) 6. Kontinuierliche, prospektive Messung von Infektionsraten und Umsetzungs Compliance 7. Regelmäßiges Feedback der Daten an das medizinische Personal (z.b. graphisch) 8. Versuch, Umsetzungs Compliance auf >95 % anzuheben

41 If you cannot measure it, you cannot improve it Lord Kelvin

42 Deming Circle Zielsetzung Prozessbeschreibung Umsetzung Datensammlung Korrektur der Abläufe Vergleich erzielte Qualität vs. erwartete Qualität