Berner Institut für Hausarztmedizin (BIHAM), Universität Bern

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1 Multimorbidität und Polypharmazie: Risiken und Rolle der Generalisten Prof. Nicolas Rodondi, Direktor des BIHAM und Chefarzt der Medizinischen Poliklinik Berner Institut für Hausarztmedizin (BIHAM), Universität Bern Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Inselspital, Universität Bern SGAIM Health Symposium Multimorbidität Bern,

2 Plan Die drei grössten Herausforderungen für Gesundheitssystem und Kosten: - Zunahme der multimorbiden Patientinnen und Patienten - Überversorgung - Mangel an Hausärztinnen und -ärzten Multimorbidität und Polypharmazie Gesundheitssystem und Rolle der Generalisten Zwei häufige Beispiele mit einer wichtigen Rolle der Generalisten Wie kann die Überversorgung verringert werden? 2

3 Steigende Gesundheitskosten Gesundheitskosten pro Kopf (US$) (CH) $5,463 Gesamtkosten (CH): 1995: 37.8 Mrd. 2015: 77.8 Mrd. Hood VL, Eur J Intern Med

4 Verschwendete Gesundheitsgelder = 20 % der Gesundheitskosten = ~ 16 Mrd./Jahr in der Schweiz Unzulänglichkeiten bei der Versorgung Unzulänglichkeiten bei der Koordination der Versorgung Weniger Überversorgung: gleiche oder gar bessere Qualität bei niedrigeren Kosten Überversorgung = 30% der Kosten ohne Mehrwert Bürokratie Unzulänglichkeiten bei den Preisen Betrug und Missbrauch (dem BIP-Wachstum entsprechende Zunahme der nationalen Gesundheitskosten) OECD Wastefull Spending 2017; Berwick DM, JAMA, 2012; Hood VL, Eur J Intern Med

5 Prozentsatz der Patientinnen und Patienten mit einer bestimmten Anzahl von Medikamenten Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Multimorbidität und Polypharmazie Anzahl Krankheiten Anzahl Medikamente 1 Aubert C & Rodondi N, Eur J Intern Med 2016; 2 Brulhart MI, Int J Clin Pharm Altersheim, JU 2 : im Durchsch. 13 (2 27) Langzeitmedikament pro Patient/Tag 1 5

6 Ungeeignete Verschreibung: Definition Verschreibung eines Medikamentes mit falscher Indikation mit fehlender Indikation mit hohem Risiko auf Nebenwirkungen (ADE) welches unnötig teuer ist für eine zu lange Dauer; Beispiel: PPI oder Die Unterlassung der Verordnung einer geeigneten Therapie (aus irrationalen Gründen) 6

7 70% Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Prävalenz der ungeeigneten Verschreibung 60% STOPP Kriterien START Kriterien 58% 60% 50% 42% 40% 35% 30% 20% 21% 23% 10% 0% Grundversorgung Spital Pflegeheim Leendertse AJ et al., Arch Intern Med. 2008;168: ; O'Mahony D et al., Age Ageing Gillespie U et al., Arch Intern Med. 2009;169: ; Berwick DM et al., JAMA. 2012;307:

8 Ungeeignete Verordnungen & Arzneimittelnebenwirkungen (ADE s) Circa 3% von allen Todesfällen 1-5. Haupt-Todesursache in den USA 5% Todesfälle im Spital verursacht durch Medikamente Anstieg von Spitalaufnahmen wegen ADEs: - 5-6% von allen akuten Aufnahmen 2 Mittleres Alter: bei Männern 81 J, bei Frauen 83 J Kosten: > $200 Milliarden/Jahr in den USA 1 Schweden: Wester K et al., Br J Clin Pharmacol 2008 Apr;65(4): Leenderstse AJ et al., Arch Intern Med 2008 Sep 22;168 8

9 Schlüsselrolle der Generalisten bei multimorbiden Patienten 9

10 Gefahr bei einer schwachen Hausarztmedizin: Beispiel USA Ø Anzahl beteiligter Ärzte pro Medicare-Patient 1 : 1 chronische Krankheit 4 Ärzte 5 chronische Krankheiten 14 Ärzte Bundesstaaten (USA + anderswo 2 ): + Hausärzte Qualität, Krankenhausaufenthalte, Notfälle, Kosten 3,4 FRAGMENTIERUNG DER VERSORGUNG und Kosten aufgrund einer nicht koordinierten Versorgung 1 Vogeli C et al., J Gen Intern Med 2007; 2 van Loenen et al., Fam Pract Baicker K et al., Health Affairs 2017; 4 Shi L, Scientifica

11 Herausforderung: Inanspruchnahme von Hausärzten in der Schweiz: Anzahl Konsultationen und Angebot 1 Alter der Hausärzte 2 : 30 % > 60 Jahre, 20 % < 45 Jahre 40 % der voraussichtlichen Konsultationen können nicht mehr gewährleistet werden! 1 Obsan 2008; 2 Commonwealth Fund

12 Beispiel: Hausärzte Bedarf Kanton Bern, um den zu erwartenden Verlust zu erhalten Prozent Arbeit Hausärzte Alter über 65 J = 240 Vollzeit-Hausärzte = 73% (von Workforce 2015) 2025 = 600 Vollzeit-Hausärzte = 30% 2030 = 745 Vollzeit-Hausärzte = 14% Altersdurchschnitt: 57 Jahre Work Force Studie, Basel

13 Zwei häufige Beispiele mit einer wichtigen Rolle der Generalisten 13

14 Vorbeugende Behandlung und Risiken Die Vorbeugung setzt Patienten Risiken einer Intervention, so dass die Patienten später profitieren: Beispiele für unmittelbare Gefahren: Hypoglykämie von Insulin Hypotonie von Medikamenten für den Blutdruck Beispiele für verzögerte Vorteile 1,2 : Verringert diabetesbedingtes KVE (8-15 J) Statine in der Primärprävention: mindestens 1-2 Jahre vor einem Nutzen und Vorteile bei den meisten unklar. 1 S Lee, BMJ 2013; 2 M Holmes, Drugs Aging

15 Thyroxin: meist verschriebenes Medikament in US, 3. grösstes in UK! Klinische Hypothyreose: %, stabile Prävalenz Gemäss Richtlinien sollen 9/10 Frauen mit TSH mu/l eine Therapie erhalten Einmal begonnen, 90% Langzeittherapie Kosten: >1 Milliarde/J nur für Medikamente (+ Kontrollen ) R Rodriguez-Gutierrez et al., Lancet Diabetes Endo,

16 Veränderung in ThyPRO Hypothyroid Symptome (N=737) ThyPRO: - Skala von 0 bis Höhere Punkte Symptome Probetherapie nützlich? Gleich für Müdigkeit Stott DJ, Rodondi N, et al., NEJM

17 Wie kann die Überversorgung verringert werden? 17

18 Verringerung der Überversorgung: Wer muss einbezogen werden? Top-5-Listen: «Smarter Medicine», SGAIM Ärzte Patienten Medien Forschungs- und Evaluierungsprojekte Unterstützung der Ärzteverbände und Spitäler Überzeugungen: mehr Behandlungen, neue Behandlungen, teure Behandlungen erhöhte Wirksamkeit 1 Unterstützung der Patienten- und Konsumentenverbände Information der Öffentlichkeit Gesundheitskompetenz Stakeholders Zusicherung der verschiedenen Akteure (Politik, Versicherungen, H+, SAMW, BAG, SNF usw.) für finanzielle Unterstützung 1 KL Carman, Health Affairs,

19 Überversorgung: Vorschläge der OECD Daten: - Variationen bei den Eingriffen (10/35 Ländern) - Versorgung mit geringem Mehrwert (0/35!) Kosten: - Health Technology Assessment (HTA, 19/35): Mehrwert neuer Behandlungen? Wissenschaftliche Qualität, Unabhängigkeit - Generika (17/35) Überversorgung: - Stärkung der Hausarztmedizin (14/35) - Top-5-Listen Choosing Wisely (1/3) - Rückerstattung für geeignete Behandlungen und nicht für die Menge - E-Health für den Informationsaustausch ( Wiederholungen) OECD, Tackling Wasteful Spending on Health,

20 Generikaanteil gemäss OECD, UK 84,3% 24,5% OECD, Tackling Wasteful Spending on Health,

21 Warum mehr Forschung nötig? (1) Schlechte Qualität der Daten/Richtlinien für die tägliche Entscheidung Die Mehrzahl der Richtlinien berücksichtigen die unzurei-chende Qualität der Studien nicht, auf welche sie sich stützen. Viele Studien zeigen Schwächen oder bringen den Patienten keinerlei Mehrwert: - 50% der RCT enthalten in der Zusammenfassung postive Resultate, obwohl keine signifikante Unterschiede für den 1. Endpunkt. Ioannidis J et al., Eur J Clin Invest

22 Warum mehr Forschung nötig? (2) Die Ärzte: - sollen bei Entscheiden auf Informationen schlechter Qualität vertrauen 1 - überschätzen tendenziell die Vorteile und unterschätzen die Nebenwirkungen 2 Lösungen? - Fortbildung der Ärzte, um eine kritische Beurteilung zu erlernen - Nützlichere Studien für die Patienten zu führen 1 Ioannidis J et al., Eur J Clin Invest 2017; 2 Hoffmann TC et al., JAMA Intern Med

23 Überversorgung & Multimorbidität: kritische Punkte für die Schweiz 1 Bessere Koordination der Versorgung: - Stärkung der medizinischen Grundversorgung (Spitälern/Praxen) Bessere Daten zum Gesundheitssystem (NFP 74) Mehr und nützlichere Forschungsstudien (SNF), um die beste Versorgung bei multimorbiden Patienten zu identifizieren (z.b. OPERAM, OPTICA, TRUST) Förderung einer "qualitativ hochwertigen Versorgung" 2 (anstatt der Menge oder Rationierung) 1 Rodondi N & Gaspoz JM, Schw Med Forum 2017 Smarter Medicine 2 «High-value health care», Right Care Series, Lancet

24 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Einige Literaturhinweise: Où en sommes-nous avec la surmédicalisation en Suisse en 2017? N. Rodondi und J. M. Gaspoz, Swiss Med Forum 2017 OECD, Tackling Wasteful Spending on Health, 2017 How to prevent overdiagnosis. A. Chiolero und N. Rodondi; Swiss Med Wkly 2015 Right Care Series, Lancet Ansprechpartner: Direktor des Berner Instituts für Hausarztmedizin (BIHAM) und Chefarzt der Medizinischen Poliklinik, Inselspital, Universität Bern; 24

25 Grosse Informationslücken fördern die medizinische Überversorgung bei multimorbiden Patienten 1 Die multimorbiden Patienten (60% der 65-jährigen) sind nicht ausreichend erforscht 2 : 63% der Studien schliessen Patienten mit Multimorbidität aus ( 2 Krankheiten) Bloss 2% sind explizit eingeschlossen Empfehlungen («Guidelines») sind vor allem auf Patienten mit einer Krankheit anwendbar 1 Rodondi N & Héritier F, Rev Med Suisse 2014; 2 Jadad AR et al., JAMA

26 The TRUST trial University of Cork PI: Prof. Brendan Buckley University of Glasgow PI: Prof. David Stott University of Leiden PI: Prof J. Gussekloo / Prof. Rudi Westendorp University of Bern PI: Prof. Nicolas Rodondi University of Lausanne Dr TH Collet FP7-HEALTH-2011: Specific Programme Cooperation Theme "Health" Investigator-driven clinical trials for therapeutic interventions in elderly populations 26

27 Häufige, vermeidbare Arzneimittelnebenwirkungen führen zu Spitaleinweisungen Stürze und: Benzodiazepine oder andere Schlafmittel Psychopharmaka Opiate Orthostatische Hypotonie und Therapie für Hypertonie Elektrolyten-Störung und Diuretika Akute Nierenfunktionsstörungen und Diuretika / nephrotoxische Medikamente Gastritis / Magengeschwür und NSARs Symptomatische Bradykardie und Betablocker Hamilton HJ et al., Ir J Med Sci

28 Schlussfolgerungen Die meisten verfügbaren Daten gelten nicht für die Mehrheit der Patienten mit Multimorbidität, was die Polypharmazie und deren Risiken erhöht Generalisten: Schlüsselrolle bei der Individualisierung der Therapien, in Berücksichtigung der Multimorbidität Einzig durch eine Zusammenarbeit zwischen «Generalisten» in der Arztpraxis und im Spital wird es möglich sein, unnötige Behandlungen zu vermeiden, um eine qualitativ hochstehende Grundversorgung gewährleisten zu können Rodondi N & Gaspoz JM, Schw Med Forum 2017 Smarter Medicine Rodondi N & Héritier F, Rev Med Suisse

29 Neue intensivere amerikanische und ESC Empfehlungen: Probleme 1 Systematische Statintherapie ab 12 Jahren oder 8 Jahren (ESC) alt wenn Verdacht von familiärer Hypercholesterinämie mit LDL > 4.9 mmol/l: Nur 2% mit FH wenn LDL > 5 mmol/l 2 Fast alle mit hohen Statindosen: Risiko von Nebenwirkungen Reduziert die Wahl der Statine 1 Aubert C & Rodondi N, Primary Care 2017; 2 Khera AV, JACC

30 Empfehlungen der AGLA/GSLA 1 für die Behandlung von Dyslipidämien Hochrisikopatienten: LDL > 2,6 mmol/l - Koronarerkrankungen oder ähnliche Krankheiten (CVA, periphere arterielle Verschlusskrankheit) - Diabetes - 10-Jahres-Risiko 20% (PROCAM-AGLA) Mittelrisikopatienten: LDL > 3,4 mmol/l - 10-Jahres-Risiko bei 10 bis 20% Niedrigrisikopatienten: LDL > 4,1 mmol/l - 10-Jahres-Risiko < 10% Patienten ohne Risikofaktoren: LDL > 4,9 mmol/l Viele Daten Einige Studien Sehr wenige Daten Keine Daten AGLA 2014: niedriges Risiko: Lebensstil-Massnahmen Für die Primärprävention: Immer mehrwöchige oder -monatige Lebensstil-Massnahmen empfehlen! 1 Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA), 30

31 Angemessenheit der Behandlung und Kontrolle von LDL-Cholesterin in Lausanne (N=2111 mit Dyslipidämie) Risk category (adapted PROCAM) High Intermediate Low Very low Treated Poor control Near control In control Firmann M et al., EJCPR 2010; Levels of control based on: Rodondi N et al., Ann Intern Med

32 Polypharmazie und ungeeignete Verschreibung Polypharmazie: der grösste Risikofaktor für ungeeignete Verordnungen Häufigste ungeeignete Verordnungen 1 : PPI mit voller Dosis > 8 Wochen («Smarter Medicine») NSAR > 3 Monate Lange Halbwertszeit Benzodiazepine > 4 Monate (z.b. Flurazepam, Dalmadorm ) Duplikate Medikamentenklasse (z.b. ACE-Hemmer + AT2-Antagonist 2 ) 1 Cahir et al. Br J Clin Pharmacol 2010; 2 Makani H et al. Meta-analysis of RCTs. BMJ

33 Prävalenz und Risiken der ungeeigneten Verschreibung Ungeeignete Verschreibung mit STOPP Kriterien Ungeeignete Verschreibung mit START Kriterien - Grundversorgung - Spital - Pflegeheim - Grundversorgung - Spital - Pflegeheim Erneute Spitaleinweisungen verursacht durch Medikamente bei Patienten 80 J Potenziell vermeidbare Spitaleinweisungen verursacht durch Medikamente 21% 35% 60% 23% 58% 42% 32%/J 47% Todesfälle durch ungeeignete Verschreibung 3% Todesfälle verursacht durch Medikamente im Spital 5% Ungerechtfertigte Kosten durch Übertherapie verursacht 21% Leendertse AJ, et al. Arch Intern Med. 2008;168: ; O'Mahony D, et al. Age Ageing Gillespie U, et al. Arch Intern Med. 2009;169: ; Berwick DM, et al. JAMA. 2012;307:

34 Methods to optimize drug prescription Training / continuing medical education ( Choosing Wisely / Smarter Medicine 1,2 ) Computer-based decision system Interventions by pharmacists Multidisciplinary interventions Best method: unclear Unclear if the prognosis of patients will be improved with the reduction of inappropriate medication 1 N Rodondi, Schw Med Forum, 2013; 2 C Rieben & N Rodondi, Primary Care,

35 Possible to reduce inappropriate medications? Swedish experience: national indicators for quality of drug therapy Inappropriate drug use decreased by 36% in persons aged 80 years and older Extensively used for : - Drug utilisation reviews: Implemented in some computerised systems - National benchmarking, including levels of inappropriate medication, in different geographical areas - Pay for performance, including for drugs that should be avoided - Many educational initiatives for healthcare personnel and for older persons and their relatives Fastbom J et al., Drugs Aging 2015;32:

36 Andere Gründe für eine medizinische Überversorgung Risiken können immer verringert werden - Statine in der Primärprävention Es ist immer vorzuziehen, das Problem zu beheben - Angiographie bei stabiler KHK Je früher, desto besser - Screening mittels CT-Scan Mehr Informationen sind immer besser - Kolonoskopie bei den >80-Jährigen mit Anämie - Jährliches «Check-up» Besser handeln als untätig bleiben - Diskushernie-Operation Neuerungen sind immer besser - COX-2-Hemmer Oberstes Anliegen: Tod verhindern - Chemotherapie am Lebensende Folie von Dr Kherad, Genf 36

37 Take home messages Forschung in diesem Gebiet zu entwickeln: Randomisierte Studien bei multimorbiden Menschen Studien um die Übernutzung zu reduzieren und eine weitere hohe Qualität anbieten zu können Rodondi N, Schw Med Forum

38 Gesundheitssysteme und Versorgungsqualität 1 1 The Commonwealth Fund,