Patientenbeteiligung aus Arztsicht

Transkript

1 Patientenbeteiligung aus Arztsicht Aktuelle Situation und Transfer in die Praxis Prof. Dr. Dr. Martin Härter Symposium Patientenautonomie und Patientenbeteiligung im Krankenhaus nhaus Bildungszentrum der AOK

2 Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie Klinische Schwerpunkte: Psychosoziale Beratung und Psychotherapie bei chronischen Erkrankungen Onkologie / HIV-Erkrankungen Leber- und Nierentransplantation Forschungsschwerpunkte: Versorgungsforschung Patientenbeteiligung Psychoonkologie Lebensqualität Prävention und Rehabilitation Transplantationspsychologie

3 Gliederung Einführung: Patientenbeteiligung im Gesundheitswesen Fokus: Gemeinsame Entscheidungsfindung Modelle und Forschung zum Shared Decision-making (SDM) Transfer: Aufgaben für Aus-, Weiter- und Fortbildung im Gesundheitswesen

4 Warum gemeinsame Entscheidungsfindung? 1. Soziologische Begründung: Veränderte Rollenerwartung der Patienten Informationsgefälle zwischen Ärzten und Patienten sinkt

5 Patientenbedürfnisse aus: 2003 hohe Behandlungskompetenz verständliche Erklärungen genügend Zeit für Fragen eigene Präferenzen einbringen gemeinsame Entscheidung transparenter Behandlungsplan

6 Arztrolle in der Geschichte Platon ( a. C.) Nomoi ( Die Gesetze )

7 Ca Jahre zurück

8 Zwei Arten von Ärzten (1) Der Athener: Bist Du einverstanden, bei denen, die man Ärzte nennt, die Gattungen Sklaven und Freie zu unterscheiden? Kleinias: Ohne Zweifel. Der Athener: Da sind es doch in der Regel die Sklaven, die zumeist die Sklaven behandeln, wobei sie entweder Hausbesuche machen oder sie in ihrem Sprechzimmer empfangen. Aber keiner von den Ärzten dieser Art gibt irgendeine Erklärung über die jeweilige Krankheit und nimmt auch keine entgegen, sondern er verordnet ihm das, was ihm aufgrund seiner Erfahrung richtig scheint,, eigenmächtig wie ein Tyrann.

9 Wenn wir Ihre Meinung brauchen, werden wir sie Ihnen schon rechtzeitig mitteilen.

10 Entscheidungsmodelle Entscheidung von... Arzt Patient Paternalistisches Modell =

11 Entschuldigung, Herr Doktor, aber ich bin immer noch nicht einverstanden!

12 Entscheidungsmodelle Entscheidung von... Arzt Patient Paternalistisches Modell Informationsmodell =

13 Ca Jahre zurück

14 Zwei Arten von Ärzten (2) Der Athener: Der freie Arzt dagegen behandelt in der Regel die Krankheiten der Freien Er bespricht sich gemeinsam mit dem Kranken Er macht ihm keinerlei Vorschriften, bevor er ihn irgendwie von seiner Ansicht überzeugt hat Ist nun diese oder jene die bessere Art, mit der ein Arzt seine Heilung vornimmt, indem er seine Wirkung auf zweifachem Wege erzielt, oder nur auf dem einen, und zwar dem schlechteren und rücksichtsloseren der beiden? Kleinias: Der doppelte Weg ist bei weitem vorzuziehen. Aus: Platon ( a. C.) - Die Gesetze

15 Entscheidungsmodelle Entscheidung von... Arzt Patient Paternalistisches Modell Shared Decision Making (SDM) = = Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) Informationsmodell

16 Warum gemeinsame Entscheidungsfindung? 1. Soziologische Begründung: Veränderte Rollenerwartung der Patienten Informationsgefälle zwischen Ärzten und Patienten sinkt 2. Historische Begründung: Fortschritt ermöglicht mehr Behandlungsalternativen 3. Ethische/juristische Begründung: Patienten haben Interesse und Recht, in medizinische Entscheidungen einbezogen zu werden 4. Empirische Begründung: Wissenschaftliche Ergebnisse sprechen für Patientenbeteiligung

17 Wunsch nach Beteiligung an medizinischen Entscheidungen und Realisierung N = 8000 Telefoninterviews , Schweiz Deutschland Schweden Italien Slowenien England Polen Spanien Bedürfnis Realisiert

18 Patientenbeteiligung im Gesundheitswesen Mikroebene Individuelle Arzt-Patienten-Kommunikation Partizipative Entscheidungsfindung Mesoebene Nationale Versorgungsleitlinien - ÄZQ Unabhängige Patientenberatung - UPD Unterstützung von Selbsthilfeorganisationen Makroebene Patientenbeauftragte des BMG Patientenvertreter im GBA Gesundheitsinformationen - IQWiG Forschungs- und Fördermaßnahmen

19 Wann PEF? Mehrere gleichwertige, im besten Fall evidenzbasierte Therapieoptionen stehen zur Wahl Präferenzsensitive Entscheidungen bei lebensbegleitenden und verändernden Erkrankungen Konsequenzen für weiteres Leben der Patienten bedeutsam und Patienten wünschen Beteiligung Ärzte/Therapeuten können und wollen therapeutische Verantwortung nicht alleine übernehmen

20 Wann ist PEF nicht sinnvoll? In Krisen-oder Notfallsituationen! wenn Patienten sich überfordert fühlen!

21 Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) = Shared Decision-Making Problemdefinition Darstellung der Gleichwertigkeit ( Equipoise ) Behandlungsmöglichkeiten und Risiken beschreiben Explorieren von Verständnis, Befürchtungen und Erwartungen beim Patienten Rollenpräferenz klären und Entscheidungsfindung Vereinbarungen überprüfen

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23 Transferstrategien Aus-, Fort- und Weiterbildung für Ärzte zur Förderung spezifischer Gesprächs- und Handlungskompetenzen Patienteninformationen und Entscheidungshilfen zur Verbesserung der Patienteninformation Patientenschulungen zur Vorbereitung auf eine stärkere Beteiligung

24 Aus-,, Fort- und Weiterbildung Entwickelte Trainingsmodule Förderung: Einsatz in Studium und CME - Modul A: PEF allgemein - Modul B: Arzt-Patienten-Kommunikation - Modul C: PEF bei: - Depression -Diabetes -Hypertonie -Rückenschmerz - Brust-/Darmkrebs etc. - Modul D: PEF in der Forschung 2007

25 Ergebnisse PEF-Training (RCT) Patientenbeteiligung (PICS) * Konsultationsdauer (Min.) 20 ** ,4 17,4 14,7 14,5 Minuten ,9 31,4 29,2 26, Intervention Kontrolle 15 Prä Post Prä Post Intervention Kontrolle Interventionsgruppe: 20 Praxen; Prä: 135 / Post: 128 Patienten Kontrollgruppe: 10 Praxen; Prä: 76 / Post: 66 Patienten Loh A et al. Pat Educ Counsel 2007; 67:

26 Rolle von Entscheidungshilfen Arzt (Fachkompetenz Erfahrung) Forschung Evidenz -Leitlinien Decision Aids Patient (Bedarf Wissen Präferenzen)

27 Entscheidungskonflikte Kohlenhydrate mit einem niedrigen glykämischen Index genetische Prädisposition Repaglinide Hypoglykämie Obst und Gemüse & weniger Salz ein Risikofaktor 2 Tabletten vor den Mahlzeiten BMI < 25 LDL 120 kg Gewichsreduktion Essentielle Hypertonie Pens Statine Diabetesschulung HbA1c Blutdruck messen Glykogen Fußpflege 130/80 oder niedriger HDL von 100 sind 30 betroffen Sulfonylharnstoffe Hautbeobachtung Diabetologe relative Wahrscheinlichkeit Prädiabetes Sportstudio Gewichtsreduktion Herzinsufizienz Retinopathie

28 Entscheidungshilfen Decision Support Technologies (DST) are tools which designed to support individuals in making decisions about situations where deliberation is regarded as useful process, i.e. where at least two reasonable options exist und where high quality information needs to be presented, preferably in understandable formats (Elwyn et al., 2009). Interaktive webbasierte Informationssysteme bieten: hochwertige Evidenz-basierte Informationen geschlechts- und altersspezifische Informationen Inhalte nach Informationspräferenzen des Patienten Anpassung an Wissensniveaus der Nutzer verschiedene Sprachversionen Unterstützung bei der Entscheidungsfindung (DST) Soziales Networking kontinuierliche Aktualisierung der Informationen

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30 Risikokommunikation PSA-Entscheidungshilfe.de Universität Bremen und

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32 Wirksamkeit (Vorbereitung( Entscheidung) N=527 Preparation for Decision Making Scale (0-100) Cohen s s d: 0.67 ** p g <.001 p c =.227 p gxc = ,8 Mittelwert ,1 0 Dialog Kontrolle

33 Effekte von PEF Ärzte: Zufriedenheit mit Patientenkontakt erfasste Patienteninformation in Betracht gezogene Behandlungsoptionen Patienten Wissen Zufriedenheit mit Arztkontakt Entscheidungszufriedenheit Krankheitsbewältigung Therapietreue Klinische Verbesserungen Entscheidungskonflikte Coulter, A. (1997). Partnerships with patients: the pros and cons of shared clinical decision making. Journal of Health Services Research and Policy, 2, O Connor, A. et al. (2003). Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1.

34 Schritte auf Seiten des Patienten Rollenpräferenz bei Entscheidungen artikulieren und angemessen kommunizieren entscheidungsrelevante Information aufnehmen und individuell bewerten gemeinsamen Handlungsplan umsetzen

35 Barrieren Arzt-/Therapeutenperspektive Zeitmangel Kommunikative Kompetenz/Wissenschaftssprache Notwendigkeit eines zusätzlichen Trainings/Expertise Mangel an Informationen (DAs) über Nutzen/Risiken Erleben eingeschränkter Entscheidungsfreiheit Veränderung der Arzt-Patienten-Beziehung

36 Aktuelle SDM-Förderprojekte 1. Fördermaßnahme Chronische Krankheiten und Patientenorientierung (BMBF, GKV, PKV, DRV) 2. Ärztliche Trainingsmaßnahmen und Entscheidungshilfen bei Krebspatienten (Dt. Krebshilfe) 3. Entwicklung von Patienteninformationssystemen durch Krankenkassen (AOK, TK, KKH, Barmer )

37 Schlussfolgerungen Umfangreiche Entwicklungen liegen vor: Evaluierte Trainingskonzepte für Aus-, Fort- und Weiterbildung Materialien (Patienteninformationen, Lehrfilme, PEF-Manual) Bestätigung internationaler Studienergebnisse in Deutschland Forschungsfragen und Weiterentwicklung: Was sind Wirkfaktoren der (oft kombinierten) Interventionen? Trainings Patienteninformation / Entscheidungshilfen Effekte bzgl. klinischer Wirksamkeit? Vermeidung von Über- und Fehlversorgung durch PEF? Übertragung in andere Bereiche (z.b. Krankenhaus) Grad der Umsetzung in der Versorgung?

38 Gemeinsame Entscheidungsfindung Eine Utopie? Beteiligung von Patienten am Entscheidungsprozess in dem Ausmaß, in dem sie es wünschen!

39 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!