Meningitis update. O. Janata

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1 Meningitis update O. Janata

2 Meningitis Diagnostik Therapie

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5 Early versus late diagnosis in Fig. community-acquired 1 bacterial meningitis: a retrospective cohort study J. Bodilsen, Clinical Microbiology and Infection (February 2018) Clinical Microbiology and Infection , DOI: ( /j.cmi )

6 Early versus late diagnosis in Fig. community-acquired 1 bacterial meningitis: a retrospective cohort study J. Bodilsen, Clinical Microbiology and Infection (February 2018) Clinical Microbiology and Infection , DOI: ( /j.cmi )

7 Bakterielle Meningitis bei CRP < 10 / 100 NEIN!

8 Early versus late diagnosis in Fig. community-acquired 1 bacterial meningitis: a retrospective cohort study J. Bodilsen, Clinical Microbiology and Infection (February 2018) Clinical Microbiology and Infection , DOI: ( /j.cmi )

9 Copyright 2017 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Terms and Conditions Early versus late diagnosis in Fig. community-acquired 2 bacterial meningitis: a retrospective cohort study J. Bodilsen, Clinical Microbiology and Infection (February 2018)

10 Meningitis Diagnostik

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12 Dexamethason bei Meningitis

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15 Meningitis Pharmakokinetik

16 AURES 2016

17 Meningitis Diagnostik

18 From: Serum Procalcitonin Level and Other Biological Markers to Distinguish Between Bacterial and Aseptic Meningitis in ChildrenA European Multicenter Case Cohort Study Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162(12): doi: /archpedi Figure Legend: Meta-analysis of the relationship between bacterial meningitis and procalcitonin level in each center and for the pooled data. DOR indicates diagnostic odds ratio; CI, confidence interval; and BM, bacterial meningitis. Date of download: 12/17/2017 Copyright 2008 American Medical Association. All rights reserved.

19 From: Serum Procalcitonin Level and Other Biological Markers to Distinguish Between Bacterial and Aseptic Meningitis in ChildrenA European Multicenter Case Cohort Study Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162(12): doi: /archpedi Figure Legend: Receiver operating characteristic curves of the best predictors differentiating bacterial from aseptic meningitis. AUC indicates area under the receiver operating characteristic curve; PCT, procalcitonin; CRP, C-reactive protein; CSF, cerebrospinal fluid; and ANC, absolute neutrophil count. *P =.001. Date of download: 12/17/2017 Copyright 2008 American Medical Association. All rights reserved.

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22 Meningitis nicht nosokomial Erreger Streptococcus pneumoniae. Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae Streptococcus agalactiae Escherichia coli

23 Liquor

24 Meningitis Diagnostik

25 Meningitis Diagnostik

26 Meningitis Diagnostik

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29 Evaluation of a Rapid and Completely Automated Real-Time Reverse Transcriptase PCR Assay for Diagnosis of Enteroviral Meningitis Frederick S. Nolte Journal of Clinical Microbiology, Feb Site-specific and overall performance characteristics of the Xpert Enteroviral assay for diagnosis of enteroviral meningitis (n = 434)

30 Spectrum of enteropathogens detected by the FilmArray GI Panel in a multicentre study of community-acquired gastroenteritis Fig. 5. Frequency distribution of pathogens detected in 709 stool samples by diagnostic approach employed: local laboratory protocol vs. FilmArray GI Panel. EAEC, enteroaggregative Escherichia coli; EIEC, enteroinvasive Escherichia coli; EPEC, enteropathogenic... Clinical Microbiology and Infection, Volume 21, Issue 8, 2015,

31 Meningitis Diagnostik wie verlässlich ist die Diagnostik im DSP? Standard-Kultur/PCR PCR-Methode? Kultur-Sensitivität/Spezifität LoD? Validierung? Ringversuch? Biofire Publiziert Validierung gegen Haus-Standard? nicht geeignet für nosokomiale Meningitis

32 Meningitis Diagnostik FDA approval

33 Meningitis Diagnostik FDA approval

34 MEPP (Meningitis/Encephalitis Pathogen Panel) Kein Ersatz für konventionelle Kultur/Diagnostik Nur Erreger des Panel Breitspektrum-PCR (AKH) Nur bekapselte Erreger (E. coli K1, Meningokokken) Kein Antibiogramm Keine Mykobakterien, Borrelien, LUES, Keine weitere HSV-Panel Diagnostik bei negativem MEPP Einzel-HSV-Test zur Bestätigung Kein Nachweis von West-Nil-Virus,

35 Meningitis empirische Therapie

36 Meningitis Resistenzen Pneumokokken

37 Meningitis & BK Resistenzen Pneumokokken

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39 Meningitis Resistenzen Meningokokken

40 Meningitis empirische Therapie

41 Meningitis Listerien Neonaten Schwangere Alkohol (& Quargel) Alter > Immunsuppression Ondulierende Symptomatik! Kultur Liquor Blut Stuhl Serologie? SWAB 2012 guidelines However, L. monocytogenes meningitis also occurs in previously healthy adults without risk factors. Therefore age and immunocompromised status cannot be used to rule out L. monocytogenes meningitis

42 Meningitis Listerien

43 Meningitis Listerien Nationale Referenzzentrale fu r Listeriose Jahresbericht 2016

44 Meningitis Listerien

45 Meningitis Listerien Nachweis 36 x BK 5 x Liquor Risikoprofil 32 x Alter > 65 Jahre 20 x Immunsuppression 1 x Gelenk 2 x Pleura 1 x Aszites 2 Pts < 65 & keine Immunsuppression keine Schwangere!

46 Meningitis Listerien Donauspital 2000 bis Patienten mit Listerien 11 x positive BK 3 x LP 2 x Listerien im Liquor 1 x Liquor ohne BK (Risiko 1 Fl Wodka täglich)

47 Meningitis empirische Therapie

48 Bei schlechtem AZ, Bewusstseinstrübung, trübem Liquor VOR Beginn der antibiotischen Therapie 10 mg Dexamethason i.v. alle 6 h fur 4 d Nach Ausschluss Pneumokokken --> Stopp Dexamethason empirische AB < 50 J, keine Immunsuppression Ceftriaxon 2 g alle 12 h iv > 50 J oder Immunsuppression wie < 50 J + Amoxicillin 2 g alle 4 h iv Bei Penicillinallergie mit Anaphylaxie: Vancomycin 20 mg/kg KG alle 12 h iv & Trimethoprim/Sulfamethoxazol 5 mg TMP/kgKG alle 6 h iv

49 Meningitis gezielte Therapie

50 Meningitis Therapie

51 Meningitis gezielte Therapie

52 Ceftriaxon cefotaxime, ceftriaxone penetrates poorly into cerebrospinal fluid (CSF) of animals with uninflamed meninges but it reaches therapeutically effective concentrations in those with bacterial meningitis in humans, there is only 1.5% penetration of drug into the CSF in those with uninflamed meninges Chandrasekar et al., 1984

53 Meningitis Pharmakokinetik

54 Meningitis Pharmakokinetik Substanz Ohne Entzündung AUC mening/auc Blut Mit Entzündung AUC mening / AUC Blut Penicilline 2 % 20 % Cephalosporine 0,7 % 15 % Cefotaxim 12 % 4-17% Ceftriaxon 0,7%? Meropenem 0,5 % 39% Chinolone % % Cotrimoxazol % %

55 Meningitis Pharmakokinetik

56 Meningitis Pharmakokinetik Substanz CSF/Blut Ratio bei Inflammation Penicillin G 5-10 % Ampicillin % Cefotaxim 10 % Ceftriaxon 8-16 % Meropenem 2 % (?) Levofloxacin % Moxifloxacin > 50 % Cotrimoxazol % Linezolid % Metronidazol % nach Sanford Guide 2017

57 Antibiotika bei Meningitis Meropenem = Ceftriaxon plus Listerien PrPneumokokken PrMeningokokken Nosokomiale Erreger

58 Meningokokken Prophylaxe Meldepflicht! bei Diagnose! Familie versorgen Rest ad Amtsarzt nicht einmischen!

59 Meningokokkenprophylaxe Definition des Kreises der engen Kontaktpersonen alle Haushaltsmitglieder enge Freunde, Intimpartner, Mitschüler, Verwandte, Spielkameraden, enge Kontakte (z.b. Disco) Kinder / Personal in Betreuungseinrichtungen (Hort, Internat, Kindergarten,Tagesmütter und deren Pfleglinge) Hobby-, Freizeit-, Sportgruppen, Kasernen, Jugendwohnheime, Arbeitsplatz etc. Medizinisches Personal, sofern Exposition gegenüber nasopharyngealen Sekreten des Patienten (für übriges Betreuungspersonal geringes Risiko)

60 Meningokokken-Prophylaxe in der Praxis

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62 Pneumokokken Prophylaxe? Zweitinfekte kommen (eigentlich) nicht vor Theoretisch für enge Kohorten Kaserne Mienenarbeiter Gefängnis Rifampicin 2 x 600 mg für 2 Tage

63 Schädelbasisfraktur mit Liquorrhöe Es gibt keine prospektiv kontrollierten Studien Metaanalysen von schlechten Studien Üblicherweise Ceftriaxon Alternative Cotrimoxazol Dauer? Theoretisch 7 Tage

64 Schädelbasisfraktur mit Liquorrhöe

65 Danke