zurück an Kreis Unna Fachbereich Arbeit und Soziales Friedrich-Ebert-Straße 17 59425 Unna Heimpflege für Frau/Herrn, Aktenzeichen 50.2/50 33 03/ / Auskünfte über Ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse 1. Ihre persönlichen Daten Name, und ggf. anders lautender Geburtsname Vorname Geburtsdatum Beruf E-Mail-Adresse Telefon 2. Ist bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt worden? Grad der Behinderung bitte Nachweis beifügen 3. Welchen Familienstand haben Sie? ledig verheiratet verwitwet getrennt lebend seit geschieden seit Leben Sie in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft? aufgehoben seit Leben Sie in einer eheähnlichen Gemeinschaft? 4. Angaben zu Ihrem Ehegatten oder Lebenspartner Name, und ggf. anders lautender Geburtsname Vorname Geburtsdatum Beruf E-Mail-Adresse Telefon
5. Ist bei Ihrem Ehegatten/ Lebenspartner eine Schwerbehinderung festgestellt worden? Grad der Behinderung bitte Nachweis beifügen 6. Haben Sie unterhaltsberechtigte Kinder?, bitte unter Ziffer 7 und/oder 8 die zutreffenden Angaben machen, weiter bei Ziffer 9 7. Angaben zu Kindern im Haushalt (bei Kindern über 16 Jahren legen Sie bitte eine Schul-, Studienbescheinigung oder Gehaltsabrechnung bei) Name, Vorname Geburtsdatum Familienstand leibl. Kind? Stiefkind? Enkelkind? Pflegekind? Schulbesuch / Studium bis Nettoeinkommen monatlich 8. Angaben zu Kindern außerhalb Ihres Haushalts (bei Kindern über 16 Jahren legen Sie bitte eine Schul-, Studienbescheinigung oder Gehaltsabrechnung bei) Name, Vorname Geburtsdatum Familienstand leibl. Kind? Stiefkind? Enkelkind? Pflegekind? Schulbesuch / Studium bis Nettoeinkommen monatlich Anlage Auskunftsbescheid.docx Seite 2 von 7
9. Angaben zu Einkünften Haben Sie Einkünfte? Hat Ihr Ehegatte/Lebenspartner Einkünfte? bitte Zutreffendes eintragen (z. B. Rente und Grundsicherung) Einkünfte als/aus Arbeitnehmer/Beamter legen Sie bitte den letzten Steuerbescheid, die elektronische Lohnsteuerbescheinigung und die Gehaltsabrechnungen der letzten 12 Monate bei durchschn. Nettoeinkommen in /Monat bei Ihnen selbst bei Ihrem Ehegatten/ Lebenspartner Selbständiger/Freiberufler legen Sie bitte die Steuerbescheide sowie die Gewinn- und Verlustrechnungen der letzten 3 Jahre bei Minijob legen Sie bitte die letzte Gehaltsabrechnung bei Rentner legen Sie bitte den/die aktuellen Rentenbescheid/e bei Arbeitslosigkeit legen Sie bitte den aktuellen Bewilligungsbescheid bei Hilfe zum Lebensunterhalt / Grundsicherung legen Sie bitte den aktuellen Bewilligungsbescheid bei Kapitalvermögen legen Sie bitte schlüssige Nachweise bei Steuererstattung legen Sie bitte den Steuerbescheid bei vertraglichen Ansprüchen legen Sie bitte den Vertrag und ggf. weitere Nachweise bei Kindergeld sonstigen Gründen z. B. Elterngeld, Pflegegeld bitte Gründe darstellen und Nachweise beifügen Anlage Auskunftsbescheid.docx Seite 3 von 7
10. Haben Sie berufsbedingte Aufwendungen? Fahrten mit PKW einfache Entfernung: km jährl. Arbeitstage Tage Erstattung durch den Arbeitgeber: Beiträge zu Berufsverbänden (z. B. Gewerkschaft): Öffentliche Verkehrsmittel 11. Hat Ihr Ehegatte/Lebenspartner berufsbedingte Aufwendungen? Fahrten mit PKW einfache Entfernung: km jährl. Arbeitstage Tage Erstattung durch den Arbeitgeber: Beiträge zu Berufsverbänden (z. B. Gewerkschaft): Öffentliche Verkehrsmittel 12. Haben Sie oder Ihr Ehegatte/Lebenspartner (zusätzliche) Aufwendungen für die Krankenvorsorge? bitte Nachweise beifügen Versicherungsnehmer Vertragsart mtl. Beitrag 13. Haben Sie oder Ihr Ehegatte/Lebenspartner (zusätzliche) Aufwendungen für die Altersvorsorge? bitte Nachweise beifügen Versicherungsnehmer Vertragsart Laufzeit bis mtl. Beitrag Anlage Auskunftsbescheid.docx Seite 4 von 7
14. Haben Sie Vermögen? Hat Ihr Ehegatte/Lebenspartner Vermögen? Angaben zu Vermögen legen Sie bitte Nachweise bei Vermögensart Bargeld bei weniger als 5.000 sind Nachweise nicht erforderlich Bank-/Sparguthaben, Wertpapiere bei weniger als 5.000 sind Nachweise nicht erforderlich Lebensversicherungen bitte den aktuellen Kapitalstand nachweisen Forderungen gegen Andere z. B. Ansprüche aus Darlehen bitte Nachweise beilegen Grundvermögen (Hausgrundstücke, ETW, etc.) bei mehreren Objekten ggf. Aufstellung beifügen Sonstiges bei Ihnen - geschätzter Wert in bei Ihrem Ehegatten/Lebenspartner - geschätzter Wert in 15. Haben Sie in den letzten 10 Jahren Vermögen verschenkt? Hier sind Schenkungen / Vermögensübertragungen anzugeben, die innerhalb der letzten 10 Jahre aus dem Vermögen im In- oder Ausland erfolgten. Reichen Sie bitte hierzu den entsprechenden Vertrag ein. 16. Wohnen Sie zur Miete? Beteiligt sich ein Mitbewohner an der Miete? Wohnungsgröße in m² Anzahl der Personen im Haushalt mtl. Warmmiete in Anlage Auskunftsbescheid.docx Seite 5 von 7
17. Wohnen Sie im eigenen Haus/Eigentumswohnung?, weiter bei Ziffer 19 Lage/Anschrift des Grundstücks Grundstücksgröße Eigentümer Bezugsfertig seit Gesamtwohnfläche davon selbst genutzt Bei Miteigentum eigener Anteil 18. Haben Sie Aufwendungen für das selbstbewohnte Eigenheim/ETW? (z. B. Erbpacht, Hypotheken, etc., bei ETW: Verwaltergebühren und Rücklagen) Verwendungszweck (Hypothek) Kreditnehmer Höhe Anfangsschuld aktuelle Höhe in Restschuld in mtl. Rate in (Zinsen u. Tilgung) 19. Haben Sie oder Ihr Ehegatte/Lebenspartner Einkünfte aus Vermietung/Verpachtung? Name des Eigentümers Name des Mieters Wohnungsgröße in m² Kaltmiete in Euro (ohne Nebenkosten) Anlage Auskunftsbescheid.docx Seite 6 von 7
20. Haben Sie oder Ihr Ehegatte/Lebenspartner sonstige laufende Schuldverpflichtungen?, legen Sie bitte Nachweise bei Verwendungszweck (Autokredit, Konsumkredit, etc.) Kreditnehmer Laufzeit mtl. Rate in 21. Haben Sie oder Ihr Ehegatte / Lebenspartner außergewöhnliche Belastungen, die bisher noch nicht abgefragt worden sind? Art und Umfang der Belastung/en, z.b. Steuervorauszahlungen (fügen Sie ggf. Nachweise bei) Die Vollständigkeit und Richtigkeit aller Angaben wird hiermit versichert. Mit ist bekannt, dass falsche/unvollständige Angaben zu Forderungen (Unterhaltsnachforderung/Schadenersatz) führen können. Datum Unterschrift Anlage Auskunftsbescheid.docx Seite 7 von 7