Herausforderung Diabetes-Management: Lust statt Frust Andreas Fischbacher, Sedrun Andreas Rohrer-Theus, Chur Ärztekongress Arosa 22.3.2013
Fall 1) Frau B.A., 25.01.1948 Soziales Verheiratet, 2 gesunde Kinder Gebürtige Deutsche Pensioniert, früher als Pflegehelferin im Spitex tätig
Familienanamnese Kein Diabetes bekannt
Anamnese Am 02.05.1997 bei Notfallarzt wegen AZ Verschlechterung, Müdigkeit, Durst Glucosurie, BZ 7.1
Therapie Qualitative Diät Diamicron zuerst ½, dann 1-0-0
27.06.1997: BZ erhöht, HbA1c 7.4, Glucosurie, 164/92 30.09.1997: BZ nü 12.6 Diamicron 1-0-1
27.10.1997: BZ nü 7.8, HbA1c 7.3, Cholesterin normal Augenarztkontrolle: normaler Befund Einführung in BZ Eigenkontrolle 19.10.1998: BZ nü 8.3, HbA1c 8.3, 147/94
24.09.1999: BZ nü 9.26, wieder Glucosurie Beginn mit Glucophage mite 1-0-0 23.03.2000: BZ nü 11.2, dazu Unverträglichkeit von Glucophage Beginn mit Mixtard, 12-0-6 E Besprechung einer eventuellen Hospitalisation
15.06.2000: Immer wieder tiefe BZ um 3 bis 4 Deshalb Wechsel Insulatard 0-0-10 NovoNorm 0.5 1-1-1
21.08.2000: Keine tiefen BZ Werte mehr, BZ pp 9.9 Steigerung der Insulatard Dosis durch Praxisvertreter bis 0-0-54 und NovoNorm bis auf 3mg-4mg-3mg
Überweisung Dr Rohrer 1. Konsultation am 31.8.2000 Patientin und Hausarzt haben schon viel Frust durchlebt! Wo bleibt da die Lust? Frust
Bitte nie vergessen! Diabetes mellitus ist eine chronische Erkrankung mit der Tendenz der Verschlechterung der Blutzuckerwerte über die Jahre = normaler Verlauf Die Behandlung des Diabetes mellitus wird für den Patienten und den Arzt mit jedem Jahr anspruchsvoller Eine Verschlechterung der Werte ist nicht immer mangelnde Compliance und auch nicht ärztliches Versagen
Verlauf Typ 2 und Typ 1
Pathophysiologische Defekte beim T2DM (1) (ADA 2012)
Pathophysiologische Defekte beim T2DM (2) (ADA 2012)
Antihyperglykämische Therapie des Typ 2 Diabetes Position Statement ADA / EASD 2012 (Inzuchi et al. Diabetologia 2012)
Orale Antidiabetika: Die Palette wird grösser und grösser (DESG 2012)
Orale Antidiabetika (DESG 2012)
Orale Antidiabetika, Insulin und GLP-1-Analoga: Vor- und Nachteile in der Praxis (FED / SGED Arbeitsgruppe 2013) Vorteile Insulin Wirksamste Therapie 1. Wahl bei Niereninsuffizienz Sulfonylharnstoffe (SH) Gute Evidenz Gute Wirkung Geringe Kosten Glitazon Keine Hypoglykämien Einzelfälle mit guter Wirkung Metformin (M) Keine Hypoglykämien Gewichtsneutral Gute Evidenz Geringe Kosten Glinide Kurze HWZ Kombination mit Glitazon + M Gezielt präprandial einsetzbar Medikament der frühen Phase DPP-4-Hemmer Keine Hypoglykämien Gewichtsneutral GLP-1-Analog Keine Hypoglykämien Gewichtsabnahme Wirksamkeit / Dauer? Kombination mit Basalinsulin Nachteile Hypoglykämie-Gefahr Injektionen Gewichtszunahme Hypoglykämie-Gefahr Gewichtszunahme Cave: Niereninsuffizienz Gewichtszunahme NW: Herzinsuffizienz, Ödeme,Osteoporose,Blasen-Ca Hoher Preis NW: GI-Trakt Cave: Niereninsuffizienz; Vit. B12 Mangel Hospitalisation: Stop Metformin Hypoglykämie-Gefahr Hoher Preis Langzeitsicherheit,-daten Hoher Preis Hoher Preis Injektion täglich oder wöchentlich nötig NW: GI-Trakt
Key Benefits der diversen Substanzen PPG: Postprandiale Glucose; FPG: Nüchtern-Glucose NAFLD: Non-alcoholic fatty liver disease +mild / ++moderat / +++moderat-deutlich / =neutral Substanz Metf. SH DPP-4 Hemmer GLP-1 Analoge Glinide Glitazon Insuline Benefits PPG + ++ ++ +++ ++ + +++ FPG ++ ++ + + + ++ +++ NAFLD + = = + = ++ = (nach Rodbard H. et al, Endocrine Practice, 2009;15:540-559)
Key Risks der diversen Substanzklassen Substanz Metf. SH DPP-4-H. GLP-1 Glinide Glitazon Insulin Risiko Hypoglykämie = ++ = = + = ++ - +++ Gastrointest.Symptome ++ = = ++ = = = Gebrauch bei Niereninsuffizienz +++ ++ Dosis ++ = + ++ Leberinsuff.,Lactacidose +++ ++ = = ++ ++ = Herzinsuffizienz, Ödeme!! Bei Herz- Insuffizienz = = = = + - ++ = ausser mit TZD Gewichtszunahme Benefit + = Benefit + ++ + - ++ Frakturen = = = = = ++ = Drug-Drug Interaktion = ++ = = ++ = = (nach Rodbard H. et al, Endocrine Practice 2009;15:540-559) =neutral / +mild / ++moderat / +++hoch /!!Achtung
Aktuelle Therapien für Typ 2 Diabetes + Vorteil / - Nachteil (FED /SGED-Arbeitsgruppe 2012) HbA1c-Senkung Wirkdauer Hypos Evidenz NW Kosten Insulin + ++ +/++ - + + + GLP-1-Analog Bydureon/Victoza Metformin Glucophage/Metf. SH Diamicron/Gliclazid Amaryl/Glimepirid DPP-4-Hemmer Januvia,Xelevia/ Galvus/Onglyza Trajenta Glinide NovoNorm/Starlix Glitazon Actos/Pioglitazon + ++ / + + (+) (-) - ++ + + + (-) + ++ + - + + + + + + (+) + - + + - (+) + - + + + (+) - -
Ziel der Diabetestherapie bei T2DM HbA1c < 7% Präprandiale Glucose 5-7 mmol/l Postprandiale Werte (11/2-2h pp) < 8-10 mmol/l Anpassung der individuellen Ziele abhängig von Beruf Diabetesdauer Lebensalter Kardiovaskuläre Erkrankungen Mikrovasuläre Komplikationen Komorbiditäten Hypoglykämiegefahr Schwangerschaft Strengere Ziele können individuell definiert werden
Ziel der Diabetestherapie bei T2DM HbA1c < 6.5% für Diabetiker mit kurzer Diabetesdauer Keine Spätkomplikationen Hypoglykämierisiko klein ( bzw. orale Antidiabetika mit geringem Hypo-Risiko bevorzugen) Gute Compliance
Ziel der Diabetestherapie bei T2DM HbA1c 7.5 8.0 % für - Diabetiker mit langer Diabetesdauer oder hohem Alter - Diabetiker mit Spätkomplikationen - Hohes Hypoglykämierisiko
Überweisung Dr Rohrer 1. Konsultation am 31.8.2000 Beginn Basis-Insulin 2 x pro Tag HbA1c 9,5% 7,8% Lust
13.02.2011: BZ pp 8.42, HbA1c 8.6 Avandia 4mg 1-0-0 Novonorm 2mg 0-1-1 Insulatard 12-0-26 Aprovel 1-0-0
04.01.2002: BZ nü 5.91, HbA1c 7.9 Insulatard 10-0-24 01.05.2003: BZ pp 8.0, HbA1c 9.3 Insulatard 8-0-22 Novonorm 3-3-2
Kontrolle Dr Rohrer
27.01.2004: BZ pp 8.7, HbA1c 7.4 Novo Mix 10-0-24 Avandia 1-0-1 Novonorm 2-2-2 Selipran Aprovel
30.09.2005: BZ pp 11.4, HbA1c Chol 3.84, HDL 0.666, Trigl 1.96 Beginn durch Dr Rohrer mit Xenical: Gewichtsabnahme von 79 auf 76.5 kg Beginn durch Dr Rohrer mit Aspirin
21.02.2011: BZ nü 9.2, HbA1c 8.8 78.1kg Beginn durch Dr Rohrer mit Victoza 0.6 Novomix 26-22-40
Überweisung Dr Rohrer Konsultationen 2/11 - aktuell Beginn GLP-1 Analog Victoza 0.6 mg HbA1c 9,5% (1/11) 6,9% (1/12) Letztes HbA1c 6.3.13 : 7,4% Lust
«No Go» der Diabetestherapie bei T2DM Kombination Sulfonylharnstoff und Glinid Kombination Sulfonylharnstoff und Sulfonylharnstoff Kombination DPP-4-Hemmer und GLP-1-Analog Kombination GLP-1-Analog und Basis-Bolus- Insulintherapie ( aber mit Basisinsulin möglich; Kostenübernahme allenfalls klären ) Kombination Glitazon und Insulin (cave Herzinsuffizienz) und
Fall 2) H.G., 09.04.1958 Soziales Gemeindearbeiter verheiratet 2 Kinder
Anamnese Patient meldet sich am 08.05.2008 zu einem Check wegen einer ungewollten Gewichtsabnahme von 23 kg Guter Appetit Normaler Stuhlgang Normales Urinieren Trockener Mund
Labor Blutbild/cRP/K/Kreatinin/Transaminasen normal Cholesterin 5.84 mmol/l, HDL 2.46 mmol/l, Trigl 2.89 mmol/l Glucosurie 4+, BZ 19.6 pp mmol/l, HbA1c 11.7% TSH 0.616 C-Peptid 660 pmol/l (330 1500)
Therapie Metformin 500 3 x 1 Ernährungsberatung Einführung in Selbstmessung
Verlauf Gute Tablettenverträglichkeit 28.06.2008: BZ pp 18.5, HbA1c 8.6% Wechsel auf Avandamet 2/1000 1-0-1 23.08.2008: BZ pp 8.2, HbA1c 7.9, Gewicht 80.9 kg Problem massive Schwankungen bei den Eigenmessungen
Überweisung Dr. Rohrer
Antihyperglykämische Therapie des Typ 2 Diabetes Position Statement ADA / EASD 2012 (Inzuchi et al. Diabetologia 2012)
Überweisung Dr Rohrer Konsultationen 9/08 12/08: Avandamet 2/1000mg 1-0-1 (Metformin und Glitazon) plus Glinid: NovoNorm 1mg 0-1-1 HbA1c 8,6% 6,5% Lust
Weiterer Verlauf 12.03.2009: BZ pp 8.8, HbA1c 6.4 30.04.2009: BZ pp 6.1, HbA1c 6.3, übriges Labor unauffällig, Urin Albumin 13, 85 kg Avandamet 2/1000 1-0-1 Novonorm 1mg 1-1-1
13.07.2009: BZ 7.7, HbA1c 7.2, selten Eigenmessungen 29.08.2009: BZ pp 13.3, HbA1c 7.1. 86.5 kg Eigenmessungen zeigen erhöhte BZ Werte
09.04.2010: BZ pp 12.4, HbA1c 8.3 Avandamet 4/1000 1-0-1 Novonorm 2mg 1-1-1 15.07.2010: BZ pp 7.4, HbA1c 7.7 Wechsel auf Galvumet 50/1000 1-0-1
29.01.2011: BZ pp 14.8, HbA1c 10.3, 87.4kg Übriges Labor unauffällig
Überweisung Dr Rohrer Konsultationen 1/11 6/11 Körperliche Aktivität und Ernährungsdisziplin: - 4,5 kg! HbA1c 10,3% 7,1% Galvumet 50/1000mg 1-0-1 NovoNorm 2mg 1-1-1- Lust
08.08.2011: BZ pp 12.7, HbA1c 6.6 20.02.2012: BZ pp 5.7, HbA1c 8.1 Novonorm 2mg 1-2-1
06.11.2012: BZ pp 7.4, HbA1c 8.8 Novonorm 2mg 2-2-2 Empfehlung: Überweisung Dr Rohrer: Patient keine Zeit 07.01.2013: BZ pp 16.8, HbA1c 9.6 Überweisung Dr Rohrer
Überweisung Dr Rohrer Konsultationen seit 1/13 Versuch 4er-Kombination mit erneut Glitazon ohne Erfolg Start GLP-1 Analog Bydureon 1 x wö im 2/13 und HbA1c 9,6% 9,1% am 14.3.13... Frust
Strategie für die Zukunft Start Insulintherapie: Lantus 10 E Merke: Bydureon = 1. unaufgeregter Schritt zum Insulin