4 DISKUSSION Anhand der Ergebnisse dieser Studie ergaben sich keine signifikanten Änderungen bei den nächtlich untersuchten kardiorespiratorischen Polygraphieparametern im Akutversuch einer kardialen Resynchronisation bei Patienten mit schwerer chronischer Herzinsuffizienz und Indikation zur biventrikulären Herzschrittmacherimplantation entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie [13, 31]. So konnte weder im Gesamtkollektiv noch in der Untergruppe der Patienten mit SBAS (OSAS + CSA) oder isolierter CSA eine Verbesserung der nächtlichen Atmungsstörung, der Herzfrequenz oder der nächtlichen Sauerstoffsättigung am zweiten Tag nach erfolgter kardialer Resynchronisation gezeigt werden. Demgegenüber steht eine Reihe von Untersuchungen, die durchaus positive Langzeiteffekte einer kardialen Resynchronisationstherapie insbesondere auf die CSA bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zeigen. So untersuchten Sinha und Mitarbeiter 24 Patienten mit chronischer Linksherzinsuffizienz im NYHA-Stadium III und einem Linksschenkelblock im Elektrokardiogramm mit Hilfe einer nächtlichen kardiorespiratorischen Polygraphie vor und im Mittel 17 ± 7 Wochen nach Implantation eines biventrikulären Herzschrittmachersystems zur kardialen Resynchronisation. Bei 14 der untersuchten Patienten wurde eine CSA diagnostiziert. Bei diesen Patienten wurde eine signifikante Absenkung des Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von initial 19,2 ± 10,3 auf 4,6 ± 4,4 nach erfolgter Resynchronisationstherapie und eine Verbesserung der nächtlichen Sauerstoffsättigung einhergehend mit einer Steigerung der Schlafqualität, objektiviert durch einen 20
standardisierten Fragebogen, dokumentiert. Ebenso wurde bei den 14 Patienten mit CSA spiroergometrisch eine Verbesserung der ventilatorischen Effizienz (VE/VCO 2 -Slope) nach erfolgter kardialer Resynchronisation gezeigt, was im Sinne einer verkürzten Kreislaufzeit zwischen der Lunge und den peripheren Chemorezeptoren sowie einer verbesserten Sensitivität für CO 2 zu interpretieren ist. Das untersuchte Patientenkollektiv war hinsichtlich der anthropometrischen Parameter und der Morbidität vergleichbar mit den von uns untersuchten Patienten, Die Autoren schlossen, das die Verbesserung der CSA ein Messinstrument für die Effizienz einer kardialen Resynchronisationstherapie anzusehen ist [20]. Neben Einzelfallberichten [32, 33] werden die Ergebnisse von Sinha und Mitarbeitern gestützt durch zwei weitere Studien, die eine Reduktion der CSA bei chronischer Herzinsuffizienz nach längerfristiger kardialer Resynchronisationstherapie beschreiben. So führte eine ca. 6-monatige kardiale Resynchronisationstherapie in einer Studie bei 6 von 10 Patienten mit CSA bei chronischer Herzinsuffizienz zu einer signifikanten Senkung des AHI in Assoziation der herzinsuffizienzbedingten Hyperventilation und Hypokapnie am Tage, wohingegen keine Veränderung bei der Kreislaufzeit, der nächtlichen Sauerstoffsättigung, der Anzahl obstruktiver Apnoen oder der Schlafqualität zu verzeichnen war. [21]. In einer weiteren Studie führte die kardiale Resynchronisationstherapie bei 18 Patienten mit CSA innerhalb von 18 ± 7 Wochen zu einer signifikanten Reduktion der nächtlichen Atmungsstörung und zu einer signifikanten Reduktion der Depression (Beck Depression Inventory). Bezüglich der ebenfalls im Beobachtungsintervall dokumentierten Verbesserung der spiroergometrisch ermittelten maximalen Sauerstoffaufnahme sowie der linksventrikulären Ejektionsfraktion ergaben sich jedoch keine 21
Unterschiede zu 14 herzinsuffizienten Patienten ohne CSA, die ebenfalls einen biventrikulären Herzschrittmacher erhielten [22]. Bewertet man die schlafbezogene Störung der Atmung, insbesondere die CSA als Maßstab des Schweregrades einer Herzinsuffizienz [7] beziehungsweise der Effektivität einer kardialen Resynchronisationstherapie [20] so kann die in unserem Akutversuches ausbleibende Verbesserung der nächtlichen Atmung in Einklang mit den oben aufgeführten Studien wie folgt interpretiert werden: Unter der Annahme einer prinzipiellen Wirksamkeit der kardialen Resynchronisation bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz [13, 14, 23, 31], bei unseren Patienten gezeigt durch die signifikante Verkürzung des QRS-Komplexes im EKG, ist davon auszugehen, dass nicht die durch die Resynchronisation akut verbesserte Förderleistung des Herzens [17], sondern vielmehr die eingangs erwähnten chronischen Umbauvorgänge (Remodelling) einhergehend mit einer verbesserten Mikrozirkulation in den Kapillargefäßen [19] sowie die verkürzte Zirkulationszeit und die verbesserte CO 2 -Sensitivität [20] das eigentliche Wirkprinzip einer kardialen Resynchronisationstherapie, gezeigt durch die Verbesserung der CSA im Langzeitverlauf [20-22], darstellen. Klar abzugrenzen ist die biventrikuläre Herzschrittmacherimplantation zur kardialen Resynchronisation von der atrialen Überstimulation via Herzschrittmacher, mit der Garrigue et al. dachten, die Therapie der obstruktiven wie zentralen Schlafapnoe revolutionieren zu können [34]. Anhand diverser Studien konnte eine signifikante Reduktion von SBAS durch eine atriale Überstimulation jedoch nicht bestätigt werden [35-39]. In einer aktuellen Studie an 98 herzschrittmacherversorgten Patienten wurden polysomnographisch bislang nicht diagnostizierte SBAS, 22
definiert als AHI 10/h, bei 59 Prozent diagnostiziert [40]. Vor dem Hintergrund dieser bislang nicht durch andere Arbeitsgruppen bestätigten Daten mag die automatische Erkennung respiratorischer Ereignisse zur Erkennung von SBAS, wie bei einigen Herzschrittmachern anhand der Messung der transthorakalen Impedanz [41] möglich, eine sinnvolle Zusatzfunktion darstellen. Während das unbehandelte OSAS mit einer signifikant erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität einhergeht und vergleichbare Patienten mit einem OSAS unter CPAP-(Überdruck-) Therapie eine den Gesunden vergleichbar niedrige kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität aufweisen [42], konnte ein signifikanter Überlebensvorteil für herzinsuffiziente Patienten mit CSA unter CPAP-Therapie bislang nicht gezeigt werden [43]. Hier werden zukünftige Interventionsstudien den Stellenwert von SBAS bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz exakter definieren. 5 SCHLUSSFOLGERUNG Es bleibt festzuhalten, dass SBAS, insbesondere die CSA als Marker des Schweregrades einer Herzinsuffizienz [7], aufgrund ihres negativen prognostischen Wertes bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz [2, 6] zunehmend als Erfolgskontrolle einer Herzinsuffizienztherapie herangezogen werden [20]. Dabei ist aufgrund der Ergebnisse der hier vorgestellten Kurzzeitinterventionsstudie in Zusammenhang mit publizierten Langzeitinterventionen festzuhalten, dass pathophysiologisch relevant für eine Verbesserung der (unwillkürlichen) nächtlichen Atmung bzw. Atmungsstörung insbesondere ein chronisches 23
Resetting der kardiopulmonalen Interaktion (Remodelling, Zirkulationszeit, Chemosensitivität), hier als Folge einer resynchronisierten Herzaktion, ausschlaggebend zu sein scheint. 24