Aufbau des Gesundheitssystems & Sozialrecht was muss ich für mein rheumakrankes Kind wissen? Kathrin Ivenz, Elterninfotag Freiburg 2015
Überblick Aufbau des Gesundheitssystems & Sozialrecht was muss ich für mein rheumakrankes Kind wissen? Die fünf Zweige der Sozialversicherung Die Grundprinzipien des Versorgungssystems Die wichtigsten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Krankenversicherung gesetzlich oder privat? Patientenrechte Streifzug Sozialrecht im Alltag FAQ s Hier finden Sie Antworten 2
Die Gesundheitsversorgung in Deutschland Die fünf Zweige der Sozialversicherung Krankenversicherung 1883 Gesetzliche Unfallversicherung 1884 Rentenversicherung 1889 Arbeitslosenversicherung 1927 Pflegeversicherung 1995 Gesetzliche Vorgaben zu den fünf Zweigen der Sozialversicherung finden sich in den Sozialgesetzbüchern. 3
Die Gesundheitsversorgung in Deutschland Die Grundprinzipien des Versorgungssystems Versicherungspflicht (Kranken- und Pflegeversicherung!) Beitragsfinanzierung Solidaritätsprinzip Selbstverwaltungsprinzip 4
Die wichtigsten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Behandlung (ambulant oder stationär) Arzneimittel Hilfsmittel (siehe Hilfsmittelverzeichnis, z.b. Rollstühle, Körperprothesen, Gehhilfen ) Heilmittel (Physiotherapie, Ergotherapie, Logotherapie ) Fahrtkosten (sehr eingeschränkt) OTC-Liste Krankengeld (max. 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren) Medizinische Rehabilitation 5
Die wichtigsten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Grundsätzlich gilt: Medizinische Notwendigkeit Wirtschaftlichkeitsgebot ( ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich ) Verordnung im Rahmen der Zulassung Besonderheiten: Die OTC-Liste Off-Label-Use 6
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Spezielles im Detail: Zuzahlungsbefreiung und Chronikerregelung Übernahme der Fahrtkosten Funktionstraining 7
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versorgung außerhalb des Regelfalls SGB V 8 Abs. 4 der Heilmittel-Richtlinie (Stichwort: Schwere und langfristige Erkrankung, rheumatische Erkrankungen explizit erwähnt!) Da Rheumatiker oftmals einen höheren Bedarf an Heilmitteln haben, hat der Gesetzgeber hier eine Entlastung der Ärzte in Form von Praxisbesonderheit vorgesehen. Entscheidend ist der ICD-10 Schlüssel. Die Praxisbesonderheiten sind zunächst nicht budgetneutral, die Verordnungen werden erfasst, aber bei einer Überschreitung aus dem Richtgrößenvolumen herausgerechnet. Ein behandlungsfreies Intervall muss dabei nicht eingehalten werden. Weiterhin gilt das Gebot der Wirtschaftlichkeit bei Verordnungen. Bsp.: Verordnung von Krankengymnastik Vorgehen: Nach 5 Rezepten (beim ersten Erstverordnung ankreuzen, dann 4 mal Folgeverordnung) kann weiterverordnet werden außerhalb des Regelfalls. Dabei muss das Feld medizinische Begründung bei Verordnung außerhalb des Regelfalls ausgefüllt sein. 8
Krankenversicherung gesetzlich oder privat? Grundsätze und Systemunterschiede Versicherungspflicht! GKV (rund 85% der Versicherten) Versicherung steht allen offen Solidaritätsprinzip: Gesunde für Kranke, Starke für Schwache alle Versicherten erhalten die gleiche medizinische Versorgung Beiträge werden nach individueller Leistungsfähigkeit (einkommensabhängig) gezahlt, derzeit 14,6% des Bruttoeinkommens. Arbeitnehmer und Arbeitgeber zahlen je 7,3%. Bei Überschüssen können die Kassen Prämien an ihre Versicherten auszahlen oder bei Finanzproblemen Zusatzbeiträge erheben. Freiwillige Versicherung in der GKV möglich PKV Versicherung nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich, z.b. Selbständige Freiberufler Verbeamtete Studenten Bruttojahreseinkommen über Versicherungspfl.grenze (54.900 ) Wer gesetzlich krankenversichert ist, ist automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Sie ist eine Teilleistungsversicherung. Privat Versicherte müssen zusätzlich eine private Pflegeversicherung abschließen. Leistungen individuell wählbar. 9
Krankenversicherung gesetzlich oder privat? Vergleich GKV (rund 85% der Versicherten) Beitragshöhe Einheitlicher Beitragssatz (vom Gesetzgeber festgelegt), prozentual abhängig vom individuellen Einkommen des Versicherten. Vorerkrankungen / Gesundheitsprüfung Eintrittsalter und Vorerkrankungen haben keine Auswirkung auf Beitragshöhe. Wartezeiten und Gesundheitsprüfungen gibt es nicht. Alle Versicherten haben den gleichen Status und den gleichen Leistungsanspruch. Durch den Abschluss von Selbstbehalt (Wahltarifen) kann dieser noch erweitert werden. Leistungen Werden durch das Gesetz festgelegt und durch Vorlage der Versichertenkarte gewährt. Ggf. fallen Zuzahlungen an. Familie In der Familienversicherung sind Ehepartner und Kinder (junge Erwachsene bis max. 23 Jahre, in Schul- oder Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt bis 25 Jahre) grundsätzlich kostenfrei mitversichert, sofern sie nicht selbst einer Hauptbeschäftigung nachgehen. Deutlich im Vorteil sind freiwillig GKV-Versicherte mit Familie. Flexibilität Kassenwechsel nach 18 Monatiger Bindungsfrist möglich. Die neu gewählte GKV darf den Versicherten nicht ablehnen! PKV Beitragshöhe richtet sich nach dem individuellen Versicherungsrisiko, in Abhängigkeit vom Eintrittsalter, Gesundheitszustand, Geschlecht, Beruf und Leistungswunsch. Junge gesunde gutverdienende Arbeitnehmer haben zunächst oft finanzielle Vorteile, die sich jedoch durch gewinnorientierte Anpassungen des Versicherers (Prämienerhöhungen) umkehren können. Hohe Prämien im Rentenalter sind möglich! Vorerkrankungen / Gesundheitsprüfung Vorerkrankungen bedingen einen Risikozuschlag. Bestimmte Erkrankungen können von der Versicherung ausgeschlossen werden oder einen Abschluss gänzlich verhindern. Leistungen Leistung erfolgt nach individueller vorheriger Festlegung. Versicherte erhalten i.d.r. eine Rechnung die nachträglich abgerechnet wird. Familie Für jedes einzelne Familienmitglied muss ein separater Vertrag abgeschlossen werden. Der Gesamtbeitrag ist dann oftmals höher als der Höchstbeitrag in der GKV. Flexibilität Wechsel zum Ablauf eines Versicherungsjahres möglich. Der neue Versicherer nimmt eine neue Gesundheitsprüfung und Risikobewertung vor. Der Wechsel zu einer GKV ist z.b. nicht möglich für langjährig PKV-Versicherte, die älter als 55 Jahre sind. 10
Patientenrechte das Patientenrechtsgesetz (PRG) 2013 in Kraft getreten, Artikel- bzw. Mantelgesetz (d.h. Rechte stehen in verschiedenen Gesetzesbüchern, z.b. BGB und SGB V) Wichtigste Elemente: Aufklärungspflicht der Ärzte im persönlichen Gespräch (Risiken, Behandlung, Eigenkosten) Umfassende Behandlungsdokumentation und Einsicht in Patientenakte( 25 SGB X, 811 BGB) Verpflichtung der Krankenhäuser zum patientenorientierten Beschwerdemanagement Bearbeitungsfrist der Krankenkassen von Anträgen: 3 Wochen; mit MDK 5 Wochen. Nach Fristsetzung gilt Leistung als genehmigt ( 13Abs. 3a SGB V) Wunsch- und Wahlrecht bei Rehabilitation ( 9 SGB IX) Recht auf Widerspruch Wichtige Grundsätze: Ambulante vor stationären Maßnahmen Reha vor Rente Rente vor Pflege 11
Streifzug Sozialrecht im Alltag FAQ s Brauche ich eine Überweisung zum Facharzt? Haben Ärzte Schweigepflicht gegenüber den Eltern von Jugendlichen? Muss eine chronische Erkrankung im Bewerbungsgespräch angegeben werden? Ist ein Schwerbehindertenausweis im beruflichen Bereich von Vorteil oder von Nachteil? 12
Streifzug Sozialrecht im Alltag FAQ s Was bringt mir der Feststellungsbescheid über einen GdB 30? Mein Kind benötigt einen Therapie-Sitzroller wer trägt die kosten? Rheuma kann die schulische Leistung in vielerlei Hinsicht beeinträchtigen welche Rechte und Hilfen gibt es für Schüler? Mein Kind wird bald volljährig wie gelingt der Übergang vom Kinderrheumatologen zum Erwachsenenrheumatologen? 13
Hier finden Sie Antworten! Beratung & Infobroschüren der Rheuma-Liga Baden-Württemberg e.v.: Ihre Rechte im Sozialsystem Jobs und mehr Unser Kind hat Rheuma Das rheumakranke Kind in der Schule Das rheumakranke Kind im Kindergarten Etc. Suche nach Ärzten mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten Patiententelefon MedCall (Bürgerservice der KVBW), Tel.: 01805 633 2255 Patientenbeschwerden? Erster Ansprechpartner für Anfragen und Beschwerden von Patienten ist grundsätzlich die Krankenkasse! Steuermerkblatt für Familien mit behinderten Kindern: www.bvkm.de Nachteilsausgleich? Die Rheuma-Liga Baden-Württemberg e.v. informiert Sie gern! Infobroschüren des Bundesministeriums für Gesundheit: Ratgeber zur gesetzlichen Krankenversicherung Ratgeber für Patientenrechte Informationen für die häusliche Pflege Fragen zu Rehabilitation und Rente? Gemeinsame Servicestellen für Rehabilitation Bürgertelefone des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales: Rente, Arbeitsrecht, Behinderung, Teilzeit, Altersteilzeit, Minijobs Medizinrechtliche Fragen? http://www.medizinrechts-beratungsnetz.de/ 14