RICH- Nursing Study Rationing of Nursing Care in Switzerland = CH

Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit RICH- Nursing Study Rationing of Nursing Care in Switzerland = CH Effects of Rationing of Nursing Care in Switzerland on Patients` and Nurses` Outcomes Institute of Nursing Science University of Basel Maria Schubert, MSN, RN Bianca Schaffert-Witvliet, MSN, RN Sabina De Geest, PhD, RN Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel, Schweiz Linda Aiken, PhD, RN Douglas M. Sloane, PhD Sean Clark, PhD, RN Ivo Abraham, PhD, RN Center for Health Outcomes and Policy Research, University of Pennsylvania, USA Tracy Glass, MSc Institut für klinische Epidemiologie Universitätsspital Basel, Schweiz Basel, 31 Januar 2005

Inhaltsverzeichnis INHALTSVERZEICHNIS... 1 EINLEITUNG... 1 Hintergrund... 1 Nationale Forschungsergebnisse Schweiz... 4 Konzeptuelles Modell RICH- Nursing Studie... 6 Hypothesen... 8 METHODOLOGIE... 9 Design / Stichprobenbildung... 9 Auswahl der Spitäler... 9 Auswahl der Pflegefachpersonen... 10 Auswahl der Patienten... 10 Ethische Überlegungen... 10 Datenquellen, Variablen und Messinstrumente... 11 Implizite Rationierungseffekte... 11 Arbeitsumgebungsqualität... 12 Ergebnisse Patienten... 13 Potentiell nachteilige Ereignisse / Komplikationen... 13 Patientenzufriedenheit... 13 Ergebnisse Pflegepersonen... 14 Burnout... 14 Arbeitszufriedenheit, Fluktuation, arbeitsbezogene Verletzungen... 14 Übersetzung der englischsprachigen Instrumente für den Gebrauch in der Schweiz.. 15 Daten Bundesamt für Statistik... 15 Patientenaustrittsdaten... 15 Administrative Spitaldaten... 16 Datensammlung... 16 Datenmanagement... 17 Datenanalyse... 18 Deskriptive Datenanalyse... 18 Bivariate Datenanalysen... 18

Multivariate Datenanalysen... 19 Analysen Ebene Spital... 20 Analysen Ebene Pflegefachperson... 21 Analysen Ebene Patient... 21 Analysen Todesfälle (erste explorative Analysen)... 22 ERGEBNISSE... 23 Ergebnisse deskriptive Analysen... 23 Charakteristika der Stichproben... 23 Spitäler... 23 Pflegefachpersonen... 24 Patienten... 25 Implizite Rationierungseffekte in der Pflege... 25 Arbeitsumgebungsqualität... 27 Implizite Rationierungseffekte nach Arbeitsumgebungsqualität... 29 Ergebnisse Patienten... 30 Ergebnisse Pflegefachpersonen... 32 Ergebnisse der bivariaten Analysen... 33 Arbeitsumgebungsqualität und implizite Rationierungseffekte... 33 Ergebnisse Patienten... 34 Potentiell nachteilige Ereignisse / Komplikationen... 34 Patientenzufriedenheit mit der Pflege... 37 Implizite Rationierungseffekte und Ergebnisse Pflegepersonen... 39 Burnout... 39 Arbeitszufriedenheit... 39 Ergebnisse der multivariaten Analysen... 40 Ergebnisse Patienten... 40 Potentiell nachteilige Ereignisse / Komplikationen... 40 Stürze mit und ohne Folgen für die Patienten... 41 Nosokomiale Infektionen... 42 Kritische Zwischenfälle... 43 Dekubiti... 44 Patientenzufriedenheit mit der Pflege... 45 Ergebnisse Pflegefachpersonal... 46 Burnout... 46

Arbeitszufriedenheit... 47 Todesfälle stationärer Patienten (explorative Analysen)... 48 Vergleich der Daten der RICH Studie und der IHOS Studie... 50 Internationaler Vergleich der Arbeitsumgebungsqualität... 51 Internationaler Vergleich der Patientenergebnisse... 52 Internationaler Vergleich der Ergebnisse Pflegefachpersonen... 52 Internationaler Vergleich Todesfälle... 53 DISKUSSION... 54 Charakteristika der Stichproben... 56 Implizite Rationierungseffekte... 57 Arbeitsumgebungsqualität... 61 Ergebnisse Patienten... 63 Potentiell nachteilige Ereignisse und Komplikationen bei Patienten... 63 Patientenzufriedenheit... 72 Ergebnisse Pflegefachpersonen... 75 Burnout... 75 Arbeitszufriedenheit... 78 Fluktuationsraten des Pflegepersonals... 79 Arbeitsbezogene Verletzungen... 81 Todesfälle bei Patienten... 82 Schwierigkeiten im Studienablauf im Hinblick auf Ethische Probleme... 83 Schlussfolgerungen / Empfehlungen... 83 LITERATURVERZEICHNIS... 86 ANHANG... 91

Einleitung Im Jahr 2003 erhielt das Institut für Pflegewissenschaft der Universität Basel vom ehemaligen Schweizer Bundesamt für Sozialversicherungen in Bern, jetzt Bundesamt für Gesundheit, den Auftrag zur Durchführung der RICH Nursing Studie (Rationing of Nursing Care in CH = Switzerland). Die RICH - Nursing Studie knüpft an eine internationale Spitalergebnisstudie (International Hospital Outcome Study = IHOS) an, die von Professor Linda Aiken und ihrem Team vom Center for Health Outcomes and Policy Research der Universität von Pennsylvania (USA) in bisher acht Ländern durchgeführt wurde. Für die Schweiz wurde die bei der IHOS Studie verwendete Forschungsmethodologie an die schweizerischen Gegebenheiten angepasst und explizit die impliziten Rationierungseffekte in der Pflege mit in die Studie aufgenommen. Die RICH - Nursing Studie hatte zum Ziel, implizite Rationierungseffekte von Pflege, die mit in Spitälern durchgeführten Kosteneinsparungsstrategien im Zusammenhang stehen, im stationären Pflegebereich in Schweizer Akutpflegespitälern zu erfassen und deren Auswirkungen auf ausgewählte Ergebnisse bei Patienten und Pflegefachpersonen zu untersuchen. Ein weiteres Ziel war es die Schweizer Daten mit den Daten von Spitälern der IHOS Studie zu vergleichen. Hintergrund Eine über die Datenbanken Medline, Cinahl, Pubmed, Psychlit und Cochrane durchgeführte, den Zeitraum 1991-2003 umfassende Literatursuche ergab, dass die impliziten Rationierungseffekte in der Pflege bisher nicht untersucht wurden. Im internationalen Bereich wurden einige Studien zum Thema Kosteneinsparungsstrategien, Stellenbesetzung und Fachkompetenz in Pflegeteams und deren Auswirkungen auf ausgewählte Ergebnisse bei Patienten und Pflegepersonen durchgeführt. Diese Studien zeigen, dass die weltweit in den Industriestaaten im Gesundheitswesen durchgeführten Kosteneinsparungsstrategien vor allem darauf abzielen, die den grössten Kostenanteil ausmachenden Ausgaben für die stationäre Pflege und Betreuung zu kontrollieren, die Betriebskosten der Spitäler zu senken und deren Effizienz zu erhöhen. Hierbei sind zwei parallel ablaufende Prozesse erkennbar: 1) Fixe Budgetierung von öffentlichen Spitälern und / oder Kontrolle der Anzahl öffentlicher Spitäler und Spitalbetten durch den Staat; 2) Umgestaltung des Spitalsystems durch Zusammenschluss von Spitälern, Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit Januar 1

Optimierung von Abläufen und Prozessen, Re-Konfiguration von Rollen, Verantwortung und Service, Verkürzung der Spitalaufenthaltsdauer, Abbau von Akutbetten und Verlagerung von stationärer Pflege in den ambulanten Bereich, Reduzierung der Personalkosten durch Stellenabbau oder Ersatz von professionellem Personal durch weniger gut ausgebildetes Personal (Aiken et al., 2001; Aiken, Lake, Sochalski, & Sloane, 1997; Aiken, Sloane, & Sochalski, 1998; Aiken & Sochalski, 1997; BFS & Statistik, 2000; Buchan, Hancock, & Rafferty, 1997; Busse & Schwartz, 1997; Decter, 1997; Maarse, Mur-Veeman, & Spreeuwenberg, 1997; OECD, 2001; Shamian & Lightstone, 1997). Die Verkürzung der Spitalaufenthaltsdauer, die Hospitalisierung von Patienten nur noch während der akuten Krankheitsphase und die steigende Anzahl an polymorbiden Patienten, hat im stationären Pflegebereich zu einem Anstieg der Pflegeintensität und komplexität geführt. Durch einen parallel hierzu ablaufenden überproportionalen Abbau von Pflegefachpersonalstellen, nicht Anpassen der Stellen an den gestiegenen Pflegebedarf oder Ersatz von Pflegefachpersonal durch Hilfspersonal zur Einsparung von Personalkosten, entsteht ein Ungleichgewicht zwischen dem Angebot und dem Bedarf an Pflege. Wie verschiedene internationale Studien zeigen, wirkt sich dies auf die Ergebnisse von Patienten und Pflegefachpersonen aus. Diese Studien zeigen einen signifikanten Zusammenhang zwischen einer tieferen Stellenbesetzung und Fachkompetenz in Pflegeteams und höheren Komplikationsraten (Blutungen im Gastrointestinaltrakt, Dekubitus, Stürze, Pneumonien, Medikamentenfehler, Harnwegsinfektionen, Thrombosen, pulmonale Dekompensation), sowie höheren failure-to-rescue 1 - und Mortalitätsraten bei Patienten auf (Blegen, Goode, & Reed, 1998; Cho, 2001; Kovner & Gergen, 1998; Kovner, Jones, Zhan, Gergen, & Basu, 2002; Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart, & Zelevinsky, 2002). Spezifisch zeigt eine Studie von Aiken et al. (2002), dass gemessen an der Gesamtstellenbesetzung und Arbeitsbelastung auf den chirurgischen Abteilungen eines Spitals mit jedem zusätzlich zu betreuenden Patienten pro registrierte Pflegeperson für Patienten das Risiko innerhalb von 30 Tagen nach Spitaleintritt oder in Folge eines failure-to-rescue zu sterben um 7% ansteigt (Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski, & Silber, 2002) (Abbildung 1). Bezogen auf das Pflegepersonal war bei dieser Studie jeder zusätzlich zu betreuende Patient pro Pflegeperson mit einem 15% Anstieg von Arbeitsunzufriedenheit und einem 23% Anstieg von Burnout verbunden (Aiken, Clarke, & Sloane, 2002; Aiken et al., 2002). Dies ist bedenklich, da in einer anderen Studie von Aiken et al. (2002) bereits 34%-54% der befragten 10,319 Pflegepersonen aus 303 Spitälern in fünf 1 Failure-to-rescue = Tod eines Patienten in Folge einer unerwarteten Komplikation, welcher durch entsprechendes Handeln und Einleiten von Massnahmen hätte verhindert werden können Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit Januar 2

Ländern Burnout- Scores aufwiesen, die über der für medizinische Personen rapportierten Norm lagen (Aiken et al., 2002). Abbildung 1: Mortalitätsrisiko in Abhängigkeit von der Anzahl Patienten pro Pflegefachperson (Aiken et al., 2002; Nursing, 2002) In einer weiteren Studie wiesen Aiken et al. (2003) nach, dass sich nicht nur die Stellenbesetzung, sondern auch das Ausbildungsniveau des Pflegepersonals auf die Patientenergebnisse auswirkt. So war in den an dieser Studie beteiligten US Spitälern ein 10% Anstieg des Anteils an Pflegepersonen mit einem Bachelor oder einer höheren akademischen Graduierung mit einer Abnahme des Risikos für Patienten innerhalb von 30 Tagen nach Spitaleintritt oder in Folge eines failure-to-rescue zu sterben von je 5% verbunden (Aiken, Clarke, Cheung, Sloane, & Silber, 2003). Die internationalen Daten zeigen weiter, dass nicht nur die Stellenbesetzung und Fachkompetenz in Pflegeteams, sondern auch spezifische organisatorische Merkmale einen entscheidenden Einfluss auf die Ergebnisse von Pflegefachpersonen und Patienten ausüben. In verschiedenen Studien weisen die sogenannten Magnethospitäler 2 im Vergleich zu anderen Spitälern eine signifikant höhere Patientenzufriedenheit mit der Pflege, eine kürzere Spitalaufenthaltsdauer und tiefere Mortalitätsraten von total 5% und bis zu 60% bei Patienten in spezialisierten AIDS Abteilungen auf. Beim Pflegepersonal konnte in diesen Spitälern eine signifikant höhere Arbeitszufriedenheit, weniger Nadelstichverletzungen und tiefere Burnout- 2 Die Bezeichnung Magnethospitäler wurde ursprünglich für US Spitäler verwendet, die während des nationalen Pflegepersonalmangels in den frühen 80er Jahren keine Schwierigkeiten hatten Pflegepersonal zu rekrutieren und zu behalten. Hieraufhin wurde damit begonnen, Studien und Forschungsprogramme zur Untersuchung der spezifischen Charakteristika dieser Spitäler durchzuführen. Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit Januar 3

und Fluktuationsraten nachgewiesen werden (Aiken, 2002; Aiken et al., 1997; Aiken, Sloane, Lake, Sochalski, & Weber, 1999; Aiken et al., 1998; Clarke, Sloane, & Aiken, 2002; Havens & Aiken, 1999; McClure & Hinshaw, 2002; McClure, Poulin, Sovie, & Wandelt, 2002; Scott, Sochalski, & Aiken, 1999). Diese guten Ergebnisse sind insbesondere durch drei spezifische organisatorischen Merkmale der Arbeitsumgebung der Magnethospitäler erklärbar. Dies sind eine angemessene Stellenbesetzung und Fachkompetenz in Pflegeteams, eine gute Zusammenarbeit zwischen Pflegefachpersonen und Ärzten, sowie ein die Pflege unterstützendes Pflegemanagement. Wie die internationale Forschung zeigt, üben diese drei Merkmale einen entscheidenden Einfluss auf die Funktionstüchtigkeit des von der Pflege innerhalb des Spitals zur Verfügung gestellten 24-Stunden Überwachungssystems zur rechtzeitigen Entdeckung von unvorhergesehenen Komplikationen und Zwischenfällen bei Patienten und zur Einleitung entsprechender Massnahmen aus (Aiken, 2002; Aiken et al., 2002; Aiken et al., 2002). Nationale Forschungsergebnisse Schweiz In der Schweiz wurden bisher keine mit den internationalen Studien vergleichbare Studien durchgeführt, welche sowohl die Arbeitsumgebung des Pflegefachpersonals als auch die Ergebnisse von Patienten und Pflegefachpersonen untersuchten. Es wurden jedoch Befragungen zur Untersuchung der Personal- und Arbeitssituation im Pflegebereich durchgeführt. Die Ergebnisse dieser Befragungen sind nicht ohne weiteres übertragbar und verallgemeinerbar, sie lassen jedoch gewisse Parallelen untereinander und gewisse Tendenzen in Richtung der internationalen Ergebnisse erkennen. Bei einer repräsentativen Befragung von Mitgliedern des Schweizer Berufsverbandes der Pflegefachfrauen und -männer (SBK) gaben 52% der befragten Personen an, dass sie in den letzten fünf Jahren einen Stellenabbau festgestellt haben, 68% stellten im gleichen Zeitraum eine stärkere psychische Belastung fest und für 47% hatte diese Belastungen direkte gesundheitliche Folgen (Weyermann & Brechbühler, 2001). Bei einer im Auftrag der SVAP 3 durchgeführten Befragung von 20 Personalverantwortlichen in Akutspitälern in verschiedenen Schweizer Kantonen gab eine Mehrheit der Befragten an, dass es vor allem an qualifiziertem Personal in den Spezialbereichen fehlt. Dies wirkt sich kurzfristig in Form von unterlassenen Therapien, Gesprächen, unzureichender Informierung von Patienten, Bettenstreichungen und einem Anstieg der Fehlerrate, sowie langfristig in Qualitätsabbau aus. Der Personalmangel ergab sich zum Teil durch offene Stellen (von total 6,619 Stellen waren 206 offen und 47 nur 3 SVAP = Schweizerische Beratungs- und Vermittlungsstelle für das Gesundheitswesen AG Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit Januar 4

behelfsmässig besetzt), die bei Stellenplänen, die bereits einer Minimalbesetzung entsprachen, nicht besetzt werden konnten. Bei jährlichen Fluktuationsraten von 19% musste zusätzlich viel Zeit für die Einarbeitung neuer Mitarbeiter aufgewendet werden (Kindschi, Held, Lechmann, Karges, & Rechsteiner, 2001). Bei einem Projekt im Kanton Bern zur Erfassung der Arbeitssituation im Pflegebereich wurden 1'984 Pflegefachpersonen (1 954 schriftlich, 30 mündlich) und 283 Geschäftsleitungen und 158 Pflegedienstleitungen (schriftlich) befragt. Von den schriftlich befragten Pflegefachpersonen gaben 40% an eine Qualitätsverschlechterung in der Pflege festzustellen. Über die Hälfte der Befragten musste aus Zeitmangel Abstriche insbesondere im Bereich Gespräch / Betreuung, aber auch in den Bereichen Ernährung / Ausscheidung, Körperpflege / Kleiden und Bewegung machen. Dreissig Prozent der Befragten musste sich in der pflegerischen Betreuung darauf beschränken, dass ihre Patienten warm, satt und sauber sind. Knapp die Hälfte der Befragten konnte die Arbeit nicht mehr so verrichten, wie es dem professionellen Verständnis einer guten Pflege entsprach. Die bei 820 Pflegefachpersonen durchgeführten Zeitverwertungsanalysen ergaben einen zusätzlichen Zeitbedarf von durchschnittlichen 22 Minuten pro Pflegefachperson pro Erhebungstag oder in Stellenprozente hochgerechnet von 320 zusätzlichen Vollzeitstellen um eine angemessene Pflege durchführen zu können. Die befragten Geschäftsleitungen und Pflegedienstleitungen stellten am häufigsten Mängel im administrativen Bereich fest, wie mangelhaftes Nachführen der Pflegedokumentation, mangelhafte Instruktion von Patienten und Vergessen von wichtigen Terminen. Eine Mehrheit der befragten Geschäfts- und Pflegedienstleitungen bestätigte, dass es durch Stress und Überforderung beim Pflegepersonal selten bis manchmal zu Medikamentenverabreichungsfehlern oder Stürzen bei Patienten kommt. Wie ein knappes Drittel der Geschäftsleitungen der öffentlichen Grosspitäler aussagte, kann aufgrund der Personalsituation im Pflegebereich das Durchführen der benötigten Behandlung ohne Zeitverzögerungen und ohne gesundheitliche Folgen für den Patienten nicht mehr garantiert werden. Die Fluktuationsraten im Akutpflegebereich lagen zum Erhebungszeitpunkt bei 22% (Kuenzi & Schaer - Moser, 2002). Obwohl die Schweizer Ergebnisse zum Teil mit den Ergebnissen der internationalen Literatur übereinstimmen, weisen die methodologischen Ansätze dieser Studien Limitationen auf. Aufgrund dieser Limitationen sind diese methodologischen Ansätze nicht zur Untersuchung der Auswirkungen impliziter Rationierungseffekte oder der Arbeitsumgebungsqualität auf die Ergebnisse von Pflegefachpersonen und Patienten geeignet. Im Rahmen ihrer Forschungen hat Prof. L. Aiken vom Center for Health Outcomes and Policy Research eine Methodologie entwickelt, welche hingegen zur Untersuchung der Auswirkungen impliziter Rationierungseffekte von Pflege Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit Januar 5

sehr geeignet zu sein scheint. Für diese Studie wurde dieser methodologische Ansatz adaptiert. Konzeptuelles Modell RICH- Nursing Studie Aufbauend auf die internationalen Forschungsergebnisse, wurde aus einem ursprünglich von Aiken et al (2002) entwickelten konzeptuellem Modell für die RICH- Nursing Studie ein konzeptuelles Modell entwickelt, in welchem die impliziten Rationierungseffekte als Variable integriert sind (Abbildung 1). Abbildung 2 Konzeptuelles Modell RICH Nursing Studie Qualität Arbeitsumgebung Stellenbesetzung Fachkompetenz Zusammenarbeit Pflegende Ärzte Unterstützung Pflegemanagement 1 Implizite Rationierungseffekte 3 2 Ergebnisse Pflegepersonen Burnout Arbeitszufriedenheit Fluktuation Arbeitsbezogene Verletzungen Ergebnisse Patienten Nachteilige Ereignisse Komplikationen Reklamationen Patientenzufriedenheit (Todesfälle) (Failure to rescue) Wie dieses konzeptuelle Modell aufzeigt, ist davon auszugehen, dass zwischen der Qualität der Arbeitsumgebung und den impliziten Rationierungseffekten in der Pflege ein Zusammenhang besteht. Wie die internationalen Forschungsergebnisse gezeigt haben, wird die Arbeitsumgebungsqualität insbesondere durch diese drei Charakteristika bestimmt: - 1) Angemessenheit der Stellenbesetzung und Fachkompetenz in Pflegeteams, definiert als die Anzahl zu betreuender Patienten pro diplomierte Pflegefachperson, sowie die Ausbildung und fachliche Kompetenz des anwesenden Personals (Aus-, Weiter-, und Zusatzausbildung des Personals, Anzahl Jahre im Beruf und auf der gegenwärtigen Abteilung) in Relation zum Pflegeaufwand und der Komplexität der Pflege - 2) Zusammenarbeit zwischen Pflegefachpersonen und Ärzten, definiert als der Umfang an kollaborativer, professioneller sich gegenseitig wertschätzender Teamarbeit zwischen Pflegenden und Ärzten - 3) Unterstützung der Pflege durch das Pflegemanagement, definiert als das Ausmass an von Pflegefachpersonen wahrgenommener Unterstützung durch das Pflegemanagement, bestimmt durch dessen Führungskompetenz und Leadership Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit Januar 6

Die impliziten Rationierungseffekte von Pflege sind definiert als die von Pflegefachpersonen rapportierte Anzahl an nicht durchgeführten notwendigen pflegerischen Massnahmen bei Patienten aufgrund eines Mangels an zeitlichen, fachlichen oder personellen Ressourcen in Pflegeteams (Schubert & De Geest, 2003; Schubert, Schaffert-Witvliet, Glass, & De Geest, 2004). Im Weiteren ist anzunehmen, dass auch zwischen den impliziten Rationierungseffekten und den Ergebnissen von Patienten und Pflegefachpersonen ein Zusammenhang besteht. Bezogen auf die Patientenergebnisse wird diesbezüglich von einem Zusammenhang ausgegangen zwischen - 1) Nachteiligen Ereignissen und Komplikationen, definiert als das Vorkommen von Medikamentenfehlern, Stürzen, nosokomialen Infektionen, Dekubiti oder unvorhergesehenen Zwischenfällen bei Patienten, berichtet von Pflegefachpersonen - 2) Reklamationen, definiert als das Vorkommen von Beschwerden von Patienten oder Angehörigen über die Pflege, das Spitalpersonal, die Verpflegung, Serviceleistungen und / oder die Hauswirtschaft - 3) Patientenzufriedenheit, definiert als die von stationären Patienten geäusserte Zufriedenheit mit der durch das Pflegefachpersonal erhaltenen Pflege und Betreuung, sowie der Gesamtzufriedenheit mit der erhaltenen Pflege und Betreuung - 4) Todesfälle, definiert als der Tod eines stationären Patienten innerhalb von 30 Tagen nach Spitaleintritt - 5) Failure- to-rescue, definiert als Tod eines stationären Patienten in Folge einer unvorhergesehenen Komplikation, welcher durch rechtzeitiges Erkennen und Einleiten entsprechender Massnahmen hätte verhindert werden können Bezogen auf das Pflegefachpersonal wird diesbezüglich von einem Zusammenhang ausgegangen zwischen - 1) Burnout, definiert als ein Syndrom von emotionaler Erschöpfung, Depersonalisierung und dem Gefühl von Inkompetenz beim Pflegefachpersonal in Zusammenhang mit der beruflichen Arbeit stehend (Maslach & Jackson, 1986) - 2) Arbeitszufriedenheit, definiert als Zufriedenheit mit der gegenwärtigen Arbeit und Arbeitstelle - 3) Fluktuation, definiert als die von Pflegefachpersonen geäusserte Absicht die gegenwärtige Stelle innerhalb der nächsten 6 bis 12 Monate zu verlassen Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit Januar 7

- 4) Arbeitsbezogene Verletzungen, definiert als die Anzahl an vorgekommenen Nadelstich-, arbeitsbedingten- und / oder muskuoskeletären Verletzungen beim Pflegefachpersonal, sowie Beschimpfungen von Pflegefachpersonen durch Patienten oder Angehörige Aufgrund der internationalen Forschungsergebnisse ist im Weiteren davon auszugehen, dass zwischen der Qualität der Arbeitsumgebung und den Ergebnissen von Patienten und Pflegefachpersonen auch ein direkter Zusammenhang besteht. Hypothesen Zur Überprüfung des entwickelten konzeptuellen Modells wurden drei Hypothesen getestet: HYPOTHESE 1: Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Arbeitsumgebungsqualität gemessen anhand der drei Charakteristika der Arbeitsumgebung 1) Angemessenheit der Stellenbesetzung und Fachkompetenz in Pflegeteams, 2) Zusammenarbeit Pflegende und Ärzte, 3) Unterstützung der Pflege durch das Pflegemanagement und den impliziten Rationierungseffekten. HYPOTHESE 2: Es besteht ein Zusammenhang zwischen den impliziten Rationierungseffekten und den Ergebnissen von Patienten und Pflegefachpersonen. Hierbei gehen wir von den folgenden Annahmen aus: - Je grösser die impliziten Rationierungseffekte, umso höher ist die Anzahl an potentiell nachteiligen Ereignissen und Komplikationen, (Todesfällen, failure-to-rescue) bei Patienten und umso tiefer ist die Patientenzufriedenheit mit der Pflege. - Je grösser die impliziten Rationierungseffekte, umso tiefer ist beim Pflegefachpersonal die Arbeitszufriedenheit und umso höher sind die Burnout-, Fluktuations-, Nadelstich-, arbeitsbedingten und muskuloskeletären Verletzungsraten. HYPOTHESE 3: Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Arbeitsumgebungsqualität und den Ergebnissen von Patienten und Pflegefachpersonen. Hierbei gehen wir von den folgenden Annahmen aus: - Je schlechter die Arbeitsumgebungsqualität, umso höher ist Anzahl an potentiell nachteiligen Ereignissen und Komplikationen, (und Todesfällen, failure-to-rescue) bei Patienten und umso tiefer ist die Patientenzufriedenheit mit der Pflege Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit Januar 8

- Je schlechter die Arbeitsumgebungsqualität, umso tiefer ist beim Pflegefachpersonal die Arbeitszufriedenheit und umso höher sind die Burnout-, Fluktuations- und Nadelstich-, arbeitsbedingten und muskuloskeletären Verletzungsraten Methodologie Design / Stichprobenbildung Bei der RICH- Nursing Studie wurde eine Multicenter- Querschnittstudiendesign angewendet. Als Untersuchungsort wurde eine Gelegenheitsstichprobe von Schweizer Akutspitälern ausgewählt. In diesen Spitälern wurden durch die Befragung aller den Einschlusskriterien entsprechenden Pflegefachpersonen und Patienten Daten zu den Untersuchungsvariablen gesammelt. Zusätzlich wurden Patientenaustrittsdaten und administrative Daten dieser Spitäler über das Bundesamt für Statistik bezogen. Auswahl der Spitäler Aufgrund des vorgegebenen Budgets konnte nur eine Gelegenheitsstichprobe 4 von acht Akutspitälern (fünf aus der deutschsprachigen und drei aus der französischsprachigen Schweiz) in die RICH - Nursing Studie einbezogen werden. In die Gelegenheitsstichprobe wurden Akutspitäler mit mehr als 100 Betten eingeschlossen, die in der deutsch- oder französischsprachigen Schweiz lokalisiert waren, die chirurgische, medizinische und / oder gynäkologische Akutstationen betrieben, zu denen leicht ein Zugang hergestellt werden konnte und die bereit waren an der Studie teilzunehmen. Um eine möglichst grosse Untersuchungsgruppe von Pflegefachpersonen und Patienten zu erhalten wurden vorzugsweise grosse Spitäler ausgewählt. Es wurden insgesamt 19 Spitäler (13 Spitäler aus der deutsch- und sechs aus der französischsprachigen Schweiz) für die Teilnahme an der RICH- Nursing Studie angefragt, um die angestrebte Anzahl von acht Akutspitälern zu erreichen. Von diesen Spitälern lehnten acht aus der deutsch- und drei aus der französischsprachigen Schweiz die Teilnahme ganz ab oder konnten zum Anfragezeitpunkt nicht teilnehmen. Die Spitäler begründeten ihre Nichtteilnahme damit, dass gegenwärtig schon zu viele Projekte liefen (n= 2) oder sie innerhalb des Spitals zu wenige Kapazitäten für die Durchführung einer 4 Gelegenheitsstichprobe = Auswahl der am leichtesten zugänglichen Personen oder Objekte für eine Studie Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit Januar 9

weiteren Studie hatten (n= 4). Andere lehnten aus politischen Gründen ab (n= 2), weil der ärztliche Dienst nicht mit der Studiendurchführung einverstanden war (n= 1) oder die Teilnahme aus anderen Gründen nicht möglich war (n=2). Auswahl der Pflegefachpersonen In die Studie eingeschlossen wurden alle Pflegefachpersonen mit einem Schweizer Diplom in Gesundheits- und Krankenpflege, Diplomniveau I oder II oder einem gleichwertigen ausländischen Diplom, welche in der direkten Pflege in einem der teilnehmenden Spitäler seit mindestens drei Monaten angestellt waren und seit mindestens einem Monat auf einer medizinischen, chirurgischen oder gynäkologischen Abteilung tätig waren. Ausgeschlossen wurden z. B. Stationssekretärinnen, Auszubildende, Pflegeassistenten, Pflegefachpersonen im Einsatz der Zentrale für temporäre Einsätze (ZTP). Auswahl der Patienten In die Studie eingeschlossen wurden alle stationären Patienten, die in einem der teilnehmenden Spitäler auf einer medizinischen, chirurgischen oder gynäkologischen Abteilung seit mindestens zwei Tagen in Behandlung waren, welche die deutsche oder französische Sprache lesen und verstehen konnten und deren Bewusstseins- und Gesundheitszustand die Teilnahme an der Befragung zuliess. Ausgeschlossen wurden z. B. desorientierte, demente oder somnolente Patienten. Ethische Überlegungen Für die Durchführung der Studie wurde für jedes beteiligte Spital eine Bewilligung durch die zuständige kantonale Ethikkommission eingeholt. Die Befragung von Pflegefachpersonen und Patienten wurde freiwillig und anonym durchgeführt. Jeder Fragebogen wurde so kodiert, dass anhand der Kodierung nur rückverfolgt werden konnte, von welchem Spital und von welcher Abteilung der Fragebogen zurückkam, aber keine Rückschlüsse auf die einzelne Person möglich waren. In den deutschsprachigen Kantonen galt das Abgeben des ausgefüllten Fragebogens von Pflegefachpersonen und Patienten als Zustimmung zur Teilnahme an der Studie. In den französischsprachigen Kantonen verlangten die Ethikkommissionen von den Patienten jeweils eine Informierte Zustimmung für die Teilnahme an der Studie. Um die jährlich durch das Schweizer Bundesamt für Statistik erhobenen administrativen Spital- und Patientenaustrittsdaten der beteiligten Spitäler auf dem Individuallevel für Analysezwecke Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit Januar 10

nutzen zu dürfen wurde von den Spitaldirektionen der beteiligten Spitäler eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Für die Nutzung der Daten aller Schweizer Akutspitäler wurde mit dem Schweizer Bundesamt für Statistik ein Datenschutzvertrag abgeschlossen. Datenquellen, Variablen und Messinstrumente Die im konzeptuellen Modell (Seite 6) aufgeführten Variablen wurden anhand folgender Datenquellen und Methoden erhoben und gemessen. Abbildung 3: Datenquellen RICH Nursing Studie (Aiken et al, 2002) Implizite Rationierungseffekte Zum Messen der impliziten Rationierungseffekte wurde für diese Studie durch Analyse des Konzepts "Rationierung" und unter Berücksichtigung der vom Schweizerischen Rotem Kreuz herausgegebenen Fünf Funktionen professioneller Pflege (SRK, 1992) 5 ein neues Messinstrument entwickelt. Dieses Instrument mit dem Namen "Rationing Effects of Nursing = REN enthält 20 Items aufgeteilt auf die fünf Dimensionen: 1. Unterstützung in den Aktivitäten des täglichen Lebens (6 Items), 2. Gespräch Begleitung Zuwendung (2 Items), 5 Fünf Funktionen der Pflege (SRK, 1992) Funktion 1: Unterstützung in und stellvertretende Übernahme von Aktivitäten des täglichen Lebens. Funktion 2: Begleitung in Krisensituationen und während des Sterbens. Funktion 3: Mitwirkung bei präventiven, diagnostischen und therapeutischen Massnahmen. Funktion 4: Mitwirkung an Aktionen zur Verhütung von Krankheiten und Unfällen einerseits sowie zur Erhaltung und Förderung der Gesundheit andererseits; Beteiligung an Eingliederungs- und Wiedereingliederungsprogrammen. Funktion 5: Mitwirkung bei der Verbesserung der Qualität und Wirksamkeit der Pflege und bei der Entwicklung des Berufes; Mitarbeit an Forschungsprojekten im Gesundheitswesen. Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit Januar 11

3. Förderung- Anleitung Schulung (4 Items), 4. Überwachung Sicherheit (5 Items), 6. Dokumentation (3Items). Anhand einer 4 Punkte Likert Skala mit der Skalierung (Nie Selten Manchmal Oft) schätzen die Befragten ein, wie oft in den letzten 7 Arbeitstagen die aufgeführten notwendigen pflegerischen Massnahmen oder Therapien aus Zeitmangel, Arbeitsüberlastung oder Kostengründen nicht oder nur ungenügend durchgeführt werden konnten. Zur Berechnung der impliziten Rationierungseffekte, wurde für die 20 Items der Gesamtskala, sowie für die 2-6 Items der über Faktoranalyse ermittelten fünf Subskalen, die Summe und anschliessend die Mittelwerte berechnet. Vor der Anwendung und Integration des Instruments in den Gesamtfragebogen wurde die inhaltliche Validität überprüft. Dazu wurden Experten wie Mitarbeiter und Studenten des Instituts für Pflegewissenschaft, Pflegeexpertinnen und Pflegefachfrauen, die in Kliniken und teilweise auf den Abteilungen am Bett arbeiteten, befragt (Goodwin, 2002). Im weiteren wurde ein Pilottest durchgeführt. Arbeitsumgebungsqualität Die Arbeitsumgebungsqualität wurde mit einer revidierten Form des Nursing Work Index = NWI-R erhoben (Aiken & Patrician, 2000). Dieses Instrument enthält 51 Items, verteilt auf die fünf Subskalen: 1 Angemessenheit der Stellenbesetzung und Ressourcen (4 Items), 2. Zusammenarbeit zwischen Pflegenden und Ärzte (3 Items), 3. Unterstützung der Pflege durch das Pflegemanagement (4 Items), 4. Beteiligung der Pflege in Spitalangelegenheiten (9 Items), 5. Beitrag Pflege zur Pflegequalität (9 Items). Anhand einer 4 Punkte Likert Skala mit der Skalierung (Stimme zu Stimme eher zu Stimme eher nicht zu Stimme nicht zu) schätzen die befragten Personen ein, in wieweit die aufgeführten Aussagen zu organisatorischen Charakteristiken der Arbeitsumgebung auf ihre Arbeitssituation zutrafen. Zur Berechnung der Arbeitsumgebungsqualität wurde für die hierfür relevanten Subskalen 1 3, für die in ihnen enthaltenen 3 4 Items die Summe und anschliessend der Mittelwert berechnet. Von den Subskalen 4 und 5 wurden nur einzelne Items als zusätzliche Informationen zur Angemessenheit der Stellenbesetzung oder für den Vergleich der Schweizer Daten mit den internationalen Daten verwendet. Im Rahmen der IHOS Studie wurde dieses Instrument in verschiedenen Ländern angewendet und validiert. Die publizierten Cronbach`s Alpha Werte liegen bei den fünf Subskalen mit Werten zwischen 0.84-0.91 oberhalb des Grenzwerts von 0.70 (Aiken & Patrician, 2000). Der Cronbach`s- Alpha gibt Auskunft darüber, in wie weit alle Items eines Instruments gemeinsam dasselbe Konzept messen. Noch Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit Januar 12

akzeptierbar ist ein Cronbach`s Alpha von 0.70, wünschenswert sind jedoch Werte von > 0.80. Tiefere Cronbach`s Alpha Werte weisen darauf hin, dass das Messinstrument das zu messende Konzept unzuverlässig misst. Zu berücksichtigen ist hierbei, dass aus statistischen Gründen der Cronbach`s- Alpha umso höher ist, je mehr Items eine Skala enthält und je enger einzelne Items miteinander zusammenhängen (Polit & Beck, 2003). Die Anzahl zu betreuender Patienten in der letzten Arbeitsschicht wurde mit dem Instrument Fragen zur letzten Arbeitsschicht erhoben. Dieses Instrument wurde ebenfalls im Rahmen der IHOS Studie für die Befragung von Pflegepersonen in verschiedenen Ländern verwendet. Ergebnisse Patienten Potentiell nachteilige Ereignisse / Komplikationen Die Häufigkeit des Vorkommens von potentiell nachteiligen Ereignissen und Komplikationen bei Patienten im letzten Jahr und im letzten Monat wurde durch Befragung der Pflegefachpersonen mit dem schon erwähnten Instrument "Arbeitscharakteristika erhoben. Im letzten Fragenkomplex dieses Instruments schätzen die befragten Personen anhand einer 4 Punkte Likert Skala mit der Skalierung (Nie Selten Manchmal Oft) die Häufigkeit des Vorkommens der beschriebenen Ereignisse ein. Jede von den Pflegefachpersonen rapportierte Antwort manchmal oder oft wurde für die deskriptiven Analysen als ein vorgekommenes Ereignis / Komplikation definiert. Für die bi- und multivariaten Analysen wurde jede positive Antwort ("selten" - "manchmal" "oft") als ein vorgekommenes potentiell nachteiliges Ereignis definiert. Patientenzufriedenheit Die Patientenzufriedenheit mit der erhaltenen Pflege und Betreuung wurde durch die Befragung der Patienten mit einer revidierten Form des La Monica Oberst Patient Satisfaction Scale (LOPSS) erhoben (Munro, Jacobsen, & Brooten, 1994). Die LOPPS Skala enthält 28 Items, verteilt auf die zwei Subskalen: 1. Zufriedenheit, 2. Unzufriedenheit. Anhand einer 4 Punkte Likert Skala mit der Skalierung (Stimme zu - Stimme eher zu Stimme eher nicht zu Stimme nicht zu) schätzen die befragten Patienten ein, in wie weit die aufgeführten Aussagen zu der erhaltenen Pflege und pflegerischen Betreuung zutrafen. Zur Berechnung und Beschreibung der Patientenzufriedenheit mit der Pflege wurde für die beide Subskalen des Instruments (28 Fragen) der Gesamtwert berechnet. Aus den Gesamtwerten aller Patienten wurde anschliessend der Durchschnittsgesamtwert berechnet. Für jedes Spital wurde der Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit Januar 13

Prozentanteil der über dem Durchschnitt liegenden Patienten tabellarisch dargestellt. Um die Gesamtzufriedenheit der Patienten, sowie die Wartzeit der Patienten auf ein Schmerzmittel zu erfassen wurden für diese Studie zwei zusätzliche Fragen gestellt. Für die Berechnung der Gesamtzufriedenheit der Patienten mit der erhaltenen Pflege und Betreuung wurde eine dichotome (zweigeteilte) Skala konstruiert und Patienten, die sehr zufrieden waren, allen anderen gegenüber gestellt. Das Instrument wurde im englischen und spanischen Sprachraum bei verschiedenen Patientengruppen angewendet und validiert. Publizierter Cronbach`s Alpha Gesamtskala 0.98 (Munro et al., 1994). Ergebnisse Pflegepersonen Burnout Das Vorkommen von Burnout wurde durch die Befragung der Pflegefachpersonen mit dem Maslach Burnout Inventory erfasst (Maslach & Jackson, 1986). Dieses Instrument enthält 22 Items, verteilt auf drei Subskalen. Anhand einer 7 Punkte Likert Skala mit der Skalierung (Nie- Ein paar Mal pro Jahr oder seltener- Ein paar Mal pro Monat oder seltener- Ein paar mal pro Monat Einmal pro Woche Ein paar Mal pro Woche Täglich) schätzen die befragten Personen ein, wie oft sie die beschriebenen Gefühle und Gedanken im Zusammenhang mit ihrer beruflichen Arbeit erfuhren. Zur Erfassung und Berechnung der Häufigkeit des Vorkommens von Burnout wurde die Summe der neun Items umfassende Subskala emotionale Erschöpfung berechnet. Gemäss der für medizinisches Personal publizierten Norm wurden Pflegefachpersonen mit einem Burnout Score über 26 als Personen mit hohem Burnout eingestuft. Dieses Instrument wurde vielfach in internationalen Studien angewendet und validiert. Für die drei Subskalen wurden Cronbach`s Alpha Werte zwischen 0.71 und 0.91 publiziert (Beckstead, 2002; Kalliath, O`Driscoll, Gillespie, & Bluedorn, 2000; Maslach & Jackson, 1986). Arbeitszufriedenheit, Fluktuation, arbeitsbezogene Verletzungen Die Arbeitszufriedenheit, die Fluktuation und die arbeitsbezogenen Verletzungen wurden durch Befragung der Pflegefachpersonen mit dem Instrument "Arbeitscharakteristika erhoben. Dieses Instrument wurde für die IHOS Studie entwickelt und in verschiedenen Ländern angewendet. Es enthält 14 Items mit verschiedenen Frage- und Skalenniveaus. Zur Erfassung und Berechnung der Arbeitszufriedenheit wurden Pflegefachpersonen, die angaben mit ihrer gegenwärtigen Arbeitsstelle eher zufrieden oder sehr zufrieden zu sein, als zufrieden Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit Januar 14

eingestuft. Zur Erfassung der Fluktuation wurde der prozentuale Anteil der Pflegefachpersonen berechnet, die angaben ihre Stelle in den nächsten 6 oder 12 Monaten wechseln zu wollen. Zur Erfassung und Berechnung der Häufigkeit des Vorkommens von arbeitsbezogenen Verletzungen im letzten Jahr (arbeitsbedingte Verletzungen, akute und chronische Rückenschmerzen, Beschimpfungen von Patienten oder deren Angehörigen) wurde jede von den Pflegefachpersonen als manchmal oder oft rapportierte Antwort als ein vorgekommenes Ereignis definiert. Bei den Nadelstichverletzungen wurde die Anzahl vorgekommener Verletzungen im letzten Jahr für jedes Spital berechnet. Übersetzung der englischsprachigen Instrumente für den Gebrauch in der Schweiz Alle bei dieser Studie verwendeten englischen Originalfragebögen, wurden vor der Anwendung gemäss dem von Jones et al. (2001) adaptierten Brislin Übersetzungsmodell zur Übersetzung von Forschungsfragebögen für den interkulturellen Kontext (Jones, Lee, Phillips, Zhang, & Jaceldo, 2001) übersetzt und rückübersetzt. Dabei wurden die deutsche und die französische Version möglichst nahe an die Bedeutung der englischen Originalversion angepasst. Mit den Fragebögen für die Pflegefachpersonen und Patienten wurde jeweils im deutsch- und französischsprachigen Raum der Schweiz ein Pilottest durchgeführt und wenn notwenig, Fragen aufgrund von Rückmeldungen sprachlich angepasst. Daten Bundesamt für Statistik Patientenaustrittsdaten Patientenaustrittsdaten der beteiligten Spitäler, sowie von allen Schweizer Akutspitälern wurden durch das Schweizer Bundesamt für Statistik bezogen. Diese Daten werden durch das Schweizer Bundesamt für Statistik seit 1997 über die Datenbank Statistik der stationären Betriebe des Gesundheitswesens - Medizinische Statistik der Krankenhäuser jährlich von allen Schweizer Spitälern erfasst. Von dieser Statistik sind folgende Variablen für diese Studie von Bedeutung: - Alter - Aufenthalt vor Eintritt - Einweisende Instanz (Arzt, Selbsteinweisung, andere) - Art des Eintritts (Notfalleintritt oder geplanter Eintritt) Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit Januar 15

- Haupteinweisungsgrund -> Primärdiagnose (ICD-10 Codes) 6 - Sekundärdiagnosen (ICD - 10 Codes) - Behandlung: primäre und sekundäre Behandlung (CHOP Codes) 7 - Kostenstelle (Chirurgie, Medizin, Intensivpflege oder andere) - Aufenthaltsdauer - Austrittsentscheid (Arzt, Patient, Todesfall) - Aufenthalt nach Austritt (zu Hause, ein anderes Spital, Pflegeheim, anderer Ort) Administrative Spitaldaten Administrative Spitaldaten der beteiligten Spitäler wurden ebenfalls über das Schweizer Bundesamt für Statistik bezogen. Diese Daten werden ebenfalls seit 1997 jährlich über die Datenbank Statistik der stationären Betriebe des Gesundheitswesens - Krankenhausstatistik erfasst. Im Weiteren wurden administrative Spitaldaten wie Anzahl Abteilungen, Betten, Pflegefachpersonen direkt über die jeweilige Pflegedirektion der beteiligten Spitäler bezogen. Datensammlung Die Datensammlung Pflegefachpersonen und Patienten wurde zwischen Oktober 2003 und August 2004 durchgeführt. Die eingeschlossenen Spitäler wurden fortlaufend ausgewählt und angefragt bis die angestrebte Gelegenheitsstichprobengrösse von acht Akutspitälern erreicht war. Dadurch lief der gesamte Planungs- und Durchführungsprozess der Datensammlung in den beteiligten Spitälern als fortlaufender, sich zum Teil überschneidender Prozess ab. Um das Institut für Pflegewissenschaft bei der Organisation und Durchführung der Datensammlung zu unterstützen wurden in jedem beteiligten Spital, je nach dessen Grösse, eine oder mehrere Referenzperson/en ausgewählt. In der Regel waren dies im Spital arbeitende Pflegeexpertinnen (HöFa 2) 8, Pflegepersonen mit einer HöFa 1 oder einer anderen Zusatzausbildung. Diese Referenzpersonen halfen bei der Informierung der verschiedenen Pflegeteams mit und übernahmen die Verteilung der Fragebögen an die Pflegefachpersonen und Patienten. Im Weiteren standen sie den Pflegefachpersonen und Patienten bei Fragen als Ansprech- 6 ICD-10:Die Abkürzung ICD steht für "International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems"; die Ziffer 10 bezeichnet deren 10. Revision. Diese Klassifikation wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erstellt. Sie ist Teil der Familie der internationalen gesundheitsrelevanten Klassifikationen. 7 CHOP: Die Abkürzung CHOP steht für Schweizerische Operationsklassifikation (Übersetzung und Anpassung der amerikanischen Klassifikation ICD-9-CM, Volume 3). 8 HöFa = Höhere Fachausbildung in Pflege, berufsbegleitende Ausbildungen, Dauer: HöFa1 1-2Jahre, HöFa2 2 Jahre Schlussbericht Bundesamt für Gesundheit Januar 16