Antrag Röntgen Bereich QS/QM Stand 01.03.2016 QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 6 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung radiologischer Leistungen nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie gemäß 135 Abs. 2 SGB V Allgemeine Röntgendiagnostik ( 5) Computertomographie ( 7) Knochendichtemessung ( 8) Hinweis: Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig und in Druckbuchstaben aus und legen Sie alle zum Qualifikationsnachweis erforderlichen Unterlagen bei (z. B. Zeugnisse, Gerätenachweise). Vielen Dank! Angaben zum/r Leistungserbringer/in: Name, Vorname, Titel LANR Angaben zur Tätigkeit: Tätigkeitsart hausärztlich tätig fachärztlich tätig Fachgebiet Schwerpunkt / ggf. Zusatzbezeichnung ab/seit (Datum) niedergelassen* angestellt** ermächtigt** * Praxisübernahme von / Gemeinschaftspraxis mit (Falls nicht zutreffend bitte streichen.) ** Name des anstellenden Arztes / des MVZ / der Einrichtung Tätigkeitsort(e) (Der Antrag bezieht sich auf folgende (Neben-)Betriebsstätten) Anschrift Anschrift Anschrift BSNR BSNR BSNR Copyright Kassenärztliche Vereinigung Saarland Formular Roentgen-Antrag 09.02.2016 14:07
Folgende radiologische Untersuchungen werden beantragt: 34.2 Allgemeine Röntgendiagnostik ( 5) 34.2.1 Schädel, Halsweichteile 34210 Röntgenübersichtsaufnahmen des Schädels 34211 Panoramaschichtaufnahme(n) des Ober- u./o. Unterkiefers 34212 Halsorgane und/oder Mundboden 34.2.2 Thorax, Wirbelsäule, Myelographie 34220 knöchernen Thorax und/oder seine Teile 34221 Teile der Wirbelsäule 34222 gesamte Wirbelsäule 34223 Myelographie(n) 34.2.3 Röntgenaufnahmen von Teilen des Skeletts, Kopf, Schultergürtel, Extremitäten, Becken, Weichteile, Arthrographien 34230 Teile des Skeletts oder des Kopfes 34231 Teilaufnahme der Schulter u./o. des Schultergürtels 34232 Hand, Fuß oder deren Teile 34233 Extremitäten oder deren Teile mit Ausnahme der nach Nr. 34232 genannten Extremitätenteile 34234 Becken und/oder dessen Weichteile 34235 Röntgenkontrastuntersuchung eines Schulter-, Ellbogen-, Hüft- oder Kniegelenks 34236 Röntgenkontrastuntersuchung eines Gelenkes mit der Ausnahme der in der Leistung Nr. 34235 genannten Gelenke 34237 Röntgenteilaufnahme des Beckens in mindestens zwei Ebenen 34238 Durchführung gehaltener Aufnahmen 34.2.4 Röntgenuntersuchung des Thorax und Abdomens 34240 Brustorgane in einer Ebene 34241 Brustorgane in mindestens zwei Ebenen 34242 Brustorgane einschließlich Durchleuchtung 34243 Abdomen in einer Ebene 34244 Abdomen in mindestens zwei Ebenen 34245 Teile des Abdomens 34246 Speiseröhre 34247 Magen und / oder Zwölffingerdarm 34248 Dünndarm 34250 Gallenblase und / oder Gallengänge 34251 Röntgenkontrastuntersuchung des Dickdarms 34252 Röntgenkontrastuntersuchung des Dickdarms beim Kind (bis zum vollendeten 12. Lj.) 34.2.5 Urogenitalorgane 34255 Ausscheidungsurographie 34256 Urethrozystographie oder Refluxzystogramm 34257 Retrograde Pyelographie einer Seite 34.2.6 Gangsysteme 34260 natürliche o. krankhaft entstandene Gangsysteme, Höhlen o. Fisteln 34.2.8 Durchleuchtungen / Schichtaufnahmen 34280 Durchleuchtungen 34281 Durchleuchtungen zur weiteren diagnostischen Abklärung 34282 Schichtaufnahmen Stand: 01.03.2016 Seite 2 von 6
34.2.9 Gefäße 34283 Serienangiographie (Genehmigung nach der Vereinbarung zur interventionellen Radiologie gemäß 135 Abs. 2 SGB V) 34290 Angiokardiographie 34291 Herzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie (Genehmigung nach der Vereinbarung zur invasiven Kardiologie gemäß 135 Abs. 2 SGB V) 34293 Lymphographie 34294 Phlebographie 34296 Phlebographie des Brust- und/oder des Bauchraumes 34297 Embolisations- und/oder Sklerosierungsbehandlung von Varikozelen 34.3 Computertomographie ( 7) 34.3.1 Neurocranium und Wirbelsäule 34310 CT des Neurocraniums 34311 CT von Teilen der Wirbelsäule 34.3.2 Gesichtsschädel, Schädelbasis, Halsweichteile 34320 CT des Gesichtsschädels 34321 CT der Schädelbasis 34322 CT der Halsweichteile 34.3.3 Thorax 34330 CT des Thorax 34.3.4 Abdomen, Retroperitoneum, Becken 34340 CT des gesamten Abdomens 34341 CT-Untersuchung des Oberbauches 34342 CT des Beckens 34.3.5 Extremitäten, angrenzende Gelenke 34350 CT der Extremitäten u./o. deren Teile 34351 CT der Hand, des Fußes oder deren Teile 34.3.6 Bestrahlungsplanung CT 34360 CT-gesteuerte Untersuchung von Organabschnitten für die Bestrahlungsplanung bei Tele- oder Brachytherapie 34.5 Nicht vaskuläre interventionelle Maßnahmen 34500 Durchleuchtungsgestützte Intervention bei PTC 34501 Durchleuchtungsgestützte Intervention bei Anlage eines Ösophagus-Stent 34503 Bildwandlergestützte Intervention an der Wirbelsäule 34504 CT-gesteuerte schmerztherapeutische Intervention an der Wirbelsäule 34505* CT-gesteuerte Intervention *Nur berechnungsfähig bei Diagnostik/Behandlung einer im Folgenden genannten Erkrankung nach den ICD-10-GM Kodes: Neubildungen C00-D48 sowie Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems D50-D90. 34.6 Osteodensitometrie / Knochendichtemessung ( 8) 34600 Osteodensitometrische Untersuchung 34601 Osteodensitometrie zur Optimierung der Therapieentscheidung Stand: 01.03.2016 Seite 3 von 6
Nachweis der fachlichen Voraussetzungen Allgemeine Röntgendiagnostik ( 5) 1. Ich bin berechtigt, die Facharztbezeichnung Facharzt für Radiologie oder Facharzt für Diagnostische Radiologie zu führen und weise dies nach. 2. Ich habe keine unter Nr. 1 genannte Facharztbezeichnung erworben, aber weise eine Weiterbildung in der fachgebietsspezifischen Röntgendiagnostik durch die Vorlage ausreichender Zeugnisse nach, die gemäß der Weiterbildungsordnung den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten fordert (wurde die Facharztbezeichnung nach der Weiterbildungsordnung vom 15.12.2004 erworben und sind radiologische Inhalte nicht mehr Bestandteil der Basisweiterbildung, benötigen Sie die Zusatzweiterbildung Röntgendiagnostik fachgebunden ). 3. Es hat keine Weiterbildung nach Nr. 1 oder 2 stattgefunden. Durch die Vorlage ausreichender Zeugnisse weise ich nach, dass ich in der diagnostischen Radiologie folgende Organbereiche während der genannten Zeiten unter der Leitung eines zur Weiterbildung entsprechend ermächtigten Arztes tätig gewesen bin und in den jeweiligen Organbereichen ausreichende Kenntnisse erworben habe: a) Für die gesamte Röntgendiagnostik eine mindestens 36monatige ständige Tätigkeit in der Röntgendiagnostik aller Organbereiche. Dabei sind 6 Monate nuklearmedizinische Diagnostik anrechnungsfähig, soweit diese unter der Leitung entsprechend ermächtigter Ärzte absolviert worden sind. b) Für die Röntgendiagnostik der Thorax-Organe eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. c) Für die Röntgendiagnostik der Extremitäten eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. d) Für die Röntgendiagnostik des Schädels eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. e) Für die Röntgendiagnostik des Harntraktes und/oder der Geschlechtsorgane eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. f) Für die Röntgendiagnostik des gesamten Skeletts eine mindestens 18monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. g) Für die Röntgendiagnostik des Verdauungstraktes und/oder der Gallenwege eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. h) Für die Röntgendiagnostik eines speziellen Organsystems, das unter a) bis g) nicht genannt ist, eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. Mir ist bekannt, dass ich zusätzlich noch erfolgreich an einem Kolloquium gemäß 17 Abs. 2 teilnehmen muss. Bei Erwerb der fachlichen Qualifikation nach Nr. 3 b) bis h) für mehr als einen der genannten Organbereiche, können auf die geforderten Zeiten der weiteren Organbereiche jeweils 6 Monate angerechnet werden. Die fachliche Qualifikation zur allgemeinen Röntgendiagnostik nach 5 schließt die fachliche Qualifikation zur Computertomographie ( 7) und Knochendichtemessung ( 8) nicht ein. Computertomographie ( 7) 1. Gemäß der für mich maßgeblichen Weiterbildungsordnung habe ich eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der jeweiligen computertomographischen Diagnostik (Ganzkörper/Kopf) erworben und weise diese durch die Vorlage ausreichender Zeugnisse nach. 2. Es hat keine Weiterbildung nach Nr. 1 stattgefunden, aber ich weise durch Vorlage ausreichender Zeugnisse nach, dass ich während der genannten Zeiten unter der Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes tätig gewesen bin: a) Für Untersuchungen des Ganzkörpers einschl. Kopf u. Spinalkanal: Eine mindestens 30monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen einschl. neuroradiologischen Diagnostik und eine mind. 10monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie. b) Für Untersuchungen des Kopfes und des Spinalkanals: Eine mind. 18monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen einschl. neuroradiologischen Diagnostik und eine mind. 4monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie, insbesondere des Kopfes und des Spinalkanals. Mir ist bekannt, dass ich zusätzlich noch erfolgreich an einem Kolloquium gemäß 17 Abs. 2 teilnehmen muss. Stand: 01.03.2016 Seite 4 von 6
Knochendichtemessung ( 8) Gemäß der für mich maßgeblichen Weiterbildungsordnung bin ich zur Durchführung von Osteodensitometrien berechtigt und weise die folgenden Voraussetzungen nach: a) erforderliche Fachkunde im Strahlenschutz nach der Richtlinie Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin oder Zahnmedizin und b) selbständige Durchführung von 50 Untersuchungen unter Anleitung eines nach dieser Vereinbarung in der Knochendichtemessung qualifizierten Arztes mit selbständiger Einstellung des Gerätes und selbständiger Befundung. Für Ärzte, die ihre Weiterbildung gemäß einer Weiterbildungsordnung auf der Grundlage einer früheren (Muster-) Weiterbildungsordnung (vor 2003) absolviert haben, gilt die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Knochendichtemessung mittels einer zentralen DXA als nachgewiesen, wenn die folgenden Voraussetzungen erfüllt und durch Zeugnisse und Bescheinigungen nachgewiesen werden: a) mindestens 12-monatige ständige Tätigkeit in der radiologischen Skelettdiagnostik, auf die eine bis zu 6-monatige ständige Tätigkeit in der nuklearmedizinischen Skelettdiagnostik angerechnet werden kann. b) erforderliche Fachkunde im Strahlenschutz nach der Richtlinie Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin oder Zahnmedizin c) Erwerb praktischer Erfahrungen in der Knochendichtemessung aufgrund der Durchführung von mindestens 50 Untersuchungen unter Anleitung eines nach dieser Vereinbarung in der Knochendichtemessung qualifizierten Arztes mit selbständiger Einstellung des Gerätes und selbständiger Befundung. Mir ist bekannt, dass ich zusätzlich noch erfolgreich an einem Kolloquium gemäß 17 Abs. 2 teilnehmen muss. Nachweis der Fachkunde im Strahlenschutz Für die von mir beantragten Röntgenleistungen habe ich eine entsprechende Fachkundebescheinigung der Ärztekammer nach 3 Abs. 3 Nr. 2 RöV bzw. eine Bescheinigung gemäß der Übergangsvorschriften der Röntgenverordnung ( 45 Abs. 2 Satz 1 und 45 a) über die Befreiung von der Nachweispflicht beigefügt (die Fachkunde Notfalldiagnostik ist für die beantragte Genehmigung nicht ausreichend). Ggf. Nachweis über die Aktualisierung der Fachkunde beifügen (alle 5 Jahre erforderlich). Nachweis der apparativen Voraussetzungen Das vom Hersteller vollständig ausgefüllte und unterschriebene Formular "Technischer Datenbogen/Gewährleistungsgarantie" ist dem Antrag beigefügt, wird nachgereicht, wurde bereits durch... nachgewiesen und liegt der KVS bereits vor. Hersteller:... Gerät:... Gerätetyp:... Die Anzeigebestätigung nach 4 Abs.1 bzw. Genehmigung nach 3 Abs.1 der RöV zum Betrieb der Röntgeneinrichtung ist beigefügt (ausgestellt vom Landesamt für Umwelt- und Arbeitsschutz). Die o. g. Anzeigebestätigung bzw. Genehmigung zum Betrieb der Röntgeneinrichtung wird umgehend nachgereicht. Stand: 01.03.2016 Seite 5 von 6
Jede Veränderung an der Apparatur werde ich unverzüglich der KV Saarland mitteilen. Standort des Gerätes Die Röntgenapparatur(en) steht/stehen in meiner Praxis, in den Räumen der Apparategemeinschaft, im Krankenhaus. Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin: Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Kassenärztliche Vereinigung Saarland die Qualitätssicherungskommission für Radiologie, Strahlentherapie und Nuklearmedizin beauftragen kann, das/die bei mir in Betrieb befindliche(n) Röntgengerät(e) auf die Bestimmungen der Anlagen I bis III der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie zu prüfen. Mir ist bekannt, dass gemäß Beschluss der Vertreterversammlung der KVS über die Gebührenordnung nach 20 Abs. 2 der Satzung eine Gebühr zu zahlen ist. Ich versichere hiermit die Vollständigkeit und Richtigkeit aller vorstehenden Angaben. Datum Unterschrift des/r Leistungserbringers/in ggf. Stempel Bei angestellten Ärzten: Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. des ärztlichen Leiters des MVZ Stand: 01.03.2016 Seite 6 von 6