Kein Keim und die Lunge wird immer schlechter Cortison bei Alveolitis? OA Dr. Markus Stein RCU Pneumolog. Abt. LKH Natters Leiter Primar Herbert Jamnig IFIMP, 19.06.2013
Infiltrat
Infiltrat Pat w, 43 a Fieber, Leuko 20.000, CRP34, PCT 7,3 Hypoxisches Lungeversagen Intubation Streptokokkenpneumonie
CAP Woodhead et al, Community-acquired pneumonia on the intensive care unit: secondary analysis of 17,869 cases in the ICNARC Case Mix Programme Database, Critical Care 2006, 10(Suppl 2):S1
Differentialdiagnosen
VAP - Inzidenz Ibrahim EH et al, Chest 2001
VAP - Inzidenz 5,4 pro 1000 invasiver Beatmungstage 1,6 pro 1000 nichtinvasiver Beatmungstage ohne Beatmung 0,6 pro 1000 Patiententage Kohlenberg A et al. Pneumonia associated with invasive and noninvasive ventilation: an analysis of the German nosocomial infection surveillance system database. Intensive Care Med 2010; 36: 971 978
Interstitielle Erkrankung American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 165, No. 2 (2002), pp. 277-304
Interstitielle Erkrankung
Interstitielle Erkrankung American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 165, No. 2 (2002), pp. 277-304
Diagnostik
Röntgen CT
Ground glass opacity
Crazy paving
Patchy
Consolidation
Wann Bronchoskopie? VAP Beginn empirische Antibiose nach Risiko¹ BRSK¹ Deeskalation nach Antibiogramm¹ Keine geringere Mortalität, aber Deeskalation² ILD Nicht so häufig diagnostisch³ Ausschluss Infektion und Tumor³ ¹ Guidelines ATS und Infectious Diseases Society of America ² Heyland et al ³ The role of BAL in diffuse parenchymal lung disease; Current opinion in Pulmonary Medicine 2005, 11(5):417-421
Komplikationen Bronchoskopie Hypoxämie Blutung (TBB, PSB) Pneumothorax (TBB, PSB) Fieber/Infiltrat (BAL) Keimverschleppung
Hypoxämie Während und nach Bronchoskopie Ursache Hypoventilation durch Sedation Ventilation-Perfusionsmissmatch durch partiellen Verschluss der Atemwege und häufiges Saugen Entstehen von Arrhythmien Katz et al, Arch Intern Med 1981; 141: 603-606 Sättigung 90% Jones et al, Chest 2001; 119: 1906-1909
Bronchiolo Alveoläre Lavage Mittels CT BAL planen Portionsweise instillieren von 100 300 ml NaCl 0,9% Absaugen BAL Schlauch
BAL Günther et al, Klassifikation, Diagnostik und Therapie der idiopathischen interstitiellen Pneumonien, Deutsches Ärzteblatt/Jg.100/Heft 24
TBB (transbronchiale Biopsie) Pneumothoraxrisiko mit 15% bei beatmeten Patienten erhöht Pincus et al, Crit Care Med 1987; 15: 1136-1139 O Brien et al, Crit Care Med 1997; 225: 440-446 Turner et al, Crit Care Med 1994; 22: 259-264 prospektiv Mangelhafte Representation TBB 59% versus OLB 94% Burt et al, Ann Thorac Surg 1981; 32: 146-153
Patient 1 69 a, w Langjährig Cortison bei Polyarthritis Leuko 20,3 CRP 15,52 PCT 1,79 Hodgkin, Bleomycin, Mediastinalbestrahlung
Patient 1 BRSK: lymphozytäre Alveolitis Dg.: DILD (drug induced lung disease)
DILD drug induced lung disease 1972: 19 Medikamente 2007: >350 Medikamente, Zahl steigend Pathophysiologie unklar Dosisbezogen (z.b. Bleomycin) Cofaktoren: zunehmendes Patientenalter, renale Dysfunktion, Strahlentherapie, O2 Therapie, andere zytotoxische Substanzen DAD als Komplikation: Mortalität 50-100% Lung, Drug induced Disease, Ali Nawaz Khan, www.emedicine.com
Patient 2 65 a, m Marginalzell-Lymphom PCTH 1996 (Bleomycin) Rezidiv 2005 Tc VHFli, Sedacorone Protrahierte Pneumonie Leuko 1,7
Patient 2 PcP (pneumocystic jeruveci)
Patient 3 44 a, m SLE, Hepatitis B, T- Helferzellmangel Pneumokokken- Pneumonie ML Panzytopenie ANV Prophylaxe mit TMPS, Valtrex, Diflucan
Patient 3 Am 5. Tag massive radiolog. Verschlechterung Dg.: CMV- Pneumonitis PCR 238:200.000
Open Lung Biopsy Baumann et al, Surgery Volume 143, Number 3, 426-433
Open Lung Biopsy Lettieri et al, Outcomes and safety of surgical lung biopsy for interstitial lung disease, Chest. 2005; 127(5):1600-1605
Open Lung Biopsy Pulmonary hypertension, mechanical ventilation, and immunosuppressive therapy appear to increase the risk of death and other complications of surgical lung biopsy. Such patients are evaluated on a case-by-case basis to be sure that the procedure is likely to reveal a treatable diagnosis. Lettieri et al, Outcomes and safety of surgical lung biopsy for interstitial lung disease, Chest. 2005; 127(5):1600-1605
Labormarker Leuko CRP PCT D Dimer, IL Antigen Streptokokken und Legionellen im Harn, Antikörper gegen Chlamydien und Mycoplasmen im Serum
Procalcitonin Bloos et al, Multinational, observational study of procalcitonin in ICU patients with pneumonia requiring mechanical ventilation: a multicenter observational study. Critical Care 2011 15:R88
Procalcitonin Bloos et al, Multinational, observational study of procalcitonin in ICU patients with pneumonia requiring mechanical ventilation: a multicenter observational study. Critical Care 2011 15:R88
Therapie
COP Therapie
Therapie COP Keine kontrollierten Studien Therapieentscheidung basierend auf Guidelines, klinischer Erfahrung und Fallstudien Bradley et al, Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008;63 Suppl 5:v1.
Therapie COP Prednisolon Optimale Dosis? Initial 0,75-1 mg/kg IBW, bis 100 mg Für 4-8 Wochen, dann langsam tapern Bradley et al, Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008;63 Suppl 5:v1.
Therapie AIP früh spät
AIP Ätiologie: unbekannt Fulminanter Verlauf, oft bei bisher Gesunden Histologie: DAD (diffuse alveolar damage) CT: Ground glass und consolidation (92%), Traktionsbronchiektasen, Verdickung des bronchovaskulären Bündels und der Interlobärsepten (Johkoh et al.; Radiology 1999), selten Honeycombing (Ichikado et al.; Am J Roentgenol 1997)
Therapie AIP Fallberichte Prednisolon High dose: 1 gr/d Methylprednislon über 3 d, 1 mg/kg IBW über 1 Monat, dann tapern, Beginn Tag 3,5 mean, 8/10 Survivors Suh et al, Early intervention can improve clinical outcome of acute interstitial pneumonia. Chest. 2006;129(3):753. Kein Benefit Vourlekis JS, Brown KK, Cool CD, et al. Acute interstitial pneumonitis: case series and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2000; 79 (6) 369-378
Therapie AIP Alternative Immunsupression (MTX etc.) nicht empfohlen Keine Daten zu Makroliden, Statinen LUTX als Ultima Ration in Einzelfällen Mortalität > 50%
Infiltrat
Zusammenfassung Herausforderung therapieresistentes Infiltrat: multidisziplinäres Vorgehen Radiologe, Pathologe, Infektiologe, Kliniker Therapie bei Ausschluss Infektion: Cortison Beginn? Höhe? Dauer?
Es ist alles sehr kompliziert Dr. phil. Fred Sinowatz, 1929-2008
A U F M E R K S A M K E I T D A N K E F Ü R D I E