1. Münsteraner Marathon- Medizin- Symposium Thrombosen, Embolien und laufinduzierte Gerinnungsstörungen Gefahren für den Läufer? Dr. med. J. Günther Innere Medizin Kardiologie - Angiologie
Tiefe Venenthrombose = Gerinnselbildung mit partieller oder kompletter Verlegung der Leit und/oder Muskelvenen n. Virchow
Fibrinnetz mit korpuskulären Bestandteilen Gefahr durch Laufen? Thrombus in Gastrocnemius-Vene
Gefahren durch Thrombembolien: 1. Postthrombotisches Syndrom (PTS), Chronisch venöse Insuffizienz an der Extremität 2. Stauungssyndrom beim Laufen 3. Lungenembolie 4. Pulmonale Hypertonie bei rezidivierenden Embolien 5. Rechtsherzinsuffizienz 6. Paradoxe Embolien bei Durchtritt durch PFO/ASD mit möglicher Apoplexie
Postthrombotisches Syndrom
Thrombus
Multislice Angio CT 16 Zeiler RV
LA PFO KM in RA
Gefahren durch Thrombembolien: 1. Paradoxe Embolien bei Shuntvitien insb. bei PFO = offenes Foramen ovale Gefahr peripherer Embolien oder Apoplexie Thrombus im PFO Bild von Thrombus in PFO
Prädisponierende Faktoren Marathonlaufen?
Welche Effekte hat das Laufen? Mögliche negative Effekte: Blutdrucksenkung am Ende des Laufens, bewirkt Senkung der Blutstromgeschwindigkeit auch im venösen System Flüssigkeitsverluste erhöht Plasma-Viskosität Scherkräfte im Adduktorenkanal und Kniekehle können Kompressionseffekte und Endothelaktivierung auslösen Joggersyndrom: akute arterielle Durchblutungsstörung,meist im Becken lokalisiert mit nachweisbarer Gefäßwandverdickung
Positive Auswirkung durch Laufen 1. Verbesserung der Endothelfunktion Zunahme der NO Produktion Vasodilatation Verbesserte Verformbarkeit der Erythrozyten Gerinnungshemmung verminderte Thrombozytenaggregationsbereitschaft 2. Zunahme der Strömungsgeschwindigkeit 3-5 fach! - Muskelpumpenaktivierung bei Dorsalflexion abhg. von Laufgeschwindigkeit - Sogwirkung bei verstärkter Atmungstiefe und Frequenz 3. Erhöhtes Plasmavolumen bei regelmäßigem Laufen - Hämatokrit geringer, verminderte Viskosität
Aber: Thrombosen bei Marathonläufern werden beobachtet! Thrombosen sind generell nicht auszuschließen. Gerinnungstörungen durch Laufen? Weitere Risikofaktoren?
Folgen hämostatischer Dysbalance
Hämostase - Balance
Laufen : Veränderung der Gerinnungsparameter: 1. Aktivierung der plasmatischen Gerinnung Kurze intensive Belastung: a PTT Verkürzung um 25 %, bei Marathon um bis zu 46 % PTT abhängig von Faktoren VIII, IX, XI und XII Ursache : Gerinnungsfaktor VIII (erhöht und verstärkt aktiviert um 400 %),
Laufen : Veränderung der Gerinnungsparameter: 2. Aktivierung der Thrombozyten Scherkräfte Adrenalin Steigerung des v-w.- Faktors Aktivierung der Thrombocyten Steigerung des zirkulierenden Thrombozytenpools
Fibrinolyse - Aktivierung
Laufen : Veränderung der Gerinnungsparameter: 3. Veränderung der Fibrinolyseparameter Laufen induziert Steigerung der t-pa Plasmaspiegel um bis zu 1000 %! Steigerung der t-pa - Aktivität Herabsetzung der Aktivität von t-pa - Inhibitor ( PAI-1)
Welches System überwiegt beim Laufen? Ziel: Messung thrombotischer und fibrinolytischer Aktivität unter Laufbelastung
Fibrinbildung und Vernetzung Marker der Gerinnungsaktivierung = Fibrinopeptide A und B
Gerinnung Bei der Umwandlung von Prothrombin zu Thrombin wird das Prothrombinfragment 1+2 [PTF1+2] abgespalten. Thrombin katalysiert die Konversion von Fibrinogen zu Fibrin unter Abspaltung von Fibrinopeptid A [FPA]. Im Plasma wird freies Thrombin durch die Komplexbildung mit Antithrombin III [TAT] inaktiviert. Thrombin ist zudem Aktivator der Thrombozyten, die in aktiviertem Zustand β-thromboglobulin [BTG] aus den a-granula freisetzen.
Effekte einer Laufbandbelastung Submax =80% der indiv.anaeroben Schwelle Max = 100 % der IAS Signifikanzgrenze Gerinnung PTF =Prothrombinframent TAT=Thrombin- AntithrombinKomplex Universität Heidelberg Weiss,Bärtsch Ecercise induced activation of blood coagulation and fibrinolysis, 2003 Fibrinopeptid A
Fibrinolyse Hemmstoffe und Aktivatoren
Kaskade der Fibrinolyse und ihrer Marker Fibrinolyse: Tissue-Plasminogenaktivator [t-pa], katalysiert an der Oberfläche von Fibrin die Umwandlung von Plasminogen zu Plasmin. Freies, nicht Fibrin-gebundenes Plasmin wird durch die Komplexierung mit a2-antiplasmin inaktiviert. Plasmin spaltet Fibrin (und Fibrinogen) schrittweise zu den Fragmenten D und E; als Fibrinspaltprodukte entstehen die D-Dimere
T-PA Fibrinolyse = tissue plasminogen activator PAP = Plasmin- Antiplasmin-Komplex FbDP = Fibrinspaltprodukte Unversität Heidelberg Ecercise induced activation of blood coagulation and fibrinolysis, 2003
Änderung der Gerinnungsparametern unter Laufbelastung submaximale Belastung (ca 80 der max HF) Steigerung der Fibrinolyse Blockade der Gerinnung auf Thrombinniveau (ATIII), keine relevante Thrombin- oder Fibrinbildung Maximale Belastung (ca 90% der max HF) im Bereich der IAS Dauer > 1 h Marathon Aktivierung der Thrombin- und Fibrinbildung mit kompensierender verstärkter Fibrinaktivität und Auftreten von FSP
Laufen - die Gerinnungsbalance Positiv: Negativ: Flüssigkeitsverluste Thrombinaktivierung bei langer intensiver Belastung aptt-verkürzung Thrombozytenaktivierung und v.w.-faktor Antithrombine-Effekte Geringe Belastung: gesteigerte Fibrinolyse Anstieg tpa Gesteigerte Plasmavolumen HKt /Viskositätsminderung Flußgeschwindigkeit venös gesteigert Verbesserte Endothelfunktion
Andere prädisponierende Faktoren?
Angeborene und andere Thromboseneigung mit Riskoprofil
Gerinnungshemmung Thrombophile Diathese
Kasuistik: Anamnese: Männlich, 42 Jahre, internistische Anamnese leer, keine TVT bisher, familiär keine Vorbelastung bekannt, Nicht-Raucher, regelmäßige China-Reisen beruflich Marathonläufer, in China kein Marathon, aber Strecken um 10-15 km gelaufen zur Entspannung Klinik: Schwellneigung am rechten Knöchel, gering auch links in letzten Wochen bemerkt, Massageanwendungen in China an Extremitäten Sonographie incl.farbdoppler: TVT am rechten Oberschenkel mittlere Drittel, P1 Segment der Poplitavene und Verschluß V. fibulares
Kompressions - Ultraschall Nicht komprimierbar Duplex Thrombus
Thrombose des Läufers Laufinduziert? oder Problem der Flugreise?! Economy class - syndrom
Economyclass-syndrom Ca 11 % Lungenembolien bei akuten Todesfällen auf Langstreckenflügen Phänomen : Internationale Teilnahme am Marathon Boston Marathon
Risiko einer TVT bei Flugreisen Risiko ca 2 3 fach!
Riskofaktoren Pille und genetische Gerinnungsstörung als Riskofaktoren bei air travel Aus: Risk of venous thromembolism after air travel, inreaction with thrombophilia and contraceptives, Ida Martinelli et al, Arch intern Med, 2003
Phänomen Langstreckenflug Strecke > 5000 km, Dauer > 8 Stunden Risiko 2,8 % (Kontrollgruppe 0,8 % ) Studie Martinelli : 2 fach, Pille : 14 fach, Thrombophilie: 16 fach Ursachen Immobilisation, BMI erhöhung, Alter > 40 J. Niedrige Luftfeuchtigkeit (Klimaanlage zum Korrosionsschutz erhöht Transpiration) Luftströmung erhöht, vermehrte Flüssigkeitsabgabe über Haut und Atemwege Viskositätserhöhung Auch erhöhtes Apoplexrisiko! Erhöhtes Risiko hält ca 2 Wochen an Cave : Alkohol auf dem Rückflug (Hemmung ADH)
Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe Grundsatzempfehlungen bei mildem Risiko Bei Langstreckenflug Platz am Gang wählen Gehphasen einlegen, Beinübungen (Dorsalflexion), Meidung einschnürender Kleidung,Beine nicht Übereinanderschlagen Adäquate Rehydratation insb.nach Wettkampf und insbesondere während der nachfolgenden Rückreise sicherstellen Keine Einnahme von Diuretika, erhöhtes Thromboserisiko unter Erythropoetin, kein Alkohol, kein Nikotin, keine Schlafmittel
Empfehlung bei hohem Risiko: Pille angeborene Gerinnungsstörung / Thrombophilie ältere Thrombose Varicosis Kompressionsstrumpf Niedermolekulare Heparine s.c. 1 h vor dem Flug
Zusammenfassung I Thrombose bei Marathonlaufen Laufen bedingt alleine bei normaler Endothelfunktion keine relevante Hyperkoagulabilität! bei submaximaler Belastung bereits Aktivierung der Fibrinolyse bei geringer Belastungsstufe Unterbrechung der plasmatischen Gerinnung bereits auf Thrombinebene Bei maximaler und ausdauernder Belastung wie Marathon starke Aktivierung der Fibrinolyse bis zu 2 h nach Belastung Thrombose aber individuell möglich bei Varicosis, älteren Thrombosen, Langstreckenanreisen zum Marathonevent, Gerinnungsstörung, Kontrazeptiva
Zusammenfassung - Fazit Screening bei : Sportlern mit abgelaufener Thrombose insb. bei Ereignissen < 45 LJ. positive Familienanamnese, Thrombophilie
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Einfluß von ASS auf die Gerinnungsparameter KHK Patienten nach Koronarsport