Notfallmedizinische Massnahmen beginnen mit der Wahrnehmung akuter neurologischer Defizite enden mit der Einleitung der spezifischen Akuttherapie
Optimale Logistik in der Akutsituation: 3 Bereiche müssen nahtlos ineinander übergehen: 1. Laiensystem schnelle Symptomwahrnehmung und Notruf 2. Rettungssystem schnelle Erkennung des Notfallcharakters, und schneller Transport (mit Vorabinformation) in Klinik mit speziellen Kapazitäten zur Schlaganfallbehandlung 3. Klinik schnelle Akutdiagnostik und therapie ( bei Lysekandidaten muss door-toneedle-time von maximal 60 Minuten eingehalten werden) Nabavi;Ringelstein Dtsch Arztbl 2005;102:A-3111/B-2628/C-2469
Transport: Massnahmen im Rettungsteam - Sicherung der Vitalfunktionen, bei Bedarf Sauerstoff, BZ messen - präklinische Schlaganfalluntersuchung, Verdachtsdiagnose Schlaganfall unmittelbar klinisch stellen Face-Arm-Speech-Test /Cincinnati Prehospital Stroke Scale: 1. Fazialisparese: Lachen, Grimassieren 2. Armparese: im Liegen jeden Arm separat nach vorne anheben lassen 3. Sprache, Sprechen: Satz nachsprechen lassen, Gegenstand benennen lassen JAMA 2005; 293: 2391 402
FAST Diagnose Schlaganfall postitiv bei mindestens 1 Pathologie Sensitivität von ca 80% Spezifität von 90% gute Übereinstimmung mit der späteren intrahospitalen Untersuchung JAMA 2005; 293: 2391 402.
Transport: Massnahmen im Rettungsteam Anzeichen Erkennen Symptome definieren und identifizieren Vitalfunktionen unterstützen Schlaganfall-Untersuchung Atemwege, Kreislauf, Sauerstoff bei Bedarf Kurzuntersuchung (Scores) Zeit dokumentieren Transport Direkte Information an Klinik Neurologischen Status beurteilen Blutzucker messen Wann war der Patient zuletzt in normalem Zustand Triage mit raschem Transport in Schlaganfall Zentrum Vorinformation über Schlaganfallpatienten Während des Transports neurologischen Status beobachten Wenn möglich
Transport: Massnahmen im Rettungsteam Ohne Bildgebung keine sichere Differenzierung zwischen ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall: - Keine gerinnungshemmenden Medikamente: Heparin oder Aspirin - Keine intramuskulären oder arteriellen Punktionen - Keine sedierenden Medikamente Intensivmed 2010;47(3):149-155
Massnahmen in der Notaufnahme Schlaganfallpatienten sind immer medizinische Notfälle Rasches Erkennen und Reagieren (Kontakt Arzt (Neurologe)-Patient < 10 Minuten) Definierte Handlungsabläufe: Schlaganfallbehandlung muss strukturiert sein Algorhythmen reduzieren Zeit zwischen: Einlieferung und Bildgebung - Bildgebung und Behandlung Can j Neurol Sci 2006; 33:214-216
Akutmassnahmen in der Klinik < 60 Min Allgemeine Untersuchung und Stabilisierung i.v. Zugang, Laborentnahme (Schnelltests) gezielte Anamnese/Fremdanamnese Syndromorientierte Untersuchung, neurologisches Screening Bildgebung verordnen und veranlassen RR, Puls, Temperatur, Sauerstoff geben, 12 Kanal EKG ableiten (VHF?, Infarkt?) BB, Tc, INR, PTT, Elektrolyte, Glucose, CRP, Leber und Nierenwerte, Schwangerschaftstest Lysekriterien checken/ausschlusskriterien Differentialdiagnosen erwägen Untersuchung anhand der National Institute of Health Stroke Scale Notfallmässige MRI Schädel oder CCT falls MRI nicht möglich
Orientierende internistisch-neurologische Untersuchung kardiovaskuläre Untersuchung und Inspektion, Fieber? Traumafolgen? Vigilanz und Orientierung Meningismus Sprech-/ Sprachstörungen Pupillen- und Okulomotorik Gesichtsfelddefekte (Fingerperimetrie) Facialisparese Motorik Muskeltonus Reflexe Sensibilität Koordination (Finger-Nase-, Knie-Hacke-Versuch) Ausgangsstatus dokumentieren und NIH Stroke-Scale festlegen Der Internist 2010; 8:1003-1011
National Institute of Health Stroke Scale (NIH-SS) Quantifizierung des klinisch neurologischen Defizits (Feststellung der Schwere des Schlaganfalls) Ermöglicht Abschätzung eines möglichen Therapieerfolges durch eine Lysetherapie Maximal 42 Punkte können erreicht werden Forum Med Suisse 2006; 6:225-228, Stroke 2005 36:2121-5
Allgemeinmedizinische Massnahmen in der Notfallphase Vor allem zur Vorbeugung von Komplikationen: rasche Beurteilung des klinischen Status Sauerstoffgabe, Atemwege frei halten Blutdruckmanagement Temperaturmanagement Blutzuckermanagement Dehydratationsbehandlung ESO Leitlinien 2008 (1): 17-18
Notfallmanagement: Respiration adäquate Oxygenierung zur Aufrechterhaltung des Metabolismus des Hirngewebes in der Randzone (Penumbra) des Infarktes - 2-4 Liter O2 / Min über Nasensonde - Intubation bei bewusstseinsgestörten Patienten (GCS<9), eingeschränkte chutzreflexe, Aspirationsgefahr Stroke 2003 ;30:2033-2037, AWMF Leitlinien Neuol.2008:15
Notfallmanagement: Blutdruck Keine Senkung eines erhöhten Blutdruckes beim frischen (ischämischen) Insult Ausnahme: RR Syst > 220 mmhg oder diast. > 120 mmhg (mehrfach kontrolliert) akuter Myokardinfarkt Angina pectoris schwerwiegende Herzinsuffizienz Aortendissektion akutes Nierenversagen Thrombolysepatienten: RR > 185 mmhg/110 mmhg vermeiden (z.b. Urapidil 5 mg) ESO Leitlinien 2008 (1): 48
Notfallmanagement: Blutdruck Hypotonie und drastische RR-Senkungen sind in der Akutphase zu vermeiden Bei Hypotonie mögliche Ursachen in Erwägung ziehen: Herzrhythmusstörungen, Hypovolämie ESO Leitlinien 2008 (1): 48
Notfallmanagement: Blutzucker Hohe Blutglucosespiegel vergrössern das Infarktareal beim akuten Schlaganfall und verschlechtern das funktionale outcome Hypoglykämie verschlechtert ebenfalls das outcome Hypoglykämie kann schlaganfallähnliche Symptome verursachen - keine Evidenz basierten Richtlinien zum Blutzuckermanagement beim akuten Schlaganfall - allgemeine Praxis: Einschränkung oder Vermeiden von Glucose Infusionen - Senkung einer Hyperglykämie mit Insulin bei Werten > 10 mmol/l ESO Leitlinien 2008 (I) : 52
Notfallmanagement : Temperatur erhöhte Körpertemperatur hat einen negativen Einfluss auf das neurologische outcome beim akuten Schlaganfall in experimentellen Studien vergrössert erhöhte Körpertemperatur das Infarktareal - keine Evidenz basierten Richtlinien zum Temperaturmanagement beim akuten Schlaganfall - allgemeine Praxis: Temperaturen > 37.5 C mit Parac etamol senken - Infektfocussuche im Verlauf Acta Neurol Scand 1999;100:385-390), ESO Leitlinien 2008 (I):53
Management des Flüssigkeitshaushaltes Viele Schlaganfallpatienten sind bei Aufnahme dehydriert: schlechteres outcome - Gabe intravenöser Infusionen als Teil der allgemeinen Schlaganfallbehandlung anerkannt - Keine speziellen Flüssigkeitsregimes (Glucose-Lösungen sollten in der Frühphase vermieden werden) ESO Leitlinien 2008 (1): 50-51
Auf dem Transport und in der Notaufnahme zu vermeiden: Ohne Bildgebung keine sichere Differenzierung zwischen ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall: - Keine gerinnungshemmenden Medikamente: Heparin oder Aspirin - Keine intramuskulären oder arteriellen Punktionen - Keine sedierenden Medikamente Intensivmed 2010;47(3):149-155
Zusammenfassung Notfallmanagement Stroke 1. Funktionierendes Netzwerk: Laie-Hausarzt/Rettungsdienst-Klinik 2. Erkennen des Schlaganfalls und Reagieren auf die Notfallsituation in der Klinik 3. Durchführen des Notfallmanagements Stroke: - Stroke Team alarmieren - Vitalparameter sichern und ggf behandeln - EKG ableiten - NIHS-Scale ermitteln - MRI /CCT verordnen
Notfallmanagement Blutdruck: Hypertonie Blutdruck Therapie Systolischer Blutdruck 180-220 mmhg und/oder Diastolischer Blutdruck 105-120 mmhg Keine Therapie Systolischer Blutdruck > 220 mmhg und/oder Diastolischer Blutdruck 120-140 mmhg bei wiederholten Messungen Captopril 6,25-12,5 mg p.o./i.m. Labetalol 5-20 mg i.v. Urapidil 10-50 mg i.v. anschliessend 4-8 mg/h i.v. Clonidin 0,15-0,3 mg i.v /s.c. Dihydralazin 5 mg i.v. plus Metoprolol 10 mg Diastolischer Blutdruck > 140 mmhg Nitroglycerin 5 mg i.v. gefolgt von 1-4 mg/h i.v. Natriumnitroprussid 1-2 mg AWMF Leitlinien Neurologie; 2010:5
Ausschlusskriterien IV Thrombolyse Anamnese mit intrakranieller Blutung Schädel-Hirn-Trauma, Schlaganfall oder Herzinfarkt letzte 3 Monate Schwangerschaft oder Geburt letzte 30 Tage Gastrointestinale oder urogenitale Blutung letzte 21 Tage Grosse Operation letzte 14 Tage Nicht komprimierbare Arterienpunktion letzte 10 Tage Verdacht auf Subarachnoidalblutung, septische Embolie oder Endokarditis Symptombeginn unklar (z. B. Schlaganfall im Schlaf) Neurologisches Defizit wegen epileptischem Anfall
Relative Ausschlusskriterien IV Thrombolyse Neurologisches Defizit regredient, Isoliert: Ataxie, Sensibilitätsstörung, Dysarthrie, leichte Parese, Blutdruck >185 / >110 mm Hg trotz medikamentöser Therapie Thrombozyten <100 000/µl Glukose <2.7 mmol/l INR >1.7 und/oder PTT >36 Sek