XXII. Diagnostik-Symposium: «Gastroenterologie» Früherkennungs-Colonoskopie: Update 2016 Kolorektales Karzinom: Zahlen 1,2 Millionen Patienten weltweit / J Mortalität: 600 000 / J Schweiz: Männer: dritthäufigste Krebserkrankung (Prostata- und Lungenkrebs) Frauen: zweithäufigste Krebserkrankung (Brustkrebs) Inzidenz: - Männer: 2200 Fälle/Jahr d.h. 6% - Frauen: 1800 Fälle/Jahr d.h. 3.7% 2,3 Peter Bauerfeind Klinik für Gastroenterologie & Hepatologie UniversitätsSpital Zürich 1) Lancet 2014; 383: 1490-502 2) Nationales Krebsprogramm für die Schweiz 2011-2015, S.7 3) Schweiz Med Forum 2011;11(13):227 232 Kolorektales Karzinom: Zahlen Prognose Die Mortalität (Gefahr innerhalb von 5 Jahren am Darmkrebs zu sterben): 39%. 1 Schweizer Krebsbulletin 01/2012 1) NICER 2009 Pathophysiologie Prognose darum funktioniert Prävention! 1
Erbliches Risiko Erbliches Risiko Familiäre Belastung Risiko Männer Risiko Frauen Risiko einer Erkrankung - Ohne 6% 3.7% - ein erstgradig Verwandter (Eltern, Geschwister, Kinder) mit Darmkrebs 12% 7.5% verdoppelt Das Durchschnittsalter bei der Diagnose beträgt in Industrieländern etwa 70 Jahre. 1 - ein erstgradig Verwandter mit Darmkrebs vor 50 Jahren - Zwei erstgradige Verwandte mit Darmkrebs - Kind mit Darmkrebs ca. 20% über 10% verdreifacht 1) Lancet 2014; 383: 1490-502 2) pharmactuel Heft Nr. 4, 2006 3) Schweiz Med Forum 2011;11(13):227 232 1) DP Taylor: Gastroenterology 2010; 138: 877-885, adaptiert Erbliches Risiko Risikofaktoren Protektive Faktoren Kumulative Häufigkeit des Auftretens von Darmkrebs 600 500 400 300 200 100 0 Positive Familienanamnese (x-achse: Alter, y-achse: Karzinom/10,000) Familiäre Belastung (n = 11,734) Keine familiäre Belastung (n = 107,382) 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Risikofaktoren: - Rauchen - Exzessiver Alkoholkonsum - Häufiger Konsum von rotem und verarbeitetem Fleisch - Massives Übergewicht - Metabolisches Syndrom, speziell Diabetes Protektive Faktoren: - Körperliche Aktivität - Hormonersatztherapie - Aspirin (wahrscheinlich beschränkt auf bestimmte genetische Konstellationen) - Endoskopie (inkl. Entfernen präkanzerogener Läsionen) - Ernährung reich an Früchten, Gemüse, Ballaststoffen, Vollkorn ( ) - Milchprodukte ( ) - Fisch ( ) Fuchs et al, N Engl J Med 1994; 331: 1669 Lancet 2014; 383: 1490-502 Screening seit Juni 2013: Colonkarzinom Screening 50 69 jährige Stuhltest auf okkultes Blut 1 x alle 2 Jahre Koloskopie 1 x alle 10 Jahre Stuhltest(s) Guaiac-basierter Test (Hämoccult, Colorectal Test) Fecal Immunotest (FIT) (M2-PK) (Genetischer Stuhltest) 2
Guaiac-Stuhltest Shaukat Church N Engl J Med 2013;369:1106-14 Guaiac-Stuhltest 30 Jahre follow-up: Minnesota Colon Cancer Control Study, (46,551 participants) Nachteile: - nicht spezifisch für menschliches Hämoglobin - Ernährungsdiät notwendig, dadurch geringere Akzeptanz des Tests - Ungenügende Sensitivität - Ungenügende Spezifität 32% weniger bei 1x/ Jahr 22% weniger bei 1x/2 Jahre FIT (fecal immunochemical testing) monoklonale oder polyklonale Antikörper Wie sicher findet man mit dem Stuhl Immunotest (FIT) ein CRC? Lee Ann Intern Med. 2014;160:171-181 Meta-Analyse von 19 Studien (111 125 pts, 442 CRC) spezifisch für menschliches Hämoglobin keine Änderung der Ernährung notwendig einfache Durchführbarkeit Sensitivität für die Entdeckung eines CRC: 25% - 100% Spezifität: > 90% Immuno Stuhlteste im Vergleich Brenner European Journal of Cancer (2013) 49, 3049 3054 Immunotest in der Schweiz 2235 Personen: Coloskopie & g-fobt und 3 FIT (u.a. OC Sensor) G FOBT FIT 1 FIT 2 OC Sensor In der Schweiz: Hexagon OBTI INTEX FOB icolo Rectal Keine Studien! Keine Standards im Labor Sensitivität CRC 33% 60% 53% 73% Adv. Adenom 9% 23% 20% 26% Adenome 6% 12% 10% 12% Spezifität >95% >95% >95% >95% In allen grossen prospektiven Studien: OC-Sensor (Eiken Chemical) FAZIT: FIT (OC Sensor) besser als Hämoccult aber für CRC auch nur 73% Jetzt im KS Luzern und ein Labor in Lausanne 3
Screening Endoskopisches Darmkrebsscreening seit Juni 2013: Colonkarzinom Screening 50 69 jährige Stuhltest 1 x alle 2 Jahre Koloskopie 1 x alle 10 Jahre Kolonoskopie (Sigmoidoskopie) (Kapselendoskopie) Darmkrebsvorsorge: Sigmoidoskopie Elmunzer BJ, Schoenfeld PS, et al. (2012) PLoS Med 9(12): e1001352. doi:10.1371/journal.pmed.1001352 5 kontrollierte Studien (Meta-Analyse): 1 x Sigmoidoskopie (50-59) Darmkrebs Inzidenz / Mortalität nach Koloskopie oder Sigmoidoskopie Nishihara et al N Engl J Med 2013;369:1095-105 Nurses Health Study and the Health Professionals Follow-up Study 22 Jahre / 88 902 Personen (nicht randomisiert, 2/3 wurden endoskopiert) Bei Teilnahme am Screening: ERGEBNIS Reduction CRC incidence 32% (p,0.001) Reduction CRC-related mortality by 50% (p,0.001) Negative Sigmoidoscopy Negative Colonoscopy Weniger Risiko für CRC: 40% 56% Weniger Mortalität für CRC: 41% 68% 192 Patienten 1x Sigmoidoskopie = 1 CRC verhindert! Darmkrebs-Screening: Koloskopie vs. Sigmoidoskopie Bechien et al. GIE 2014 80:852 (USA) Colorectal Cancer Screening with Colonoscopy Manser Marbet, Gastrointest Endosc 2012;76:110-7 Retrospective longitudinal cohort study KPSC health plan 2000 2010 Patients 50 to 75 years Negative colonoscopy = 42,938 Negative sigmoidoscopy = 95,359 214 (0.2) 2000-2001: 1912 patients screening coloscopy (50-80) 20,775 controls 6 years follow-up 0.6 % 1.0 % 27 (0.1) 12 CRC Screening group 213 CRC Control group adjusted hazard ratio (HR) 0.42 (95% confidence interval [CI], 0.28-0.64; P<.0001) 1 death 51 death Screening group Control group due to polypectomy 69% reduction in colorectal cancer incidence 88% reduction in colorectal cancer mortality 4
Darmkrebs Screening in Personen mit positiver FA mit FIT Quintero Gastroenterology 2014;147:1021 1030 1x/J 3 Jahre OC-Sensor (Eiken Chemical) Cut off 50 ng/ml Zeigt das Screening Wirkung? Epidemiologie kolorektales Karzinom 1918 patients (50-70) randomized 784 Colonoscopy 782 FIT 767 attended (98%) 733 attended (94%) 111 positive 109 Coloscopy 5 Carcinoma (0.7%) 38 advanced Adenome (5.1%) 148 non advanced Adenome (19.8%) 41 non neoplastic Polyps (5.5%) 515 Normal (69%) 4 Carcinoma (3.7%) 24 advanced Adenome (22%) 38 non advanced Adenome (34.9%) 7 non neoplastic Polyps (6.4%) 36 Normal (33%) Robert Koch Institut Deutschland Zeigt das Screening Wirkung? Epidemiologie kolorektales Karzinom Siegel CA Cancer J Clin 2014;64:104-117 Vermehrtes Auftreten von CRC bei jungen Patienten (>50 J) Ahnen et al., Mayo Clin Proc. 2014;89(2):216-224 CRC Incidence / 100 000 <50 20% familiär-genetisch Distales Colon/Sigma Wenig differenziert/siegelringzellartig Mortalität-Outcome gleich Screening >50 Ursachen: Adipositas Diabetes Bewegungsmangel Screening erst ab 50 Qualität des Screening-Koloskopie Qualität des Screening-Koloskopie Ziel der Screening-Koloskopie = Karzinom VERHINDERN d.h. «gefährliche Polypen ENTDECKEN und ENTFERNEN 1. Der Darm muss sauber sein 2. Der Untersucher muss gut schauen (Zeit und Übung) Wie kann man das messen (überwachen)? 1. «Rückzugzeit» 2. Adenom Detektionsrate 5
Qualität des Screening-Koloskopie Qualität des Screening-Koloskopie Adenoma detection rate (ADR): 21.4 % 36.0 % (offen überwacht) Akzeptanz des Screenings Studie im Kanton Uri: 12% Screeningprogramm in D: < 20% Adler et al. BMC Gastroenterology 2014, 14:183 172 Personen wurde ein Darmkrebsscreening offeriert: Koloskopie 37% Zusammenfassung Screening-Kolonkarzinom Screening = Untersuchung beim Gesunden Keine Symptome, keine Risikogruppen 1 positiver Test genügt Positiver nicht invasiver Test = Koloskopie FIT Test ist nicht gleich FIT Test Eine gute Koloskopie schützt etwa 70% der Patienten vor einem Kolonkarzinom Septin9 Blut-test Stuhl-Test 63% 90 (83%) 16 (15%) 3 Kein Test Kapsel-Kolonoskopie Vielen Dank! 6
Kapsel-Kolonoskopie Rex Gastroenterology 2015;148:948 957 Kapsel-Kolonoskopie Spada C, et al. Gut 2015;64:272 281 Gesunde Testpersonen: Colonkapsel-Endoskopie danach Koloskopie 884 Personen 695 ausgewertet 100 Patienten mit unvollständiger Koloskopie : 1. Virtuelle CT Colonographie 2. Kolon Kapsel (98%) 2 Tage vorher: 4 senna tablets 1 1 Tag vorher: clear liquids, 2 L of sulfate-free PEG Morgens: 2 L of sulfate-free PEG Kapsel-Einnahme polyps 6 mm: Capsule : 24 patients (24.5%) CT: 12 patients (12.2%) polyps 10 mm: Capsule: 5.1% CT: 3.1% Nach der Magenpassage: 180 ml Sulfatlösung und 1500 ml Wasser Eventuell: 10 mg metoclopramide Eventuell: 10-mg bisacodyl suppository Conclusion: Capsule performance seems adequate for patients who cannot undergo colonoscopy or who had incomplete colonoscopies. Additional studies are needed to improve capsule detection of serrated lesions f/u 20 Monate: kein Karzinom Bis zu welchem Alter Screening? Trevor JAMA Intern Med. August 18, 2014. Wie beliebt ist der Stuhltest (FIT)? E Quintero: N Engl J Med 2012; 366: 697-706 27 404 Patienten (>65 yrs, median) Screening Raten stratifiziert nach Risiko für 5-Jahres Mortalität Eine randomisierte Bevölkerungsstudie in Südspanien: 50 000 Personen ohne Darmkrebsrisiko: FIT Koloskopie Teilnehmerrate 34.2% 24.6% Mortality index: (NHIS) low (<25%) intermediate (25%-49%) high (50%-74%) very high (75%) risks of 9-year mortality risks of 5-year mortality 40% unter 75j Wie beliebt ist der Stuhltest (FIT)? Mosen European Journal of Cancer Prevention 2014, 23:516 523 3081 Personen (50-75): Randomisiert: 1 FIT Test 2 FIT Test Screening Test für Darmkrebs/ Polypen im Blut Septin9 Test (Viollier) 2 Vorstudien (N 518): Sensitivität für CRC: 74 bzw 69% Spezifität: 92.7% Church TR, et al. Gut 2014;63:317 1510 Personen >50 Jahre 53 mit CRC Koloskopie + Septin9 Sensitivität : 48.2% Spezifität: 91.5% 7