Ärztekammer Nordrhein 4. Kammersymposium Aktuelle Infektionserkrankungen Köln, 17.05.2014 Kurt Rasche, Wuppertal www.helios-kliniken.de/wuppertal HELIOS Klinikum Wuppertal Klinikum der Universität Witten/Herdecke - Bergisches Lungenzentrum Klinik für Pneumologie, Allergologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin
Pneumonie - Ambulant erworben ( community acquired pneumonia = CAP) - In der Klinik erworben ( hospital acquired pneumonia = HAP, nosokomial) [- Opportunistisch (unter schwerer Immunsuppression)] Akute Exazerbation der COPD (AECOPD) 1
Pneumonie - Ambulant erworben ( community acquired pneumonia = CAP) - In der Klinik erworben ( hospital acquired pneumonia = HAP, nosokomial) [- Opportunistisch (unter schwerer Immunsuppression)] Akute Exazerbation der COPD (AECOPD) 2
Kriterien/Diagnose der Pneumonie Hauptkriterium (obligat) neues Infiltrat im Röntgenbild des Thorax Nebenkriterien ( 2) 1. Fieber 38,5 C oder Hypothermie 36,5 C 2. Leukozytose 10.000/µl* oder Leukopenie 4.000/µl 3. purulentes Sputum 4. physikalische Zeichen der Pneumonie 5. Nachweis eines typischen Erregers * ohne syst. Steroidmedikation 3
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) - Definition Akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms Ambulant oder innerhalb von 2 Tagen im KH aufgetreten keine CAP: - Vorliegen einer Abwehrschwäche - im Krankenhaus od. < 28 Tage nach Entlassung erworben - terminal kranke Patienten - Tbc. S3-Leitlinie-Update 2009:Chemother J 2009; 18:189-251 + Pneumologie 2009; 63:e1-e68 4
QS-Dokumentation NRW (BQS) Modul Ambulant erworbene Pneumonie Qualitätsindikatoren CAP QI 1: Erste Blutgasanalyse oder Pulsoximetrie (< 8 h) QI 2: Antimikrobielle Therapie (<8 h) QI 3: Frühmobilisation (< 24 h) QI 4: Verlaufskontrolle CRP/PCT (innerh. d. ersten 5 Tage) QI 5: Überprüfung Diagnostik/Therapie QI 6: Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien (mental, Nahrung, AF, HF, Körpertemp., SaO 2, RR) QI 7: Klinische Stabilitätskriterien bei Entlassung QI 8: Krankenhausletalität (CRB-65 1/2/3) 5
CAP Risikostratifizierung S3-Leitlinie-Update 2009:Chemother J 2009; 18:189-251 + Pneumologie 2009; 63:e1-e68 CRB-65-Index C = confusion (Bewusstseinsstörung) 1 Punkt R = respiratory rate (AF) 30/min 1 Punkt B = blood pressure (RR) < 90 mm Hg syst./ 60 mm Hg diast. 1 Punkt 65 = Alter 65 Jahre 1 Punkt CRB-65 > 0 stationäre Einweisung in Erwägung ziehen Bei CRB-65 1 vor allem bei C, R oder B 6
CAP Risikostratifizierung S3-Leitlinie-Update 2009:Chemother J 2009; 18:189-251 + Pneumologie 2009; 63:e1-e68 CRB-65 0 Punkte (leichtgradige Pneumonie) ambulant* behandelbar, Letalitätsrisiko sehr gering 1-2 Punkte (mittelschwere Pneumonie) Therapie auf der Normalstation 3-4 Punkte (schwere Pneumonie) Prüfen, ob Intensivtherapie ind. *Gründe für stat. Behandlung bei CRB-65 0: Komorbidität, multiple Infiltrate, Pleuraerguss, schlechte häusl. Versorgung, V.a. Lungenembolie BQS CAP Letalität in NRW 2012 (n = 56.001/50.871*) CRB-65 0: 2.8/ 1.7* % CRB-651-2: 13.2/ 8.6* % CRB-65 3-4: 38.1/25.3* % *ohne dokumentierte Therapieeinstellung 7
CAP - Erregerspektrum 1. Pneumokokken (30-50 %) 2. Haemophilus influenzae (5-10 %) 3. Mykoplasma pneumoniae (5-10 %) 4. Enterobacteriaceae 5. Legionellen spp. Kein Erregernachweis in 25 % der Fälle! 6. Staphylococcus aureus 7. Chlamydia pneumoniae 8. Respir. Viren CAPNETZ Hauptmeier BM, Rohde GGU: Pneumologe 2013; 10:351-64 Rohmann K, Drömann D: Kompendium Pneumologie 2012; 6:32-4 8
CAP Besonderes Erregerspektrum Antibiotische Vortherapie < 3 Mon. (Resistenzen) Reiseanamnese (Betalaktamresistenz, Legionellen) Alter > 65 J. (RF Enterobacteriaceae) Pflegeheim/Dialyse (MRSA, multires. Enterobact.?) COPD (H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis, Enterobact., P. aerug.) Andere strukturelle Lungenerkk. (Lungenfibosen, Brochiektasen) CAPNETZ 9
Kriterien für die Antibiotikawahl bei CAP Ambulant/hospitalisiert? Risikofaktoren für Problemkeime? (AB-Vortherapie < 3 Mon., chron. Erkrankungen, Pflegeheim-Unterbringung) Schweregrad: CRB-65? Pseudomonas-Risiko? Enterobacteriaceae-/ESBL-Bildner-Risiko? Regionale Resistenzsituation? 10
Resistenzsituation bei CAP Pneumokokken - vermehrt Makrolid-Resistenzen (ca. 18 %) - Penicillin-Resistenzen noch selten (< 2 %) ( Südeuropa) - selten Resistenz gegenüber Fluorchinolonen III/IV (< 0.5 %, aber zunehmend!) H. Influenzae - betalaktamresistente Stämme in D < 10 % - Makrolid-Resistenz ca. 10 % Aminopenicilline sind bei > 90 % der Isolate wirksam Rohmann K, Drömann D: Kompendium Pneumologie 2012; 6:32-4 11
Antibiotikatherapie bei ambulant erworbener Pneumonie Ambulante leichtgradige CAP (CRB-65 0) ohne Risikofaktoren keine Mibi-Sputum vor Therapie Aminopenicillin (Amoxicillin) alternativ (z. B. bei Penicillinunverträglichkeit): Makrolid (Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin) od. Tetracylin (Doxycyclin) Therapiedauer 5-7 Tage Reevaluation nach 3-4 Tagen 12
Antibiotikatherapie bei ambulant erworbener Pneumonie Ambulante leichtgradige CAP (CRB-65 0) mit Risikofaktoren Mibi-Sputum nur bei Rezidiv od. AB-Vorbehandlung ß-Laktam+BLI (z. B. Amoxicillin/Clavulans., Sultamicillin) alternativ: pneumokokkenwirksames Fluorchinolon (Levo-/Moxifloxacin) (V.a. atypische Erreger: + Makrolid) Therapiedauer 5-7 Tage (2-3 Tage nach Entfieberung) Reevaluation nach 3-4 Tagen 13
Antibiotikatherapie bei ambulant erworbener Pneumonie Hospitalisierte mittelschwere CAP (CRB-65 1-2) Blutkult., Leg.-AG i. U., Mibi-Sputum nur bei unbeh. Pat. u. Transporz. < 4 h Nicht-pseudomonasw. ß-Laktam+BLI: (Amoxicillin/Clavulansäure, Ampicillin/Sulbactam, ggf. auch Cefuroxim, Ceftriaxon, Cefotaxim) +/- Makrolid: Alternative: pneumok. wirks. Fluorchinolon (Levo-/Moxifloxacin) Therapiedauer 5-7 Tage, sequentielle Therapie 14
Antibiotikatherapie bei ambulant erworbener Pneumonie Hospitalisierte, schwergradige CAP (CRB-65 2-4) Blutkult., Leg.-AG i. U., Mibi-Sputum nur bei unbeh. Pat. u. Transporz. < 4 h ohne/mit Pseudomonas aeruginosa-risiko? Pseudomonas aeruginosa-risiko + COPD mit AB-Vorbehandlung Hospitalisierung < 3 Monate Bronchiektasen Mukoviszidose bekannte Pseudomonas-Kolonisation 15
CAP-Management - kalkulierte Initialtherapie: Hospitalisiert, scap, ohne Pseudomonas aer.-risiko Breitspektrum-Aminopeniz.+BLI: Piperacillin/Tazobactam od. andere ß-Laktame: Ceftriaxon, Cefotaxim (Ertapenem bei Risiko für Enterobacteriaceae sowie ESBL-Bildnern und bei kürzlicher Therapie mit Penicillinen od. Cephalosporinen) Plus Makrolid Alternative: pneumok. wirks. Fluorchinolon: Levofloxacin (Avalox ) Therapiedauer 8-10 Tage od. 5 Tage nach Entfieberung 16
CAP-Management - kalkulierte Initialtherapie: Hospitalisiert, scap, mit Pseudomonas aer.-risiko Pseudomonasaktives Betalaktam Acylaminopenicillin+BLI (Piperacillin/Tazobactam) oder Carbapenem (Imipenem/Zienam ) oder Cephalosporin der 3. (4.) Generation plus pseudom.wirks. Fluorchinolon (Levofloxacin/Tavanic, Ciprofloxacin/Ciprobay ) oder plus Makrolid (Erythromycin) + Aminoglykosid (Gentamycin) Therapiedauer 8-15 Tage od. 5 Tage nach Entfieberung 17
Pneumonie - Ambulant erworben ( community acquired pneumonia = CAP) - In der Klinik erworben ( hospital acquired pneumonia = HAP, nosokomial) [- Opportunistisch (unter schwerer Immunsuppression)] Akute Exazerbation der COPD (AECOPD) 18
HAP/Nosokomiale Pneumonie S3-LL 2012: Pneumologie 2012; 66:707-65; Hauptmeier BM, Rohde GGU: Pneumologe 2013; 10:351-64 Dahlhoff K, Ewig S: Dtsch Ärztebl Int 2013; 110;634-40 Def.: Eint.: Diag: Pneumonie > 48 h nach KH-Aufn. od. < 14 d nach KH-Entl. 1. Non-ICU-HAP 2. ICU-HAP 1.1.VAP ( 48 h n. Int.)/1.2. Non-VAP Neues od. progredientes Infiltrat (CT!) + 2 von nachfolgenden 3 Kriterien: 1. Leuko > 10.000/< 4.000/µl, 2. T > 38.3 o C, 3. purul. Sekret Urs.: Mibi.: Aspiration, Kolonisation der oberen AW oropharyngeale Flora Schlüsselerreger: SA, PA, GNEB; Candida bedeutungslos! Aber MRE! MRSA, Enterob., ESBL, PA, Acinetob. Baumannii 19
HAP/Nosokomiale Pneumonie S3-LL 2012: Pneumologie 2012; 66:707-65; Hauptmeier BM, Rohde GGU: Pneumologe 2013; 10:351-64 Dahlhoff K, Ewig S: Dtsch Ärztebl Int 2013; 110;634-40 Therapieprinzipien: frühe + adäqu. Th. (Mibi. Prätherapeutisch) Therapiedauer 8 d Ausnahmen Ps. Aerug., Acb. b., Stenotrophomonas maltophila, Legionellen 15 d Bakteriämischer S. aureus 4 Wo. Invasive Aspergillose 6-12 Wo. Lokale Resistenzsituation und MRE-Risiko berücksichtigen Komb.: erweitert Spektrum, nicht die Wirkstärke! 48-72 h wie bei MRE, evtl. Umstellen auf Monoth. (Antibiogramm) (Deeskalation anstreben!) 20
HAP/Nosokomiale Pneumonie S3-LL 2012: Pneumologie 2012; 66:707-65; Hauptmeier BM, Rohde GGU: Pneumologe 2013; 10:351-64 Antibiot. Therapie bei HAP/VAP ohne MRE-Risiko Aminopenic.+BLI (Ampicillin/Sulbactam; Amoxicillin/Clavulansäure) oder Cephalosporin Gr. 3a (Ceftriaxon, Cefotaxim) oder Carbapenem (Ertapenem) oder Pneumokokken-wirks. Fluorchinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin) 21
HAP/Nosokomiale Pneumonie S3-LL 2012: Pneumologie 2012; 66:707-65; Hauptmeier BM, Rohde GGU: Pneumologe 2013; 10:351-64 Antibiot. Therapie bei HAP/VAP mit MRE-Risiko oder oder Ps.w. Breitspektrum-Aminopenicillin+BLI (Piperacillin/Combactam) Ps.w. Cephalosporin (Cefepim, Ceftazidim) Ps.w. Carbapenem (Imipenem/Cilastin, Meropenem, Doripenem) plus oder Fluorchinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin) Aminoglykosid (Gentamycin, Tobramycin, Amikacin) plus bei V.a. MRSA Glykopeptid (Vankomycin) + Rifampicin (antibiot. + gewebegängigkeitsfördernde W. für Glykopeptide) oder bei Resistenz geg. Rifampicin: Oxazolidinon (Linezolid) Colistin: Reservab. bei resistenten gramneg. Bakt. wie PA, Ac. Baumannii, Klebsiella pneumoniae 22
Pneumonie - Ambulant erworben ( community acquired pneumonia = CAP) - In der Klinik erworben ( hospital acquired pneumonia = HAP, nosokomial) [- Opportunistisch (unter schwerer Immunsuppression)] Akute Exazerbation der COPD (AECOPD) 23
COPD: Akute Exazerbation Def.: Akute Exazerbation der COPD (AECOPD) (nach Anthonisen) - Akute Verschlechterung - Dyspnoe, Sputumvolumen, ggf. Sputumverfärbung - Therapieänderung erfordelich mukoide oder purulente AECOPD Purulentes Sputum (dunkelgelb-grünlich): bakterielle Keimlast (= Stockley Typ II) Patientenaussage aber unzuverlässig! Serum-PCT > 0,25 ng/ml: bessere Indikationsstellung für Antibiose (Grauzone S-PCT 0.1-0.25 ng/ml) S3-Leitlinie-Update 2009:Chemother J 2009 + Pneumologie 2009 Stockley: Chest 2000. Christ-Crain M et al.: Lancet 2004 Anthonisen NR et al: Ann Intern Med 1987 24
Bakterien und Viren bei AECOPD 64 hospitalisierte COPD-Patienten mit AE - Quantitative Sputumkulturen - PCR auf Viren und atypische Bakterien - Bakterien außerhalb AE: 37,5% - Viren außerhalb AE: 6,2% Papi A et al AJRCCM 2006; 173:1114-1121 nach: Lorenz J 2013 25
AECOPD Erregerspektrum und Resistenzen Bakterielles Erregerspektrum Bei purulenter AECOPD - H. Influenzae - S. pneumoniae - M. catarrhalis - Enterobacteriaceae (COPD III/IV) - Ps. aeruginosa (COPD III/IV) S3 Leitlinie 2009; Pneumologie 63 (2009) 549-577, 613-652 nach: Lorenz J 2013 26
AECOPD: Wann Antibiotika? Welche Antibiotika? Leichtgradige AECOPD (ambulant) - Nur bei COPD III/IV n. GOLD und Stockley II - Bei PCT < 0.1 ng/ml kann auf AB verzichtet werden Amoxicillin alternativ: Makrolid oder Doxycyclin AECOPD mit Indikation zur Hospitalisierung - Nur bei Stockley II - Bei PCT < 0.1 ng/ml kann auf AB verzichtet werden Schwere AECOPD mit Indikation zur Intensivtherapie - Antibiose immer indiziert - Bedeutung des PCT noch unklar Therapiedauer 5 Tage! wahrscheinl. Ausnahme: Ps. aerug. Aminopenicillin+BLI (Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure) alternativ: Cephalosporin i.v. (Cefuroxim, Ceftriaxon) Pseudomonas/-Besiedlung, Beatmung, Bronchiektasen Piperacillin/Tazobactam Carbapenem (Imipenem, Meropenem) Cephalosporin (Ceftazidim, Cefepim) Fluorchinolon (Ciprofloxacin) S3-Leitlinie-Update 2009:Chemother J 2009 + Pneumologie 2009 27
Pneumonie - Ambulant erworben ( community acquired pneumonia = CAP) - In der Klinik erworben ( hospital acquired pneumonia = HAP, nosokomial) [- Opportunistisch (unter schwerer Immunsuppression)] Akute Exazerbation der COPD (AECOPD) www.pneumologie.de 28
Vielen Dank! HELIOS Klinikum Wuppertal - Klinikum der UWH Bergisches Lungenzentrum Klinik für Pneumologie, Allergologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin www.helios-kliniken.de/wuppertal 29