UaK Modul Medizin des Alters Vestibulärer Schwindel Fallbeispiel 1 aus der Universitäts-Hals-Nasen-Ohrenklinik Mannheim Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 1 1
Anamnese: Der Ehemann einer 65jährigen Frau ruft um 11:00Uhr vormittags den ärztlichen Bereitschaftsdienst, weil sich bei ihr alles drehe, sie könne nicht mehr laufen und habe auch schon mehrfach erbrechen müssen. Frage: Welche Untersuchungen wird der ärztliche Bereitschaftsdienst bei Ankunft in der Wohnung der Patientin durchführen und welche Maßnahmen wird er ergreifen? UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 1 2
Antwort: 1. Anamnese: nach Bewusstseinsverlust (retro- oder anterograde Amnesie) fragen: Nein, Patientin hatte keinen Bewusstseinsverlust. 2.Untersuchung: - Bewußtseinslage (Glasgow Coma Scale GCS), orientierende neurologische Untersuchung z. A. der neurologischen DD: TIA, SAB, Apoplex, Epilepsie: Patientin ist wach, orientiert, grob neurologisch kein Defizit. - RR- Messung z. A. der DD: hypertensive Entgleisung: RR 140/90 - BZ-Messung z. A. der DD: Hypoglykämie: BZ 120mg/dl 3.Diagnosestellung: Schwindel unklarer Genese 4.Therapieentscheidung /Entscheidung Procedere: Nachdem all diese DD ausgeschlossen wurden, und die Patientin als einziges Symptom den andauernden Drehschwindel äußert: Diagnose unklar, häusliche Versorgung nicht sichergestellt, daher mit Rettungswagen in die Klinik mit HNO- und/oder neurologischem Bereitschaftsdienst. Im Falle von mehrfachem Erbrechen zum Flüssigkeitsausgleich Zugang legen und NaCl i.v. UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 1 3
Frage: Was ist in der Klinik bei Aufnahme durchzuführen? UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 1 4
Antwort: - grob orientierend: nach Spontannystagmus oder gelockertem Spontannystagmus (durch Kopfschütteln) mit der Frenzelbrille suchen Ja, ein grobschlägiger horizontaler Spontannystagmus nach rechts liegt bei unserer Patientin vor. Der Verdacht einer peripher vestibulären Störung erhärtet sich, die Patientin bleibt somit vorerst in der HNO. 1. Anamneseerhebung: - Hatten Sie ähnliche Schwindelanfälle in der Vergangenheit? falls ja: typisch für M. Ménière, kann auch bei neurologische Störungen vorkommen - Sind Vorerkrankungen des Ohres bekannt? falls Ohroperationen oder Cholesteatom in der Vorgeschichte: Hinweis auf Mittelohr-Genese, ggf. Revisionsoperation erforderlich - Sind neurologische Vorerkrankungen bekannt? falls ja: MRT durchführen, neurologisches Konsil - Es gibt 5 wegweisende Ohrsymptome. Diese sind der Reihe nach abzufragen: Otorrhoe? falls pos: Hinweis auf Cholesteatom mit Beteiligung des Labyrinths, dann bei der Untersuchung Fistel-Symptom prüfen, Revisions-OP Otalgie? UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 1 5
falls pos: Hinweis auf akute Labyrinthitis ausgehend von einer akuten Otitis media, dann i.v. Antibiose, z.b: Basocef 3x2g Hypakusis? falls pos: Hinweis auf Morbus Ménière, stat. Aufnahme, Diagnostik Tinnitus? falls pos: Ebenso Hinweis auf Morbus Ménière (Symptom-Trias) Vertigo? im vorliegenden Fall positiv 2. Befunderhebung (Das Erlernen der Untersuchungstechniken ist Teil des Thesima. Eine nochmalige Demonstration im UaK liegt im Ermessen des Dozenten.) - orientierend neurologische Untersuchung inklusive Hirnnerven - Ohruntersuchung Inspektion Palpation Otoskopie Stimmgabelversuche Prüfung des vestibulo-okulären Reflexes mit der Frenzelbrille: Spontannystagmus, gelockerter Spontannystagmus, Provokationsnystagmus durch Lage- und Lagerungsprüfung Prüfung der vestibulo-spinalen Reflexe durch Romberg-Stehversuch und Unterberger-Tretversuch - HNO-Status UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 1 6
- Funktionsdiagnostik (im UaK Interpretation der Befunde erklären!): Nystagmusinduktion durch: kalorische Prüfung, Nystagmographie Drehstuhluntersuchung, Nystagmographie wichtig: Diese Untersuchung beiden Untersuchungen können allerdings in der Praxis aufgrund des reduzierten AZ (mehrfaches Erbrechen) bei Aufnahme meist nicht durchgeführt werden, sondern erst im Verlauf des stationären Aufenthaltes. UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 1 7
Videonystagmographie, Prüfung des Spontannystagmus UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 1 8
Videonystagmographie, kalorische Prüfung und Drehstuhluntersuchung UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 1 9
Frage: Wie lautet die Diagnose angesichts einer Patientin - ohne neurologische oder otologische Vorerkrankungen in der Anamnese, - mit dem einzigen Symptom eines plötzlich einsetzenden, dauerhaften Drehschwindels, - mit einem nicht erschöpfbaren, horizontalen Spontannystagmus nach rechts als einzigen Befund? UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 1 10
Antwort: Neuropathia vestibularis links UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 1 11
Frage: Welche Therapie ist indiziert? UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 1 12
Antwort: 1. Spezifische Therapie: nicht bekannt, rheologische Infusionstherapie mit Plasmaexpander (HES 6% 1x500ml/d und NaCl 1x500ml/d) sehr umstritten, wird hier nicht mehr gegeben (NW: Juckreiz nach mehrtägiger Gabe). 2. Supportive Therapie: - Dimenhydrinat Supp. (1 Vomex Supp.) 150mg bei Bedarf (Antihistaminikum, nicht bei long QT-Syndrom wg. anticholinerger Wirkung, über 400mg: halluzinogen) - Metoclopramid Tropfen (20 Paspertin Tropfen) bei Bedarf (Dopamin-Antagonist, nicht im 1. Trimenon der Schwangerschaft und nicht in der Stillzeit), neuroleptische Nebenwirkung in ca 10% zu beobachten: Frühdyskinesie mit Zungenkrämpfen, Antidot: Biperiden (Akineton ) - 3x500ml NaCl / d oder 3x500ml Ringer-Lösung / d Ausgleich des Flüssigkeitsverlustes bei Vomitus 3. Gleichgewichtstraining: Anleitung der Patientin zu eigenständigen Übungen entsprechend dem AZ zur raschen zentralen Kompensation UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 1 13
4. Thromboseprophylaxe: im Falle ganztägiger Bettlägerigkeit: niedermolekulares Heparin nach Körpergewicht (z.b. Fraxiparin 0,5mg s.c. /d) 5. Begründung der stationären Therapie: Eigenständige Versorgung nicht sichergestellt, Diagnostik erforderlich 6. weitere Maßnahmen: Besteht Zweifel an der Diagnose, insbesondere wenn die kalorische Messung nicht mit der Aufnahmediagnose übereinstimmt, so ist dringend ein MRT zum Ausschluss einer Hirnstammläsion oder eines Kleinhirninfarktes durchzuführen! UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 1 14
Frage: Wie ist die Prognose UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 1 15
Antwort: Im Falle der richtigen Diagnose Neuropathia vestibularis links / Vestibularisausfall links ist - von einer Remission - oder von einer zentralen Kompensation auszugehen. Diese erfreuliche Prognose kann der Patientin bei Aufnahme mitgeteilt werden. Typischerweise sollte sich also der Zustand der Patientin von Tag zu Tag bessern. Danach ist bei der Visite zu fragen! Trifft dies nicht zu: Indikation zum MRT! Das Ausmaß der Kompensation kann durch eine Drehstuhluntersuchung ambulant im Verlauf überprüft werden, muss aber nicht. UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 1 16