Varizen & Co. Endo Linz 2016 Arnulf Ferlitsch Gastroenterologie & Hepatologie Medizinische Universität Wien
Varizen & Co. Diagnostik Surveillance Therapie Akute Blutung Prophylaxe der Blutung Neue Medikamente
PH-Konsensuskonferenzen Groningen 1986 Baveno I, 1990 Mailand, 1992 Baveno II, 1995 Reston, 1996 Baveno III, 2000 Baveno IV, April 2005 Baveno V, Mai 2010 Baveno VI, April 2015
Timeline of impact of Baveno on variceal bleeding-related mortality. Patrick S. Kamath, Rajeshwar P. Mookerjee Journal of Hepatology, Volume 63, Issue 3, 2015, 543 545
Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743 752
Eine neue Kategorie: compensated advanced chronic liver disease cacld Transiente Elastographie (Fibroscan) ermöglicht die frühe Identifikation von Patient/Innen mit chronischen Lebererkrankungen die ein Risiko für eine klinisch signifikante portale Hypertension haben <10 kpa Ausschluß cacld >15 kpa V.a. cacld -> weitere Abklärung
Bestätigung der cacld beim Hepatologen V.a. cacld (TE >15kPa) -> Mögliche invasive Methoden Liver biopsy: severe fibrosis or established cirrhosis (1a;A). Upper GI endoscopy: gastroesophageal varices (1b;A). Hepatic venous pressure gradient (HVPG): >5mmHg (1b;A). Bei Virushepatitis und TE >20kPa keine weiteren Invasiven Tests nötig (nüchtern, an 2 unterschiedlichen Tagen) -> cacld bestätigt
cacld - Surveillance Varizenscreening mit Gastroskopie? Kein Screening bei TE<20 kpa und PLT>150G/L (1b;A) aber jährliches TE/PLT follow-up (5;D). Wenn die TE>20kPa oder PLT<150G/L dann Gastroskopie zum Varizenscreening (5;D).
Clinically significant portal hypertension (CSPH: HVPG>=10mmHG) Due to different prognosis, patients with compensated cirrhosis should be divided in those with and without CSPH (1b;A). Ziel in Gruppe 1: Verhinderung der CSPH Ziel in Gruppe 2: Verhinderung der Decompensation
Baveno VI zur Lebervenendruckmessung The concept of CSPH is HVPG-driven and cannot be completely substituted by non-invasive tools (1b/A). HVPG change is an surrogate of clinical outcome in patients with cirrhosis(1b/a). An HVPG change of 10% or more is to be considered significant (1b;A).
Surveillance of oesophageal varices (changed from Baveno V) Kompensierte Patient/Innen + Keine Varizen + bestehender Lebererschaden (chron HCV, Alkohol) = Gastroskopie alle 2 Jahre. Kompensierte Patient/Innen + Kleine Varizen + bestehender Lebererschaden (chron HCV, Alkohol) = Gastroskopie 1x pro Jahr. Kompensierte Patient/Innen + Keine Varizen + kein aktiver Lebererschaden (St.p. HCV,lange Alkoholabstinenz) = Gastroskopie alle 3 Jahre. Kompensierte Patient/Innen + Kleine Varizen + kein aktiver Lebererschaden (St.p. HCV,lange Alkoholabstinenz) = Gastroskopie alle 2 Jahre.
Baveno VI: Lebensstil Übergewicht verschlechtert den natürlichen Verlauf bei Zirrhose unabhängig von der Ätiologie (1b;A). Lebenstilmodifikation mit Diät und körperlichen Training vermindert das Körpergewicht und senkt die portale Hypertonie (2b;B). Alkohol Abstinenz für alle Ätiologien der Zirrhose empfohlen (2b;B)
Nichtkardioselektive Betablocker (NSBB) bei Zirrhose Fragliche Sicherheit bei refraktärem Aszites (Diuretikaresistent/intolerant, Hyponatriämie<125mmol/L, progressives Hepatorenales Syndrom Typ 2) und Spontan bakterieller Peritonitis Diese NSBB Kontraindikationen können sich erst während dem weiteren Verlauf der Erkrankung entwickeln-> Monitoring (5;D). ggf. Reduktion der Dosis oder Unterbrechung bei niedrigem Blutdruck oder weiterer Verschlechterung der Nierenfunktion (4;C). Ligatur wenn Betablocker gestoppt werden (5;D)
Therapeutisches Fenster für β Blocker Therapie: Beginn Bakterielle Translokation 1 SBP Inzidenz 2 HVPG Ansprechen Auftreten von Aszites 3 Auftreten von Varizen 4 Varizenprogression 5 Erste 5, 6 und weitere 7 Varizenblutungen Mortalität 6, 7 Empfohlen vom Billroth II Konsensus der ÖGGH Krag et al. Gut 2012 modified in Ge et al. J Hepatol 2013; 1 Reiberger et al. J Hepatol 2012; 2 Senzolo et al. Liver Int 2009; 3 Hernández-Gea et al. Am J Gastroenterol 2012; 4 Groszmann et al. New Engl J Med 2005; 5 Merkel et al. Gastroenterology; 6 Cales et al. New Engl J Med 1987; 7 Lebrec et al. New Engl J Med 1981
Therapeutisches Fenster für β Blocker Therapie: Ende Bakterielle Translokation 1 SBP Inzidenz 2 HVPG Ansprechen Auftreten von Aszites 3 Auftreten von Varizen 4 Varizenprogression 5 Erste 5, 6 und weitere 7 Varizenblutungen Mortalität 6, 7 Empfohlen vom Billroth II Konsensus der ÖGGH Mortalität bei refraktärem Aszites 8 PICD Inzidenz bei refraktärem Aszites 9 Herzzeitvolumen und RR bestimmen Progonse 10 Krag et al. Gut 2012 modified in Ge et al. J Hepatol 2013; 1 Reiberger et al. J Hepatol 2012; 2 Senzolo et al. Liver Int 2009; 3 Hernández-Gea et al. Am J Gastroenterol 2012; 4 Groszmann et al. New Engl J Med 2005; 5 Merkel et al. Gastroenterology; 6 Cales et al. New Engl J Med 1987; 7 Lebrec et al. New Engl J Med 1981; 8 Serste et al. Hepatology 2010; 9 Serste et al. J Hepatol 2011; 10 Krag et al. Gut 2010
Therapeutisches Fenster für β Blocker Therapie: Ende Bakterielle Translokation 1 SBP Inzidenz 2 HVPG Ansprechen Auftreten von Aszites 3 Auftreten von Varizen 4 Varizenprogression 5 Erste 5, 6 und weitere 7 Varizenblutungen Mortalität 6, 7 Empfohlen vom Billroth II Konsensus der ÖGGH Krag et al. Gut 2012 modified in Ge et al. J Hepatol 2013; 1 Reiberger et al. J Hepatol 2012; 2 Senzolo et al. Liver Int 2009; 3 Hernández-Gea et al. Am J Gastroenterol 2012; 4 Groszmann et al. New Engl J Med 2005; 5 Merkel et al. Gastroenterology; 6 Cales et al. New Engl J Med 1987; 7 Lebrec et al. New Engl J Med 1981
Gegenteiliger Effekt von β Blocker Therapie: Keine SBP Mandorfer et al. Gastroenterology 2014
Gegenteiliger Effekt von β Blocker Therapie: SBP Mandorfer et al. Gastroenterology 2014
Primärprävention der Varizenblutung de Francis J Hep 2015 Keine Änderung zu Baveno V Keine Varizen = keine Prophylaxe(1b;A). Kleine Varizen, ohne Risiko können mit Betablockern behandelt werden (1b;A). Kleine Varizen mit red spots oder Child- Pugh C haben ein erhöhtes Risiko (1b;A) und sollen mit Betablockern behandelt werden (5;D). Betablocker oder Bandligatur empfohlen in der Primärprävention bei großen Varizen (1a;A).
Primärprophylaxe Propranolol(1a;A) und carvedilol (1b;A) Carvedilol effektiver in der Drucksenkung als Propranolol (1a;A) keine head-to-head Vergleiche.
CARVEDILOL FOR PRIMARY PROPHYLAXIS OF VARICEAL BLEEDING Reiberger T (Gut 2013)
Meta-Analysis on Carvedilol vs. Propranolol Effects on Portal Pressure Sinagra E (2014 AP&T)
Primärprävention der Fundusvarizenblutung...einzelne Studie: Histoacrylinjektion effektiver als Betablocker in zur Verhinderung der 1. Blutung bei großen gastroösophagealen Varizen (Typ 2) oder isolierten Fundusvarizen (Typ1) (1b;A)
Antibiotikapropyhlaxe bei akuter Varizenblutung Antibiotikaprophylaxe bei Aufnahme verpflichtend gefordert bei GI Blutung und Zirrhose (1a;A). Niedriges Infektionsrisiko bei Child-Pugh A (2b;B) i.v. Ceftriaxon 1g/24 h bei fortgeschrittener Zirrhose 1. Wahl (1b;A),
Baveno VI: Management akute Varizenblutung Zirrhose + V.a. Akute Varizenblutung Endoskopie + EBL <12h Antibiotika-Prophylaxe Frühe vasoactive Therapie - Terlipressin (neu: nicht bei Hyponatriämie) - Somatostatin NEU: Erythromycin 250mg iv. 30-120min vor Endo Aktive Blutung bei Endoskopie CP B oder CPC <14 (früher 12) Punkte JA NEIN Medikamente weiter Elektive Therapie stillbar earlytips (72 h) Persistierende Blutung Frühe Rezidivblutung Failure / Rezidivblutung 2. Endosk. Th. / TIPS (neu: Blutungsstent > Ballon) TIPS
Actuarial probability of: (A) being free of treatment failure (combination of absence of digestive bleeding + absence of SAEs + survival, during the first 15 days after inclusion in the study); (B) 6-week survival: similar 15 (SBT vs 13 Stent Pat, RCT Escorsell A, et al, Hepatology 2015
Baveno VI: aktive Blutung Both on-call GI endoscopist and on-call support staff proficient in endoscopic haemostasis -> provide 24/7 service ICU / gutes Monitoring Bewustseinsveränderung -> Intubation Fundusvarizen -> Cyanoacrylat (IGV, GOV2) Ligatur oder Cyanoacrylat bei GOV1 Sarin-Klassifikation der Magenvarizen
TIPS in der Sekundärprophylaxe
Early TIPS Implantation Re-Blutung Überleben Garcia-Pagan JC (J Hepatology 2013)
Early TIPS Implantation Garcia-Pagan JC (J Hepatology 2013)
Sekundärprophylaxe Kombination Betablocker (Propranolol/Nadolol) + Ligatur (1a;A). Ligatur sollte nicht als Monotherapie verwendet werden! ausser bei Intoleranz /KI gg (1a;A). Covered TIPS itherapie der Wahl bei Versagen von first line therapy (BB+ Ligatur) (2b;B). Keine Empfehlung zu Carvedilol ( cannot be recommended ) in der Sekundärprophylaxe, da es keine Vergleichsstudien gibt. (5;D).
TIPS vs EBL+BB Holster et al, Hepatology 2016 72 Pat, 23 Mo FU, RCT Rebleeding: 10/35 (29%) Ligatur+BB vs 0/37 TIPS Mortalität: 26% (Ligatur + BB) vs 32% TIPS, p=0.418 Hep. Enz.: 14% (Ligatur + BB) vs 35% TIPS
Sekundärprophylaxe bei Aszites Bei therapierefraktärem Aszites Vorsicht bei Betablockern (Propranolol, nadolol) nur mit engmaschigen RR, Natrium und Kreatininkontrollen (4;C). Stop bei Systol. RR <90 mmhg Hyponatriämie (<130 meq/l) Aktues Nierenversagen
Sekundärprophylaxe bei Aszites Bei klar identifizierbarem Auslöser (z.b. SBP, Blutung, Wiederaufnahme der Therapie mit BB nach Normalisierung von RR; Krea, Na und erfolgreicher Behandlung des Auslösers (5;D). Niedrigstmögliche BB Dosis (5;D) sonst covered TIPS (5;D).
Portal hypertensive Gastropathie PHG ungleich gastric antral vascular ectasia GAVE -> Behandlungskonzept anders!! (4;C). (GAVE spricht nicht auf NSBB an) BB bei Sekundärprävention der PHG Blutung(1b;A). TIPS bei transfusionspflichtiger rezidivierender PHG Blutung bei Nichtansprechen auf BB/ Endoskopische Therapie(4;C).
HE Propyhlaxe bei oberer GI Blutung Recent studies suggest that either lactulose or rifaximin may prevent hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis and upper GI bleeding (1b;A). Episodic HE should be treated with lactulose (25 ml q 12 h until 2 3 soft bowel movements are produced, followed by dose titration to maintain 2 3 soft bowel movements per day (5;D).
Statine bei Zirrhose Vermindert Fibrose Vermindert intrahep. Wiederstand induziert enos and KLF2 Vermindert die Angiogenese bei Zirrhose Trebicka J, AASLD 2015
Statine in der Sekundärprophylaxe Abbraldes et al, Gastrenterology 2016 158 Pat, med. FU 24 Mo EBL+BB Zus. 40mg Simvastatin / Placebo Rebleeding gleich (p= 0.583) Survival besser (p=0.03) 2x Rhabomyolyse auf Statin bei CPS C Zirr.
Obeticholsäure Vermindert Druck und Fibrosierung
PDE 5 Inhibitoren: Udenafil Patienten mit portaler Hypertension Lebervenendruckgradient >12mmHg 75/100mg Udenafil Akuter Abfall (1h nach Einnahme) 20% vom Ausgangswert Nach 6 Tage 16% Abfall Kreisel W, Deibert P, Kupcisnkas L, Sumskiene J, Appenrodt B, Roth S, Neagu M, Roessle M, Zipprich A, Caca K, Ferlitsch A, Dilger K, Mohrbacher R, Greinwald R, Sauerbruch T, Digestive and Liver disease 2015
Fazit Varizen & Co. Fibroscan: Stratifizierung (15kPa) und Surveillance(<20kPa, >150 G/l Thrombos) ohne Gastroskopie? Akute Blutung: Danis Stent, Antibiotika, TIPS Cave NSBB: bei end stage liver disease (Aszites / SBP) TIPS Rettet Leben... Early TIPS bei akuter Varizenblutung Rescue TIPS bei Versagen der Sekundärprophylaxe
Zirrhose à HCC Screening alle 6 Monaten und Varizenblutungsprophylaxe KEINE VARIZEN: KEINE THERAPIE PRIMÄRPROPHYLAXE: z.b. CARVEDILOL 12.5MG/TAG SEKUNDÄRPOPHYLAXE: NSBB UND BANDLIGATUR Alternative Medikamente: Statine, PDE 5 Inhibitoren, Taurin, Obeticholsäure
Danke für die Aufmerksamkeit