Neulich im Briefkasten

Dem einen hilft s, dem anderen nicht

Adam Wille, Schlehen-Apotheke Leipzig 19.02.2009 Blut, Blutung, Blutstillung, Was (sich in) uns bewegt

Kennzahlen Deutscher Blutspenden ~4,5 Millionen Blutspenden ~2 Millionen Spender zusätzlich ~600.000 Liter Blutplasma Blutspender erbringen freiwillig und unentgeltlich eine wichtige Leistung für die Gemeinschaft. Die Sorge um das Wohl der Spender ist eine der vordringlichsten Aufgaben der Transfusionsmedizin. Jeder Blutspender muss sich nach ärztlicher Beurteilung in einem gesundheitlichen Zustand befinden, der eine Blutspende ohne Bedenken zulässt. Dies gilt sowohl im Hinblick auf den Gesundheitsschutz des Spenders als auch für die Herstellung von möglichst risikoarmen Blutkomponenten und Plasmaderivaten.

Spende Wozu?

Eignung zur Blutspende Deutsches Rotes Kreuz Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen, 2005

Zusammensetzung und Physiologische Bedeutung Deutsches Rotes Kreuz

Was so typischerweise alles schief laufen kann... BLUT Hypertonie Hyperplasie Koagulierung Blutdruck Zellzahl Gerinnung Hypotonie Aplasie Blutung

Gerinnung Blutgerinnung

Gerinnung Pflege konkret Arzneimittel, 2007

Gerinnung 2 wichtige Unterscheidungen beim Ablauf der Blutgerinnung Ort der ablaufenden Gerinnung: o im venösen Gefäßabschnitt o im arteriellen Gefäßabschnitt Zeitpunkt der ablaufenden Gerinnung: primäre Blutungsstillung durch Thrombozyten sekundäre Blutungsstillung durch Gerinnungseiweiße

Stadien der Hämostase zusammengefasst Primäre Hämostase: Vasokonstriktion (sofort), Thrombozytenadhäsion (innerhalb von Sekunden), Thrombozytenaggregation und -kontraktion (innerhalb von Minuten) Sekundäre Hämostase: Aktivierung von Gerinnungsfaktoren (innerhalb von Sekunden), Bildung von Fibrin (innerhalb von Minuten) Fibrinolyse: Aktivierung der Fibrinolyse (innerhalb von Minuten), Auflösung des Gerinnsels (innerhalb von Stunden).

Gerinnung Gründe für eine notwendige blutgerinnungsbeeinflussende Therapie mit Arzneimitteln: perioperative Phase Immobilität von Patienten Kontakt von Blut mit Fremdkörpern (Dialyse, Herzklappenersatz!, implantierter Stent) Vorhofflimmern (VHF) angeborene Gerinnungsstörungen (bspw. Faktor V-Leiden-Mutation) nachgewiesene oder vermutete Thrombose (tiefe Venenthrombose [TVT])

Thrombose Bildung eines Blutgerinnsels in einem Gefäß Venös Virchowscher Trias: Hyperkoagulabilität Verlangsamter Blutstrom Endothelschäden Arteriell Artherosklerotische Veränderungen Endothelschäden Thrombophilie Mechan. Hindernisse im Blutstrom Embolie teilweiser oder vollständiger Verschluss eines Blutgefäßes durch eingeschwemmtes Material Eingeschwemmte Thromben Plaqueruptur Gase Tumorzellen Fruchtwasserbestandteile Fetttröpfchen Fremdkörper

Gerinnung Risiko für Klinikpatienten:

Gerinnung

Gerinnungsfaktoren im Überblick Gerinnungsfaktoren und Inhibitoren (und verwandte Substanzen) sowie ihre Funktionen (Novo Nordisk 2003)

Gerinnung Quick-Wert essentiell zur Beurteilung einer laufenden Therapie mit Falithrom oder Marcumar (selbst messbar!)

Gerinnungs-Messung INR-Wert International Normalized Ratio (WHO- Empfehlung) ISI- Internat. Empfindlichkeitsfaktor TPZ- Thromboplastinzeit (Zeit von der Reagenzzugabe zu der Blutprobe bis zur Fibrinvernetzung) Bei INR = 2 Blutungszeit verdoppelt Zielbereiche: Tiefe Beinvenentrombose, Lungenarterienembolie Quick-Wert Erfasst die meisten Vit. K abhängigen Gerinnungsfaktoren (extrins. System) Angabe in % Gemessener Wert eines oral antikoagulierten Patienten wird im Verhältnis zur Gerinnungszeit eines Gesunden gesetzt Normal: zw. 70%- 130% Bsp: 80%: gering verlängerte Blutungzeit, aber in der Norm; INR 2,0-3,0 30%: verlängerte Blutungszeit Vorhofflimmern Mechanische Herzklappe INR 2,0-3,5 Höchstes Maß an Standardisierung und Vergleichbarkeit (kalibrierte Reagenzien) Keine Vergleichbarkeit durch Anwendung verschiedener Reagenzien CoaguChek wöchentlicher Selbsttest

Verhältnis von Quick- Wert zu INR 100% 20% 9% Quick INR 1 2,4 4,5 Zunehmende therapeutischer zunehmende Thrombosegefahr Bereich Blutungsgefahr Vergl. Bernardo/ Halhuber: Gerinnungs- Selbstkontrolle leicht gemacht, Stuttgart 2001

Gerinnung PTT/aPTT ( intrinsisch) essentiell zur Beurteilung einer laufenden Therapie mit Heparin (nicht selbst messbar!)

Gerinnung Calcium-Ionen absolut bedeutsam für funktionierende Blutgerinnung EDTA- und CitratRöhrchen fangen dieses Calcium aus dem Blut ab und verhindern Gerinnung im Entnahmeröhrchen

Medikamentöse Therapie Blutgerinnungshemmende Wirkstoffe/ antithrombotische Wirkstoffe Antikoagulanzien: wirken hemmend auf die Fibrinbildung Fibrinolytika: lösen bereits gebildete Thromben durch Fibrinolyse auf Thrombozyten- Aggregationshemmer Verhindern ein Zusammenballen der Blutplättchen

Medikamentöse Therapien Heparine: Unfraktioniertes Heparin (UFH) Fraktioniertes Heparin = Niedermolekulares Heparin (NMH) Anwendung: Primärprophylaxe tiefer Venenthrombosen während/ nach OP mit u. ohne Lungenembolie mit Schlaganfall bei bestimmten Risikofaktoren (kardiovaskulär) Gerinnungshemmung bei extrakorporalem Kreislauf (Dialyse) Therapie der instabilen Angina pectoris Behandlung venöser u. arterieller thromboembolischer Erkrankungen (einschließl. Herzinfarkt) (UFH)

Niedermolekulare Heparine (NMH) derzeit in Deutschland zugelassene NMH: Mono Embolex (Certoparin- Na) Clexane (Enoxaparin- Na) Innohep (Tinzaparin- Na) Fraxiparin /Fraxodi (Nadroparin- Ca) Fragmin (Dalteparin- Na) Clivarin (Reviparin) Arixtra (Fondaparinux- Na)

Korrekte Anwendung von NMH 1 Einstichstelle mit Alkoholtupfer desinfizieren Kappe entfernen, Tropfen abschütteln, nicht abstreifen An desinfizierten Stelle mit Daumen und Zeigefinger eine Hautfalte bilden

Korrekte Anwendung von NMH 2 Nadel senkrecht im 90 Winkel einstechen, gesamte Dosis applizieren Nadel langsam heraus ziehen, automatischer Schutzmechanismus wird aktiviert dabei schiebt sich eine Schutzhülle über die Nadel Gefahrlose Entsorgung https://www.onlineakademie.info/content/download/clexan e/broschre_reiseprophylaxe.pdf

Medikamentöse Therapien Heparine: Gewinnung aus Schweinedärmen

Heparin (UFH) und Niedermolekulare Heparine (NMH) Unfraktioniertes Heparin Niedermolekulares Heparin (UFH) (NMH) subcutane Injektion oder intravenöse Infusion subcutane Injektion (intravenös bisher nur bei Hämodialyse & -filtration) Dosierung 2-3x täglich Dosierung 1-2x täglich bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz anwendbar bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz nicht uneingeschränkt einsetzbar

Heparin (UFH) und Niedermolekulare Heparine (NMH) Unfraktioniertes Heparin Niedermolekulares Heparin (UFH) (NMH) höheres Osteoporoserisiko beim Langzeitgebrauch niedrigeres Osteoporoserisiko beim Langzeitgebrauch Gefahr einer HIT häufiger Gefahr einer HIT seltener günstiger von reinen Arzneimittelkosten (Prophylaxetag: ~0,45 ) preisintensiver von reinen Arzneimittelkosten (Prophylaxetag: ~ 0,72 )

Blutegelextrakt als Therapeutikum

Medikamentöse Therapien ASS, Aggrenox Plavix / Iscover, Efient, Brilique Falithrom / Marcumar Heparin, Heparin-ähnliche Wirkstoffe Clexane, Fraxiparin, Mono Embolex, Arixtra,... Orgaran, Argatra (bei HIT II) Hirudo medicinalis Blutprodukte einzelne oder kombinierte Gerinnungsfaktoren Blutplasma, Vollblutkonserven,

ASS =Acetylsalicylsäure Hemmung eines Enzyms in allen Zellen wirkt anti-entzündlich im ganzen Körper Hemmung dieses Enzyms in Thrombozyten Hemmung der Thrombozytenfunktion für dessen komplette Lebensdauer (7-10 Tage) Absetzen von ASS i.d.r. 7 Tage vor Elektiv-OP (nicht immer nur je nach Entscheid des Arztes!)

ASS Warum bekommen bettlägerige oder sonstig thrombosegefährdete Patienten stationär nicht alle ASS zur Prophylaxe? Warum bekommen manche Patienten 100mg ASS und andere 300mg ASS hängt die Dosis vom Risiko ab?

ASS Anwendung: Instabile Angina pectoris Akuter Myokardinfarkt Reinfarktprophylaxe Vorbeugung eines Hirninfarktes Bei gefäßchirurgischen Eingriffen Dosierung: 100mg (akut. Myokardinfarkt/ inst. A. pectoris)300mg (Reinfarktprophylaxe) 1x täglich» Keine schmerzstillende Wirkung Nebenwirkungen: Magen- Darm- Beschwerden Blutungen Kopfschmerzen, Schwindel, Tinnitus Nierenfunktionsstörungen

Aggrenox Wirkstoffe: ASS 25mg, Dipyridamol 200mg wie ASS: Hemmung der Thrombozytenaggregation, damit Hemmung der primären Blutgerinnung Einsatz bei Patienten mit erlebtem Schlaganfall zur Rezidivprophylaxe wichtigste Nebenwirkungen: Schwindel, Kopfschmerz (wegen Gefäßerweiterung durch Dipyridamol),

Plavix / Iscover Wirkstoff: Clopidogrel, schon generisch verfügbar wie ASS: Hemmung der Thrombozytenaggregation, damit Hemmung der primären Blutgerinnung jedoch anderer Angriffsort als ASS, daher Kombination mit diesem möglich

Orale Antikoagulantien (OAK) Einsatz von oralen Antikoagulantien: Ostdeutschland: Westdeutschland: 99% Falithrom, 1% Marcumar 1% Falithrom, 99% Marcumar

Orale Antikoagulantien (OAK) hemmen Neubildung bestimmter Gerinnungsfaktoren (Faktoren II, VII, IX, X), die im Körper mithilfe von Vitamin K produziert werden Vitamin-K-Antagonisten

Gerinnungshemmung durch Vitamin-K-Antagonisten

Orale Antikoagulantien (OAK) empfindliches Gleichgewicht zwischen Vitamin K-Mangel, -Optimum und Überschuss Lüllmann, Mohr, Hein; Taschenatlas Pharmakologie 2004, S. 149 schriftliche & mündliche Aufklärung vor Therapie nötig!

Orale Antikoagulantien (OAK) Vorsicht mit Vitamin-K-reichhaltiger Nahrung

Selbstschutz durch Falithrom-Ausweis Erkenntlichwerden eines eingeschränkten Gerinnungsstatus auch bei Nichtansprechbarkeit

INR-Dokumentation Dokumentation eines üblichen Einnahmeschemas http://www.inr-kontrolle.de/

Cumarin-Derivate- Nebenwirkungen Missbildungen durch Warfarin, Phenprocoumon (Falithrom ) möglich (Warfarin- Embryopathie) nicht in Schwangerschaft und Stillzeit anwenden! Höchste Wahrscheinlichkeit nn2 für Fehlbildungen zwischen 6.- 9. SSW, aber bis zum 3. Trimenon möglich Mögliche Symptome: Taubheit, Blindheit, Herzfehler, Wachstumsverzögerung, intellektuelle Defizite accessmedicine.net/loadbinary.aspx?name=cu Das Eintreten einer Schwangerschaft muss während der Therapie mit Phenprocoumon und im Zeitraum von 3 Monaten nach Beendigung der Einnahme wegen des erhöhten Risikos kindlicher Missbildungen sicher verhütet werden. (Fachinformation)

OAK-Antidotierung Medikamentöse Maßnahmen bei zu stark eingeschränkter Gerinnung (INR zu hoch) je nach Dringlichkeit sehr langsam: Vitamin-K-Zufuhr oral Ka Vit -Tropfen p.o. mittellangsam: Vitamin-K-Zufuhr parenteral Konakion -Ampullen i.v. sehr schnell: (orale Gabe auch möglich) Ersatz fehlender Gerinnungsfaktoren (Vitamin- K- abhängige Gerinnungsfaktoren) PPSB / Prothromplex i.v.

Dokumentation der Gabe von Blutprodukten Dokumentation jeder Gabe über 30 JAHRE auf Station/ im Krankenhaus!

Neue OAK seit 2008 neue OAK verfügbar Dabigatran: Pradaxa Rivaroxaban: Xarelto Deutsche Apothekerzeitung, Ausgabe 45/2008

Gerinnungshemmung durch Vitamin-K-Antagonisten XARELTO PRADAXA

Neue OAK Xarelto bessere Wirksamkeit als Clexane nach Gelenkersatz-Operationen keine Überwachung der Gerinnung notwendig! INR-Messung entfällt Antithrombin III (AT III)-unabhängig in absehbarer Zeit sicher Konkurrenten zum Falithrom, derzeit jedoch wegen fehlender Wirksamkeitsnachweise noch nicht bei anderen Krankheitsbildern im Einsatz

Einteilung der blutgerinnungsbeeinflussenden Pharmaka Primäre Blutungsstillung Sekundäre Blutungsstillung beeinflusst beeinflusst ASS Falithrom / Marcumar Aggrenox Plavix / Iscover Heparin (UFH) Efient Brilique Hemmung arterieller Embolien Niedermolekulare Heparine Hemmung venöser Embolien

? All diese Substanzen führen nur zur Verhinderung des (Wieder)Auftretens von Thromben Warum beseitigt man evtl. vorhandene Thromben nicht?

Lyse-Therapie Auflösen von Gerinnseln möglich mit: Actilyse (Alteplase) Metalyse (Tenecteplase) Urokinase (Urokinase) Plasminogenaktivatoren Rapilysin (Reteplase) lösen Fibringerüst des Thrombus auf Risiko v.a. von Blutungen, da keine spezielle Gerinnselauflösung des Thrombus, sondern generelle Auflösung von Gerinnseln im Körper! intrazerebrale Blutung (oft Schlaganfall) sonstige Blutungen im Körper

Fibrinolyse Fibrinogen Fibrinspaltprodukte Fibrin Plasminogen Plasmin Plasma-/ GewebeAktivatoren (Bsp: Urokinase)

Lokale Blutungsstillung lokale Blutungsstillung durch wirkstofffreien Schwamm möglich warum klappt das?

Lokale Blutungsstillung lokale Blutungsstillung durch wirkstoffhaltigen Schwamm möglich warum klappt auch das? Fibrinogen, Thrombin

Exkurs Hämophilie Bluterkrankheit mehrere Arten: Hämophilie A: Faktor VIII- Mangel Hämophilie B: Faktor IX- Mangel Angiohämophilie: von- Willebrand- JürgensSyndrom... erblich bedingt Symptome: verstärkte Blutungen (auch innerlich), Hämatome (in Muskulatur, Gelenken) Prophylaxe und Therapie mit Gerinnungsfaktoren Bsp: Beriate P (Faktor VIII) Haemate P (Faktor VIII, v.-willebrand- Faktor) Immunine (Faktor IX ) dokumentationspflichtig

Lokale Blutungsstillung