V. Limmroth, T. Bäumer Polyneuropathien ISBN 978-3-17-024538-9 Kapitel J2 aus T. Brandt, H.C. Diener, C. Gerloff (Hrsg.) Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen 6., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage 2012 Kohlhammer
J 2 Polyneuropathien von V. Limmroth und T. Bäumer * J 2.1 J 2.1.1 Klinik Epidemiologie und Ätiologie Polyneuropathien (PNP) sind systemische Erkrankungen des peripheren Nervensystems. Sie äußern sich in Funktionseinschränkungen der peripheren motorischen, sensiblen oder vegetativen/autonomen Nervenfasern. Polyneuropathien sind mit einer Prävalenz von über 5 % eine häufige neurologische Erkrankung bei den über 55-Jährigen (Martyn und Hughes 1997, England und Asbury 2004). Ätiologisch werden die PNP in erworbene, hereditäre und idiopathische Formen unterteilt. Die erworbenen PNP wiederum werden in erregerassoziierte und immunvermittelte n (Kap. J 1) sowie metabolische und toxische PNP untergliedert. Die häufigsten bekannten Ursachen für PNP sind der Diabetes mellitus und die toxische PNP durch Alkohol. Zusammen mit den PNP ohne erkennbare Ursache (idiopathische PNP) machen diese etwa 60 70 % der PNP aus. Entzündliche n (AIDP, CIDP, Vaskulitis, Infektionen) machen ca. weitere 20 % aus. Andere Ursachen wie etwa paraneoplastische Syndrome, hereditäre n oder andere toxisch bedingte n sind eher selten (Engelhardt 1994). J 2.1.2 Diagnostik Die Differentialdiagnostik der PNP sollte im Wesentlichen durch die Anamnese und den klinischen Befund geleitet werden. Die Basisdiagnostik besteht aus allgemeiner Anamnese inkl. Begleiterkrankungen und Medikation, der Frage nach einer Toxinexposition sowie Berufs- und Familienanamnese. Der klinische Verlauf mit einer akuten (z. B. GBS), subakuten (z. B. CIDP) oder chronischen Präsentation mit früher (z. B. CMT) oder später Manifestationsform (z. B. idiopathisch), gibt ganz wesentliche Hinweise auf die mögliche Ätiologie. Das Verteilungsmuster ist typischerweise das einer distal-symmetrischen PNP. Andere Verteilungstypen, wie das einer Mononeuropathia multiplex, Schwerpunktneuropathie oder einer Beteiligung von Hirnnerven, sollten Anlass für eine intensivere ätiologische Abklärung sein. Die elektrophysiologischen Untersuchungen sollten zumindest aus einer Neurographie der unteren Extremitäten (motorisch N. tibialis, N. peronaeus und sensibel N. suralis) und bei nachweisbarer einer Neurographie der oberen Extremität und einer EMG (M. tibialis ant.) bestehen. Die Laboruntersuchungen sollen u. a. eine Untersuchung der Serumglukose (falls unauffälliger oraler Glukosetolleranztest), Vit B 12, Methylmalonat, TSH, Differentialblutbild, CRP, Leber- und Nierenparameter und eine Immunfixation beinhalten. J 2.1.2.1 Erweiterte Diagnostik Ergibt die Basisdiagnostik keine Klärung bzgl. der beiden häufigsten Ursachen einer, einem Diabetes mellitus oder einer alkoholtoxischen, oder bestehen Zweifel an der Ätiologie, sollte je nach Befundkonstellation und anzunehmender Ursache die weitere Diagnostik erfolgen. Hierzu gibt es Empfehlungen der deutschen und amerikanischen Fachgesellschaften (Heuß 2008, England et al. 2009b, 2009a), die Tab. J 2.1 entnommen werden können. An neuen diagnostischen Verfahren hat sich in den letzten Jahren die Bildgebung von peripheren Nerven, die Nervensonographie (Beekman et al. 2005, Nodera et al. 2006, Ito et al. 2007) und die MRT-Neurographie (Bendszus et al. 2004, Bendszus und Stoll 2005) als hilfreich erwiesen. Bei einem Verdacht auf eine behandelbare Polyneuropathie (z. B. CIDP, Vaskulitis), welche sich aber nicht ausreichend sicher mit anderen diagnostischen Verfahren sichern lässt, ist die Indikation zu einer Nervenbiopsie (N. suralis) gegeben. In Abb. J 2.1 ist beispielhaft ein Schema zum diagnostischen Vorgehen aufgeführt. Die Genese der PNP bleibt auch bei hohem Aufwand oft ungeklärt, insbesondere bei sensibel und distal betonten Formen (Periquet et al. 1999). Nachfolgend werden die kausal behandelbaren Formen näher beschrieben. Für eine umfassende Darstellung des Gebiets wird auf das Standardwerk von Dyck und Thomas (1993) verwiesen. J 2.1.3 Allgemeine therapeutische Prinzipien Neben den speziellen therapeutischen Ansätzen, auf die in den jeweiligen Absätzen weiter unten eingegangen wird, unterscheidet sich die symptomatische Schmerzbehandlung bei Polyneuropathien nicht grundsätzlich. Verschiedene Substanzklassen sind bei neuropathischen Schmerzen bei PNP wirksam: trizyklische Antidepressiva, Serotonin/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, Antiepileptika und Opioide. Die Antidepressiva Amitriptylin, Nortriptylin, Venaflaxin, Duloxetin (Sindrup und Jensen 1999, Rowbotham et al. 2004, Goldstein et al. 2005), die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin * Autoren dieses Kapitels in der 5. Auflage: V. Limmroth und C. Hojer. 1240
Polyneuropathien Tab. J 2.1: Klinische Merkmale und erweiterte Diagnostik bei Polyneuropathien Klinischer Verdacht Typische Präsentation, spezielle Aspekte Spezielle Diagnostik Diabetische Autonome Beteiligung? LZ-EKG mit Herzfrequenzvariabilität AIDP (syn. GBS) CIDP Rasch progrediente sensomotorische Ausfälle Eventuell vorangegangener Infekt Subakute sensomotorische demyelinisierende Polyneuroradikulopathie Lumbalpunktion: Zytoalbuminäre Dissoziation Nervensonographie: Differenzierung typisches Engpasssyndrom gegen distale Demyelinisierung Lumbalpunktion: Zytoalbuminäre Dissoziation Elektrophysiologie: Gezielte Suche nach Leitungsblöcken Nervensonographie: Verdickung der proximalen Nerven Miller-Fisher-Syndrom Hirnnervenbeteiligung Anti-GQ1b Antikörper, zytoalbuminäre Dissoziation Toxische Anamnese Arsen, Blei, Quecksilber, Cadmium, Thallium im 24-h-Urin Vitamin B 12 Mangel Gangstörung, chronische Gastritis SEP: Zusätzliche zentrale Reizleitungsstörung häufig auch von den Armen Vitamin B 12, Methylmalonat, Holo-Transcobalamin, ggfs. Parietalzell-AK Vitaminmangel-/Malabsorbtionsyndrom Anamnese, internistischer Befund Vitamin B 1, B 6, E, Folsäure-Spiegel, Knochenmarkbiopsie, IgA-Transglutaminase, gastroenterologische Diagnostik (Gastro-Duodenoskopie, Koloskopie) Vaskulitische bei Systemischer Kollagenose oder Vaskulitis Häufig Bild einer Mononeuropathia multiplex Schmerzen Beteiligung anderer Organsysteme ANA, p-anca, c-anca, Kryoglobuline, CCP, Komplementfaktoren Nerv-/Muskelbiopsie: Vaskulitisnachweis je nach zugrunde liegender Erkrankung Isolierte Vaskulitis des peripheren Nervensystems Häufig primär Schmerzen Bild einer distal symmetrischen PNP oder Mononeuropathia multiplex Nervenbiopsie, Suche nach anderen Manifestationsorten einer Vaskulitis Bannwarth-Syndrom (Polyradikulopathie bei Borreliose) Radikuläre und spinale Symptome N. VII Paresen Pleozytose, typische Zytologie Borrelienserologie Erregerbedingte PNP u. a. HIV, Lepra Sarkoidose Lungen- oder andere Organbeteiligung CT-Thorax ACE im Serum Kalzium im Urin Multifokal motorische Asymmetrische Paresen und Atrophie vor allem Hände, keine Sensibilitätsstörungen Bronchoskopie / BAL (CD4/CD8) / Feinnadelpunktion Neurographie: Gezielte Suche nach Leitungsblöcken Nervensonographie: Differenzierung zwischen distalen Leitungsblöcken und Engpasssyndromen Verdickungen der Nerven (Beekman et al. 2005) J 2 IgM Anti GM1-Antikörper Small-fibre-Neuropathy Schmerzen, häufig normale Routine-Elektrophysiologie Hautbiopsie: (Lauria et al. 2005) Laser-SEP, Thermische Schwellen Quantitative sensorische Testung (QST) Paraneoplastische Häufig sensible Neuronopathie z. B. Isolierter Ausfall des Lagesinns Subakuter Beginn Malignomnachweis oder Verdacht (cave paraneoplastisches Syndrom kann der Tumorerkrankung um Jahre vorausgehen) Antineuronale Antikörper (vgl. Kap. F 12 und H 5) Tumorsuche, FDG-PET-CT bei begründetem Verdacht (insb. subakuter Beginn) 1241
Muskulatur und peripheres Nervensystem (Freynhagen et al. 2005) sowie die Opioide Tramadol und Oxycodon (Sindrup und Jensen 1999, Gimbel et al. 2003) haben sich in Studien als gut wirksam erwiesen und sind nach den Leitlinien der DGN Mittel der ersten Wahl. Auch für Substanzen wie Desipramin, Maprotilin, Natriumkanaklblocker wie Carbamazepin und Lamotrigin sowie für Capsaicin konnte eine Wirksamkeit gezeigt werden. Pragmatisch ist aufgrund der Nebenwirkungen trizyklischer Antidepressiva zuerst ein Versuch mit Gabapentin (z. B. Neurontin 800 3 600 mg/die) oder Pregabalin (Lyrika 300 600 mg/ die) zu empfehlen. Bei fehlender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit sollte Amitriptylin (z. B. Saroten 75 100 mg abends, langsam eindosieren!) oder Duloxetin (z. B. Cymbalta 50 75 mg/die) alleine oder in Kombination mit Ersteren versucht werden. Bei fehlender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit der Kombination können retardiertes Tramadol (z. B. Tramal 200 400 mg/die) oder Oxycodon (z. B. Oxygesic aufsteigend ab 20 mg/die) versucht werden. Eine aktuelle Studie hat gezeigt, dass Oxycodon in einer geringen Dosis von 10 mg wirksam ist, in der Kombinationsbehandlung mit Pregabalin jedoch keinen zusätzlichen Effekt über den des Pregabalin (bis 600 mg) alleine hatte (Zin et al. 2010). Ob dies jedoch auch für höhere Dosierungen von Oxycodon gilt, ist unklar. Bei topischen Schmerzen ist die Applikation von Capsaicin-Salbe (0,025 0,075 % 3 4 tgl.) oder Lidocainpflastern (z. B. Versatis 700 mg 1 x tgl.) zu erwägen. Ebenfalls symptomatisch wirkt bei der autonomen bei Gastroparese Metoclopramid (z. B. Gastrosil ) bis zu 30 mg/die, Domperidon bis zu 30 mg/die oder Erythromycin 2 500 mg. Bei Diarrhö lindern Erythromycin, Diphenoxylat bis zu 20 mg/die, Loperamid bis 4 mg/die oder Colestyramin 4 8 g die Beschwerden. Zur Behandlung von Inkontinenz und Impotenz siehe Kapitel F 3. Sehr wichtig ist die Aufklärung der Patienten zur Fußinspektion und Ulkusprophylaxe. Spezieller Teil J 2.2 Erworbene n A. Endogene (metabolische) n J 2.2.1 Diabetische Epidemiologie und Verlauf Die diabetische ist neben der alkoholischen die häufigste PNP in der westlichen Welt. Die Prävalenz der symptomatischen diabetischen sowohl bei Typ-I- und Typ-II- Diabetes beträgt 15 30 % (Dyck et al. 1993, Harris et al. 1993, Young et al. 1993, Martin et al. 2010). Die asymptomatische PNP ist mit 66 % (Dyck et al. 1993) noch häufiger. Die Geschlechtsverteilung ist ausgeglichen. Weitaus am häufigsten findet sich eine distal symmetrische, sensibel betonte und zusätzliche autonome. Daneben ist eine vermehrte Neigung zu Druckläsionen häufig; ein symptomatisches Karpaltunnelsyndrom wird bei ca. 10 % der Patienten mit Diabetes gefunden (Palumbo et al. 1978, Dyck et al. 1993). Deutlich seltener sind die asymmetrischen proximalen n und Monoparesen. Die distal symmetrische sensibel betonte manifestiert sich meist mit sensiblen Ausfällen (protopathisch mehr als epikritisch), schmerzhaften Parästhesien, Hyperalgesie, Allodynie und erloschenen ASR. Motorische Ausfälle finden sich typischerweise nur in fortgeschrittenen Stadien. Elektrophysiologisch besteht bei allerdings hoher Variabilität eine gemischte axonale und demyeliniserende. Im Sonderfall der Small-fibre- mit ausschließlichem Befall der unbemarkten Fasern sind Reflexe und epikritische Sensibilität erhalten, die Neurographie ist unauffällig. Die symmetrische diabetische wird oft von autonomen Symptomen begleitet. Häufigste Symptome sind erektile Impotenz, orthostatische Dysregulation (insbesondere postprandiale Hypotension), Hyperhidrosis, Blasenentleerungsstörungen, Diarrhö. Der bekannteste elektrophysiologische Parameter ist eine reduzierte Herzfequenzvariabilität. Das Risiko einer diabetischen steigt mit dem Lebensalter, der Dauer des Diabetes, und dem HbA1c (Said 1996, Albers et al. 2010, Pop-Busui et al. 2010b). Der Verlauf der distal symmetrischen und autonomen diabetischen ist chronisch progredient (Sampson et al. 1990, Partanen et al. 1995, Dyck et al. 1997). Schmerzhafte Parästhesien können sich trotz Fortschreiten der zurückbilden (Benbow et al. 1994). Die distal symmetrische gilt als eigenständiger Risikofaktor für eine Fußamputation und ein diabetisches Ulkus (Hamalainen et al. 1999). Die autonome diabetische erklärt stumme Myokardischämien. Patienten mit einer Minderung der Herzfrequenzvariabilität haben ein erhöhtes Mortalitätsrisiko (Pop-Busui et al. 2010a). Es findet sich zudem eine signifikante Assoziation mit kardiovaskulären Risikofaktoren und einer PNP (Elliott et al. 2009). Die proximale motorische (diabetische Amyotrophie) ist vermutlich eine ischämische auf dem Boden einer Autoimmun-Vaskulitis (Kelkar et al. 2000, Bhanushali and Muley 2008). Eine Korrelation mit dem HbA1c ist nicht nachgewiesen. Sie beginnt oft mit Schmerzen, die im Verlauf nachlassen und von einer asymmetrischen, atrophischen Parese gefolgt werden. Sensible Ausfälle sind demgegenüber auffallend gering. Klinisch besteht meistens eine N.-femoralis- oder Plexuslumbalis-Läsion, selten sind proximale Ausfälle an der oberen Extremität oder an thorakalen Nerven. Die Parese bildet sich oft innerhalb von ca. 3 bis 18 Monaten wieder zurück. Geringe Residuen können bei bis zu zwei Drittel der Fälle zurückbleiben (Coppack und Watkins 1991, Donaghy 1991). Bilaterale Manifestationen, kontra- und ipsilaterale Rezidive sind prognostisch gleichwertig. Diabetische Mononeuropathien beginnen meist mit Schmerzen und treten meist als Hirnnervenläsion, auch bilateral auf. Dabei werden äußere Okulomotorius-, Trochlearis- und Abduzensparesen beobachtet, die selten auch die Erstmanifestation eines bislang unbekannten Diabetes sein können. Die Rückbildungstendenz ist gut (s. Tab. J 2.2). 1242
Polyneuropathien Tab. J 2.2: Ausgewählte nicht infektiöse/entzündliche n mit den spezifischen klinischen Charakteristika Bemerkungen demyelinisierend axonal motorisch sensibel autonom Schmerz distal proximal symmetrisch Kompression Hirnnerven ZNS-Beteiligung Gen-Locus Gen/Protein Erbgang Ätiologie Diabetes * + + + + + + + * (3,4,6) siehe Text Hyperthyreose + + + + Hypothyreose + + + + + + zusätzlich proximale Myopathie Akromegalie + + + + + Urämie + + + + + * Hepathopathie + + + + + + Vitamin B 1 + * + * + + + Vitamin B 2 + + * + + + Vitamin B 6 + + * + + + Vitamin B 12 + + + + + + + metabolisch (endogen) Vitamin E (nutritiv/hereditär) + + * + + + + 8q13 attp AR Serum-Vitamin E reduziert, Ataxie, Spastik critical illness + +? + +? siehe Text paraneopl. SSN + + + * Anti-HU siehe Kap. F 12 und H 5 paraneopl. AN + + * Anti-HU siehe Kap. F 12 und H 5 J 2 1243