Allgemein- und Viszeralchirurgie Folien für Skript
Lernziele Erfragung und Definition charakteristischer Beschwerden im Bauchraum Einteilung des Bauchraumes zur Diagnosefindung/Differenzialdiagnose Erlernen von Inspektion, Palpation, Perkussion & Auskultation des Abdomens Erlernung der rektal-digitalen Untersuchung Befunddokumentation Erkennung der Leitsymptome abdomineller Erkrankungen Erlernen der Untersuchung und Dokumentation von Bauchwandhernien Zuordnung charakteristischer Beschwerden des anorektalen Übergangs
Ablauf Definition charakteristischer Beschwerden/Symptome des Bauchraumes Einteilung des Abdomens Topographie Exemplarisches Vorgehen der Untersuchung Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation Exemplarisches Vorgehen der rektalen Untersuchung (Modell) Exemplarisches Vorgehen der Untersuchung von Hernien Dokumentation Definition von unklarem und akutem Abdomen Leitsymptome bei akutem Abdomen charakteristische Beschwerden Beschwerden des anorektalen Übergangs Praktische Anwendung am Patienten mit Anamnese, Untersuchung, Dokumentation, Vorstellung Zusammenfassung
Beschwerden Bauchschmerzen Wie stark? (0 10) Wie lange dauern sie? Wie verlaufen sie? (Kolikartig) Wo lokalisiert? (Quadranten) Wie auslösbar? (z.b. fettreiche Mahlzeit) Akut < 6 Tage Chronisch > 6 Tage
Beschwerden Stuhlgang Farbe Konsistenz Beimengung - Geruch Krampfartiger Drang (Tenesmus) Fettstuhl (Steatorrhoe) Obstipation: < 3 Tage Durchfall: > 3x pro Tag Osmotisch sekretorisch - motorisch Blut Teerstuhl (Meläna) Blutstuhl (Hämatochezie)
Beschwerden Erbrechen/Übelkeit Verschluss reflektorisch zentral vestibulär medikamentös psychogen Wann? Wie lange? Wie oft? Wie auslösbar? Wie zusammengesetzt? Stuhlerbrechen (Miserere) Bluterbrechen (Hämatemesis)
Dyspepsie Beschwerden Verdauung Appetitlosigkeit Aufstoßen Blähungen (Meteorismus) Sodbrennen (Pyrosis) Schluckauf (Singultus) Hochwürgen von Speiseresten (Regurgitation)
Topographie Quadranteneinteilung Gallenblase Niere Harnleiter Appendix Magen Duodenum Pankreas Nabel Dünndarm Blase Sigma Niere Harnleiter
Exemplarisches Vorgehen Inspektion Hautveränderungen (z.b. Narben) Formveränderungen (z.b. Adipositas, Aszites) Behaarung Perkussion Klopfschall thympanitisch (hypersonor) Aszites Auskultation Darmgeräusche (5-10/min) Gurgeln, Kollern (Borborygmi) bei Gastroenteritis Hyperperistaltik vs. Totenstille Palpation Resistenz/Tumor Schmerz: Druck Klopfen Loslassen Abwehrspannung: Rigide - willkürlich
Befunddokumentation Anamnese mit Beschwerden: Inspektion: Perkussion: Auskultation: + + + - Palpation:
Anteil der Fettmasse am Körpergewicht > 30% bei Frauen > 20% bei Männern Bauchwand Adipositas Körpermassenindex Body Mass Index (BMI) KG (kg) : Körpergröße² (m²) Normbereich: 20 24,9 (180 cm ~ 81 kg) Grad 1: 25 29,9 (180 cm ~ 97 kg) Grad 2: 30 39,9 (180 cm ~ 130 kg) Grad 3: 40 +
Bauchwand Hernien Ausstülpung des parietalen Bauchfells über eine präformierte oder sekundär entstandene Lücke Lücke = Bruchpforte Bauchfelltasche = Bruchsack Bestandteile = Bruchinhalt Ätiologie: Kongenitale Hernie Erworbenen Hernien LH (Kind), Nabelhernien (Kind) LH (Erwachsener), Narbenhernie Klinisch: Reponibel irreponibel (inkarzeriert) Symptomatische Hernie Ausdruck einer intraadominellen Druckerhöhung
Bauchwand Hernien Bruchsack Bruchinhalt Bruchpforte
Symptomatik Schwellung, Vorwölbung Schmerzen Bauchwand Hernien Untersuchung Schmerzen?, Wie lange bekannt? Größe, Lokalisation Hernie Größe der Bruchpforte Reponibel? Im Stehen & Liegen
Anorektale Untersuchung - Anamnese Stuhlgang Frequenz, Konsistenz, Farbe, Geruch Abgang Schleim, Blut Beschwerden Nässen, Jucken, Schmieren, Brennen, Schmerzen, ungewollter Stuhlabgang
Anorektale Untersuchung - Inspektion Juckreiz (Pruritus ani) - Hautrötung, Nässen, Rhagaden Perianalekzem Hautverdickung, Hyperkeratose Marisken Hypertrophe Analfalten (Haut) Analfissur (Riss) Meist bei 6 oder 12 SSL, DS Analfistel Öffnung in Perianalhaut Abszess Rötung, Schwellung, DS Perianalvenenthrombose Akute starke Schmerzen, Schwellung Hämorrhoiden Hellroter Blutabgang
Rektal-digitale Untersuchung Bei allen > 40 Jahren Materialen Handschuh, Gleitmittel, Zellstoff Lagerung Linksseite, Knie-Ellenbogen, Steinschnitt
Rektal-digitale Untersuchung - Vorgehen Inspektion Pressen lassen (Hämorrhoiden, Prolaps) Berührung Haut Analreflex Einführen des Fingers Kontraktion Spinkter ani Beurteilung Spinktertonus Ruhe und beim Kneifen Vollständiges Einführen Beurteilung bis ~ 10-12 cm Zirkuläre Beurteilung Rektumschleimhaut Prostata, Portio uteri
Rektal-digitale Untersuchung - Vorgehen
Befunddokumentation Anamnese mit Beschwerden: Inspektion: 12 Schließmuskel: Palpation: 9 3 6 Steinschnittlage
Akutes Abdomen Eine mit starken Bauchschmerzen einhergehende, potentiell lebensbedrohliche Erkrankung, die auf Grund der Zeitnot einer schnellen, meist chirurgischen Therapie bedarf Obligates Symptom - Abwehrspannung Abzugrenzen vom unklaren Abdomen Peritonitis Organperforation Ileus Blutung Ischämie
Inspektion Kranker Patient (bis Schock!) mit Dauerschmerz Oft aufgetriebenes bis pralles Abdomen Perkussion Bereitet schon Schmerzen - Klopfschmerz Auskultation Meist spärliche Darmgeräusche, außer mechanischer Ileus Palpation Klopfschmerz (Peritonitis) Druckschmerz Abwehrspannung Akutes Abdomen
Unklares Abdomen Eine mit Bauchschmerzen als führende Symptomatik einhergehende Erkrankung, deren Ursache abgeklärt werden muss ohne dass schneller Handlungsbedarf besteht Beispiele Magenulcus Koprostase Gastroenteritis
Anamnese Akute Appendicitis Uncharakteristische OB-Beschwerden Verlagerung rechter UB Übelkeit/Erbrechen Ggf. Tachykardie, ggf. Fieber Schmerzfreies Intervall Perforation?
Akute Appendicitis Klinische Zeichen McBurney (1) Lanz (2) Blumberg (3) Rovsing (4) Douglas (5) Psoaszeichen (6)
Akute Appendicitis Klinik Druckschmerz im rechten UB Klopfschmerz + Abwehrspannung deuten auf Peritonitis = akutes Abdomen Differenzialdiagnose Gastroenteritis Lymphadenitis Harnleiterstein Gynäkologische Ursachen
Divertikulitis Kolondivertikel Aussackungen der Schleimhaut 70% der > 70 jährigen haben Divertikel Entzündung der Divertikel = Divertikulitis Anamnese Ältere Patienten Meist Neigung zu Obstipation Schmerzen im linken UB
Divertikulitis
Divertikulitis Klinik DS, KS im linken UB = Linksappendizitis Schmerzhafte Walze im linken UB tastbar Ggf. Blutabgang (untere GI-Blutung) Ggf. Obstipation (Lumeneineingung, Ileus) Ggf. Fieber Klopfschmerz + Abwehrspannung deuten auf Peritonitis = akutes Abdomen hin
Akute Cholezystitis Entzündung der Gallenblase (meist bakteriell) Meist entstehend durch temporäre Verlegung des Ductus cysticus durch Gallensteine Anamnese Ziehende rechtsseitige OB-Beschwerden Gallensteine (female, fair, fat, forty, fecund 5xf) Unverträglichkeit von Speisen (z.b. Fett, Kaffee) Übelkeit/Erbrechen
Akute Cholezystitis - Klinik DS rechter OB Übelkeit/Erbrechen Fieber Gelbfärbung Skleren/Haut (Ikterus) Murphy-Zeichen : Stopp der Inspiration bei Palpation Klopfschmerz + Abwehrspannung deuten auf Peritonitis = akutes Abdomen
Peritonitis Diffuse oder lokalisiert auftretende, meist akut verlaufende Entzündung des Peritoneums Klinik = Akutes Abdomen Trockene und blasse Haut, schmale Nase Kaltschweißigkeit Meteorismus Schonhaltung der Beine Schmerz mit Abwehrspannung der Muskulatur Klopfschmerz
Ileus Transportstörung des Darmtraktes Ursachen Mechanisch - Verlegung des Lumens Funktionell - Darmparalyse Vaskulär Ischämie Mechanisch Krampfartige Schmerzen, Erbrechen, Stuhl- Windverhalt, DG (+++) Paralytisch Auskultatorische Stille, distendiertes Abdomen Ischämisch Initial akute Schmerzen - Ruhephase fauler Friede - dann Peritonitis
Ileus Transportstörung des Darmtraktes Röntgen Spiegelbildung
Anteil der Fettmasse am Körpergewicht > 30% bei Frauen > 20% bei Männern Bauchwand Adipositas Körpermassenindex Body Mass Index (BMI) KG (kg) : Körpergröße² (m²) Normbereich: 20 24,9 (180 cm ~ 81 kg) Grad 1: 25 29,9 (180 cm ~ 97 kg) Grad 2: 30 39,9 (180 cm ~ 130 kg) Grad 3: 40 +
Bauchwand Adipositas Grad IV
Leistenhernie / Skrotalherine Direkte (medial der epigastrischen Gefäße Hesselbach- ) Indirekte (lateral offenen Proc. vaginalis) Schenkelhernie Unterhalb des Leistenbandes Lacuna vasorum Nabelhernie Narbenhernie z.b. epigastrisch, periumbilikal, peristomal Rektusdiastase Bauchwand Hernien
Kindliche Leistenhernie
Skrotalhernie beim Erwachsenen
Nabelhernie
Narbenhernie
Anorektale Untersuchung - Inspektion
Analfistel Öffnung in Perianalhaut Abszess Rötung, Schwellung, DS Analfistel - Abszess
Hämorrhoiden
Zusammenfassung 1 Take home message Vorgehen bei abdomineller Untersuchung Anamnese Inspektion Perkussion Palpation Auskultation Quadranteneinteilung Rektal-digitale Untersuchung Dokumentation
Zusammenfassung 2 Take home message Akutes Abdomen Sofortiger Handlungsbedarf Appendicitis Divertikulitis Cholezystitis Generalisierte Peritonitis Ileus Peritonitis - Klopfschmerz