Schmerztherapie Bettina David Oberärztin, Geriatrie St. Marienhospital Lüdinghausen
Schmerzen Akute Schmerzen rasche Schmerzausschaltung Chronische Schmerzen Schmerzgedächnis vermeiden
Akute Schmerzen Ätiologie: posttraumatisch postoperativ entzündlich ischämisch
Akute Schmerzen Ätiologie: posttraumatisch postoperativ entzündlich ischämisch Ziel: Rasche Schmerzausschaltung Kausale Therapie, wenn möglich
Chronische Schmerzen länger als 6 Monate anhalten in Deutschland sind etwa 15 Millionen, in Westeuropa etwa 70 Millionen Menschen betroffen jährliche Kosten in Höhe von 20-28 Milliarden Euro deutliche Einschränkung der Lebensqualität multimodal und interdisziplinär Therapie
Schmerzgedächtnis Starke Schmerzreize können die synapt. Übertragung von Schmerzübertragung im Rückenmark potenzieren Chronifizierung verstärkte Rezeptorenbildung Verschwinden von hemmenden Interneuronen ( Endorphine)
Schmerztherapie (Auszug der Deutschen Schmerzliga) Schmerztherapie ist die Aufgabe jedes Arztes, besonders bei akuten Schmerzen Chronische Schmerzen haben ihre Signalund Warnfunktion verloren und führen zur Einschränkung der Lebensqualität, bis zu Persönlichkeitsstörungen Die Behandlung fordert ein komplexes und interdisziplinäres Konzept
Methoden der Schmerztherapie medikamentöse Schmerztherapie Medikamenteneinnahme Transdermale Aplikation Infiltration mit Lokalanästhetika invasive Methoden: Nervenblockaden Peridualanalgesie Anlage von Schmerzkathedern Implantation von Schmerzpumpen
Diagnostik bei Schmerzen Schmerzanamnese: WO? Wann? Wie? Welche Begleitsymptome? Was hilft? Psychosoziale Anamnese (evt. Angehörige) Körperliche Untersuchung Apperative Diagnostik nach Bedarf
Schmerzmessung und Schmerzintensität Beschreibung durch den Patienten Erfassung des Erfolges oder Misserfolges der eingeleiteten Schmerztherapie Klinische Einschätzung des Arztes oder des Pflegepersonals
Schmerzmessung Angabe der Schmerzstärke auf einer Analogskala: Numerische: 0 10 Verbale: Kein leichter mäßiger starker stärkster vorstellbarer Visuelle: Schablonen
Dokumentation von Schmerzen Rotinemäßig, - ggf. mehrmals täglich (z.b. 1x pro Schicht) - in Ruhe und bei Belastung Schmerzattacken zusätzlich dokumentieren Wirkung der Bedarfsmedikation dokumentieren
Beurteilung von Schmerzen bei Demenz Fremdbeobachtung BESD-Skala:
Schmerzen bei Demenz Die BESD-Skala zur Beurteilung des Schmerzes bei Demenz ist eine deutsche Übersetzung der PAINAD-Scale mit 5 Beobachtungskategorien
BESD-Skala Atmung negative Lautäußerungen Gesichtsausdruck Körpersprache Reaktion auf Tröstung
WHO - Stufenschema
Nicht-opioidhaltige Analgetika Wirkstoff Tageshöchstdosis Einnahmeintervall Einzeldosis Paracetamol 4 stündl. 500-1000mg 6g Metamizol 4(-6) stündl. 500-1000mg 6(-9)g Diclofenac 6(-8) stündl. 50-100mg 150mg Retard: 12 Std Ibuprofen 8 stündl. 400-800mg 2400mg Etoricoxib 24 stündl. 60-120mg 120mg Arcoxia Flupirtin Katadolon (6-)8 stündl. 100-200mg 300-600mg
schwache Opioide Wirkstoff Einnahme intervall(h) Einzeldosis Tageshöchstdosis analgetische Potenz zu Morphin oral Dihydrocodein ( DHC ) 8-12 stündl. 60-300mg 700mg 1/6 1/10 Tramadol 2-4 stündl. 50-100mg 900mg 1/10 T.retard 8-12stündl 100-300mg Tilidin/Naloxon 2-4 stündl. 50-100mg 600mg 1/10 Tilidin ret. 8-12stündl 50-300mg
Starke Opioide orale Applikation Wirkstoff Einnahmeintervall Einzeldosis Initial + oral Analgetische Potenz zu Morphin(oral) Morphin ret. 8-12 (-24)stdl. 10-30mg 1 Buprenorphin 6-8 stündl. 0,2-0,6mg 60-70 (Temgesic) Oxycodon (8-)12 stündl. 10mg 2 (Oxygesic) Hydromorphon (Palladon) (8-)12 stündl. 4mg 7,5 L-Methadon (L-Polamidon) 6-8 stündl. 2,5mg Dosistitration erforderlich
starke Opioide transdermale Aplikation Wirkstoff Intervall Anfangs- Dosis (max.dosis) Analgetische Potenz zu Morphin(oral) Buprenorphin 96 stündl. 35µg/h 60-70 (Transtec) (2x70µg/h) Fentanyl 72 stündl. (12-)25µg/h 70-100 (Durogesic)
Grundprinzipien der Schmerztherapie Nicht-invasive (orale)therapie ist vorzuziehen Regelmäßige prophylaktische Einnahme nach Zeitplan (Tagesrhythmik) Therapie nach Stufenschema
Grundprinzipien der Schmerztherapie Nicht-invasive (orale)therapie ist vorzuziehen Regelmäßige prophylaktische Einnahme nach Zeitplan (Tagesrhythmik) Therapie nach Stufenschema by the clock by the mouth by the ladder
Grundprinzipien der Schmerztherapie titriert am Schmerz entlang
Grundprinzipien der Schmerztherapie titriert am Schmerz entlang start low go slow Keine psychische, aber körperliche Abhängigkeit Auch bei Langzeit-Therapie keine Organschäden Schmerz ist der physiologische Antagonist der opioidbedingten Atemdepression
Bedarfsmedikation Bei Durchbruchschmerzen oder bewegungsabhängigen Schmerzen Zusätzlich zur Basismedikation 1/6 (bis 1/10) der Tagesdosis Nicht retardierte Präparate, rascher Wirkungseintritt
Äquivalenzdosis von oralem Morphin und TTS-Fentanyl Fentanyl-TTS µg/h Orales Morphin mg/tag 25 bis 90 50 91-150 75 151-210 100 (je weitere 25 µg/h) 211 270 (je weitere 60mg/24Std.)
Bedarfsmedikation
Bedarfsmedikation Rascher Wirkungseintritt Kurze Wirkdauer
Basismedikation bei chronischen Schmerzen Gleichmäßiger Plasmaspiegel durch langwirksamme retardierte Präperate Regelmäßige Gabe: z.b. alle 12 Std. Anpassen der Basismedikation bei Änderung der Schmerzintensität Regel: mehr als 3x Gabe der Bedarfsmedikation in 24 Std. erfordert eine Erhöhung der Basismedikation
Nebenwirkungen von Opiaten NW Häufigkeit dosisabhängig Toleranz Obstipation 100 % ja nein Übelkeit 20 % nein ja Sedierung 20 % ja ja Verwirrtheit 2 % ja nein Halluzination 1 % nein nein
Prophylaxe gegen Übelkeit Für ca. 10 Tage bei Beginn der Therapie oder Erhöhung der Dosis MCP: 3 x 30 = 3 x 10mg Haloperidol: 3 x 5 = 3 x 0,5mg Neurocil: 3 x 3 = 3 x 1mg
Stufenschema der Laxanzientherapie bei Opioidgabe Magarol: 1-3 Btl./d Magarol + Laxoberal: 10-15 Tr./d Magarol + Liquidipur Magarol + Laxoberal + Obstinol 1-2 Eßl./d Laxoberal + Obstinol + Gastrografin Rizinusöl
Koanalgetika und adjuvante Substanzen Trizyklischen Antidepessiva bei Neuropathischen Schmerzen: Brennschmerz und Dysästhesien Antikonvulsiva bei Neuropathischen Schmerzen: Einschießender Schmerz Kortikosteroide bei Nervenkompression, Hirndruck, Lymphödem, Organkapseldehnung, Weichteilinfiltration
Koanalgetika und adjuvante Substanzen Muskelrelaxanzien bei Muskelverspannungen Spasmolytika bei kollikartigen, vizeralen Schmerzen Lokalanästhetika bei neuropathischen Schmerzen, Dauerschmerz, einschießende Schmerzen Clonidin bei neuropathischen Schmerzen
Koanalgetika und adjuvante Substanzen Baclofen bei neuropathischen Schmerzen, einschießenden Schmerzen, Myoklonien Bisphosphonate bei Knochenschmerzen Ketamin bei neuropathischen Schmerzen
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Methoden der Schmerztherapie nichtinvasive Methoden TENS Akupunktur, Akupressur Homöopathie Biofeedback Physiotherapie, physikalische Therapie Psychotherapie/Verhaltenstherapie
Pathophysiologie der Schmerzen Nozizeptorschmerz Neuropathische Schmerzen
Nozizeptorschmerz Direkte Irritation von Schmerzrezeptoren bei Gewebeschädigung Physikalisch: Druckreize, Temperaturreize Chemisch: Entzündungen, Traumata
Pathophysiologie der Schmerzen Nozizeptorschmerz - somatisch - viszeral Neuropathische Schmerzen
Nozizeptiver Schmerz Somatisch: Erregung von Schmerzrezeptoren der - Haut, Knochen, Skelettmuskulatur, Sehnenfazien,Gelenke, ect.
Nozizeptiver Schmerz Somatisch: Erregung von Schmerzrezeptoren der - Haut, Knochen, Skelettmuskulatur, Sehnenfazien,Gelenke, ect. gut lokalisierbar, scharf begrenzt, stechend
Nozizeptiver Schmerz Viszeral Reizung von Schmerzrezeptoren in den inneren Organen des - Brust-, Bauch-, Beckenraumes
Nozizeptiver Schmerz Viszeral: Reizung von Schmerzrezeptoren in den inneren Organen des - Brust-, Bauch-, Beckenraumes schlecht lokalisierbar, drückend, ziehend, auf Dermatome übertragen
Therapieansätze nozizeptiver Schmerz Einsatz von Nicht-Opioiden, die die Schmerzempfindung über das nozizeptive System unterbrechen Bei nicht aussreichender Wirkung, Kombination mit Opioiden, die im ZNS ansetzen
Pathophysiologie der Schmerzen Nozizeptorschmerz - somatisch - viszeral Neuropathische Schmerzen - überwiegend zentral: - Deafferenzierung (Phantomschmerz) - Irretation des Spinalganglions (z.b. Wurzelkompression) - Irretation von Rückenmark oder Thalamus (z.b. Apoplex) - überwiegend peripher: - Mononeuropathie - Polyneuropathie
Neuropathischer Schmerz Neuralgieforme Schmerzen schneidend, stechend, blitzartig,einschießend Dauerschmerz brennend, bohrend, Dys- und Hyperästhesien
Therapieansätze neuropathischer Schmerz Klassische Analgetika (Nicht-Opioide und Opioide) zeigen häufig keine befriedigende Schmerzlinderung!!!! Kombination mit Koanalgetika - Steroide - Antidepressiva - Antikonvulsiva
Diagnostik bei Schmerzen Schmerzanamnese: WO? Wann? Wie? Welche Begleitsymptome? Was hilft? Psychosoziale Anamnese (evt. Angehörige) Körperliche Untersuchung Apperative Diagnostik nach Bedarf
Schmerzmessung und Schmerzintensität Beschreibung durch den Patienten Erfassung des Erfolges oder Misserfolges der eingeleiteten Schmerztherapie Klinische Einschätzung des Arztes oder des Pflegepersonals
Schmerzmessung Angabe der Schmerzstärke auf einer Analogskala: Numerische: 0 10 Verbale: Kein leichter mäßiger starker stärkster vorstellbarer Visuelle: Schablonen
Beurteilung von Schmerzen bei Demenz Fremdbeobachtung BESD-Skala: => Atmung => negative Lautäußerungen => Gesichtsausdruck => Körpersprache => Reaktion auf Tröstung
WHO - Stufenschema
Nicht-opioidhaltige Analgetika Wirkstoff Tageshöchstdosis Einnahmeintervall Einzeldosis Paracetamol 4 stündl. 500-1000mg 6g Metamizol 4(-6) stündl. 500-1000mg 6(-9)g Diclofenac 6(-8) stündl. 50-100mg 150mg Retard: 12 Std Ibuprofen 8 stündl. 400-800mg 2400mg Etoricoxib 24 stündl. 60-120mg 120mg Arcoxia Flupirtin Katadolon (6-)8 stündl. 100-200mg 300-600mg
schwache Opioide Wirkstoff Einnahme intervall(h) Einzeldosis Tageshöchstdosis analgetische Potenz zu Morphin oral Dihydrocodein ( DHC ) 8-12 stündl. 60-300mg 700mg 1/6 1/10 Tramadol 2-4 stündl. 50-100mg 900mg 1/10 T.retard 8-12stündl 100-300mg Tilidin/Naloxon 2-4 stündl. 50-100mg 600mg 1/10 Tilidin ret. 8-12stündl 50-300mg
Starke Opioide orale Applikation Wirkstoff Einnahmeintervall Einzeldosis Initial + oral Analgetische Potenz zu Morphin(oral) Morphin ret. 8-12 (-24)stdl. 10-30mg 1 Buprenorphin 6-8 stündl. 0,2-0,6mg 60-70 (Temgesic) Oxycodon (8-)12 stündl. 10mg 2 (Oxygesic) Hydromorphon (Palladon) (8-)12 stündl. 4mg 7,5 L-Methadon (L-Polamidon) 6-8 stündl. 2,5mg Dosistitration erforderlich
starke Opioide transdermale Aplikation Wirkstoff Intervall Anfangs- Dosis (max.dosis) Analgetische Potenz zu Morphin(oral) Buprenorphin 96 stündl. 35µg/h 60-70 (Transtec) (2x70µg/h) Fentanyl 72 stündl. (12-)25µg/h 70-100 (Durogesic)
Äquivalenzdosierung von Morphin und Fentanyl-TTS Morphin mg/d oral bis 90 91-150 Fentanyl-TTS µg / Stunde 25 50 Fentanyl-TTS mg / Tag 0,6 1,2 151 210 211 270 je weitere 60 mg/ 24h 75 100 je weitere 25 µg/h 1,8 2,4 je weitere 0,6 mg/d
Umstellung auf Pflaster Aufkleben eines Pflasters nach Umrechentabelle Für 12 Std. weiter Gabe des bisherigen Opiates in bisheriger Dosis In den nächsten 12 Std. bedarfsorientiert Ggf. gegen Schmerzspitzen kurzwirksames orales Morphin Nach 72 Std. Pflasterwechsel, ggf. Dosisanpassung Alle 3 Tage wechseln, bei 10-15% der Patienten alle 2 Tage, Transtec pro 2x/Woche
Grundprinzipien der Schmerztherapie Nicht-invasive (orale)therapie ist vorzuziehen Regelmäßige prophylaktische Einnahme nach Zeitplan (Tagesrhythmik) Therapie nach Stufenschema
Grundprinzipien der Schmerztherapie titriert am Schmerz entlang
Grundprinzipien der Schmerztherapie titriert am Schmerz entlang start low go slow Keine psychische, aber körperliche Abhängigkeit Auch bei Langzeit-Therapie keine Organschäden Schmerz ist der physiologische Antagonist der opioidbedingten Atemdepression
Grundprinzipien der Schmerztherapie Morphinderivate können bei Niereninsuffizienz kumulieren Lebererkrankungen haben keinen wesentlichen Einfluss auf den Metabolismus von Morphin Wichtigste NW ist die Obstipation Bei Durchbruchschmerz angepasste Bedarfsmedikation
Bedarfsmedikation Bei Durchbruchschmerzen oder bewegungsabhängigen Schmerzen Zusätzlich zur Basismedikation 1/6 (bis 1/10) der Tagesdosis Nicht retardierte Präparate, rascher Wirkungseintritt
Bedarfsmedikation Fallbeispiel 1 Patient mit 2 x 150mg Tilidin ret. Bedarfsmedikation: 50mg = 20 Tropfen
Bedarfsmedikation Fallbeispiel 2 Patient mit 2 x 60mg Morphin ret. Bedarfsmedikation: 20mg Morphin oral = Capros akut 20 = 16 Tr. Morphin Merck 2,0% = 10 mg Morphin s.c.
Bedarfsmedikation Fallbeispiel 3 Patient mit 75 µg/h transdermalem Fentanyl Bedarfsmedikation: 30mg Morphin oral 75µg/h = 1,8mg /Tag (Faktor 100) = 180 mg Morphin oral /Tag => 1/6 = 30mg Morphin 75µg/h Fentanyl = 150-210mg Morphin/Tag => 1/6 = 25-35 mg
Nebenwirkungen von Opiaten NW Häufigkeit dosisabhängig Toleranz Obstipation 100 % ja nein Übelkeit 20 % nein ja Sedierung 20 % ja ja Verwirrtheit 2 % ja nein Halluzination 1 % nein nein
Prophylaxe gegen Übelkeit Für ca. 10 Tage bei Beginn der Therapie oder Erhöhung der Dosis MCP: 3 x 30 = 3 x 10mg Haloperidol: 3 x 5 = 3 x 0,5mg Neurocil: 3 x 3 = 3 x 1mg
Stufenschema der Laxanzientherapie bei Opioidgabe Magarol: 1-3 Btl./d Magarol + Laxoberal: 10-15 Tr./d Magarol + Liquidipur Magarol + Laxoberal + Obstinol 1-2 Eßl./d Laxoberal + Obstinol + Gastrografin Rizinusöl
Obstipationsprophylaxe Laxanzien regelmäßig und prophylaktisch geben bei allen Opioiden (Außnahme: Tilidin und Tramadol) Individuelle Dosisanpassung Verschreibung auf BTM-Rezept möglich Bei ausgeprägter Obstipation ggf. Opiat-Rotating
Koanalgetika und adjuvante Substanzen Trizyklischen Antidepessiva bei Neuropathischen Schmerzen: Brennschmerz und Dysästhesien Antikonvulsiva bei Neuropathischen Schmerzen: Einschießender Schmerz Kortikosteroide bei Nervenkompression, Hirndruck, Lymphödem, Organkapseldehnung, Weichteilinfiltration
Koanalgetika und adjuvante Substanzen Muskelrelaxanzien bei Muskelverspannungen Spasmolytika bei kollikartigen, vizeralen Schmerzen Lokalanästhetika bei neuropathischen Schmerzen, Dauerschmerz, einschießende Schmerzen Clonidin bei neuropathischen Schmerzen
Koanalgetika und adjuvante Substanzen Baclofen bei neuropathischen Schmerzen, einschießenden Schmerzen, Myoklonien Bisphosphonate bei Knochenschmerzen Ketamin bei neuropathischen Schmerzen
Trizyklische Antidepressiva Generika Präperat Gesamtdosis Anfangsdosis Amitriptylin Saroten 10mg 75mg Doxepin Aponal 10mg 75mg Mirtazapin Remergil 15mg 60mg Duloxetin Cymbalta 30mg 60mg
Trizyklische Antidepressiva Eintritt der analgetischen Wirkung nach 2-4 Tagen (früher als antidepressive Wirkung) Analgetische Wirkung bei niedriger Dosierung NW: Müdigkeit,Mundtrockenheit, Obstipation, Schwitzen, Schwindel, Harnverhalt, Herzrhythmusstörungen, orthostat. Dysregulation
Antikonvulsiva Generika Präparat Anfangs -dosis/d Zieldosis/d Carbamazepin Tegretal 100mg 800mg (2x/d) Clonazepam Rivotril 0,3mg 2-3mg (3x/d) Gabapentin Neurontin 300mg 900- (3x/d) 3600mg Pregabalin Lyrica 150mg 300- (2x/d) 600mg
Antikonvulsiva Therapie mit Antikonvulsiva einschleichend, da insbesondere initial mit NW gerechnet werden muß NW: Ödeme, Sedierung, Schwindel, Übelkeit, Herzrhythmusstörungen, Gewichtszunahme, Ataxie
Schmerztherapie Fallbeispiele
Schmerztherapie Fallbeispiel 1 65 jährige Patientin mit lokoregional metastasiertem Ovarialkarzinom und Peritonealkarzinose rezidivierende Subileus-Symptomatik ausgeprägte Übelkeit Panikattacken => viszeraler Schmerz mit zeitweilig Koliken
Schmerztherapie Fallbeispiel 1 Therapieplan: Novalgin: 6 x 30 Durogesic 75 µg alle 72 Stunden Remergil 1 x 30mg zur Nacht Movicol 2 x 1 Btl. Paspertin 20 vor den Mahlzeiten Bedarfsmedikation: Schmerzen: 30mg Capros akut (max. alle 4 Std.) Übelkeit: 1 Vomex A supp (max. alle 8 Std.) Obstipation: 2 Mikroklistiere Angstanfälle: 1 mg Tavor expedit s.l. (max. alle 4 Std.)
Schmerztherapie Fallbeispiel 2 82 jähriger Patient mit degenerativen Wirbelsäulenbeschwerden Osteoporose Diabetes mellitus mit PNP Somatischer Schmerz peripherer neuropathischer Schmerz
Schmerztherapie Fallbeispiel 2 Therapieplan: Novalgin 4 x 500mg Valoron retard 2 x 100/8 Lyrica 2 x 75mg Fosamax 70 mg 1 x wöchentlich IDEOS 2 x 1 Tbl. Bedarfsmedikation: Schmerzen: 13 Tilidin (max. alle 4Std.) Übelkeit: 15 Paspertin (max. 4 x tgl.) Obstipation: Movicol (1-3 Btl.)
Schmerztherapie Fallbeispiel 3 68 jährige Patientin mit Coloncarcinom Metastasenleber Reaktive Depression => vizeraler Schmerz mit Leberkapselspannungsschmerz
Schmerztherapie Fallbeispiel 3 Therapieplan: Ibuprofen 3 x 600mg Palladon retard 2 x 4mg Fortecortin 1 x 8mg Movicol 1 Btl. Haldol 3 x 5 Bedarfsmedikation: Schmerzen: 1,3 mg Palladon (max. alle 4 Std.) Übelkeit: Vomex A supp. (max. alle 8 Std.) Obstipation: 10 Laxoberal
Schmerztherapie Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!