Dr. med. Carl M. Oneta Schaffhauserstrasse 7 8400 Winterthur Aerztefortbildung im April 2006 in Horgen
Interpretation serologischer Befunde Marker Anti-HBc+ HBsAg+ HBeAg+ HBV-DNA Anti-HBs+ Interpretation akute oder chron. Infektion aktive Infektion replikative Infektion replikative Infektion abgelaufene Infektion
Akute Hepatitis B Diagnostik: Typische Klinik, Zytolyse (TA ), HBsAg, anti-hbc-igm, HBeAg, HBV DNA Therapie: i.d.r. keine Therapie bei Immunkompetenten, da unkomplizierter Verlauf, Chronifizierungsrate <5% In <1% fulminantes Leberversagen (Verlegung an Trspl. zentrum: ev. Einsatz von Lamivudine, Nukleosidanaloga)
Natürlicher Verlauf der Hepatitis B Akute Hepatitis B Perinatal/Kindesalter 90% Erwachsene 5% Chronische Hepatitis B 30% Leberzirrhose mit portaler HT 2%/Jahr HCC
sog. inaktiver Träger Definition: HBsAg positiv Normale Transaminasen HBV DNA < 10 5 copies/ml Prognose: Keine Progredienz, deshalb ausgezeichnet im Westen HCC in Afrika/Asien (Aflatoxin) Behandlung/HCC-Screening: Therapie nicht indiziert HCC-Screening für Afrikaner/Asiaten (?)
Chronische Hepatitis B: Definition HBsAg positiv > 6 Monate Serum HBV DNA > 10 5 Kopien /ml Persistierend oder intermittierend erhöhte Werte für ALT/AST Leberbiopsie mit chronischer Hepatitis
Management 1) Selektion und Therapie der therapiebedürftigen Patienten 2) Langzeit-Überwachung aller Patienten Eine einmal gemessene normale ALT und eine tiefe HBV DNA bedeuten nicht, dass die Krankheit auf Ewigkeit inaktiv ist! Folgendes kann passieren: Übergang in aktive Erkrankung Entwicklung einer Zirrhose Entwicklung eines HCC
Indikation zur Therapie (1) Diagnostische Massnahmen zur Beurteilung der Therapieindikation bei chronischer Hepatitis B Hepatitis-Serologie (inkl. HBV DNA quantitativ) Ausschluss relevanter Co-Infektionen Allgemein-internistische Statuserhebung Leberbiopsie (insbesondere zur Bestimmung der entzündlichen Aktivität und des Ausmasses der Fibrose)
Indikation zur Therapie (2) Therapiebedarf: Behandlung dann, wenn Transaminasen erhöht, Im Serum: relevante Mengen an HBV DNA (>10 5 K/ml) Histologisch mindestens mässiggradige entzündliche und fibrotische Veränderungen im Lebergewebe Immuntolerante Phase Immunaktive Phase Niedrig/nichtreplik. Phase
Indikation zur Therapie (3) Kein Therapiebedarf: Hohe Virämie und normale TA Bei HBeAg-negativen mit niedriger Virämie und normalen oder leicht erhöhten TA (sog. inaktive Träger) Immuntolerante Phase Immunaktive Phase Niedrig/nichtreplik. Phase Aber: regelmässige Kontrollen
Ziele der Therapie Langfristige Hemmung der Virusreplikation (< 10 5 ) Verlust von HBeAg/Serokonversion zu anti-hbe (Wildtyp)
Überleben nach 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 anti-hbe-serokonversion Niederau et al. N Engl J Med. 1996; 334:1422 Effects of IFN treatment in Caucasians Cumulative Survival P =.004 Anti-HBe-Serok. 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 Keine Anti-HBe-Serok. Cumulative Proportion Free of Complications* P =.018 0.0 0.0 0 12 24 36 48 60 72 84 0 12 24 36 48 60 72 84 Months Months *Death, need for liver transplant, ascites, jaundice, hepatic encephalopathy, occurrence/bleeding of esophageal varices.
Therapiemöglichkeiten der CHB Konventionelles Interferon (5MUs.c./Tag) während 4-6 Monaten Pegyliertes Interferon-α2a (180µg s.c./woche) während 12 Monaten Virostatika (Nukleosidanaloga) Lamivudin Adefovir Tenofovir Entecavir Famciclovir
Positive Prognosekriterien (IFN) Hohe TA (ALT > 5 faches der Norm) Niedrige HBV DNA Infektion im Erwachsenenalter Kurzer Verlauf seit Infektion Weibliches Geschlecht (HBV-Genotyp A)
Indikation für Nukleosidanaloga Unverträglichkeit oder Kontraindikation für IFN Nicht-Ansprechen auf IFN Leberzirrhose Child-Pugh (A)-C
Aktuelle Therapieempfehlungen Lebererkrankung ALT normal ALT erhöht ALT erhöht HBeAg +/- Leberzirrhose Virologie HBeAg + HBeAg HBV DNA + HBeAg +/- Behandlungsoptionen Keine Behandlung indiziert, regelmässige Kontrollen! 1. Wahl: PEG-IFN; LMV oder ADV in Reserve (bei LMV-Res: ADV) PEG-IFN über 1 J. oder LMV oder ADV (Kontrolle von HBV DNA), bei LMV- Res: ADV Child A: INF möglich (cave!), LMV oder ADV Child B, C: LMV oder ADV, Evaluation für Lebertransplantation
Spezielle Patientengruppen Co-Infektionen: HBV-HCV HBV-HDV HBV-HIV Dialyse-Patienten Rezidivprophylaxe nach Leber-Transplantation
Prophylaxe Impfung Kondome