Niereninsuffizienz und die Elimination von jodhaltigem Kontrastmittel per Dialyse M. Liebetrau - Blankenhain Helios Klinik Blankenhain
Akutes Nierenversagen und chronische Nierenerkrankung in Industrienationen Akutes Nierenversagen in Relation zu Patienten auf Intensivstationen - Nierenversagen als Folge von Herzinsuffizienz/Herzversgen Faktor 2,7 - Nierenversagen nach Einnahme von NSAR Faktor 100 - Nierenversgen nach Kontrastmittelexposition Faktor 130 Prävalenz chronischer Nierenerkrankungen - Stadium 1-3 (3%) 67,4 Mio - Stadium 4 (0,15%) 3,2 Mio 2
Wieviel Kontrastmittel verträgt der Mensch? - Die Angaben zu den Kontrastmittelmengen, die zum Auftreten einer Nephropathie führen können, schwanken zwischen 100 und 190 ml - Bei Hochrisikopatienten können selbst kleine Kontrastmittelmengen relevante Schäden verursachen (Kane et al.) - 4,4 % bei Verwendung von 14 ± 4 ml Kontrastmittel - 29,8 % bei Verwendung von 61 ± 12 ml 3
Primäre Risikofaktoren 1. Menge und Art des Kontrastmittels 2. Präexistente chronische Niereninsuffizienz mit Kreatinin >1,5 mg/dl 3. niedrige linksventrikuläre Ejektionsfraktion und arterielle Hypotonie 4. Einnahme / Gabe von nephrotoxischen Substanzen 4
Additive Risikofaktoren 1. Höheres Lebensalter 2. Diabetes mellitus 3. Proteinurie, insbesondere Paraproteinurie 4. Begleitende (hochdosierte) Diuretikatherapie 5. Dehydratation (Erhöhung des Hk) 6. Anämie (verstärkt die medulläre Hypoxie) 7. Nierentransplantation 5
Der wichtigste prädisponierende Faktor ist die vorbestehende Niereninsuffizienz 6
Osmolalitäten - Grafik 7
Vasa recta - Viskosität 1. Stase in langen, dünnen Gefäßen => Hypoxie mit Endothelschaden 8
Was kann man vorbeugend tun? i. v. Flüssigkeitszufuhr: NaCl - Die Gefahr einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie ist nur gering, wenn eine adäquate Volumenzufuhr gewährleistet ist - Empfehlung: - vor einer Kontrastmittelgabe bei einer GFR <60 ml/min eine intravenöse Hydrierung mit isotoner Natriumchloridlösung - Die zusätzliche Gabe von Diuretika kann das Risiko eines akuten Nierenversagens (ANV) nach KM-Gabe verstärken. 9
Was kann man noch tun? Bikarbonat - Keine homogene und eindeutige Datenlage Antioxidantien - N-Acetylcystein in großer brasilianischer Studie keine relevanten Unterschiede - Vitamin C Keine gesicherte Studienlage Hemmung der renalen Vasokonstriktion - Kalzium-Antagonisten nicht empfehlenswert. Adenosinantagonisten - geringe Patientenzahl, keine signifikanten Ergebnisse 10
Therapeutische Konsequenzen 1. Verwendung der geringst möglichen Menge an iso- oder niedrig-osmolarem Röntgen-Kontrastmittel 2. Volumenexpansion 3. Absetzen möglicher nephrotoxischer Medikamente 4. Vermeidung wiederholter Kontrastmittelinjektionen innerhalb von 48 Stunden. 11
Handlungsempfehlung - Volumenexpansion 1. Keine Flüssigkeitsrestriktion: Trinken lassen (Wasser senkt ADH-Spiegel)! 2. Bei Risikopatienten - 500 ml NaCl i. v. 1 Stunde vor KM-Gabe - Alternativ 500 ml NaCl i. v. über 6 Stunden nach KM-Gabe 12
Hämofiltration oder Hämodialyse? - Etliche Studien untersuchten den Effekt einer Haemodialyse zur Verringerung einer renalen Schädigung durch Kontrastmittel - Mehrere prospektive, randomisierte Studien lassen vermuten, dass eine Haemodialyse die Entwicklung einer Niereninsuffizienz nicht beeinflusst - Die Gründe, warum eine Dialyse keinen Vorteil darstellt, sind unklar. Möglicherweise spielt die starke Kontrastmittelkonzentration mit begleitender renaler Hypoperfusion innerhalb eines kurzen Augenblicks eine Rolle - Aber selbst eine Haemodialyse, die gleichzeitig zur Kontrastmittelapplikation durchgeführt wurde - allerdings auch Spitzenspiegel nicht verhindern half - konnte nicht eindeutig einen Vorteil der aufwendigen Entgiftung zeigen - Bei bereits dialysepflichtigen Patienten, die Kontrastmittel erhalten, reicht die Fortsetzung der Dialyse im regulären Turnus. 13
Zusammenfassung 1. Dialysepflichtige Patienten ohne verbleibende Nierenfunktion können jodhaltige Kontrastmittel für radiologische Untersuchungen (mit Vorsicht) erhalten, da jodhaltige Kontrastmittel mittels Dialyse eliminiert werden. 2. Dialysepflichtige Patienten mit verbliebender Restausscheidung können nach Anwendung jodhaltiger Kontrastmittel in die Anurie kommen 3. Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz profitieren nicht von einer prophylaktischen Dialyse nach Kontrastmittelexposition 4. Volumenexpansion vor und ggf. nach Kontrastmittelexposition ist zu empfehlen 5. Auf alles andere können Sie verzichten 14
Vielen Dank! HELIOS Kliniken www.helios-kliniken.de