Fieber im Bauch, denk an alles,! aber auch...?! Kerstin Kress, Assistenzärztin Innere Medizin Ev. Amalie-Sieveking Krankenhaus, Hamburg Chefärztin Frau Prof. Dr. med. I. Koop Norddeutscher Gastroenterologentag 2012
Anamnese 01.12.2011! 31-jähriger männlicher Patient, KFZ-Mechaniker unklare Fieberschübe seit 2 Wochen (bis 40 C) starke epigastrische Schmerzen keine Diarrhoen keine Übelkeit, kein Erbrechen kein Genuss von rohem Fleisch keine Auslandsaufenthalte in den letzten zwei Jahren keine familiären Erkrankungen keine Haustiere Vorerkrankungen! Z. n. traumatischer Abtrennung mehrere Finger der rechten Hand 2007
Anamnese! am Tag vor Beginn der Beschwerden (25.11.2011) Verzehr eines Croque bei Tasty Croque
Klinik 01.12.2011! befriedigender AZ und EZ (BMI 20,5) Herz und Lunge o. B. Abdomen: - weich - deutliche Druckdolenz am linken Leberrand - keine Abwehrspannung - keine Resistenz - physiologische Darmgeräusche
Fieberkurve 01.-05.12.2011! 41 C Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 5 40 C 39 C 38 C 37 C 36 C 35 C
Labor 01.12.2011!! Referenzwert! CRP 52 mg/dl! < 5,0 mg/dl LDH! 375 U/l! < 248 U/l GOT! 74 U/l! < 35 U/l GPT! 106 U/l! < 45 U/l Hämoglobin! 10,9 g/dl! 14,0 17,5 g/dl Procalcitonin 0,14 ng/ml < 0,5 ng/ml Lipase, -GT, AP, Bilirubin in Normbereich Elektrophorese o. B. Urinstatus o.b.
Röntgen-Thorax 01.12.2011! à unauffälliger radiologischer Befund
Diagnostik 01.12.2011! Abdomensonographie! wenig Aszites ansonsten unauffälliger Sonographie-Befund TTE/TEE (05.12.2011)! kein Nachweis einer Endokarditis
ÖGD 01.12.2011! Gastritis (umschriebene Rötung der Magenschleimhaut) Biopsie aus dem tiefen Duodenum Histologie: Geringgradig ödematos geschwollene Duodenalschleimhaut mit Lambliasis! Tiemann Albertinen-Pathologie, HH
Giardia lamblia!????????
Giardia lamblia! à Klinik? Keine Diarrhoen! à Beginn einer Therapie mit Metronidazol anhaltende epigastrische Schmerzen Fieberkurve unverändert
CT Abdomen 01.12.2011! à CT morphologisch unauffälliger Abdomenbefund
Diagnostik 05.12.2011! Blutkulturen! aerob: Micrococcus luteus anaerob negativ à Kontamination
Diagnostik! Autoimmundiagnostik! Rheumafaktor, ANA, c-anca, p-anca, AK gg. dsdna, AK gg. MPO, AK gg. Proteinase 3 negativ Proteindiagnostik! Haptoglobin im Normbereich ß-2-Mikroglobulin 2,11 mg/l (Referenzbereich < 1,31 mg/l) à Lymphom? Hämoglobin-Chromatographie! HbA, HbF, HbA2 im Normbereich kein Nachweis von HbS à Sichelzellanämie
Diagnostik! Infektionsdiagnostik! Hepatitis-Serologie (A/B/C/E) negativ HIV negativ CMV negativ EBV negativ Serologie auf Brucellen, Coxiella burnetii, Rickettsia conorii/typhi/ prowazekii, Orientia tsutsugamushi, Leishmanien, Plasmodium falciparum/ malariae/fieldi negativ dicker Tropfen negativ Quantiferon-TB-Test positiv (1,18 IU/ml) (Referenzbereich < 0,35 IU/ml)!
Aszitespunktion 09.12.2011! granulozytär entzündliches Aszitespunktat keine atypischen Zellen LDH Leukozyten Granulozyten absolut Gesamteiweiß Albumin 673,0 U/l 6,18/nl 2,3/nl 0,709 g/dl 0,004 g/dl Mikroskopisches Präparat: säurefeste Stäbchen negativ M. tuberculosis-dna positiv
! Diagn. Laparoskopie 14.12.2011! Omentum majus fest mit der Bauchdecke adhärent Peritoneum miliar von Herden übersät Exploration des Dünn- und Dickdarms unauffällig à Adhäsiolyse des Omentum à großflächige Entnahme von Peritoneum! Kerstin Kress Norddeutscher Gastroenterologentag 2012
Diagn. Laparoskopie 14.12.2011! Histologie! peritoneales Gewebe mit extensiver verkäsender Granulomatose viszerale Manifestation einer Tuberkulose! Hämatoxylin-Eosin-Färbung, Tiemann Albertinen-Pathologie, HH Kerstin Kress Ziehl-Neelsen-Färbung, Tiemann Albertinen-Pathologie, HH Norddeutscher Gastroenterologentag 2012
! Diagn. Laparoskopie! Magensaft (intraoperativ)! Mikroskopisches Präparat: säurefeste Stäbchen negativ M. tuberculosis-dna positiv Kulturelles Wachstum von M. tuberculosis Bronchiallavage (intraoperativ)! Mikroskopisches Präparat: säurefeste Stäbchen negativ M. tuberculosis-dna negativ kein kulturelles Wachstum von M. tuberculosis Aszites (Punktat)! Kulturelles Wachstum von M. tuberculosis! TBC-Kultur auf Löwenstein-Jensen-Agar h#p://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0a/tb_culture.jpg Kerstin Kress Norddeutscher Gastroenterologentag 2012
Therapie!! Vierfachtherapie über 2 Monate! Isoniazid 300 mg 1-0-0 Rifampicin 300 mg 2-0-0 Ethambutol 400 mg 3-0-0 Pyrazinamid 500 mg 3-0-0 Gefolgt von Zweifachtherapie (INH/RMP) über 4 Monate!
Verlauf! deutliche Besserung der klinischen Symptomatik Entfieberung 40 C Tag 16 Tag 17 Tag 18 Tag 19 Tag 20 39 C 38 C 37 C 36 C 35 C 34 C Indischer Patient, seit 24 Jahren in Deutschland lebend!
Take home! "! Fieber im Bauch, denk an alles,! aber auch...!!... an die Peritonealtuberkulose!! Vielen Dank!
Tuberkulose Organmanifestation! (63,3%) (16,8%) (7,6%) (2,9%) (2,6%) (2,3%) (1,2%) (1,1%) (0,8%) (0,7%) (0,5%) (0,2%) Robert Koch-Institut (2011): Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2009!
Abdominelle Tuberkulose! TBC Intestinal (49%) Peritoneal (42%) Visceral (5%) Nodal (4%) Khan et all. (Okt 2006): Diagnostic dilemma of abdominal tuberculosis in non-hiv patients: An ongoing challenge for physicians! World J Gastroenterol!
Peritonealtuberkulose! 12% aller extrapulmonalen TBC-Erkrankungen häufig im 30.-40. Lebensjahr Verhältnis Männer zu Frauen entspricht 1,7 : 1 Symptome unspezifisch: Abdomielle Schmerzen (92%) Gewichtsverlust (83%) Fieber (18%) Übelkeit/Erbrechen (22%) Anämie (79%) Aszites (22%) Hepatosplenomegalie (26%) Röntgenologischer Nachweis einer floriden (8%) und ausgeheilten (8%) pulmonalen TBC! Mandal et all. (Okt 2011): Presenting Experience of Managing Abdominal Tuberculosis at a Tertyary Care Hospital in India! Journal of Global Infectious Desease!