Weiterbildung interdisziplinäre Notfallmedizin für Assistenzärzte vom 16.-19. April 2016 Akutes Abdomen
Inhalt: Akutes Abdomen Definition Ursachen/ Häufigkeit Anamnese/Symptome Untersuchung: klinisch; Bildgebung Algorithmen (Big five) Spezialfälle (Trauma, Alter, SS) case discussions (interaktiv)
Lernziele essentielle Punkte: Anamnese, Untersuchung Wertung der Bildgebung Häufigste Ursachen des akuten Abdomens wichtige Algorithmen für Schmerzen in den 4 verschiedenen Quadranten
Akutes Abdomen DEFINITION: Bauchschmerzen Sub acute medical abdomen acute abdomen urgent
Perakutes Abdomen Akutes Abdomen Minuten bis wenige Stunden Wenige Stunden Subakutes, unklares Abdomen Eventuell Tage, Übergang in akutes Abdomen jedoch immer möglich!!!
Labor Sonographie Pflegepersonal Notfall Radiologie Patient + Oberarzt / Chef Anästhesie OP
Häufigste Ursachen
Alter - Diagnosen
Akutes Abdomen- klinische Zeichen Schmerz Druckdolenz Abwehrspannung (Défense musculaire); "get the patient to relax"; Position Loslasschmerz (ipsi-/contralateral) Darmgeräusche (hochgestellt; fehlend) PERITONITIS
Schmerzcharakeristik Kolik Intensität perforation inflammation Zeit
Begleitsymptome Übelkeit, Erbrechen Inappetenz, reduzierter AZ Fieber Tachykardie Tachypnoe Schock (Hypovolämie) Sepsis (fortgeschrittene Peritonitis)
Anamnese (chirurgisch!!!) Voroperationen PA: Diabetes, Blutungsneigung, Allergien, Porphyrie, usw. Medi, Drogen, risk factors Schmerzanamnese Defäkation (Blut, Konstipation, Diarrhoe) Menstruation Gewichtsverlust, Inappetenz, Erbrechen Meläna, Haematemesis
INSPEKTION Allgemeinzustand; Position (!) Narben, Fisteln Konfiguration (distendiert, flach, symmetrisch) Hernien Ikterus, Anämie Caput medusae (distendierte Venen) Cullen`sign (Nabel); Grey Turner sign (Flanke)
Blickdiagnose
Untersuchung Leisten/Femoral Hernie
Untersuchung Leisten/Femoral Hernie
Inkarzerierte Hernie keine Spontane Reposition sehr schmerzhaft Repositionsversuch im Liegen evtl mit Sedation/Analgesie nicht reponierbar ad Ops (notfallmässig)
INSPEKTION Allgemeinzustand; Position (!) Narben, Fisteln Konfiguration (distendiert, flach, symmetrisch) Hernien Ikterus, Anämie Caput medusae (distendierte Venen) Cullen`sign (Nabel); Grey Turner sign (Flanke)
caput medusae Kollateralkreisläufe: Hämorrhoiden Ösophagusvarizen
Palpation Position des Patienten (Arme!) Druck-/Klopfdolenz Perkussion Loslasschmerz: ispsi- / contralateral Tumoren: schmerzhaft, Konsistenz, pulsierend Hernien Blase (Pseudoperitonismus; 1x catheter) Digitale Rektaluntersuchung
rebound tenderness ipsilateral contralateral
Palpation Position des Patienten (Arme!) Druck-/Klopfdolenz Perkussion Loslasschmerz: ispsi- / contralateral Tumoren: schmerzhaft, Konsistenz, pulsierend Hernien Blase (Pseudoperitonismus; 1x catheter) Digitale Rektaluntersuchung
Bildgebung konventionelles Röngten Sonographie CT (Angiographie) MRI PET-CT
Konventionelles Röngten Thorax pa stehend: freie Luft? Alternative: Abdomen leer li Seitenlage
Konventionelles Röngten Abdomen leer: Ileus? Spiegelbildung Gasverteilung in Kombination mit KM (Gastrographin) zur Abklärung b. Verdacht auf Briden/Adhäsionsileus
Sonographie Ultraschall Basisuntersuchung beim unklaren akuten Abdomen bei Kindern / Frauen im gebärfähigem Alter Nicht invasive Diagnostik ohne ionisierender Strahlung Exzellente Methode bei Cholezystitis
CT Abdomen Tripple Kontrast (oral, i.v., rektal) grosse Verfügbarkeit, schnell gute Aussage Kosten Strahlenbelastung Goldstandard
Abdominale Big five Blutung Ileus Trauma Peritonitis/ Perforation
Algorithmen Lokalisation (Quadrant) Anamnese/Klinik Alter/ Geschlecht Differentialdiagnosen (wahrscheinlich!) sinnvolle Bildgebung
Perforation Klinik: akute Abdominalschmerzen Peritonitis Häufigste Ursachen: Magenperforation Sigmadivertikulitis Appendizitis CRP; Lc
Algorithmus
Algorithmus: Unterbauchperitonitis rechts
Akute Appendizitis Klinische Diagnose Laparoskopie b. Frau CT im Alter Perforierte Appendizitis - Laparotomie
Akutes Abdomen/ Ultraschall Ultraschall Diagnostische Kriterien Appendizitis Entzündliche Verdickung des druckschmerzhaften aperistaltischen Appendix (> 10 mm): Kokarde Direkter Nachweis eines obstruierenden Appendikoliths nicht kompressible echogene Infiltration des angrenzenden Fettgewebe Periappendikuläre Flüssigkeit/ Abszess
Junge Frauen/akutes Abdomen Schwangerschaft immer Schwangerschaftstest EUG- Blutung (kreislaufinstabil, pos. Test)
Algorithmus: Unterbauchperitonitis links
Algorithmus: Unterbauchperitonitis links
Algorithmus: Oberbauch rechts
Blutungen Freie Bauchhöhle: AAA, EUG Gastrointestinale (akute Blutungen): neu upper GI (papilla Vateri) mid GI (terminal ileum) lower GI (colon & rectum) Raju Gastroenterology 2007;133:1694-96
Algorithmus: Intestinale Blutungen Dg: 1. Gastroskopie 2. Kolonoskopie evtl. wiederholen instabil stabil Angio (coiling); Szinti; CT-Angio interventionell Therapie nein ja Metzger J Gastroenterol Hepatol Erkr 2012;10(1)
Algorithmus: Intestinale Blutungen Therapie Lokalisation; Alter;Dynamik; Szinti Laparoskopie Laparotomie + intraoperative Enteroskopie Lokalisation eindeutig Lokalisation unklar Segmentresektion Kolektomie/Ileostomie Metzger J Gastroenterol Hepatol Erkr 2012;10(1)
Untere GI Blutung(Kolorectal: 90%) Mortalität 2-4% Divertikelblutung selbstlimitierend 70-80% Rezidivblutung 9-33% Angiodysplasien
Algorithmen Dünndarm Voroperationen/Alter Dickdarm Ileus Differentialdiagnosen (wahrscheinlich!)
Algorithmus: Ileus
Algorithmus: Ileus
Algorithmus: Ileus
Spezialfälle: Abdominal-Trauma stumpf - penetrierend
Stichverletzungen
Mechanismus Thoraxverletzung Diaphragmaverletzung Abdominalverletzung
Beurteilung Hämodynamik Eviszeration von Organen Peritonitis Freie Flüssigkeit (Sonographie) Exploration Wunde (Faszie intakt?)
Algorithmus Stichverletzung Untersuchung, Sonographie, Labor Ohne pathologischen Befund Peritonealperf. nicht auszuschliessen Verlaufskontrolle Ohne pathologischen Befund Konservativ Laparoskopie Keine Verletzung/laparos kopisch versorgbar Laparotomie
Stumpfes Abdominaltrauma Hämodynamik Freie Flüssigkeit (Sonographie) CT = Goldstandard: Operativ Konservative Versorgung: Milz/Leberverletzungen (>80%) Cave: Perforationen verpassen (freie Flüssigkeit ohne parenchymatöse Verletzung; Peritonitis)
Akute intestinale Ischämie 85% AMS Symptome: unspezifisch (daran denken!) Akute Sz; kardiovask. Risk (VHF), Alter Erbrechen, Diarrhoe (blutig) Diskrepanz: Schmerzen klin. Untersuchung Labor: Lactat, CRP, LC, Azidose Goldstandard: CT-Abdomen mit i.v. KM mit arterieller/portalvenöser Phase
Akute intestinale Ischämie *NOD: non-occlusive disease
Therapie: akuter Verschluss SMA CT Abdomen Keine Peritonitis Peritonitis Laparotomie Acosta BJS 2014;101:e100
Lernziele essentielle Punkte: Anamnese, Untersuchung Wertung der Bildgebung Häufigste Ursachen des akuten Abdomens wichtige Algorithmen für Schmerzen in den 4 verschiedenen Quadranten