Parkinson- Erkrankung Dr. med. Falk von Zitzewitz Neurologe und Psychiater (Nervenarzt) Schillerplatz 7 71638 Ludwigsburg
Inhaltsangabe zur Parkinsonerkrankung Differentialdiagnose Parkinson- Syndrom Frühsymptomatik Typische Krankheitssymptomatik des IPS Diagnostik Typische Begleiterkrankungen des IPS Therapie Besondere Therapiemöglichkeiten
Parkinson- Syndrome in 4 Gruppen IPS Genetische Form des PS Parkinson- Syndrom Sekundäres Parkinson Syndrom Atypisches Parkinson Syndrom
Parkinson- Syndrom IPS (idiopathisches Parkinson Syndrom) mit ca. 75 % häufigstes Parkinson-Syndrom Akinetisch-rigider Typ (Tremor fehlt, etwa 25 %) Äquivalenz-Typ (Akinese, Rigor, Tremor) Tremordominanz-Typ Monosymptomatischer Ruhetremor (seltene Variante) Genetische Form des PS z. B. autosomal rezessiv durch PARK2
Parkinson-Syndrom Sekundäres Parkinson Syndrom Medikamenteninduziert (Neuroleptika, Tetrabenazin, Reserpin, Methyldopa,Lithium, Phenothiazin-Antiemetika, Disulfiram, Antihistaminika, SSRI (selten), Valproat, fraglich Kalziumkanalblocker; MPTP (synthetische Droge) Toxin-induziert (z.b. Pestizide, Lindan, Lösungsmittel-z.B. Trichloräthylen, Mangan, Quecksilber, Methanol, Cyanid, CO) Tumorbedingt Traumabedingt (z.b. Boxer- Enzephalopathie) Entzündlich (AIDS-Enzephalopathie oder seltene Enzephalopathien) Metabolisch (z.b. Morbus Wilson, Hypoparathyreoidismus)
Parkinson Syndrom Atypisches Parkinson Syndrom I Multisystematrophie (MSA) α-synukleoopathie meist symmetrische Akinese und Rigidität Haltungsinstabilität, Flexion des Kopfes, auch Kamptokormie Hyperreflexie Spastik, pathologische Reflexe orthostatische Dysregulation in ca. 80% Zeichen einer Demenz bei 20% Typ Parkinson (MSA-P) 60% Typ zerebellär (MSA-C) 40%
Flexion des Kopfes bei MSA -P
Kamptokormie bei Parkinson Syndrom
Parkinson-Syndrom Atypisches Parkinson Syndrom II Progressive supranukleäre Blickparese (PSP Steele-Richardson- Olzewski- Syndrom) Tauopathie symmetrisch, axial betontes akinetisch- rigides Syndrom mit vertikaler supranukleäre Blickparese früh Stürze L- Dopa ohne Wirkung Kortikobasales Syndrom (CSB) / Kortikobasale Degeneration (CBD) ausgeprägt asymmetrisches hypokinetisches Syndrom mit schlechter L-Dopa-Wirkung selten Bilaterale striatopallidodentale Verkalkungen ( Morbus Fahr ) genetisch bedingt ca. 60% Parkinsonismus
Differentialdiagnosen des Parkinson- Syndroms Vaskulär (subkortikale vaskuläre Enzephalopathie) Normaldruckhydrozephalus Essentieller Tremor Depression
Stadien des Parkinson- Syndroms nach Braak Präsymptomatisch Neocortex Neokortex Assoziation (NA) Mesokortex Substantia nigra Amygdala Locus coeruleus Dorsaler motorischer Vaguskern (V) 1 2 3 4 5 6 Stadium
Histologie bei der Parkinson- Erkrankung
Erkrankungsalter des Morbus Parkinson Je jünger das Erkrankungsalter (< 40 J.), desto wahrscheinlicher wird ein genetischer Hintergrund. F = M
Die Frühsymptome des Morbus Parkinson Obstipation, Magenentleerungsstörungen Hyposmie/ Anosmie (Riechstörungen) Schlafstörungen Veränderungen des Schriftbilds Einschränkungen der Farbwahrnehmung Tremor unter Provokation Rheumatische Symptome Einschränkung der Feinmotorik Depression RBD (REM Sleep Behaviour Disorder)
Die Kardinalymptome Akinese und Rigor, Ruhetremor und posturale Instabilität Akinese (Bradykinese, Hypokinese): Verlangsamung der willkürlichen und automatisierten Bewegungen Rigor: Muskelstarre bei aktiver Bewegung, unabhängig von der Geschwindigkeit Tremor: Regelmäßige rhythmische Bewegungen ( Ruhetremor ) 4-8 Hz Gang- und posturale Instabilität
Klinische Tests für Morbus Parkinson
Diagnose: Morbus Parkinson (ips) Einseitiger Beginn der Erkrankung Bradykinese Ruhetremor Progressiver Verlauf Sehr gutes Ansprechen auf L- Dopa Positiver Apomorphintest wenigstens drei Kriterien müssen erfüllt sein Keine Atypischen Zeichen
ipd und typische Begleitbeschwerden neurologische psychiatrische vegetative Akinese Rigor Depressionen Gastrointestinal Ruhetremor Schmerzen Kognitive Defizite Harninkontinenz Libido/ Sexualität Posturale Instabilität Schlafstörungen Hypotension Dyskinesien Fluktuationen Halluzinationen Schwitzen
Morbus Parkinson mit typischen Begleitbeschwerden 64 % 61 % 11 % 31 % 23 %
Medikamentöse Therapie des Morbus Parkinson Nach Diagnosestellung sollte die Therapie frühzeitig beginnen Dopamin- Agonisten Substitutionstherapie (Levodopa) Catechol O-methyltransferase Hemmer (COMT-Hemmer) Monoamine- Oxidase- B- Hemmer (MAO- B- Hemmer) N-Methy- D-Aspartate- Antagonisten (Glutamatantagonisten) Anticholinergika
Besondere Therapieformen bei Morbus Parkinson Transdermale Applikation von Dopaminagonisten Intramuskuläre Applikation und/ oder subcutan von Apomorphin Duodenale Applikation von Duodopa über die PEG- Sonde Intrakranielle Tiefenhirnstimulation
Pulsatile Stimulation in der L- Dopa- Therapie Heute: Beginn möglichst mit Dopaminagonisten L-Dopa bis 400mg/ Tag Honey Moon später: Motorische Komplikationen
Goldene Regel für L-Dopa - Therapie L-Dopa so spät wie möglich L-Dopa so niedrig wie möglich dosieren (400 mg/ d) Falls möglich, verwenden einer Dopaminagonisten-dominaten Kombinationstherapie L-Dopa so hoch wie nötig dosieren Alte, multimorbide Patienten erhalten L-Dopa
Freezing bei Morbus Parkinson
Wirkmechanismus eines COMT-Hemmers AADC = Amino-acid decarboxylase DDC = dopa-decarboxylase COMT = catechol-o-methyltransferase 3-OMD = 3-O-methyldopa MAO-B = monoamine oxidase type B DOPAC = dihydroxyphenylacetic acid 3-MT = 3-methoxytyramine HVA = homovanillic acid
Pharmakokinetik der COMT - Hemmung Verlängerung der Wirkdauer von L-Dopa ohne Erhöhung der L-Dopa- Plasmakonzentration Nur, wenn alleinige L-Dopa- Therapie nicht optimal!
Wirkmechanismus eines MAO-B-Hemmers AADC = Amino-acid decarboxylase DDC = dopa-decarboxylase COMT = catechol-o-methyltransferase 3-OMD = 3-O-methyldopa MAO-B = monoamine oxidase type B DOPAC = dihydroxyphenylacetic acid 3-MT = 3-methoxytyramine HVA = homovanillic acid
Dopaminagonisten Dopaminagonisten (DA) HWZ (Stunden) HWZ von Dopamin 2-4 Stunden Ergoline DA Lisurid 2 Bromocriptin 3 Alpha - D Ergocriptin 12 Pergolid > 18 Cabergolin 68 Non-ergoline DA Apomorhin 0,3 Piribedil 12 Ropinirol 6 Pramipexol 8 Rotigotin (5-7) Pflaster
Besondere Therapieformen: Rotigotin- Pflaster
Rotigotin Kontinuierliche Wirkstoff-Zufuhr über die gesamte Therapiedauer (mehrere Tage)
Besondere Therapieformen Bei rasch einsetzenden Off- Phasen, wenn L-Dopa noch wirkt!
N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)- Antagonisten Mittel der Wahl bei akinetischen Krisen (Amantadin i.v.)
Anticholinergika Gefahr von kognitiven Störungen, Verwirrtheit und Halluzinationen bei älteren Patienten
Therapieentscheidung für Spezialtherapie des Morbus Parkinson Duodopa-Pumpe Patienten sollten nicht älter als 70 Jahre alt sein Keine psychiatrische Vorgeschichte Keine kognitiven Einschränkungen (MMST >24) Technische Einstellung durch Zentrum
Tiefenhirnstimulation Fester Bestandteil der Parkinson- Therapie Stimulation des Nucleus-subthalamicus
Wann ist der Zeitpunkt zur Tiefenhirnstimulation optimal? Keine hinreichenden Daten für Frühes oder mittleres Krankheitsstadium Fortgeschrittenes Stadium mit dopasensitiven Fluktuationen
Nichtmedikamentöse, nichtchirugische Therapie Physiotherapie: keine ausreichend gesicherten Daten zur Wirksamkeit TaiChi verbessert Gleichgewicht mit Sturzreduktion BIG Training, Lauwand- Training, Tanzen verbessern Rigor, Feinmotorik und Mimik Ergotherapie: keine hinreichende Evidenz Logopädie: Lee Silverman Voice Treatment (LSVT): Effekt noch 2 Jahre später nachweisbar (2x pro Woche 1 Stunde über 8 Wochen plus häusliche Übungen
Besonderheiten für die Therapie des Morbus Parkinson Neurologische Störungen Psychiatrische Beeinträchtigungen Veränderungen des vegetativen Nervensystems Kurze Wirkdauer von L- Dopa (2 4 Stunden) Blockierung der Aufnahme von L- Dopa im Darm durch Eiweiss Veränderung der Wirkeigenschaft von L-Dopa in der Langzeiteinnahme
Zusammenfassung Parkinsonsymptomatik kann verschiedene Ursachen haben Therapie ist abhängig von Alter, Krankheitssymptomatik und Nebenwirkungen der Medikamente und Komorbidität Frühe Dopabehandlung fördert die Spätdyskinesien Tiefenhirnstimulation ist ein fester Bestandteil der Therapie Tanzen, BIG-Training und Sprachtraining nach Lee Silvermann können günstig wirken Besonders die Parkinsonerkrankung erfordert enge Zusammenarbeit der Haus- und Fachärzte
Morbus Parkinson: Eine Erkrankung mit vielen Gesichtern