Die chirurgische Therapie der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit PD Dr. J. Zanow Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie UKJ Vorlesung 05.05.2011
Schwerpunkte der Gefäßchirurgie Operative Behandlung von Erkrankungen der Arterien und Venen distal des Herzens und der Ao. asc. Chronische arterielle Verschlusskrankheit Akuter arterieller Verschluss Aneurysmen Dissektionen Verletzungen Gefäßmissbildungen und Tumore Venöse Erkrankungen Gefäßzugänge für Hämodialyse
Geschichte der Gefäßchirurgie 1912 Nobelpreis für Alexis Carrell Grundlagen der Gefäß-Nahttechnik 1913 Entdeckung des Heparins 1927 Moniz Angiographie 1946 dos Santos Endarteriektomie 1948 Kunlin femoro-poplitealer Venenbypass 1950 Oudot aortaler Bypass mit Leichengefäßen 1953 DeBakey TEA der A. carotis 1954 DeBakey Aortenaneurysma mit Dacron-Prothese 1963 Fogarty Embolektomiekatheter 1974 Grüntzig PTA der A. femoralis 1975 Palmaz PTA + Stent 1991 Parodi Endovaskuläre Aneurysmaausschaltung
Epidemiologie gefäßchirurgischer Erkrankungen (Deutschland) 200.000 Schlaganfälle je Jahr, davon ca. 50.000 bei ACI-Stenose 5 % der > 65-jährigen haben PAVK = 3 Mio. Pat. ca. 80.000 Patienten mit kritischer Extremitätenischämie > 20.000 Beinamputationen wegen Ischämie je Jahr 30% der PAVK-Pat. (>IIA) versterben in 5 Jahren 45% der Pat. mit kritischer Ischämie versterben in 3 Jahren PAVK-Prognose schlechter als Colon-Karzinom Jede 3. Frau, jeder 6. Mann hat Varikosis Ca. 140.000 Phlebothrombosen je Jahr 1% haben Ulcus curis (800.000)
Lokalisation des arteriosklerotischen Verschlussprozesses - Herzkranzgefäße (KHK) - Hirnversorgende Arterien (TIA, Apoplex) - Aorta, Beingefäße (PAVK) - Armarterien (subclavian steal) - Nierenarterien (Niereninsuffizienz, Hypertonus) - Viszeralgefäße (Angina abdominalis, Mesenterialischämie)
Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) Stadieneinteilung (Fontaine) I asymptomatisch II a CD > 200 m II b CD < 200m III Ischämischer Ruheschmerz Schweregrade (Rutherford) 0 asymptomatic 1 Mild claudication 2 Moderate claudication 3 Severe claudication 4 Ischemic rest pain IV Trophische Störungen (Ulcus, Gangrän) 5 Minor tissue lost 6 Major tissue lost
Anamnese Klinische Untersuchung Inspektion Pulsstatus Funktionsprüfung Laufband (3 km/h, 12%) PAVK - Diagnostik
ABI = ankle : brachial index > 1,0 = normal, kräftiger Puls 0,8-1,0 = milde PAVK, schwacher Puls 0,5-0,8 = Claudicato intermittens < 0,5 = schwere PAVK PAVK - Diagnostik
Duplexsonographie Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) Angio-CT MR-Angiographie PAVK - Diagnostik
PAVK-Behandlung Konservativ Endovasculär Operativ
Kritische Extremitätenischämie
Indikation für Revaskularisation - absolut: Stadium III und IV - relativ: Stadium II b - konservativ : Stadium II a Ziel: Vermeidung Major-Amputation Erhalt der Mobilität Auswahl Therapieverfahren Gefäßbefund Lokalisation Ausmaß Sinnhaftigkeit Mobilität Lokalbefund Prognose Allgemeine Operabilität
Möglichkeiten der Revaskularisation Offen chirurgisch Endovaskulär 1. Desobliteration 1. Perkutane transluminale (Thrombembolektomie) Angioplastie = PTA Endarteriektomie = TEA 2. Stentimplantation Patchplastik 3. Lysetherapie 2. Gefässersatz rekonstruktiver Verfahren (Interposition) Bypass Kombination verschiedener Verfahren Amputation Konservativ
Lokalisationsverteilung Aorto-iliakal 24% Iliaco-femoral 4% Femoro-popliteal 50% Isoliert popliteal 5% Crural 17%
Aorto-iliacale Verschlüsse Aorto-bifemoraler Bypass (Y-Prothese)
Aorto-iliacale Verschlüsse Retrograde Desobliteration
Aorto-iliacale Verschlüsse Extraanatomische Bypässe Cross-over-Bypass Axillo-femoraler-Bypass
Femorale Verschlüsse Endarteriektomie und Patchplastik der A. femoralis prof.
Femoro-poplitealer Verschluss Femoro-poplitealer (P1) Bypass Albers et al. JVS 2005 Prothese (PTFE, Dacron) Vene
Femoro-popliteo-cruraler Verschluss - femoro-poplitealer (P3) Bypass - femoro-cruraler Bypass Reversed Venenbypass Primäre Offenheitsrate infragenual 3-Jahre 5 Jahre Vene 80% 65% PTFE 50% 30% Beinerhaltungsrate 5-Jahre Vene 80% PTFE 65% in situ Venenbypass Vene (VSM, VSP, Armvenen) Prothese (PTFE, Dacron)
Popliteo-cruraler Verschluss Distal-origin Bypass Voraussetzungen für periphere Rekonstruktion: Ausreichender Einstrom Anastomosierungsfähiges distales Gefäß Ausreichender peripherer Abstrom Geeignete Bypassvene
Popliteo-cruraler Verschluss Pedaler Venenbypass Offenheitsrate 5-Jahre Primär 46-64% Sekundär 68-79%
Probleme der distalen Bypässe 1. Fortschreiten der distalen Arteriosklerose 2. Degeneration des Venenbypasses 3. Intimahyperplasie (Prothesenbypass)
Nachbehandlung - Behandlung der Risikofaktoren - Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmer - Fortführung der Wundbehandlung - Duplexsonographische Kontrollen - Akute Wiedervorstellung bei Vd. auf Bypassverschluß