Definition gleichzeitige Verletzungen mehrerer Körperregionen, von denen mindestens eine Verletzung oder die Kombination lebensbedrohlich ist
Bewegungsapparat: Körper- Kopf und höhlen 14% Wirbelsäule 69% Kopf, Gesicht 28% Becken 62% Thorax 86% Arme 36% Abdomen und Beine
Letalität 50% SHT Stammtrauma Becken SHT Herz ARDS 30% Lunge MOV 20% sofort früh spät 0 6h 12h 24h 14d Verblutung/Schock + Schockfolgen Prävention Primärtherapie ICU-Behandlung
Advanced Trauma Life Support for Doctors Abwenden der Lebensbedrohung ohne definitive Kenntnis von genauer Diagnose und Anamnese Treat first what kills first
Abwenden der Lebensbedrohung ohne definitive Kenntnis von genauer Diagnose und Anamnese Atemwegs-Sicherung (A = Airway and Cervical Spine Control) Optimierung des pulmonalen Gasaustausches (B = Breathing and Ventilation) Stabilisierung der Kreislauffunktion (C = Circulation and Haemorrhage Control) Neurologische Funktionseinschränkungen (D = Disability and Neurological Status) Evaluation weiterer Verletzungen (E = Exposure and Environment) Treat first what kills first
3 2 4 1 klin. Untersuchung 2 Röntgen 3 Ärzte UCH 2 Ärzte Anästhesie nach Verletzungsmuster Facharzt NCH, ACH, MKG radiolog. Tech. Assistent Pflegepersonal UCH/Anästhesie 5 1 3 Ultraschall 4 Blutentnahme 5 Atemwegsmanagement
Ziel: O 2 -Transport zur Lunge sicherstellen Atemwege (A= Airway and cervical spine control) Vorrang vor Stabilisierung des Kreislaufs bei Bewusstsein und po 2 < 90% O2-Applikation über Gesichtsmaske Intubation dient primär zur Oxygenierung und Atemwegsicherung möglichst HWS-Protektion, aber Sicherung der Atemwege hat immer Vorrang Indikation zur endotrachealen Intubation: 1. GCS < 9 2. schwere enorale Blutung 3. erforderliche Maskenbeatmung 4. Aspirationsgefahr
Atemwege (A= Airway and cervical spine control) 26 Jahre männlich PKW aus ungeklärter Ursache gegen Baum gefahren Unfallort GCS 8, RQW Kinn, offene OSFx re, offene Knieverletzung li RR > 120, HF um 80, SO 2 nicht gemessen Maßnahmen A: Intubation, Zervikalstütze B: keine C: Masseninfusion und Kathecholamingabe hochdosiert RTH-Transport in Traumazentrum Pupillen weit bds, lichtstarr, RR 80 mmhg, HF 140/min, Auf Transport Reanimation mechanisch und medikamentös
Atemwege (A= Airway and cervical spine control) Notaufnahme A-Problem: SaO 2 ohne Signal B-Problem: kein sicheres Atemgeräusch C-Problem: kein Puls, RR nicht messbar Fortführung der Reanimation D-Problem: Pupillen max. weit, lichtstarr Klinische Diagnostik SHT RQW Kinn Sono Abdomen unauffällig Becken stabil II offene Oberschenkel-Fx re. Patella-Fx li. 2 Minuten
12 Minuten Atemwege (A= Airway and cervical spine control) Notaufnahme während der radiologischen Primärdiagnostik Tubuskontrolle durch Anästhesist Fehllage Um-Intubation nach 15 Minuten Einstellung der Reanimation
Take Home Message Atemwege (A= Airway and cervical spine control) Kontrolle des Atemweges bzw. der Tubuslage vor jeder Lageänderung bzw. bei jeder Übergabe
Ziel: O 2 dorthin wo er gebraucht wird = Optimierung Gasaustausch Perikardtamponade Spannungspneumothorax Pneumothorax Hämatothorax Lungenkontusion Bronchusverletzungen Zwerchfellruptur Beatmung (B= Breathing and ventilation) Ursachen für Ventilationsstörungen
Beatmung (B= Breathing and ventilation)
Ziel: O 2 dorthin wo er gebraucht wird = Optimierung Gasaustausch Beatmung (B= Breathing and ventilation) Pericardtamponade kein abgeschwächtes Atemgeräusch kein hypersonorer Klopfschall gestaute Halsvenen Kreislaufinstabilität = SCHOCK Pericard-Punktion
Ziel: O 2 dorthin wo er gebraucht wird = Optimierung Gasaustausch Beatmung (B= Breathing and ventilation) Pericardtamponade (Mini)-Thorakotomie
Ziel: O 2 dorthin wo er gebraucht wird = Optimierung Gasaustausch abgeschwächtes Atemgeräusch hypersonorer Klopfschall Beatmung (B= Breathing and ventilation) Spannungspneumothorax gestaute Halsvenen Kreislaufinstabilität (Mediastinalverlagerung) = SCHOCK Notfall-Dekompression Thoraxdrainage
Ziel: O 2 dorthin wo er gebraucht wird = Optimierung Gasaustausch Beatmung (B= Breathing and ventilation) Spannungspneumothorax
Beatmung (B= Breathing and ventilation) Thorax-Dekompression
Ziel: O 2 dorthin wo er gebraucht wird = Optimierung Gasaustausch abgeschwächtes Atemgeräusch ggf. hypersonorer Klopfschall Beatmung (B= Breathing and ventilation) Pneumothorax Thorax-Dekompression Thoraxdrainage
Ziel: O 2 dorthin wo er gebraucht wird = Optimierung Gasaustausch abgeschwächtes Atemgeräusch ggf. hyposonorer Klopfschall Beatmung (B= Breathing and ventilation) Hämatothorax Thorax-Dekompression Thoraxdrainage
Ziel: O 2 dorthin wo er gebraucht wird = Optimierung Gasaustausch abgeschwächtes Atemgeräusch ggf. hyposonorer Klopfschall Beatmung (B= Breathing and ventilation) Lungenkontusion differenzierte Beatmungstherapie
Beatmung (B= Breathing and ventilation) 7 Jahre weiblich Kind als Radfahrer vom PKW erfasst und durch die Luft geschleudert, von nachfolgenden Fahrzeug erneut erfasst und fraglich von Pferdeanhänger überrollt Unfallort GCS 3 Pkt, Pupillen bds. eng, LR+, Blutung aus Mund instabiler Thorax, jedoch spontanatmend Abdomen hart, Extremitäten instabil Maßnahmen A: Intubation, Zervikalstütze B: keine Maßnahmen C: 2 i.v. Zugänge, HAES 1500 ml, Krystalloide 1500 ml, Hyperhaes 250 ml, MAST (Schockhose), mechanisch/medikamentöse Reanimation
Beatmung (B= Breathing and ventilation) Eintreffen Notaufnahme: +120min A-Problem: Tubus kontrolliert, MittelgesichtsFx, Blutung aus Mund B-Problem: SaO 2 : nicht messbar, fehlendes AG re, abgeschwächtes AG li instabiler Thorax re C-Problem: RRsyst: 50mmHg, HF 140/min, SI=2,8, Hb 7,2 g/dl Schürfung Abdomen + Becken Becken + Extremitäten stabil abdominell keine FF D-Problem: Pupillen weit ohne LR E-Problem: Hypothermie: 32,9 C
Beatmung (B= Breathing and ventilation) Notaufnahme radiologische Basis-Diagnostik
Beatmung (B= Breathing and ventilation) Notaufnahme radiologische Basis-Diagnostik Spannungspneumothorax re Mediastinalverlagerung li seitengleiches AG nach TD kein Blut über TD RR 90 mmhg, HF 120/min
Beatmung (B= Breathing and ventilation) Notaufnahme nach Lösung B-Problem C-Problem: nicht mehr vorhanden D-Problem: im CT keine intracraniellen Traumafolgen E-Problem: Aufwärmen auf ICU Stabilisierung auf ICU, nach 10d Extubation ohne Residuen
Take Home Message Beatmung (B= breathing and ventilation) Diagnose eines Spannungspneumothorax IMMER klinisch
kein peripherer Puls systolischer RR < 90mmHg kein zentraler Puls systolischer RR < 60mmHg Blutverlust [ml] bis 750 750-1500 1500-2000 Kreislauf (C= Circulation and bleeding control) orientierende Beurteilung des Schocks durch Hautkolorit, Konjunktiven und Pulse Schockindex >1 (Puls/systol. RR) Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 > 2000 Blutverlust [%] bis 15 15-30 30-40 > 40 HR [1/min] < 100 > 100 > 120 > 140 Blutdruck normal normal erniedrigt erniedrigt Atemfrequenz [1/min] 14-20 20-30 30-40 > 40
STOP the Bleeding! Schock - Verblutung
Schock hemorrhagisch Copyright: Rippenspreizer Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot nicht-hemorrhagisch Spannungspneumothorax Herzbeuteltamponade kardiogen neurogen septisch
Identifikation signifikanter Blutungen klinische Untersuchung Röntgen Thorax Sonographie Abdomen Röntgen Becken
Kreislauf (C= Circulation and bleeding control)
abdominelle Massenblutung Verringerung der Überlebenswahrscheinlichkeit pro Minute um 0,3% pro 3 Minuten um 1% Clarke JR et al. (2002) J Trauma 52:420-425 Abdominelle Blutung mit RR 30-90 mmhg
abdominelle Massenblutung Morrison Pouch Perisplenisch Douglas Pouch
freie Flüssigkeit abdominelle Massenblutung - Diagnostik
abdominelle Massenblutung - Leber klinisch und/oder sonographisch, CT konservative Therapie keine aktive Blutung (<4 Blutkonserven 12h) hämodynamische Stabilität operative Therapie Tamponade Mesh wrapping Ligatur Diagnose Therapie
klinisch und/oder sonographisch, CT heute fast ausschließlich konservative Therapie Diagnose Therapie abdominelle Massenblutung Milz/Niere
Massenblutung Becken Becken stabil (n=38) Analyse prähospitaler und Schockraumdaten RTH Christoph 04 1999-2004 64 Patienten mit Becken B- und C-Verletzungen Becken instabil (n=26) Schock-Index 0,86 1,1* Aufnahme-Hb 10,6 8,2* Kristalloide 1308 2192* Kolloide 216 480* ISS 28 39* freie Flüssigkeit 13% 46%* Letalität 23,7% 50,0%* *: p < 0.05
Massenblutung Becken
Take Home Message Kreislauf Thoraxblutung abdominelle Blutung Beckenblutung prioritätsorientierende Suche nach lebensbedrohlichen Blutungsursachen bei klinisch tastbarer Beckeninstabilität liegt eine lebensbedrohliche Beckenverletzung vor
Neurologische Funktionseinschränkungen (D = Disability) Vermeidung sekundärer Hirnschaden!!
Vermeidung sekundäre Hirnverletzung Letalität RR und pao2 normal 27% RR normal und pao2 < 60mmHg 33% RR < 90 mmhg und pao2 normal 60% RR < 90 mmhg und pao2 < 60mmHg 75% Neurologische Funktionseinschränkungen (D = Disability) Chesnut et al., J Trauma, 1993 Chesnut et al., Acta Neurochir Suppl (Wien), 1993 Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung (A, B) und einer adäquaten Kreislaufsituation (C) entscheidend
Neurologische Funktionseinschränkungen (D = Disability) GCS prädiktiv für weiteren Verlauf SHT I GCS 13-15 SHT II GCS 9-12 SHT III GCS 8
Neurologische Funktionseinschränkungen (D = Disability) Hirnschwellung/-ödem ICB Epiduralhämatom Subduralhämatom Monitoring Hirndrucksonde bei Raumforderung Trepanation
Take Home Message Neurologische Funktionseinschränkung (D= Disability) Optimierung von Blutdruck und Oxygenierung ABC vermeidet sek. Hirnschäden bei Pupillendifferenz nur notwendigste Basis-Diagnostik
Weitere Verletzungen Vermeidung einer Hypothermie Extemitätentrauma - Reposition Trauma-Scan (CT Kopf- Becken)
Take Home Message A B C D E Ziel: Senkung der Frühletalität ATLS-Konzept Abwenden der Lebensbedrohung ohne definitive Kenntnis von genauer Diagnose und Anamnese Treat first what kills first Intubation, Spannungspneumothorax, Massenblutung thoakal, abdominell klinisch instabiles Becken = Lebensgefahr neuochirurgische Intervention bei Raumforderung