Watchful waiting- Strategie Individualisierte Behandlung beim lokalisierten Prostatakarzinom- Welche Kriterien erlauben den Entscheid für eine watch und wait Strategie? Dr. Rudolf Morant, ärztlicher Leiter Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Watchful waiting? Definition - vorerst keine spezifische Tumortherapie - nach Abwägen von Nutzen und möglicher Nebenwirkungen von Tumortherapien - aber regelmässige Kontrollen, - PSA - evtl. sogar wiederholte Biopsien - Neudiskussion des Vorgehens je nach Befunden
Frühes Prostataca: Was tun? Zuwarten Radikale Prostatektomie Strahlentherapie Extern Brachytherapie Hormontherapie
Problemstellung Prostatakrebs ist beim älteren Mann sehr häufig Häufigkeit mit zunehmendem Alter steigend Bei Autopsien > 50% der Fälle bei Männern >80 J Prostatakrebs gefunden > 30% bei Männern > 50 J aber meist gut differenzierte kleine Tumoren < 5mm Häufig wachsen dieser Tumoren nur sehr langsam und führen nie zu einer spürbaren Erkrankung Frühfälle : mit zunehmendem Screening ( PSA Bestimmungen) werden mehr frühe Ca gefunden Therapien haben oft beträchtliche Nebenwirkungen
Inzidenz Prostataca - Zunahme mit Alter - internationaler Vergleich Quelle Cancer in 5 Continents IARC, Lyon S.Ess 19.11.2009
A.Omlin & Ch. Rothermundt
5990 prostate cancers in the screening group and 4307 in the control group Gleason score of 7 or more were 27.8% in the screening group and 45.2% in the control group A.Omlin & Ch. Rothermundt
- Beginn 1991-7 Länder - Mittlere Beobachtungsdauer 9 Jahre -Resultat: - Relative Reduktion der PC-death probability: 20% -Um 1 Todesfall zu verhindern: 1410 Männer screenen 48 Männer behandeln - Compliance: 76% A.Omlin & Ch. Rothermundt
Dilemma durch Screening Entdeckung sehr vieler früher Karzinome oft sehr langsames Wachstum von gutartigeren Formen Tumortherapie: Effekt auf Ueberleben zeigt sich statistisch erst nach mehr als 10 Jahren wenn 48 Männer behandelt werden müssen, um einen Todesfall zu verhindern, heisst dies, dass viele Männer unnötigerweise behandelt werden allerdings nicht nur Ueberleben, auch Lebensqualität wichtiger Punkt
PSA-Screening für Prostata CA - wann sinnvoll? Sinnvoll bei familiärer Belastung Option bei gut informierten Männern > 50 J geschätztes Ueberleben sollte > 10 Jahre sein Wunsch des Patienten nach Diskussion Test sensitiv, aber unspezifisch für relevantes Karzinom, Viele Malignome werden nicht relevant werden seit screening hat sich das Risiko an Prostataca zu erkranken verdoppelt: 1: 11 aktuell 1:6
Fazit: Screeningtests müssen verbessert werden! PSA: Diskussion von PSA Grenzwerten: freies PSA PSA Velocity Aenderung des PSA Anstiegs über die Zeit hinweg neue Tests statt PSA Test falls Biopsie: Genexpressionsanalysen von Tumormaterial für prognostische Zwecke
kann vorhergesagt werden, welche Tumoren für den Patienten bedeutsam sein werden? Prognose! von Seiten des Patienten Lebenserwartung von >10 Jahren von Seiten des Tumors: Biopsiebefunde (Tumorgrösse, Grading) PSA Verlauf (PSA Verdoppelungszeit) Genetische Untersuchungen am Tumor noch nicht bereit für die Klinik
Prognose : Guter Verlauf gemäss klinischen Kriterien Kriterien von Seiten des Tumors: Tumorgrösse und Stadium Niedriger Gleason score PSA (PSA velocity, PSA density) Kann zusammengefasst werden gute Prognose, wenn Tumorgrösse <0.5 mm, möglichst tiefer Gleason score, PSA Density < 0.15 ng/ml/ml mittels Nomogrammen (Tabellen)
Kriterien von Seiten des Patienten Alter und Komorbidität keine aggressiven Therapien beim Frühkarzinom sinnvoll, wenn erwartete Lebensspanne < 10 Jahre Herz- Leber- Lungenerkrankungen? Alzheimer? Lebenseinstellung: Gewichtung von Heilungschancen und NW Ängste bei nicht therapiertem Karzinom
20 Jahr Mortalität in Abhängigkeit vom Gleason Score Frühes Prostataca Konservative Therapie Albertsen, JAMA,2005
Kattan Nomogramm (DSS: disease specific survival after 10 years Wahrscheinlichkeit nach 10 Jahren Prostatakrebs zu überleben )
neue, prognostische und prädiktive Marker auf molekularer Ebene Methode: Tumorproben von Operationspräparaten paraten (Prostatektomie( Prostatektomie) werden wie Schnellschnitte vom Operationsraum in die Pathologie gebracht. - tumorverdächtige Bezirken einfrieren für f spätere Analysen: - Tumor- RNA isolieren - quantitative Genexpression auf RNA Ebene bestimmen - Aktivität t von 80 verschiedenen Genen untersucht
Proliferation Cell regulation PSA AR related Cell matrix degradation Akt3 PTEN Normal-like & methylated genes Angiogenesis 1 2 3 4 5 6 7
Zeit bis Rückfall korreliert mit den molekulargenetisch definierten Gruppen von Prostatakrebs 1.0 Biochemical failure-free probability 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Subsets 2&3&7 (5/21) Subset 4 (12/31) Subset 5 (12/26) Subset 6 (19/34) P = 0.05 0 10 20 30 40 50 60 Time (months) to biochemical failure as per PSA > 0.2 ng/ml
Schlussfolgerungen: Individualisierte Therapieempfehlungen gemäss Patient Alter, Komorbidität Wünsche/Werthaltung/Aengste gemäss Klinischen Kriterien bzgl. Tumor Tumorgrösse, Gleason, PSA, PSA velocity erst in Zukunft: genetische Untersuchungen am Tumor Watch and wait Strategie nur für Minderheit von Patienten geeignet
Danke für Ihr Interesse!