Forum Herz Notärztliche Versorgung beim ACS Univ.-Prof. Dr. Martin Möckel, FESC, FAHA Dept. of Cardiology, Division of Emergency Medicine
Agenda Fallvignette I Präklinische Therapie beim STEMI (Diagnostische) Qualität der Notarztversorgung Fallvignette II (Prä)klinische Therapie beim NSTEMI Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
54 Jahre, männlich
Rettungsdienst - Notarztwagen
Notarztwagen - Herzkatheter
Klinik - Rehabilitation
Empfehlungen beim STEMI
ATLANTIC
Eine Studie zum Preloading beim STEMI Ticagrelor reduziert kardiovaskuläre Todesfälle, Herzinfarkte und Schlaganfälle im Vergleich zu Clopidogrel beim ACS in der PLATO- Studie [Wallentin 2009] ; die Subgruppe der STEMI-Patienten profitiert ebenfalls [Steg 2010] Bislang gab es keine Studien, die explizit die prähospitale Gabe von Ticagrelor randomisiert untersucht haben [Montalescot 2013] Primäres Studienziel war daher die Bestimmung des optimalen Timings der Medikation mit Ticagrelor bei Patienten mit STEMI vor PCI Zusätzliche Substudie zur Thrombozytenhemmung Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515 522; Steg PG et al. Circulation 2010;122:2131 2141; Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045 1057
Studiendesign, ATLANTIC: STEMI auf dem Weg zur Akut-PCI N=1770 (n=1862*) Schriftliche Einwilligung im NAW Symptome des AMI mehr als 30 min aber kürzer als 6 h Neue, anhaltende ST-Streckenhebungen 1 mm in zwei oder mehr gleichsinnigen EKG-Ableitungen Randomisiert, doppel-blind Ticagrelor 180 mg loading dose Pre-hospital Placebo loading dose Placebo loading dose In-hospital Ticagrelor 180 mg loading dose Primary objective 70% ST-segment elevation resolution pre-pci OR TIMI flow grade 3 of MI culprit vessel at initial angiography *Consented and randomized Ticagrelor 90 mg/bid 30 days Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515 522 Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024]
Primäres Ziel der ATLANTIC-Studie: To assess the efficacy of pre-hospital administration of ticagrelor compared to an in-hospital administration by comparing percentage of patients not achieving the co-primary endpoints 70% ST-segment elevation resolution pre-pci, between pre-hospital assessment and in-hospital assessment TIMI flow grade 3 of MI culprit vessel at initial angiography Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515 522; Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print;]
Keine ST-Streckenhebung 70% und kein TIMI 3 Fluss im Infarktgefäß Pre-PCI Pre-hospital n=744 In-hospital n=777 Post-PCI Pre-hospital n=763 In-hospital n=775 P=NS Pre-hospital In-hospital P=NS Pre-PCI Post-PCI Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024]
Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024]
Event rate (KM %) Definitive akute Stent Thrombose innerhalb von 30 Tagen 2 Ticagrelor pre-hospital Ticagrelor in-hospital 1 Ticagrelor pre-hospital 2/906 (0.2%) vs ticagrelor in-hospital 11/952 (1.2%) OR 0.19 (95% CI 0.04, 0.86), P=0.02 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Time (days) 24 h 30 days P=0.008 P=0.02 Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024]
Prozeduren
Wie gut ist die Diagnose des Notarztes?
Patient characteristics in pre-hospital medical care Johann Frick, Anna Slagman, Julia Searle, Clara Thomas, Judith Mahlig, Tobias Lindner, Martin Möckel Division of Emergency Medicine and Chest Pain Units (CVK, CCM), Charité - Universitätsmedizin Berlin
Johann Frick, Anna Slagman, Julia Searle, Clara Thomas, Judith Mahlig, Tobias Lindner, Martin Möckel Division of Emergency Medicine and Chest Pain Units(CVK, CCM), Charité - Universitätsmedizin Berlin Results - Comparison of main hospital diagnoses with suspected diagnoses of patients who presented to the ED via physician-staffed ambulances Figure 1: Comparison of main hospital diagnosis with suspected diagnosis n=170 concordant similar discordant Reasons for discordance Suspected diagnosis was a symptom of the main diagnosis n=6 (3.5%) Misinterpretation of a symptom n=19 (11.2%) Different terms for the same diagnosis n=14 (8.2%) Wrong prehospital diagnosis n=10 (5.9%) none with ACS
44 Jahre, männlich Seit mehreren Tagen rezidivierende AP Typ 1 Diabetes mellitus Chronische Niereninsuffizienz bei V.a. diabetische Nephropathie Aktuell Vorstellung in der Notaufnahme wegen Mischintoxikation in fraglich suizidaler Absicht mit Ibuprofen, Pipamperon (sedierendes Neuroleptikum), Viagra, Alkohol Vitalzeichen normal, Patient somnolent
Erstes EKG
Labor *
Intensivüberwachung Verlauf (1) Patient kardiopulmonal stabil, keine AP mehr; Kreatinin 132µmol/L (1,5mg/dL) Kontaktaufnahme Charité: ASS, Heparin, Loading Ticagrelor 180mg; Verlegung zur invasiven Diagnostik sobald wie möglich Weitere Medikation: Insulinperfusor Verlegung am Folgetag geplant
Normale Pumpfunktion Herzkatheter Schwere diffuse 3-Gefäß-KHK
Verlauf (2) Herzteam: Entscheidung zur dringlichen OP am Folgetag; Ticagrelor pausiert Intensivüberwachung, psychiatrisches Konsil: Erfolgreiche OP; aus dem Bericht: Bei guter Bluttrockenheit Sternumverschluß mit Drahtcerclagen. Unkomplizierter weiterer Verlauf; Rückverlegung zuweisendes Krankenhaus, stationäre ReHa
Empfehlungen beim NSTE-ACS Keine konkrete Empfehlung zum Timing auf dem Notarztwagen
Kumulative Ereignisraten (CV Tod und spontaner AMI) nach vordefinierten Grenzen von hs-tnt bei Patineten mit NSTE-ACS Clopidogrel vs. Ticagrelor Clopidogrel vs. Ticagrelor PLATO-Substudie: Wallentin L et al. Circulation. 2014;129:293-303 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.
PLATO-Substudie, Varenhorst et al. JACC 2012, 60:1623-30
Tod durch Blutung Tod durch Infektion
Das Notarztwesen in Deutschland ist gut etabliert und von hoher fachlicher und organisatorischer Qualität Die Erstversorgung des STEMI ist eine Domäne des Notarztes mit einem Focus auf dem schnellen und sicheren Transport Die präklinische Pharmakotherapie enthält heute häufig auch bereits einen zweiten Plättchenhemmer (Ticagrelor, Prasugrel) Für das Outcome des Patienten ist der intersektorale Behandlungspfad besonders bedeutsam
1910 http://notfallmedizin.charite.de