52. Bayerischer Internisten Kongress München 2013 - Neues zur pulmonalen Hypertonie - Freitag 18. Oktober 2013 Claus Neurohr Medizinische Klinik und Poliklinik V Direktor Univ.-Prof. Dr. J. Behr Klinikum der Universität München Campus Großhadern
- Definition - Pulmonale Hypertonie (PH) Pulmonalarterieller (PA)-Mitteldruck > 25 mmhg invasiv-gemessen mittels Rechtsherzkatheteruntersuchung!
Remodelling der pulmonalen Gefäßwände bei pulmonaler Hypertonie Galiè N et al. Eur Heart J 2010;31:2080-6
Echokardiographie - Wichtigste Screeningmethode für pulmonale Hypertonie - Druckgradient über der Trikuspidalklappe nach Bernoulli: Vmax 2 x4= P Abschätzung RA-Druck VCI <20 mm & inspir. Kollaps = 5 mmhg VCI >20 mm weit, aber atemvariabel = 10 mmhg VCI >20mm, nicht atemvariabel = 15 mmhg PAPsys = P + RAP Keine Bestimmmung des PA-Mitteldrucks!
PH-Dana Point Klassifikation 2008 Klasse 1: Pulmonal arterielle Hypertonie Galié N et al., 2009
PH-Dana Point Klassifikation 2008 Klasse 1: Pulmonal arterielle Hypertonie Klasse 2: Pulmonale Hypertonie infolge Linksherzerkrankungen Klasse 3: Pulmonale Hypertonie infolge einer Lungenerkrankung Klasse 4: Chronisch thrombembolische pulmonale Hypertonie Klasse 5: Pulmonale Hypertonie bei unbekanntem Mechanismus Galié N et al., 2009
Goldstandard der Diagnostik: Rechtsherzkatheter mit Vasoreagibilitätstestung Nishimura et al. Circulation 2012
Goldstandard der Diagnostik - Rechtsherzkatheter Katheter VCS RA Aorta VCI Pulmonalarterie (PA) Linker Vorhof (LA) Linker Ventrikel (LV) Rechter Ventrikel (RV) Herzzeitvolumen (CO) Pulmonal vaskulärer Widerstand Sauerstoffsättigung LVEDP PA PCAP LA U.S. Dept of Health & Human Services. Facts about primary pulmonary hypertension 2009. Mevis et al. Kardiologie compact 2006
DD der PAH hämodynamische Differenzierung zur Gruppe 2 modif. n. Galie et al. ERJ 2009
Differenzierung bei Linksherzerkrankung PA-Mitteldruck > 25 mmhg PAWP > 15 mmhg Gerges et al. CHEST 2013 modif. n. Galie et al. ERJ 2009 Transpulmonaler Gradient (TPG) = PA-Mitteldruck PAWP-Mitteldruck Pulmonalvaskulärer Widerstand (PVR) = TPG / HZV Diastolischer Druckgradient DPG = PAdiastolisch PAWPmean passive PH TPG 12 mmhg und PVR 3 WU reaktive PH TPG > 12 mmhg und PVR > 3 WU oder DPG > 7 mmhg
Aronson et al Circ Heart Fail 2011
Aronson et al Circ Heart Fail 2011
Pulmonale Hypertonie Subgruppen-Analyse identifiziert Herzinsuffizienz-Patienten mit deutlich erhöhter Mortalität Gerges et al. CHEST 2013 Aronson et al Circ Heart Fail 2011
Pulmonale Hypertonie Subgruppen-Analyse identifiziert Herzinsuffizienz-Patienten mit deutlich erhöhter Mortalität TPG 12 mmhg + DPG 7 mmhg Pulmonary Vascular Disease superimposed on left-sided pressure elevation. Gerges et al. CHEST 2013 Aronson et al Circ Heart Fail 2011
DD bei präkapillärer pulmonaler Hypertonie modif. n. Galie et al. ERJ 2009
DD bei präkapillärer pulmonaler Hypertonie modif. n. Galie et al. ERJ 2009
DD: Gruppe 4 PH bei chron. Thromboembolien (CTEPH) Galie et al. ERJ 2009
DD: Gruppe 4 PH bei chron. Thromboembolien (CTEPH) PAH-Diagnostik: Ausschluss Lungenembolie mittels Perfusionsszintigraphie notwendig! Grp. 4: PH bei chronischen Thromboembolien: CTEPH Galie et al. ERJ 2009
DD der PAH: Gruppe 4 PH bei chron. Thromboembolien CTEPH CTEPH: interdisziplinäre Diskussion mit Chirurgie Pulmonale Endarterektomie möglich? Pulmonalisangiographie PEA
Pulmonale Endarterektomie - Ergebnisse - Madani et al. Ann Thorac Surg 2012
DD der PAH: Gruppe 4 PH bei chron. Thromboembolien CTEPH Pulmonale Thrombendarterektomie - Ergebnisse Freed et al. Eur J Cardiothoracic Surg 2008
DD der PAH: Gruppe 4 PH bei chron. Thromboembolien CTEPH Pulmonale Thrombendarterektomie - Ergebnisse Freed et al. Eur J Cardiothoracic Surg 2008
- Therapie der PAH - Medikamentöse Ansätze Gofrani et al., Eur Res Rev 2009
- Therapie der PAH - Medikamentöse Ansätze Gofrani et al., Eur Res Rev 2009
CHEST-Studie: Riociguat bei chronischthrombembolischer pulmonaler Hypertonie Ghofrani et al. NEJM 2013
Riociguat for the Treatment of Chronic Thromembolic Pulmonary Hypertension Riociguat: signifikante Verbesserung der 6-MWD Ghofrani et al. NEJM 2013
Riociguat for the Treatment of Chronic Thromembolic Pulmonary Hypertension Riociguat: signifikante Verbesserung des Herzindex Ghofrani et al. NEJM 2013
- Therapie der PAH - Medikamentöse Ansätze Gofrani et al., Eur Res Rev 2009
- Therapie der PAH - Medikamentöse Ansätze Gofrani et al., Eur Res Rev 2009
- Therapie der PAH - Medikamentöse Ansätze Gofrani et al., Eur Res Rev 2009
- Therapie der PAH - Medikamentöse Ansätze Gofrani et al., Eur Res Rev 2009
Medikament Studie Dauer Primärer Endpunkt Anzahl der Patienten Bosentan Ambrisentan Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH): Studiendauer und Endpunkte Studie-351 1,2 12 Wochen 6-MWD 32 BREATHE-1 3 16 Wochen 6-MWD 213 EARLY 4 24 Wochen PVR, 6-MWD 185 ARIES-1 5,6 12 Wochen 6-MWD 202 ARIES-2 5,7 12 Wochen 6-MWD 192 Sildenafil SUPER-1 8 12 Wochen 6-MWD 277 Tadalafil PHIRST 9 16 Wochen 6-MWD 405 Macitentan SERAPHIN 10 115 Wochen* Zeit bis zum ersten Morbiditäts- oder Mortalitätsereignis 742 *Mediane Studiensubstanzexposition 1. Channick RN, et al. Lancet 2001. 2. Badesch D, et al. Curr Ther Res 2002. 3. Rubin LJ, et al. N Engl J Med 2002. 4. Galiè N, et al. Lancet 2008. 5. Galiè N, et al. Circulation 2008. 6. Oudiz R, et al. Chest 2006. 7. Oudiz RJ, et al. J Am Coll Cardiol 2009. 8. Galiè N, et al. N Engl J Med 2005. 9. Galiè N, et al. Circulation 2009. 10. Pulido T et al, N Engl J Med 2013
Pulido et al. NEJM 2013
Seraphin-Studie: Macitentan für PAH Pulido et al. NEJM 2013
Seraphin-Studie: Macitentan für PAH Erste Ereignis-gesteuerte Langzeitstudie in der Indikation PAH mit dem primären Endpunkt Morbidität/Mortalität Macitentan reduzierte signifikant das Risiko von Morbiditäts- /Mortalitäts-Ereignissen: 10 mg: 45 % Risikoreduktion Der Therapieeffekt mit Macitentan 10 mg war bei Patienten mit und ohne vorbestehende spezifische Therapie nachweisbar Signifikant Verbesserung der sekundären Endpunkte 6-MWD, WHO-/NYHA-Klasse u. Hospitalisierung/Tod infolge PAH Gute Verträglichkeit kein Unterschied bzgl. Transaminasenerhöhung und Ödemen zwischen Macitentan u. Plazebo Pulido et al. NEJM 2013
Was bringt Training und Rehabilitation? Grünig et al. ERJ 2012
Überleben mit PAH heute: Wer fällt durchs Raster? Schlechte Prognose bei: WHO-FC III IV APAH-CTD (Kollagenosen) HF>92/min, RRsys <110 mmhg BNP > 180 pg/ml 6-MWD < 165 m DLCO 32% pred. Perikarderguss PVR>32 WE, RAmean>20 mmhg Benza et al. Circulation 2010
Zusammenfassung: Pulmonale Hypertonie Pulmonale Hypertonie: ausführliche auch hämodynamische Differentialdiagnostik notwendig Chronisch thrombembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) bei Inoperabilität => Riociguat als neue Therapieoption Macitentan => neue Therapieoption bei PAH PH => sinnvolle Indikation für Rehabilitation Ultima ratio für gegeignete Patienten: Lungentransplantation
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit PD Dr. Claus Neurohr claus.neurohr@med.uni-muenchen.de Tel. 089-7095-3071, Fax. 089-7095-8877 Medizinische Klinik und Poliklinik V Campus Großhadern Direktor Univ.-Prof. Dr. J. Behr
Andreassen et al. Heart 2013